XXVI. — DE L'HÉMOPTYSIE

Hémoptysie. — Hémoptysies BupplémentairoB. — Le diagnostic différentiel entre Thémoptysie symptomatique de la phthisie pulmonaire et l'hémoptysie de lapneumo-hémorrhagie est loin d'ôtre aussi simplet que quelques mçdecins Tont prétendu.

Messieurs,

Il y a peu de temps, une jeune fille de treize ans, couchée au n* 32 de la salle Saint-Bernard, mourait subitement, enlevée par une hémoptysie fou« droyante, survenue dans les circonstances que je vais vous rappeler.

Cette petite malade était entrée dans le service de la clinique pour une pleuro-pneumonie en voie de résolution. Cependant la convalescence ne s'établissait pas franchement. La persistance des phénomènes locaux thoraciques perçus à l'auscultation dans une grande étendue du poumon, principalement au sommet, la persistance des symptômes généraux caractéristiques de la fièvre de consomption, ne laissaient aucun doute sur l'existence d'une tuberculisation très-avancée. Le mal, toutefois, ne paraissait pas faire de rapides progrès. Depuis quelques jours môme, l'enfant était plus gaie qu'elle n'avait jamais été, son appétit était devenu meilleur, lorsqu'un jour, vers six heures de l'aprèsmidi, deux heures environ après son repas du soir, elle fut prise d'un accès de toux, et simultanément survint une abondante hémorrhagie qui amena la mort en moins de cinq minutes. La malade, qui rendait le sang à flots non-seulement par la bouche, mais encore par le nez, conserva toute son intelligence jusqu'au dernier moment, disant qu'elle se sentait mourir. Lesang était d'un rouge foncé, presque noir, non spumeux ; le caillot qu'il forma dans le vase était également noir. Cette hémorrhagie avait bien plus les apparences de l'hématémèse que celles de l'hémoptysie.

La soudaineté des accidents, les antécédents de la malade, l'excessive rareté des hémorrhagies de l'estomac dans un aussi jeune âge ; un exemple, entre autres, qui s'était oiTert Tannée précédente à noire observation, dans la même salle, d'une hémoptysie foudroyante et mortelle survenue également chez une jeune fille du même âge, me firent diagnostiquer une hémorrhagie pulmonaire.

A l'autopsie, cependant, on put croire que nous nous étions trompés, et que notre potiie fille avait eu une hémorrhagie stomacale. L'estomac était en eiïet rempli et distondu par du sang semblable à celui qui avait été rejeté |)endant la vie ; mais nous ne constations aucune lésion qui pût rendre com|)te de cet accident ; bientôt nous eûmes la preuve que nous avions affaire ù une hé-

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morrhagie bronchique. Les poumons, criblés de tubercules ramollis, et dont les deux sommets étaient remplis d'énormes cavernes, laissaient exsuder, lorsqu'on les incisait, une quantité considérable de sang qui sourdait de toutes les ramifications des bronches. On ne trouva aucune rupture vasculaire, et, chose singulière, les cavernes étaient vides de sang.

Ce n*en était pas moins incontestablement une hémorrhagic pulmonaire; si nous trouvions du sang dans l'estomac, c'est que cette hémorrhagie avait été telle, que le flot de sang, trop abondant pour sortir par les issues que lui offraient la bouche et le nez, s'était en quelque sorte précipité dans le tube digestif.

Ce fait, messieurs, et d'autres que nous avons observés dans le service de la clinique, m'ont fait désirer d'entrer avec vous dans quelques détails relatifs à la valeur diagnostique et pronostique de l'hémoptysie.

La première idée qui se présente à notre espiit lorsque nous voyons un malade cracher du sang, c'est qu'il a des tubercules pulmonaires. Sans avoir égard ni à Tâgc du sujet, ni aux conditions particulières dans lesquelles il se trouve placé, notre pensée se porte vers l'existence de ces productions accidentelles et d'une phthisie menaçante. Cependant, si l'on veut supputer tous les cas d'hé* morrbagies pulmonaires que nous rencontrons, je ne dis pas seulement dans la pratique des hôpitaux, mais même dans celle de la ville, on verra que ces accidents se rattachent aussi souvent à des affections étrangères à la tuberculisation qu'à cette maladie elle-même.

Si paradoxale qu'elle puisse paraître à quelques médecins, celte proposition n'en est pas moins l'expression de la vérité : toutefois il est des hémoptysies qui se rencontrent rarement dans les hôpitaux : ce sont celles qui résultent de déviations hémorrkagiques.

On voit des femmes, sujettes à des accidents nen^eux, qui, sans éprouver de troubles notables du côté de la menstruation, crachent du sang, souvent en assez grande quantité. L'examen attentif des organes thoraciqucs ne peut faire découvrir chez elles aucune lésion de l'appareil respiratoire ou circulatoire. Ces malades n'ofl'rent d'ailleurs aucun symptôme d'affections pulmonaires ou cardiaques, puis, lorsqu'elles arrivent à l'époque de la ménopause, les hémoptysies s'arrêtent pour ne plus reparaître.

On voit encore des femmes qui, pendant le cows de leur grossesse, des nourrices qui, durant tout le temps de l'allaitement, ont des crachements de sang, sans que ces hémorrhagies, qui cèdent spontanément après la délivrance et après la lactation, puissent être considérées comme symploinatiques de la présence de tubercules dans le poumon ou de lésions organiques du cœur.

Un fait de ce genre s'est présenté à vous. C'était chez une nourrice (|ui entrait dans nos salles après avoir eu des hémoptysies abondantes au dixième mois environ d'une nourriture qu'elle était en train de faire h Paris. Ces hémoptysies s'étaient reproduites à des intervalles très -rapprochés ; la sécrétion du lait s'était tarie ^ la malade était tombée dans l'anémie, et nous ne pûmes

nous défendre de Tidée d'une tuberculisation pnlmonaire Gomoieaçante, bien que h percoasion et l'auscultation delà poitrine ne nous rérélassent aucun signe positif de l'affection tuberculeuse. Cettefemme quitta l'hôpital pour retourner dans son pays. Deux ans après, M. le docteur Blondeau avait l'occasion de la revoir. Complètement et depuis longtemps guérie, elle avait pris de l'embonpoint, des couleurs vives ; elle venait d'avoir un enfant parfaitement bien portant et elle s'était replacée comme nourrice.

Que se passe-t-il chez ces femmes? Je l'ignore ; mais l'observatioam'a suffisamment instruit à ce sujet pour que je m'effraye un peu moins qu'autrefois des accidents hémopiysiques survenant dans ces conditions. Toutefois un fait intéressant, c'est que ces malades, ordinairement nerveuses, sont quelquefois également sujettes aux ménorrhagies ; leurs règles sont au moins très- abondantes. Elles semblent subir l'influence d'une diatbèse bémorrhagique, et lorsque la crise n'a pas lieu, comme elle le devrait, du côté de la membrane muqueuse utérine, c'est vers les bronches qu'elle s'opère. Bien que ces hémorrhagies bronchiques n'aient pas la gravité qu'on serait tenté de leur supposer; bien qu'elles puissent se reproduire par intervalles plus ou moins régu* fiers, même pendant plusieurs années, sans amener de danger, il ne faut point oublier cependant qu'en se répétant souvent, elles appellent vers les organes respiratoires un mouvement fluxionnaire qui peut détenniner l'évolution d'une pbl^;masie plus ou moins dangereuse, et provoquer des manifestations diathésîques qui sans Tinfluence de cette cause occasionnelle, ne se seraient peutêtre pas produites. •

Je commençais l'exercice de la médecine, lorsque je fus appelé à donner souvent des soins à une dame qui, ayant allaité quatre enfants, avait eu, pendant le coui*$ de ces allaitements, de violentes hémoptysics. Depuis quelques années, ses règles venaient avec une extrême abondance, ce qui me donnait des inquiétudes. Pendant longtemps il me fut impossible de rien constater d'anomal du côté de l'utérus ; mais cette malade a fini par mourir d'un cancer de la matrice. J'ajouterai qu'elle était rhumatisante et qu'elle avait des accidents nerveux graves.

Comme exemple de ces hémoplysies coïncidant avec une sorte de diatbèse bémorrhagique, je vous citerai le suivant:

J'ai, panni mes plus vieilles amies, une dame, mère d'un médecin fort distingué. Dans son enfance, elle a eu des accès de somnambulisme ; depuis elle a toujours été sujette aux accidents nerveux les plus bizarres. Aujourd'hui elle éprouve encore du côté de la peau, à l'occasion de la moindre émotion, des congestions partielles qui donnent aux téguments une couleur écarlate persistant quel(|uos minutes. Jusqu'à l'âge delà ménopause, elle a éprouvé des ménorrhagies qui ont inspiré souvent de véritables craintes. Vers l'âge de treutc ans. elle avait eu des hémoplysies si abondantes et accompagnées d'une gène de la respiration, d'une dyspnée si grande, que mon savant ami AJ. le professeur Andral, bien que n'ayant jamais constaté aucun signe physique de tuberculi-

57k HÉMOPTYSIE.

sation, jugea opportun d'envoyer la malade aux £aux-Bonnes. Aujourd*luii jcetle daknc a de remphysème pulmonaire L*âge a amorti toute celle foagiie nerveuse qui se traduisait autrefois par ces phénomènes dont je viens de parler» el quoique sa santé laisse beaucoup à désirer, elle a encore do la fraicheuTt dt Temboupoint; rien ni chez elle ni chez ses enfants n'autorise à croire à Texistcnce des tubercules.

Indépendamment de ces conditions inhérentes à un état diatbésique parlicu* Uei*, à Tétai de grossesse ou de lactation, Thémoptysie peut être un accideolen quelque sorte physiologique, si Ton peut ainsi dire, en ce sens qu'il supplét une hémorrhagie naturelle ou accidentelle qui, par une causeou par une avtrei ne se fait plus par les voies qu'elle avait l'habilade de suivre. Ainsi, cbei iei femmes mal réglées, ou qui ne le sont pas du tout, l'bémoptysie est une im formes les plus fréquentes des hémorrhagies supplémentaires du flux ment'' ttuel.

On comprend que lorsqu'à cette disposition particulière de récooomie s'ajoute un état local qui devient alors cause prédisposante, ces bémoplyalesse produisent plus facilement encore. On comprend dès lors qu'il puisse en être tinsl chez les femmes affectées de tubercules des poumons, ces productions bétéromorphes jouant ici le rôle de l'épine de van Helmonl, pour occasionner l'appel fluxionnairedontl'hémorrhagie bronchique est la conséquence.

Nous en avons observé un exemple chez une malade couchée au n* 25 bit de la salle Saint- Bernard. Cette femme, jeune encore, était récemment accott* chée lors de son entrée à l'Hôtel-Dieu. Elle allaitait son enfant, qui fut rapidepient enlevé par les progrès de la phthisie pulmonaire dont la mère présentait elle-même les symptômes et les signes. Toux fréquente, expectoration mucoso-puriforme, hémoplysies antécédentes, fièvre et sueurs nocturnes, dyspepsie, amaigrissement considérable. L'examen physique de la poitrine donnait, à la percussion^ une dureté du son au sommet à droite, en avant comme en arrière; à l'auscultation, dans la même région, une expiration prolongée, des craquements humides, de gros râles muqueux. Ces phénomènes se modlGèreut, la malade reprit un certain embonpoint, les forces revinrent; nous n'entendions plus qu'une respiration faible, sans mélanges de râles, là où les signes locaux étaient si prononcés ; il ne restait plus que de la dyspepsie se manifestant par de la pesanteur d'estomac après le repas. Cette dyspepsie cédait à l'administration de l'acide chlorhydrique administré à la dose de trois gouttes, dans un demi-verre d'eau sucrée, immédiatement après les deux repas. Nous espérions, nous annoncions même une prochaine guérison, lorsque, le 18 mai, cette femme fut prise d'hémoptysie. Elle rendit par la bouche du sang qui arrivait conmie par vomissement; dans la masse qu'il formait dans le crachoir, on pouvait distinguer des crachats sanglants : les uns d'un rouge termeii, spumeux, aérés; lesaulresd'un rouge foncé, noirs, présentant une certaine viscosité, et rappelant tout à fait les crachats caractéristiques de raix>plexic pulmonaire. Cette hémoptysie se répéta pendant quatre à cinq jours, revenant

h£mopty»1£, 575

vers le soir ou dans la nuit; elle céda, ou du moins parut céder k l'emploi de potions térébenthiuéest à de la décoction de ratania, à Tadministration de Tean de Rabel. dépendant la malade, épuisée par ces accidents qui rayaient surtout fort alarmée, avait de nouveau perdu ses forces et son embonpoint. Néan^ moins elle commençait à se relever des suites de cette crise, lorsqu'à un mois de distance, le 18 juin, ces mêmes accidents se produisirent. Ils se répétèrent pendant deux jours : cette fois, ayant appris que^ depuis sa couche, elle n'avait pas vu reparaître $e$ règles, nous pensâmes, en raison même de la périodicité de ces bémoptysies, qu'elles dépendaient d'une déviation bémorrhagique. Une première application d'une sangsue à la partie interne de chaque genou empêcha leur retour; seulement les crachats devinrent sanguinolents et offrirent une coloration lie de vin. Cette petite saignée locale dérivative fut réitérée le 22 juin ; elle fut encore répétée le 2ft; les crachements de sang furent complètement supprimés.

Depuis cette époque, vous m'avez vu attentif aux symptômes indkatetirs d'un mouvement congestif du côté de Fulérus. Tous les vingt ou vingt-deux jours, cette femme avait un peu de mal de tête, des pesanteurs dans les reins^ des douleurs dans l'hypogastre, des besoins plus fréquents d'uriner t alors^ vous m'avez vu appliquer trois jours de suite une seule sangsue à la partie interne d'un des genoux; de cette façon, nous avons pu conjurer le retour de riiémoptysie, et nous avons vu les accidents pulmonaires rétrocéder, ou tout su moins ne pas s'aggraver. Cette malade est sortie de l'hôpital, emportant «vec elle une cause de mort probablement prochaine et inévitable ; mais enfin elle est sortie après six mois de séjour, dans des conditions infinitnent meilleures que celles où elle se trouvait auparavant.

Le diagnostic différentiel, diflBcilc à établir dans ce cas, où les éléments pathologiques se trouvaient si mélangés, semble néanmoins justifié, d'une part, par la périodicité mensuelle des accidents, de l'autre, par le succès même de li médication à laquelle ils ont cédé.

Dans la note qu*il a annexée au cliapitre de V Hémorrhagie bronthiijue de I.aennec(l), M. le professeur Andral dit que ces espèces d'hémoptysies périodiques éprouvées par les femmes tuberculeuses ne sauraient être considérées comme des bémorrhagies supplémentaires, qu'elles sont liées à l'existence des tubercules, et que leur retour dépend sans doute de la cofagestion plus vive qm', thaque mois, se fait dans les poumons autour des masses tuberculeuses.

Cette observation de M. Andral ne me paraît en rien infirmer la nôtre, car SI reste à se demander si cette congestion plus vive de chaque mois ne doit pas être considérée comme le fait d'un travail physiologique accidentel, sollicité sans doute par la présence dans les poumons des productions hétéromorphes, qtii jouent ici , comme nous l'avons dit, le rôle de l'épine de van Ilelmont, mais dépendant aussi de conditions particulières qui nous échappent, et sous

'ij tiuitt'i de ttmicuitatiôn média tc\ t. I*'', p. ^07.

rinflucncc desquelles se produisent, en dehors de toute affection tuberculeuse, les hénioptysics supplémentaires de la menstruation chez les femmes mal réglées, hémoptysies qui, tout en n*étant pas très-communes, n'en ont pas moins été incontestablement obsenrées.

Quoi qu'il en soit, on comprend qu'en pareilles circonstances, le pronostic de l'hémoptysie ait une gravité bien autrement sérieuse que celle dont note . parlions à propos des déviations hémorrhagiques sans causes occasionnelles locales. Ici, en effet, les accidents se compliquent de la lésion locale qui en a sollicité les manifestations, comme celle-ci se complique nécessairement par le fait même de cet appel fluxionnaire hémorrhagique qui, à chaque retonr, doit eu accélérer l'évolution.

Ces hémorrhagies supplémentaires sont rares, avons-nous dit, dans la pratique des hôpitaux, mais V hémoptysie symptomaiique de la phthisie ttéerculeuse n'est peut-être pas celle qui s'y rencontre le plus communément; celle que l'on observe le plus généralement est Y hémoptysie dépendante des maladies du cœur.

Cela ne veut pas dire que, d'une manière absolue, l'hémoptysie tuberculeuse soit plus rare que Thémoptysie dépendant d'une maladie du cœur; je prétends seulement, messieurs, que, chez les tuberculeux, les hémoptysies étant en général transitoires, et se manifestant au début de la phthisie, k malade ne vient pas à l'hôpital ; tandis que les hémoptysies qui sont sous l'influence d'une lésion du cœur se montrent surtout quand la maladie est fort avancée, et par conséquent à Tépoque où les patients sont forcés de venir chercher secours dans nos établissements nosocomiaux.

Le fait est assez intéressant pour que nous nous y arrêtions un instant, et pour que nous cherchions à établir le diagnostic différentiel de ces deax espèces d'hémorrhagics pulmonaires.

Dans la jeunesse, dans l'adolescence, dans la première partie de l'agc mûr, de la seizième à la quarantième année, l'hémoptysie est, le plus ordinairement, sous la dépendance des tubercules pulmonaires. Qu'elle s'observe dans les hôpitaux ou dans la pratique civile, on peut, pour la période de la vie que nous venons d'indiquer, lui appliquer l'aphorisme d'Hippocrate : Ab hœmoptœ tabcs; mais, passé l'âge do quarante ans, bien plus encore, par conséquent, après cinquante, l'hémoptysie n'est plus, habituellement du moins, le signe de la phthisie tuberculeuse, mais celui d'une maladie du cœur. Alors même que les crachats sanglants n'auraient pas le caractère que Ton assigne aux crachats apoplectiques, alors même qu'ils seraient vermeils, spumeux, assez liquides, on peut s'attendre à trouver, à l'auscultation, des signes de lé.sions cardiaques. Dans la jeunesse et dans l'âge mûr, au contraire, alors que ces crachats auraient ce prétendu caractère des crachats de l'apoplexie pulmonaire, qu'ils seraient noirs, visqueux, non aérés, comme ceJa se renconlie assez souvent, comme ils I étaient qucl()uefois chez la femme phthisiquc dont je vous racontais tout à l'heure l'histoire, on doit songer à une hémoptysie symptoma-

HÉMOPIYSIK. 577

tique de la présence de tubercules, et tard ou loi i*ausculiaiiou de la poitriu fous donnera la conCnnalioa positive de ce diagnostic.

Bien entendu, ces règles comportent des exceptions. Ainsi, même chez de très-jeunes sujets, Thémoptysie a pu dire la conséquence d'une aiïection do cceur, comme chez des vieillards elle a pu être le symptôme d*une tubercoUsation pulmonaire; mais ces exceptions n'infirment en rien la loi générale.

Dans la pht/usie pulmonaire, Texpectoralion sanglante survient, soit avant loote autre manifestation de la maladie dont elle peut être alors le premier symptôme, soit après que raiïection tuberculeuse est devenue évidente.

Laennec lui assignait pour caractère d'être ))eu abondante, d'être conslitoée par un sang spumeux, quelquefois caillé, vers la fin de l'attaque surtout. Soi?aut lui, les crachements très-abondants, que le peuple désigne communemeut sous le nom de vomissements da 5(zn^, étaient au contraire presque toujours dus à Tapoplexic pulmonaire. M . le professeur Andral s'était déjà élevé contre cette manière de voir, qui tenait à ce que le célèbre inventeur de l'auscultation médiate avait beaucoup moins observé de malades dans la clientèle privée que dans les hôpitaux, où, nous l'avons dit, l'hémoptysie tuberculeuse se rencontre assez rarement. Sans doute, ces hémoptysies sont ordinairement peu abondantes ; mais il est des cas où elles se font d'une manière foudroyante, entraînant la mort du sujet par le seul fait de la perte énorme de sang. Pour notre part, nous en avons observé trois cas, l'un^ entre autres, chez l'une des jeunes filles dont je vous ai rappelé l'observation au commencement de cette conférence. Chez elle , le sang, spumeux, rutilant quand il venait peu abondamment, était noir et pris en caillots quand il était versé dans les bronches en trop grande quantité pour avoir le temps d'être brassé avec l'air.

Les hémoptysies consécutives aux maladies du cœur sont au contraire, quoi qu'on ait dit, moins foudroyantes encore que les hémorrhagies bronchiques. Vous les verrez se répéter quinze, vingt, trente, quarante, cinquante jours de suite, san3 entraîner la mort. Toutefois il restera bien entendu que, lorsqu'elles dépendent de la rupture dans les bronches d'un vaisseau anévrysmatique, elles sont encore plus rapidement mortelles que les hémoptysies sunenant chez les phlhisiques.

Ainsi, l'âge des sujets, la marche des accidents, sont déjà des éléments importants du diagnostic diiïérentiel que nous cherchons à établir entre ces deux espèces d'hémoptysies. Un point capital, relalif au siège même de l'hémorrliagie, c'est que, dans la phthisie, elle se fait ordinairement à la surface des bronches, tandis que, dans les aiïections du cœur, elle est plus souvent parenchymateuse, s'opérant d'abord dans les vésicules du poumon.

Étudions maintenant les caractères propres à l'expectoration hémoptyique, bionchique ou pulmonaire, et voyons si ces caractères sont aussi nettement tranchés qu'on le prétend.

h'hémorr/ingic bronchique^ dit-on, se présente sous forme de crachais sanglants, spumeux, jusqu'à un ceruin point diflUueuts, ayant, en définitive, TftocssEAr, 2« édit. — i. 37

l'aspect du sang batlu avec de l'air, de Técume qui se prodoit dans on imt lorsqu'on saigne un animal ; ils ont une rutilance dont on a fait en quelque sorte le signe classique de cette espèce d*hémoptysic. Le sang, dit^on encore, Tient tantôt abondamment (nous avons vu que telle n'était pas l'opinion de Laennec], tantôt au contraire en petite quantité; c'est-à-dire qoe tantôt lei individus sujets à ces accidents rendront pendant plusieurs jours un oo plosieurs crachats teints de sang rutilant ; que tantôt ils sembleront vùtnir une masse de sang tellement considérable, qu'ils pourront être foudroyés pir rhémorrbagie.

On a dit euGn qoe ces expectorations bémoptyiqoes n'étaient pas mtiées de débris d'aliments ni de mucosités.

Il s*en faut de beaucoup que ces caractères soient toujours aussi nets. Vov verrez, en effet, comme une femme, au n* 27 de la salle Saint-Bernard, ea oflire un exemple si frappant, vous verrez, dis-je, des tuberculeux n'tyaiK aucune lésion de l'appareil central de la circulation, avoir des bémoptjsies constituées par des crachats sanglants, visqueux, comme ceux d'une pneamonie au premier degré, comme ceux que l'on trouve dans l'apoplexie pol* monaire. Cela tient probablement à ce que, dans ces cas, indépendamment du travail hémorrhagique, il s'en est fait un autre, légèrement inflammatoire^ qoi donne aux crachats cette viscosité péripneumonique.

D'un antre côté, cela peut tenir à ce que l'hémorrhagie ayant été assex abondante, et le poumon étant assez patient pour supporter la présence da sang, celui-ci s'est accumulé dans les vésicules pulmonaires et y a séjourné on certain temps. Si, dans ces circonstances, il ne s'est pas fait une nouvdie hémorrhagie, le malade^ après quelques jours, rendra des crachats noirs, et, dans certains cas, aussi foncés que ceux de l'apoplexie. Cette coloration dépendra de ce que ces crachats n'ont pas été en contact avec l'air qui, en se mélangeant avec le sang,Me rend spumeux.

Vous verrez aussi des expectorations hémoptyiques incontestablement liées h la phthisie tuberculeuse, mélangées de matières alimentaires, comme cela avait lieu chez la malade dont j'ai plus haut raconté l'histoire, et dont le crachoir contenait des crachats sanglants, d'aspect diffluent, mélangés avec une quantité considérable de mucosités et de matières alimentaires rendues par le vomissement

Les signes stéthoscopiques, à l'aide desquels on pourrait reconnaître l'hémorrhagie bronchique, font souvent défaut L'auscultation, pratiquée avec le plus grand soin chez un sujet qui aura pendant longtemps craché du sang, dc donnera que quelques rûles muqueux. Dans d'autres cas, on entendra des râles sous-crépitauts ou crépitants humides , qu'on pourrait attribuer à la présence du sang dans les bronches, mais qtii, se retrouvant également dau> le premier cl dans le second degré de la tuberculisalion, alors qu'il n'y a pa$ eu d'hémoptysie, n'auront pas une valeur suflisante. Pour que cette valeur fût réelle, il faudrait que les râles ^'entendissent seulement avant que t'expecto-

ntioii sangtante ait eu lieu, et que, celle-ci ayant cuiiiplétement ceané, ces\làoe se retrouvassent plus. En dernière analyse, les signes sléthoscopiques de rhémoptysie manquent absolument; ceux qui pourraient lui ap|)artenir se rattacbeat aussi bien, et même plus encore, à la lésion pulmonaire dont elle dépeod.

Généralement, à Touverture du cadavre des sujets qui ont succombé après avoir eu des bémorrhagies bronchiques, on ne trouve rien que la lésion pulmonaire propre à la phthisic, et une coloration rouge de la membrane muqoeose bronchique^ qui n*est peut-être que de Timbibition. S'il existe des cavernes, elles pourront contenir une certaine proportion de sang coagulé, principalement lorsque des ruptures vasculaires auront eu lieu dans de grandes cavités accidentelles ; autrement on ne trouvera qu'un |)eu de sang accumulé dans les bronches.

Avant d'arriver à l'examen comparatif des crachats de Vkémorrhngie piiltmmaire^ disons un mot de cette affection, pour établir que c'est à tort, suivant nous, qu'on lui a donné pour synonyme la dénomination à'apoplexie pulmo^ naire.

Cette hémorrhagie survient, en général, dans le cours d'une aiïection du corar. Lorsque l'on fait l'autopsie d'individus qui ont eu de semblables hémopcysies, on trouve, dans le poumon, des noyaux d'engorgements d'une couleur anaai foncée que celle de la rate, durs comme des noyaux de la pneumonie au deuxième degré. Le tissu du poumon se déchire sous les doigts, et présente l'aspect grenu du tissu hépaiLsé, avec celle diiïcrence, comme le fait observer Laenoec, que, dans i'hépatisation inflammatoire, la couleur vermeille du tissu pulmonaire enflammé laisse distinguer les lâches noires pulmonaires, les vaisseaux et les légères iniersections celluleuses qui séparent les lobules du poumon ; tandis que, dans l'engorgement hémoptyique, la partie endurcie présente un aspect tout à fait homogène dont la couleur, presque noire ou d'un brun rouge très-foncé, ne permet de distinguer autre chose de la texture naturelle du poumon que les bronciies et les plus gros vaisseaux, dont les toniques teintes et imbibées de sang ont même perdu leur couleur blanche. Voua avez pu voir, le mois dernier, deux de nos malades succombant à une aOection du cœur, chez lesquels se retrouvaient tous ces caractères anatomiques. Dans ces cas, les lésions se sont manifestées, du vivant de l-individu, par des signes que l'on a assignés à l'apoplexie pulmonaire, dénomination vicieuse, comme je l'ai dit, et qui devrait être remplacée par celle à'infiltration sanguine. Celle lésion^ en clTel^ ne rappelle en rien l'apoplexie cérébrale, dont on a voulu la rapprocher, ce terme d'apoplexie impliquant toujours une idée de soudaineté, de fluxion active, qui appartiennent bien plus à l'bémorrliagic bronchifiue qu'à l'hémorrhagic pulmonaire, laquelle est ordinairement passive dans une certaiue mesure. On a pu, il est vrai, ciier des cas de véritables apoplexies du poumon a>ant occasionné la mort subite, et caiactérisée» à l'autopsie par des épanchements |il||s ou moins .considérables de Nnf au

59& PatËIStB PULlfOtlAtiK.

TUBERGULISATION PULMONAIBE ET CATARRHE PÊRIPMEUIfONIQUE CHRONIQUE

CHEZ l'enfant.

Maintenant, messieurs, permettez-moi de fixer un instant votre attentioù sur an petit malade que vous avez vu couché au n'' 13 de la crèche, dans la salle Saint-Bernard. Sa situation est depuis quelque temps assez inquiétante, et le diagnostic de sa maladie fort embarrassant.

Cet enfant, âgé de sept à huit mois, a, depuis trois mois environ, an grm rhume accompagné de fièvre qui n*a pas cessé depuis le début des accidents; cependant il a continué de teter^ et c'est assurément à la conservation de son appétit qu'il doit de ne pas être encore mort. On nous l'a apporté il y a quinze jours, et alors, indépendamment de la toux considérable dont U était affscté, nous trouvions une oppression des plus vives.

En examinant la poitrine, nous constations, à gauche, à partir de la iosse sous-épineuse jusque vers la base du thorax, l'existence du sou file tubaire, do retentissement, je ne dirai pas de la voix, mais du cri; ce retentissement et ce soufile étaient très-prononcés , surtout dans l'expiration. Par intervaDes éclataient sous l'oreille des bulles de râle muqueux sous-crépitant, quelquesunes très-fines. La percussion, pratiquée comparativement des deux côtés en arrière, donnait également à gauche une matité très-évidente.

Il y avait de la fièvre. En présence des symptômes généraux, en présence des signes physiques dont il vient d'être question, nous pensâmes à une pneumonie, ou plutôt à une pleuro-pneumonie ; nous eûmes l'idée qu'il existait des fausses membranes à la surface du poumon, que celui-ci était induré. Mais restait une question à résoudre : quelle était la nature de cette induration? Était-elle de date récente ou de date ancienne? Était-ce une induration franchement inflammatoire, ou était>elle liée à la présence de productions accidentelles dans le parenchyme pulmonaire? Enfin avions-nous affaire à une pneumonie aiguë, à une pneumonie chronique, ou à une pneumonie tuberculeuse? La solution de ce problème présentait plus d'une difficulté.

Chez les enfants, surtout chez les enfanis à la mamelle et dans les trois premières années de la vie, la pneumonie a des allures qui ne ressemblent pas à celle qu'elle prend chez les adultes. Chez eux, la pneumonie lobaire telle qu'on l'observe chez l'adulte est fort rare, et peu grave d'ailleurs, tandis que le catarrhe péripneunionique ou la broncho-pneumonie est, dans le Imis âge, une des maladies les plus sérieuses que l'on connaisse, car on peut dire qu'alors elle est presque toujours mortelle.

Or, si vous éludiez le catarrhe, vous reconnaîtrez qu'il n'est pas de maladeplus incertaine dans sa marche. Sans limites fixes, il durera quelç^efois trente-six, quarante-huit heures; d'autres fois il durera deux, troi« <iioisà l'état aigu ou subaigu. Jamais vous ne pouvez annoncer à l'indit fdu qui prend un

PHTHISIE PULMONAIBE. 595

rfaame quand [il en sera débarrassé, tandis que pour une pneumonie il est permis de se prononcer plus facilement. En général, au bout de neuf, dix à lonze jours, ou bien la mort a terminé la lutte, ou bien les accidents généraux s'amendent, et la convalescence arrive. Et ne croyez pas que cette incertitude dans la marche du catarrhe soit spéciale à celui qui occupe les bronches ; ce que j'en dis ici s'applique au catarrhe en général, qu'il affecte la membrane muqueuse pulmonaire ou celle de l'intestin, qu'il affecte la vessie ou les organes génitaux chez l'homme comme chez la femme.

Cela posé, vous comprendrez pourquoi, le catarrhe étant le point de départ de la pneumonie chez l'enfant, vous retrouverez dans celle-ci les mêmes diflBcohés de pronostic que dans la bronchite, puisque, comme la bronchite, elle gardera des allures indéterminées, avec des tendances aux retours auxquelles vous ne sauriez assigner un terme.

Un enfant est atteint d'un gros rhume avec fièvre ; au bout de quatre à cinq îours vous avez entendu, eu auscultant la poitrine, des râles sous-crépitants disséminés, puis du souffle, et vous avez légitimement conclu à l'existence d'une broncho-pneumonie. Pour la combattre, vous avez eu recours aux médications les plus énergiques, elles sont restées impuissantes ; car à quelques jours de là, ces râles, ce souffle, qui auront pu disparaître uu instant, se seront manifestés de nouveau. Vous les retrouverez dans un autre point que celui qu'ils occupaient auparavant, soit dans une autre partie du même poumon, soit dans l'autre poumon ; puis bientôt, sans quitter les points nouvellement envahis, ils pourront occuper ceux où ils s'entendaient au début. Telle est l'évolution de la maladie, dont vous reconnaîtrez les signes par l'auscultation bien plus qu'à l'aide de la percussion, qui ne vous apprendra rien qu'autant qu'un lobe entier, ou tout au moins une grande partie d'un lobe sera envahie.

Ainsi le catarrhe péripneumonique peut, dans l'espace de quelques jours, Don-seulemcnl abandonner les points qu'il avait d'abord occupés pour en occuper d'autres, mais encore disparaître entièrement, en tant que péripneumonie, pour reparaître un peu plus tard, et ainsi de suite, pendant un, deux et jusqu'à trois mois. Ces affections successives ne sont pas des rechutes, des retours d'une maladie qui aurait guéri : c'est toujours le même catarrhe; cette longue série d'accidents interrompus et repris qui le caractérisent est le résultat de l'action de la même cause.

Dans la pneumonie franche de l'adulte les choses se passent d'une tout autre manière. Un lobe est frappé; l'inflammation se propage aux alentours de la partie primitivement et principalement affectée, mais elle ne saute pas d'un pointa un autre, comme le fait le catarrhe péripneumonique; elle reste dans les limites où elle s'est d'emblée circonscrite, ou bien elle s'étend de proche to proche.

Or, on comprend sans peine que, dans la broncho-pneumonie, sous l'influence de tiMravail morbide dont il est à différentes reprises le siège, le parenchyme pulmonaire finisse par conserver un degré plus o\i uwwa& vx^iwfar'

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probablement facile de trouver des faits analogues, la lésion occupait le niveau de la fosse sus-épineuse du côté droit, là où nous rencontrons si souveni Tengorgement pulmonaire tuberculeux.

L'absence des hémoptysies dans le cas de pneumonie chronique, leur fréquence dans la pbthisie, seraient encore des phénomènes caractéristiques; mais nous savons combien souvent aussi nous constatons l'existence d*indorations tuberculeuses chez des individus qui n'ont jamais craché de sang.

Les symptômes généraux, tels que raroaigrissement rapide, les sueurs noeturnes qui surviennent dans la tuberculisation et manquent cliez les individus aiïectés de pneumonie chronique, ne constituent pas de meilleurs signes diflërentiels, car il n'est pas extraordinaire de constater l'existence d'une tuberculisation au premier degré chez des individus de belle santé en apparence, qui se plai* gnaient seulement d'être légèrement enrhumés; et, quelquefois, chez d'autres qui n'avaient rien qui pût éveiller l'attention de ce côté, un examen attentif nous fait découvrir raiïeciion grave que nous ne soupçonnions pas. La résistance au doigt qui percute, dans la pneumonie chronique, en opposition avec une matité moins complète dans l'induration tuberculeuse, est un dernier caractère d'une nuance bien délicate dont la valeur clinique me parait trèsdifficile à prouver.

£n définitive, c'est plutôt par induction, c'est par l'appréciation des caractères généraux de la maladie, c'est en examinant avec soin, c'est en répétant plusieurs fois son examen, c'est en suivant le malade, que nous reconnaissons la nature de l'aflection dont il est atteint ; ce qui arrivera dans la suite, les modifications survenues dans les phénomènes perçus par l'auscultation et par la percussion nous en diront souvent beaucoup plus que ce qui s'est |iassé auparavant et que ce que nous aurons constaté au début.

Chez l'enfant, ce diagnostic différentiel est encore plus difficile à établir que chez l'adulte. Car, si chez l'adulte les râles muqueux gros, le gargouillement, le souffle caverneux, tous les signes d'une excavation pulmonaire conséculife à la fonte tuberculeuse succédant au souffle et aux râles sous -crépitants, viennent un jour donner la certitude presque absolue de l'existence de l'affection tuberculeuse, chez l'enfant ces signes ne vous donneront pas encore une complète certitude, attendu que les gros râles, lesgargouillcmenls, le souille caverneux, peuvent être le signe de ces petits abcès pulmonaires si communs dans la pneumonie de l'enfance, aussi bien que des excavations tuberculeuses. Toutefois je répéterai ici ce que j'ai déjà dit, à savoir, que lorsque, consultés pour un enfant affecté depuis longtemps d'un gros rhume avec fièvre, vous entendrez un souffle bronchique persistant opiniâtrement dans le même point pendant plus d'un mois, lorsque ce souffle sera accompagné de râles muqueui sons-crépitants, et que vous vous serez assurés qu'il uest pas dû à la présence d*un épanchement pleurétique, résenez votre diagnostic, car il est à craindre quel'enfant ne soit tuberculeux.

Çesi ce qui nous arrive pour |c petit pia|adc de notre crèche. La durée des