GANGRÈNE DU POUMON
malade, c'est la grande analogie que présentent les symptômes de son affection avec ceux dont mon ami le docteur Lasègue a retracé le tableau (1).
Un individu d'un âge variable, d'une constitution plus ou moins robuste, le plus souvent éprouvé par des fatigues ou des maladies antérieures multiples, est pris d'une bronchite qui d'abord n'a pas de caractères particuliers ; l'oppression est médiocre, la toux peu intense, l'expectoration assez abondante, et telle qu'on la rencontre ordinairement à une période assez avancée des affections catarrhales des bronches. Cependant la santé générale s'altère: les crachats deviennent plus copieux et plus purulents; quelques-uns sont d'une fétidité qui appelle l'attention ou du malade on de ceux qui l'approchent.
Cette première crise passe plus ou moins inaperçue ; la fétidité de l'expectoration s'atténue on disparaît; la bronchite persiste; il y a peu on pas de fièvre.
Après un intervalle variable, la bronchite semble subir une certaine recrudescence. L'expectoration devient d'un jaune verdâtrc^ parfois brune, d'autres fois grise ; elle est de nouveau d'une fétidité singulière et gangreneuse ; son abondance va croissant et peut atteindre des limites extrêmes. D'ordinaire elle se produit par accès à diverses heures de'la journée, le matin, le soir, dans la nuit, en laissant des périodes 'de repos pendant lesquelles l'haleine garde plus ou moins une odeur désagréable; les forces diminuent, l'appétit s'amoindrit, la fièvre est modérée ou nulle, les fonctions digestives sont peu troublées. A l'auscultation, on constate la présence de râles humides occupant plus ou moins d'étendue, gros ou sous-ciépitan(s, persistant dans les mêmes points, disséminés, mobiles, accompagnés ou non de reientissement bronchique de la Voix, sans matité prononcée : il survient parfois quelques frissons de courte durée qui précèdent une expulsion abondante de crachats; la toux n'a pas de caractères spécifiquep. Cet état de clioses peut se prolonger des semaines, des mois, presque des années, au grand détriment de la santé générale, qui s'affaiblit , sans arriver néanmoins jusqu'à la débilité hectique d'une tu bcrculisation avancée; il y a peu ou pas d'hémoptysie. Quelle que soit la continuité du mal, on observe de temps à autre des suspensions, l'expectoration diminue^ et c'est toujours par là que l'amendement persistant ou momentané commence ; la fétidité cesse graduellement ou disparaît tout à coup. Pendant les intermissions, les signes stéthoscopiques s'atténuent ou ne se modifient pas.
Si la période de repos est longue, le malade semble se rétablir; si elle est courte, il en éprouve un soulagement dont réconomie profite à peine. Quelle que soit la marche que la maladie suive à ce point de vue, la bronchorrliée est toujours un fait essentiel; c'est plutôt l'excès que la nature de Texpectoralion qui semble exercer une influence fâcheuse.
Dans cet exposé des phénomènes qui caractérisent cette forme spéciale de gangrène du poumon, ne retrouvez- vous pas, messieurs, ainsi que je tous l'ai
(i) Gangt-èneà' curables ffu ipoumon (Archives^ 1857, t. H)-
r.ANGBkNK DU POUMON. 60Si
dit^ une grande partie des symptômes accusés par notre malade et observés par nous?
Bien qu'offrant pins d*un point de ressemblance avec la forme de gangrène pulmonaire qu'on pourrait appeler la forme classique» celle dont nous parlons en diffère essentiellement par sa marche, qui est chronique, tandis que l'autre procède généralement d'une façon plus aiguë. Elle en diffère par la prédominance de l'élément catarrhal, par la nature de l'expectoration toujours trèsabondante, et presque exclusivement constituée par du mucus d'une odeur fétide, gangreneuse, tandis que, dans la gangrène parenchymateuse, les crachats prennent d'ordinaire un aspect de détritus animaux tout spécial.
Quoi qu'il en soit, cette forme particulière de la gangrène diffère surtout de l'autre par sa bénignité relative; car si la gangrène parenchymateuse se termine quelquefois heureusement, ce sont évidemment des faits du genre de celui que nous venons d'observer ensemble qui ont fourni le plus d'exemples de gnérisons.
C'est par Yafmidiatn'q'uepulmonsire que ces guérisons ont été généralement obtenues. L'atmidiatrique est un procédé thérapeutique qui consiste, vous le savez, à administrer par les voies respiratoires des médicaments, soit pour obtenir une action générale sur l'organisme, comme lorsqu'on administre le chloroforme pour produire l'anesthéçie, soit que l'on veuille modiûer l'état phlegmasique de l'appareil pulmonaire.
Dans ces cas de gangrène dupoumon, les inhalations de vapeur d'eau téré' benthinée ont rendu de réels services au professeur Skoda [de Vienne), qui les a le premier préconisées. Ce sont elles que nous avons employées chez notre malade, et, à cet effet, nous nous sommes servi de l'appareil fumigatoire de Richard.
Il se compose d'un vase de fer-blanc dans lequel on met de l'eau que l'on chauffe au moyen d'une lampe à alcool placée au-dessous du récipient Ce vase de fer-blanc renferme un grand flacon de cristal muni de deux tubulures, et rempli d'eau tiède qui est maintenue dans ce bain-marie à une température de ^5 à 50 degrés. Une des tubulures reçoit un thermomètre qui sert à régler la température; à l'autre s'adapte un tube recourbé terminé par une extrémité en forme de bec de clarinette. Le malade place cette extrémité dans sa bouche, et inspire l'air qui s'est imprégné de la vapeur d'eau contenue dans le vase et du principe médicamenteux dont elle s'est chargée.
Cet appareil peut, aujounl'hui, être avantageusement remplacé par l'appareil pulvérisateur de M. Sales-Girons dont je vous ai parlé en plus d'une occasion.
L'appareil pulvérisateur pennet, comme vous le savez, de porter jusque dans les profondeurs des canaux respiratoires, non plus seulement des substances volatiles, comme l'essence de térébenthine, l'huile essentielle'de cubèbe ou du copahu que l'on emploie également dans l'appareil de Richard ; mais il permet de porter des agents thérapeutiques non volatils, ù la condition qu'ils puissent se dissoudre dans l'eau. Aussi, dans la forme de gangrène dont je viens
iOi GANGRÈNE DU POUMON.
de VOUS entretenir, me suis-je servi de préparations de tannin, de solation d'extrait de ratania , de sulfate de cuivre, de sublimé corrosif, d'arséniate de soude, modificateurs puissants qui, portés dans les bronches avec Tean qui les dissout, agissent sur les surfaces malades de manière à bâter singulière* ment la guérison. Je n*ai pas besoin de dire que les doses, d'abord très* minimes, doivent être lentement accrues à mesure que l'économie semble s'y habituer.
PLElTRÊSie. 607
Signes ordinaires de la maladie. — Signes exceptionnels. — Bruit skodique.— Interprétation des bruits de firottement.— RAles crépi* tants de la pleurésie.— Persistance du souffle dans les épanchements excessifii. — Souffle et voix amphoiique, signes de la pleurésie. —
. Peuvent tromper quelquefois. — Fluctuation intercostale.
Messieurs,
Je conviendrai aisément avec vous que, dans l'immense majorité des cas, la plearésie est une des maladies qu'il soit le plus facile de reconnaître, et, à cet égard, je ne pourrais que vous rappeler les signes que vous trouverez indiqués dans tous vos auteurs classiques, ccax sur lesquels j'appelle sans cesse votre attention au lit des malades. Le point de côté, la toux, l'absence d'expectoration; l'obscurité, puis la matité du son, occupant ordinairement les parties les plus déclives; Tampliation de la poitrine du côté affecté, l'absence de vibration thoracique et du bruit respiratoire, le souffle, l'égophonie, la bronchophonic, etc.
Cependant, dans quelques cas, très-rares heureusement, tous les signes de la pleurésie existent; bien que l'autopsie révèle une autre lésion. Ainsi, récemment encore, notre collègue dans les hôpitaux, M. Empis, constatait tons les signes d'un épanchement pleurétique chez une jeune femme qu'il avait reçue dans son service de l'hôpital de la Pitié, avec de la douleur dans le côté droit de la poitrine, de la dyspnée et de la fièvre. La percussion donnait une matité absolue dans les deux tiers inférieurs du côté droit du thorax : par Tauscultaiion, on notait, dans la partie la plus inférieure, une absence presque complète du bruit respiratoire, puis dans les deux tiers moyens, en avant et en arrière, une respiration bronchique très-forte, accompagnée d'une égophonie considérable. La malade mourut : il s'agissait d'une tumeur encéphaloîde, sans le moindre épanchement de liquide.
Il y a deux ans, le médecin que je viens de vous nommer communiquait I à la Société médicale des hôpitaux un exemple curieux de kyste hydatique du foie qui avait refoulé le diaphragme et le poumon, au point d occuper les deux tiers inférieurs du côté droit du thorax, et qui avait donné lieu aux signes d'un épanchement pleurétique, bien qu'il n'y en eût pas.
« Lorsque iM. Monneret, dit M. Empis (1), me confia son service, en par- » tant en vacances, il me dit que le malade qui fait le sujet de cette obser*-
vl; Ruiipiin rh In Socié^tt^ mt^licnhdes hôpitaux (sôance du 9 octobre 1861).
» vatîon était atteinuVun épanchetnent pleurétiqne abondant, contre lequel il » avait inulilement épuisé tous les mcyons médicaux, et qui lui paraissait indi- » quer la tboracocentèse. li ajouta qu'il avait essayé de pratiquer lui-même » cette opération quelques jours auparavant, mais qu*ayant fait la ponctioD » peut-être un peu trop bas, il croyait avoir pénétré danslefoieetqa1ln*était 1» sorti aucun liquide. Il m'engagea à refaire l'opération un peu plus haut L*exîs- 9 tenced'un épanchement pleurétique chez ce malade ne paraissait pas douteuse. » Il y avait du souffle bronchique et de Végophonie on ne peut mieux caractérisée » en arrière, à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du » thorax. Le malade était dans un état cachectique, et il s'affaissait de jour en » jour. Je pensai, comme M. Alonneret, que la tboracocentèse était indiquée.
• M. Regnault, interne du service, pratiqua devant moi cette opération, en » enfonçant le trocart entre la quatrième et la cinquième côte : il sortit » immédiatement par la canule un pus verdâtre dont on remplit tout un
> bassin ; puis, presque subitement, l'écoulement du pus cessa, sans qu'on
• pût le rétablir. Les signes stéthoscopiques étaient |>ea modifiés : on enlen- » dait encore le souffle bronchique et Tégophonie, et la matité n'ayail pas di- » minué de hauteur en proportion de la quantité du liquide expulsé. Noos » laissâmes le malade tranquille, et deux jours après, il eut une vomique, el n rendit par la bouche une grande quantité de pus. Evidemment le pus s'était j» ouvert une voie au travers du poumon. Le malade mourut très-peu de temps » après, et l'autopsie nous fit voir qu'il n'y avait aucune trace d'épancbemeot X dans la plèvre, et que la maladie consistait en un vaste kyste hydatique du » foie qui avait suppuré, et qui , par les proportions énormes qu'il avait ac- » quises, avait refoulé le diaphragme et le poumon jusqu'au tiers supérieur
> du thorax, donnant lieu ainsi, par sa présence, à la matité et aux signes d'é- » panchement pleurétique que l'on avait constatés. Cet exemple prouve que m le souffle bronchique, l'égophonie et la matité ne sont pas des signes ton* » jours suffisants d'épanchement dans la plèvre , car ils peuvent être produits 9 lorsqu'un liquide est enkysté au-dessous du diaphragme et qu'il refoule le 9 poumon, en restant en rapport avec lui. »
Je vous ai ditcentfoLs quelles modifications les signes de la pleurésie pouvaient subir chez les divers malades comparés les uns aux autres, chez le même malade, suivant les périodes de la maladie, suivant la quantité, la nature de Tépan* xbement ; je n'y veux pas revenir aujourd'hui, me bornant à appeler votre attention sur quelques sigaes nouveaux, les uns acceptés par tous, les autns discutés encore et n'ayant pas jusqu'à présent obtenu droit de cité.
Il y a quelques années, messieurs, le retentissement skodtque de la poitrine n'était admis que par un petit nombre de médecins ; aujourd'hui il est bien accepté que, eu général , dans la pleurésie, en percutant au-dessous de Ja clavicule et dans la partie la plus rapprochée du sternum, on obtient un son spécial dcmi-tympanique sur lequel mon illustre collègue de l'école de Vienne, M. Skoda, a, le premier, appelé l'attention des observateurs.
II est vrai que dans quelques cas rares, où il n*y a évidemment que de la pneumonie, la sonorité skodique peut se produire, et plusieurs fois je vous Tai fait noter au lit du malade. D'autres médecins, et parmi eux je citerai M. TVoillez, sont arrivés au même résultat que moi ; mais tandis que ce signe ne manque presque jamais dans la pleurésie^ lorsque Tépancbement ne remonte pas plus haut que la quatrième côte , il ne se rencontre qu'exceptionnellement quand la pneumonie existe seule, sans complication de pleurésie.
Cependant encore ici, messieurs, je dois faire quelques restrictions. Je vous ai dit qu'un malade pouvait avoir an épanchement pleurétique, alors que l'examen le plus attentif ne permettait de constater l'existence d'autres signes que la matité et l'absence du bruit respiratoire, sans soufDe ni égophonie, ni bronchophonie. Dernièrement encore, nous recevions au n" 6 de notre salle Saint-Bernard» une femme qui, avec de graves lésions du cœur, avait un épanchement pleurétique à droite. Quelque soin que nous ayons mis à pratiquer chaque jour l'auscultation, précisément parce que nous ne trouvions pas les signes ordinaires de la maladie, nous n'entendîmes pas une seule fois ni soufDe, ni égophonie, ni bronchophonie. Bien qu'il n'y eût rien antre chose que de la matité, de l'absence de vibration et de bruit respiratoire, nons n'en avons pas moins affirmé Tépanchement; l'autopsie nous a en effet démontré une suiïusion séreuse tellement abondante, que nous avons vivement regretté de ne pas avoir pratiqué la paracentèse du thorax.
Vous savez qu'on a donné le bruit de frottement comme un signe précieux de la pleurésie; au début de cette affection, alors qu'il n'y a pas encore d'épanchement ou que cet épanchement est très-peu abondant, on l'explique par les frottements qu'exercent l'un sur l'autre, dans les mouvements de la respiration, les deux feuillets de la plèvre dont les surfaces sont revêtues d'une mince couche d'exsudation fibrineuse ; vers la fin de la pleurésie, alors que la diminution ou la résorption complète du liquide épanché permettent le rapprochement des deux surfaces séreuses, on l'attribue encore à la présence sur ces surfaces de fausses membranes plus ou moins épaisses et résistantes.
Messieurs^ les véritables bruits de frottement pleural sont beaucoup plus rares qu'on ne le dit et qu'on ne le croit.
Nous avons rarement occasion de les entendre au début de la pleurésie, d'abord par cela seul que, rarement aussi nous sommes appelés à observer la maladie à son début, et que quelques heures suffisent pour qu'il se soit fait un épanchement plus ou moins notable. C'est donc, en général, le frottement pleural qui se produit vers la fin de la maladie que nous sommes à même de mieux connaître! Or, je le répète, ce frottement pleural est beaucoup moins commun qu'on ne l'a prétendu.
Entre les médecins qui soutiennent l'opinion contraire à la mienne, entre ces médecins et moi, il y a un malentendu que je tiens à faire cesser.
TRorssEAU; 2* édit. — u 39
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En premier lieu, celle espèce de bruil du début de la pleurésie ressemblant à celui que produirait le froissement de deux feuilles de papier Joseph très-fin, et que Ton appelle bruit de frottement, ce bruit n^est pour moi rien antre L chose qu'un bruit de souffle. Voici sur quelles considérations je me fonde Lorsqu'on ausculte deux ou trois fois par jour, on constate que ce prétendu bruit de frottement devient de plus en plus rude, et arrive, en vingt-({natre on quarante-huît heures, au véritable bruit de souffle, tel qu*on pent l'observer dans la pneumonie. D'un autre côté, la voix retentit avec un son éyidemment égophonique, et à mesure que le frottement devient plus accentué, b voix passe à Tégobrom hophonie, enfin à la bronchophonie la plus nette. Je sus donc fondé à contester à ce signe le nom de bruit de frottement, et à le considérer, à l'exemple de beaucoup de cliniciens, comme une modificatioD do souffle bronchique.
Quant au bruit de frottement du décours de la pleurésie. Il demande aiBsi quelques explications.
Toul d'abord, lorsqu'en même temps que de la pleurésie il y a de Vmphysèmc pulmonaire où de la bronchite chronique, on entend quelquefois des râles vibrants qui persistent dans le même point du poumon pendant assez longtemps, et qui ressemblent à s'y méprendre au bruit particulier qoe l'on produit en frottant la .pulpe du doigt sur la main quand la peaa est bien sèche, ou bien en pressant de la neige entre les doigts ; mais si ce brait persiste en un point déterminé de la poitrine, surtout vers les parties postérieure, moyenne et latérale, si on le retrouve après avoir fait tousser et expectorer le malade, il n'est guère possible de le confondre avec un rile grave ; c'est là un bruit de frottement, dont je n'ai jamais eu l'idée de nier l'existence.
De plus, il est une autre espèce de bruit que Ton entend à la fin de lapienrésie, que l'on considère encore comme un bruil de frottement , très-dillérent de celui que je viens d'indiquer, et qui ressemble à de la crépitation fine. Ce bruit, que l'on retrouve dans la grande majorité des pleurésies, n'est» réalité qu'un râle crépitant, cl je l'ai appelé ruh crépitant de la pleurésk. L'interprétation (|ne j'en ai donnée est bien simple. De même qu'il n'yap» d'érysipcle sans tuméfaction fluxion naire du tissu cellulaire sous-cutiné, il n'y a pas d'érysipèle de la plèvre ou de pleurésie sans fluxion irritalive du lissn cellulaire sous- pleural et du parenchyme pulmonaire périphérique Cette fluxion du poumon amène nécessairement dans les vésicules une exsudation ! séreuse analogue h celle de l'œdème pulmonaire ; de là un râle sous crépitant 1 fln, qui a lieu assez souvent toul h fait au début delà pleurésie^ et qui eiiste j presque toujours quelquefois pendant plusieurs semaines, lorsque Tépancbe- [ ment étant résorbé, il ne reste plus qu'un étal d'œdème subinOammatoiredes j parties les plus superficielles du poumon.
^ -• Je ne dois pas non plus oublier un signe sur lequel j'appelle si souvent votre auenlion, je venx paiter de la pei^istauce du souffle bronchique et de la bron-
PLBUIÊSIE. 611
cbopbonîe dans les épanchements excessifs. Longtemps j'avais cm, sur la foi de mes maîtres et des auteurs les plus compétents sur la matière, que le souflQe disparaissait lorsque l'épancbement devenait considérable ; mais lorsque j*eus pratiqué un grand nombre de paracentèses de la poitrine, j'acquis bien vite la conviction que, asseï souvent, dans des épancbements de plusieurs litres, et lorsque la maiité arrivait jusqu'à la clavicule, lorsque le diaphragme était refoulé, les espaces intercostaux dilatés, la bronchophonie et le bruit de soufiSe persistaient jusqu'au moment où le trocart avait donné issue au liquide. Vous vous souvenez que plusieurs fois je vous ai invités à constater Texistence de ce signe, et vous avez pu reconnaître en même temps, lorsque j'avais fait la ponction, que la masse du liquide était considérable.
Messieurs, il arrive assez souvent que, chez les pleurétiques, on trouve tous les signes stétboscopiques qui appartiennent à la phthisie tuberculeuse arrivée m troisième degré; c'est à ;\IM. Rilliet et Barlhez(l), à M. Béhier(2), et, plus tard, à M. Landouzy (3) , qu'il appartient d'avoir plus spécialement appelé l'attention des praticiens sur ce point important de diagnostic, Aujourd'hui c'est un fait acquis à la science, et si, comme je vous le dirai bientôt, CD peut encore commetti*e de graves erreurs, il n'en faut pas moins reconnaître que, avant les travaux des médecins que je viens de vous nommer, ce point curieux de l'histoire de la pleurésie n'avait pas été bien étudié.
Parfois la respiration amphorique, les gargouillements, la voix caverneuse, sont si marqués, qu'on ne peut se défendre de les rapporter à l'existence de cavernes pulmonaires, surtout lorsque ces bruits ont pour siège le sommet de \ la poitrine; et, lors même que ces bruits s'entendent vers l'angle inférieur '. de l'omoplate, on ne peut encore se défendre de la même idée, tant ces gar- j gouillements et le souffle sont identiques avec ceux qui se produisent dans de grandes cavités creusées au milieu du parenchyme du poumon.
Mais le début, la marche de la maladie, la matité des parties déclives, le I déplacement des organes voisins, l'amplitude de la poitrine, l'absence de lésions au sommet des poumons, enfin l'état général du sujet, permettent ordinairement d'arriver au diagnostic. Cependant l'erreur est quelquefois difBdle I à éviter, et vous lirez dans le mémoire de MM. Rilliet et Barthez une obser- / vation très-intéressante où cette erreur a été commise par un médecin trèsexpérimenté.
Quelles sont donc les conditions qui, dans le cas de pleurésie aigué ou chro- \ nique, peuvent donner lieu aux gargouillements, à la respiration, à la voix et à j
(Ij Dnrtlioz et Uilliet, Sur qupUpws phénomènes stéthoscopiques rarement observés flans In plrn reste chronique {Ârrhiv. yen. deméff.^ mars 1853).
(2) Béhior, Sotc sur un souffle nmphorique observé dans (feux ca.^ de pleurésie puru^ lente simple du côté droit {Arrhiv. gén.de méd., août 185/k).
(3} T^iidouzy, Nouvelles données sur le diagnostic de la pleurésie et les indications de n thoract}centèse {Arrhiv. gén. de méd,^ novembre «'t décembre 1856).
la toux amphoriques? MM. Rilliet et Bartbez, se rappelant que, lorsqu'ODe pleurésie se complique de pneumonie, il y avait augmentation do souffle bronchique, furent conduits à penser que dans la pleurésie chronique, arec respiration bronchique, à timbre caverneux, il existait en même temps que Tépanchement une induration plus ou moins considérable du parenchyme pulmonaire. Pour que le bruit amphorique accompagne on épanchement pleural, il faut, dit à son tour M. Béhier, que le poumon, tassé. Induré, soit en rapport avec la trachée ou avec une des grosses divisions des bronches. On comprend, en effet, que, transmis à Toreille, à traver le poomon induré et à travers Tépanchement qui comprime des tuyaux de gros calibre, tels que Tune des divisions principales de la trachée, les bruits laryngés puissent prendre le timbre amphorique ; de plus, si <lans la trachée ou les bronches, il y a des mucosités en certaine quantité, ces mucosités, battues par Tair, donneront lieu aux gargouillements. Cette explication, fournie par M. Béhier, peu différente d'ailleurs de celle mise en avant par MM. Rilliet et Bartbez, \ cette explication est applicable à quelques cas, mais elle ne Test pas à tons. \ D'une part, en effet, lorsqu'il s'est fait dans la cavité de la plèvre nn épan-
\ chement considérable^ le poumon, refoulé an sommet de la poitrine et dans b gouttière vertébrale vers la racine des bronches, se trouve dans les conditions favorables à la production des bruits amphoriques ; cependant ces bruits ne k produisent pas alors constamment.
D'autre part, ils peuvent se produire quoiqu'il n*y ait qu'un épanchement peu abondant, de telle sorte que le poumon a conservé à peu de chose presses rapports normaux.
C'est ce dont vous avez pu vous assurer dans le fait que je vais vous rappeler.
Ce fait qu'il nous a été donné de recueillir tout récemment à l'Hôtel-Dieu, dans le service de la clinique, a été observé dans des conditions exceptionnellement favorables. La maladie s'est développée sous nos yeux; pendant plusieurs semaines, nous en avons suivi l'évolution; chaque jour, la poitrine a été examinée par plusieurs personnes, et comme la malade a été emportée par une affection aiguë, jusqu'à la veille de la mort l'auscultation et la percussion ont été pratiquées avec soin.
Bien que, en général, je ne connaisse rien de plus odieux qu'une histoire surchargée de détails, cependant, lorsqu'il s'agit d'établir un point encore obscur, les moindres circonstances ont de la valeur ; je vous lirai donc cette observation, en retranchant tout ce qu'elle peut avoir de superflu.
La jeune malade qui fait l1:)bjet de cette étude avait de nombreuses lésions reconnues de son vivant et constatées à l'autopsie.
Au n"" 30 de notre salle Saint- Bernard, entrait, le iU avril 1862, une femme de vingt et un ans, nommée A nnette Valet. Elle était accouchée à l'hôpiial de Lariboisière dans les premiers jours de novembre 1861, et quelques jouis après son accoMchemeot, elle avait eu quelques accidents du coté droit da
bassin. Ces accidents toutefois n'avaient pas été bien graves, puisqu'elle avait pu quitter Thôpital quinze jours après sa délivrance. Depuis cetteépoquc, à chaque période menstruelle, elle avait de la fièvre et des vomissements. Lorsqu'elle fut examinée pour la première fois par nous, nous trouvions dans la fosse iliaque gauche une tumeur très-considérable, remontant jusqu'à la crête de l'os des iles, descendant sur les parties latérales du bassin, et enveloppant en arriére l'utérus, qui était enclavé. Celte tumeur abdominale, qui nous parut être un phlegmon pelvi-utérin, diminua très-lentement, et avait presque disparu un mois plus tard ; comme elle ne causait d'ailleurs aucun accident, nous la laissâmes sur l'arrière-plan pour nous occuper de troubles pathologiques d'une bien autre importance, et sur lesquels je veux fixer plus particulièrement votre attention.
£n eiïet, le 18 avril, c'est-à-dire quatre jours après son entrée à l'hôpital, notre jeune malade se plaint de tousser et d'avoir un point de côté à droite. L'auscultation ne nous révélait rien autre chose qu'un catarrhe aigu généralisé, et les phénomènes tlioraciques semblaient s'amender, lorsque, le 29, c'està-dire neuf jours après le début de la bronchite et du point de côté, il se manifesta du côté droit des signes évidents de pleurésie, et en même temps nous trouvions du souffle voilé à la hauteur de l'angle du scapulum du côté gauche, et des râles sous-crépitants. Nous avions donc une pleurésie double avec un peu de broncho-pneumonie. Les jours suivants^ tandis que, du côté droit, les signes appartenant à la pleurésie, savoir, la matité absolue, le souffle bronchique à la base, l'égobronchophonie sur les limites de l'épanchement, se prononçaient de plus en plus , du côté gauche, au contraire^ nous ne trouvions que de l'égophonie le long de la colonne vertébrale ; mais en même temps, des gargouillements, des craquements humides éclataient dans l'oreille, comme cela s'observe au sommet des poumons remplis de masses tuberculeuses en voie de ramollissement.
Cependant, tandis que les signes stéthoscopiques du côté gauche restaient sensiblement les mêmes, ceux qui caractérisaient l'épanchement à droite se prononcèrent plus nettementencore, etla paracentèse fut résolue. Elle fut pratiquée, vous l'avez vu, messieurs, par M. Oumontpallier, en suivant les règles et en observant les précautions que j'ai indiquées depuis longtemps. On put retirer 900 grammes d'une sérosité parfaitement limpide. Il y eut une grande amélioration ; mais la sérosité se reproduisit rapidement, et, quatre jours après, il fallut faire une seconde ponction. Ce fut la dernière, l'épanchement ne reparut plus; cependant la matité persista jusqu'à la fin, et il y eut, jusqu'à huit jours avant la mort, un peu d'égophonie vers l'angle de l'omoplate à droite ; peu de jours après la ponction on avait entendu du bruit de cuir neuf.
Vous savez, messieurs, qu'à l'autopsie nous ne trouvâmes plus d'épanchement du côté droit. Il y avait seulement quelques fausses membranes molles qu unissaient le poumon à la plèvre costale.
Cependant, le U mai, nous commençâmes à entendre, delà manière l^i plus
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évidente^ du souffle à gauche, arec respiratkHi et garKOnMeoients «mplioriques, principalement Ters Tangle de Torooplate ; ces gargooitienMOts, cette respintion amphoriqne et caverneuse, furent l'objet de notre attention tous les jours; ils ne cessèrent pas jusqu'à la mort de la malade. Cinq ou six personnes constatèrent chaque jour ces signes stéthoscopiques. M. le docteur Landooiv (de Reims), qui, venu à Paris pour quelques jours, me fit Thooneur d*amter à une visite, examina lui-même notre malade, et ne douta pas plus que nous qu'elle ne fût atteinte de pleurésie du côté gauche avec bronchite. Remarqua bien que si , dans la partie inférieure et moyenne des deux poonums, nous avion eu des râles muqueux et sous-crépitants, rien de ce genre ne s'observait da» les sommets.
En comparant les signes fournis par Tauscultation et par la percnssîoo chei cette jeune femme avec ceux que nous trouvons chez les phthisiques, il n*y avait de différence que dans le siège des bruits. De plus, l'expectoration fut toujours celle de la bronchite; jamais il n'y eut les crachats des vasta cavernes, non plus que l'expectoration des vomiques pulmonaires ou pleuralei L'épanciiement semblait diminuer, la matité n'était point absolue et ne rernoo* tait pas au-dessus de l'angle inférieur de l'omoplate, mais le souffle ampliorique et les gargouillements persistaient toujours dans la partie déclive du poumoi et le long de la colonne vertébrale. Bientôt cette malade eut de rcedème en extrémités, de la bouffissure du visage; toutefois ses urines ne contenaient pu d'albumine ; une diarrhée incoercible l'affaiblit rapidement ; roppresâu devint plus grande, et, jusqu'à la veille de la mort, on entendit encore la respiration amphorique et des gargouillements dans la région déjà indiquée. Je ne veux vous rappeler ici que les lésions anatomiques qui ont été constatées dans la poitrine. Le poumon droit était adhérent k la plèvre pariétale dans toiKe son étendue ; il n'y avait point trace de tubercule, et les bronches étaient reoplies de mucosités purulentes. Le poumon gauche, libre de toute adliércnce. souple, n'offrait aucun dépôt, aucune granulation de nature tuberculeuse; à la coupe, les bronches laissaient écouler du muco-pus, mais dans la plèvre ilf avait 3 à hOO grammes de sérosité jaune sans dépôts fibrineux; il u'existak point de fausses membranes à la surface du poumon. L'épanciiement pleonl était donc peu considérable, le poumon n'était guère comprimé, et ce|>eiMiMH le souffle amphorique avait encore été entendu la veille de la mort.
il faut donc accepter, messieurs, et ce fait en est une preuve irrécusable, que le souffle amphorique peut exister sans tassement, sans induration èi parenchyme pulmonaire, sans adhérences ni dépôts pseudo- membraneux des plèvres, enfin sans qu'il y ait compression des gros troncs bronchiques. Quant aux gargouillements, dont le siège était dans les bronches remplies de muco-pus, ils étaient peut-être transmis à l'oreille par une compression soper ficielle du poumon, là où existait l'épanchement [Heural. D'autres conditioDS que celles invoquées par MM. Rilliet, Barthez et Béhier peuvent parco»sé^ueiit 4opQer tîea mii i^nifts amphprtcpiaf
PLEUBÊSIF. 615
Lorsque la ponction de la poitrine est pratiquée, il est curieux de suivre ce qui se passe pendant que la sérosité s*écoule et après la i)onction. A mesure que le liquide s*écouIe, les organes déplacés reprennent leurs rapports normaux, la cage thoraciquc tend à reprendre sa forme normale, et bientôt va reparaître le jeu des côtes et du diaphragme. La résonnance skodiquc cesse , le poumon se dilate ; bien que la matité persiste dans la plus grande étendue de la poitrine , on entend, en appliquant Toreille, des râles de volume variable, râles profonds, encore lointains, et souvent le souffle et Tégophonie ne disparaîtront que plus lard. Yoilà ce qui s*observe le plus ordinairement dans les épancbements aigus, lorsque la pond ion est pratiquée avant que le poumon ait contracté d'adhérence, avant que des fausses membranes épaisses lui aient formé une coque résistante et non dilatable. Dans les cas, au contraire, où, Tépancbement datant de longtemps, des fausse5 membranes épaisses ont enveloppé le poumon, les parois de la poitrine restent immobiles, les oi^anes abdominaux déplacés reprennent seuls leur situation normale après Técoulement du liquide ; le poumon demeure fixé dans la gouttière vertébrale, et n*esl plus perméable à Tair; rorcille ne perçoit point de râles ; s*il existait du souffle et de Tégophonie avant la ponction, ces bruits persistent, quelquefois renforcés. De l'énoncé de ces phénomènes, (
déjà consignés dans un mémoire de M. Landouzy, ne ressort-il pas que répanchement du liquide n'a point de part^qui lui soit propre dans la i
production dfô bruits de jouffle et du cl^evrQtementjie|a.Yoix. Nous voilà / bien loin de la théorie professée par Laennec, acceptée par tous et qui expliquait la voit de jeton, de polichinelle ou de chèvre par la présence d'une quantité plus ou moins considérable de liquide épanché dans la plèvre. En faut-il conclure que le liquide épanché n'ait aucune part dans la production du souffle (ubaire, du souffle arophorique et de l'égophonie? Non; mais l'épanchement n*agit sur la production de ces biuits qu'en comprimant le poumon, en le condensant, et en le rendant meilleur conducteur du bruit produit dans les bronches ou transmis seulement par la trachée et les bronches. Le liquide agit alors à la façon des fausses membranes (|ui enserrent le poumon, puisque, dans les cas d'épanchement extrême, quelquefois le souffle persiste ainsi que l'égophonie. Remarquons cependant que la broqchophonic s'observe plus souvent dans ces cas, et qu'elle est la compagne presque obligée du souffle *"• bronchique; l'égophonie avec ses diverses modalités n'en reste pas moins un ( signe d'une grande valeur diagnostique dans les éponchements peu considé- / râbles de la plèvre. -^'^
31essieurs, si, dans un grand nombre de cas, nous trouvons dans la pleurésie tous les signes qui appartiennent à la phthisie tuberculeuse arrivée au troisième degré, et si Terreur de diagnostic devient alors excusable, il arrive par contre que, dans certaines circonstances, des malades qui offrent tous les signes de la forme de pleurésie sur laquelle MM. Rilliet, Barlhez, Béhier , Landouzy et ipoi-même, ^voqs tant insisté, sont très-réellement des tuberculeux che;
lesquels l'afTection locale occupe les parties moyenne et inférienredo poumon, chez lesquels d'ailleurs existe une phlegmasie chronique] des plèvres insépa* rable d'une lésion tuberculeuse très-aTancée.
Vous avez certainement encore présent à la mémoire le fait de cette jeune fille couchée au n"" 23 de la salle Saint- Bernard, qui, pendant un mois entier, a Ciné si particulièrement notre attention. Je vous rappellerai sommairement son histoire.
Une jeune fille de dix-huit ans, qui tousse depuis deux mois et n'est alitée que depuis quinze jours, entre, le 23 mai 186S, dans notre salle Saint- Bernard. La maladie a débuté comme une bronchite, par un gros rhume. Il n'y a pas eu d'hémoptysie. La fièvre est peu intense. Les crachats sont muqueux et très-peu abondants. Il existe une légère douleur thoracique à droite. Il y a de la diarrhée depuis une quinzaine de jours, sans douleur abdominale.
La sonorité de la poitrine est normale à gauche, au sommet comme à la base ; à droite, au contraire, il y a une matité absolue dans les deux tiers inférieurs en arrière, tandis que le sommet résonne bien. A l'auscultation on ne trouve à gauche que des râles vibrants ou muqueux disséminés aux parties moyenne et inférieure, mais non point au sommet ; à droite, il n'y a rien non plus en ce point, mais au niveau des points où existe la matité, c'est-à-dire vers la partie moyenne de la poitrine, on entend de gros râles, avec soufSe et voix amphoriques. ,
On diagnostique une bronchite généralisée et une pleurésie à droite, avec bruits amphoriques. Ce diagnostic se fonde sur la marche de la maladie , la petite quantité et la nature de l'expectoration, ainsi que sur le siège de la matité et des bruils anomaux.
Les choses restent dans cet état pendant quinze jours, au bout desquels la fièvre augmente notablement et les forces diminuent. Des râles muqoeux se font entendre au sommet gauche. Mais c'est toujours aux parties moyennes de la poitrine qu'ils sont et plus nombreux et à bulles moins volumineuses; vers la base, ils sont même aussi fixes que dans la bronchite capillaire. A droite, la respiration et la voix sont également amphoriques.
A partir du vingtième jour après son entrée à l'hôpital , la malade a un accès fébrile chaque soir; son état général devient très-mauvais; son aspect est celui d'un individu atteint de fièvre typhoïde : elle a de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreilles, de la surdité, des vertiges dans la station verticale. Sa langue est sèche, sa soif vive ; elle a depuis deux jours des selles involontaires.
Le vingt-cinquième jour, on entend à gauche, et pour la première fois dans la fosse sous-épineuse, du gargouillement avec souffle amphorique, quelques râles ont une résonnance comme métallique. Il y a toujours prédominance des râles à la base : ainsi, vers les parties inférieures, les râles, plus nombreux et plus fins, sont presque crépitants. Toujours du souffle, des râles et de la voix amphoriques à la partie moyenne et vers la gouttière vertébrale droite de
la poitrine. — L'expectoration est toujours muqueuse et très-peu abondante ; un quart de crachoir est rempli en vingt-quatre heures.
La mort, prévue depuis plusieurs jours en raison de la rapidité du dépérissement et de rintensité de la fièvre, a lieu le 22 juin, juste un mois après l'arrivée de la malade dans nos salles.
On trouve, à Tautopsie, une péritonite tuberculeuse généralisée, qui ne s'était traduite pendant la vie par aucune douleur abdominale, et des ulcérations intestinales, qui expliquent la diarrhée persistante.
n y a très-peu de liquide épanché dans la cavité pleurale droite, bien que la plèvre pariétale soit injectée et parsemée de tubercules crus. Il n'y a pas d'adhérence avec le poumon. Les deux tiers inférieurs du poumon droit sont transformés en une masse presque compacte. Au niveau de la gouttière vertébrale, là où s'entendaient les bruits amphoriques, on voit une masse tuberculeuse du volume d'une petite orange, ayant l'aspect et la consistance du mastic ; elle est creusée à sa partie la plus superficielle d'une caverne du volume d'une petite noix séparée de la surface du poumon par une épaisseur de 2 millimètres tout au plus ; autour de celle-ci existent cinq ou six autres cavernes moins considérables et en voie de formation. Une caverne assez spacieuse et trois autres plus petites se trouvent tout à fait à la base du poumon, que des adhérences intimes et presque cartilagineuses relient au diaphragme. Le sommet de l'organe est souple et crépitant ; on ne rencontre à la coupe que quelques granulations tuberculeuses, qui, en certains points, sont réunies deux par deux ou troLs par trois ; autour de ces tubercules, le tissu pulmonaire paraît sain et parfaitement perméable à l'air.
A la partie moyenne du lobe supérieur du poumon gauche on trouve une caverne capable de loger une noisette; autour d'elle trois cavemules (c'est à ce niveau qu'on entendit dans les derniers jours de la vie des râles caverneux avec résonnauce métallique) . Grand nombre de tubercules crus disséminés dans ce lobe. Engouement pulmonaire et bronchite concomitants. Le lobe inférieur est envahi par des tubercules dans toute son étendue : dans les parties supérieures il y a des tubercules crus^ et, à la base, des granulations grises.
En réalité, cette jeune malade, femme au point de vue du développement de ses organes, n'était encore qu'une enfant au point de vue pathologique : elle a eu la tuberculisation du jeune âge ; — tuberculisation généralisée et non point circonscrite, aiguë et non point chronique.
Mais elle n'avait pas seulement des tubercules «i peu près partout, la tuberculisation pulmonaire a encore présenté chez elle cette localisation irrégulière qu'on observe dans l'enfance seulement, c'est-à-dire un développement qui s'opère parfois de la base au sommet, et non point toujours du sommet à la base, ainsi qu'il arrive chez l'adulte. Il en est résulté ce pliénomène, insolite chez une femme et assez ordinaire clitrz un très-jeune enfant, delà production de cavernes à la base des poumons avant l'apparition de tubercules au sommet de ces or(;anes.
618 PLEUBKSIË.
On comprend maintenant comment, en tenant compte de la rareté des cavernes à la base des poumons chez Tadulte, alors qu'il n*en existe pas aux parties supérieures, et en considérant, d'autre part, que la pleurésie avec signes de cavernes, bien que rare, est relativement plus fréquente que cette forme insolite de la tuberculisatiou, il était plus rationnel de croire à la pleurésie qu'aux tubercules.
Il me reste maintenant, messieurs, à vous entretenir d'un signe qui me parait avoir une certaine importance, parce que, dans les épanchements de la plèvre, il vient confirmer l'enseignement fourni par la matité thoracique, je veux parler de la fluctuation intet^costale. Les chirurgiens avaient signalé la fluctuation des espaces intercostaux dans les cas où des épanchements thoraciques arrivaient à former une saillie h l'extérieur, comme cela s'observe quelquefois lorsque l'épanchement purulent finit par se faire jour à travers les parois de la poitrine , mais je ne sache pas que la fluctuation intercostale ait été indiquée comme signe de Tépanchemenl pleural. Voici comment j'ai été conduit à soupçonner, puisa rechercher, à constater celte fluctuation spéciale, enfin à la reproduire «i volonté.
Depuis longtemps, pour pratiquer la percussion, je me sers du plessimètre et d'un marteau ; en mesurant, chez des malades de mon service, l'étendue de la matité en frappant sur le plessimètre, la région hypothénar de ma main gauche appuyant sur la paroi de la {)oitnne, je ressentis chaque coup de marteau porté sur le plessimètre. Cherchant à me rendre compte si je ne percevais que des vibrations imprimées au thorax par le marteau, et transmises par les côtes elles-mêmes, je plaçai cette main de telle façon que la région hypothénar reposât en grande partie sur un espace intercostal ; je crus sentir alors un mouvement de flot. Mettant aloi*s mon doigt indicateur à plat dans un espace intercostal, je fis pratiquer la percussion entre divers espaces intercostaux , et je sentis parfaitement la fluctuation chaque fois que l'on percutait la poitrine ; il me fut facile de constater par des expériences répétées la différence qui existait entre la vibration transmise par les parois et la fluctuation. — Dans le cas de vibration thoracique, on a sous la main une vibration en masse, tandis qu'en appliquant la face palmaire du doigt indicateur dans un espace intercostal, on a la sensation d'un flot de liquide. — Celte fluctuation que plusieurs d'entre vous ont pu constater comme moi, ne saurait faire l'objet d'un doute, lorsqu'on se place dans les conditions que je vous ai exposées ; avec un peu d'habitude, ou arrive facilement à la percevoir. Ajoutons que cette fluctuation n'est facilement appréciable que dans les cas d'épanchement assez considérable, et que, bien entendu, elle ne peut plus être perçue lorsque la ponction a été faite, tandis que les vibrations thoraciques déterminées par la percussion existent toujours, quoiqu*il n'y ail plus de liquide dans la plèvre.
Je ne veux pas accorder à ce signe une impôt tance exagérée, mais je devais vous le signaler.
Avaot de vous parler de la paracentèse de la poitrîDe, importante question qui nous occupera pendant plusieurs séances, je tenais, messieurs, à traiter quelques-unes des questions nouvelles qui se rattachent au diagnostic de la pleurésie; il me sera plus facile maintenant d^exposer devant vous ce que j*aià dire de la ponction thoracique, n'ayant plus à m'arrêter à des détails diagnostiques qui m'auraient forcé quelquefois à abandonner mon sujet principal.
I 1.— ObBervations.— Aperçu historique sur ropération de la paracentèse de la poitrine^ pratiquée pour les épauchements dans la cavité pleurale.
En 1855, je pratiquais la paracentèse de la poitrine chez une malade âgée de trente ans, qui était atteinte de pleurésie avec épanchemeni considérable.
Cette femme, couchée au n° 12 de la salle Saint-Bernard, s'était toujours parfaitement bien portée : elle nous avait, du moins, constamment répété que jamais elle n'avait éprouvé le moindre trouble sérieux dans sa santé jusqu'au moment où elle fut prise de l'affection qui l'amenait ici le 2 mai, et dont elle racontait ainsi le début :
Deux mois environ avant son entrée à l'Hôtel-Dieu, sans malaise précurseur, sans s'être exposée à un refroidissement, sans aucune cause appréciable, elle ressentit tout à coup une douleur de côté qui, pendant la nuit, fut excessivement violente. Le lendemain, cependant, elle se rendit à son travail, bien que sa douleur n'eût pas complètement cédé, et s'exaspérât sous l'influence du {)lus petit effort. Sa respiration était gênée, beaucoup plus courte que d'habitude; un i)eude malaise général, d'inappétence, furent les seuls phénomènes généraux qui se manifestèrent pendant sept semaines; mais depuis huit jours ils avaient augmenté, de telle sorte que la malade fut obligée d'abandonner ses occupations, pour garder la chambre et même le lit une grande partie de la journée.
Le 2 mai, elle ressentit un frisson; son oppression, jusque-là très-peu prononcée, le fut davantage, et, dans l'après-midi, elle se fit admettre à l'Hôtel- Dieu. Le soir, M. le docteur Beyiard, mon chef de clinique, lui trouvait de la fièvre et constatait les phénomènes suivants :
A la première inspection, en faisant découvrir la poitrine, il fut frappé de la déformation du thorax. Du côté gauclie, il y avait une voussure considérable ; la région sous-claviciilaire était plus effacée qu'à droite, et, dans les grands mouvements d'inspiration, ce côté gauche paraissait immobile. La percussion donnait une matité absolue, s'étendant de bas en haut, en avant, jusqu'à U à 5 centimètres au-dessous de la clavicule; en arrière, jusqu'à la crête de l'omoplate, Au-dessus du niveau 4e U mutité,.^ avant çonwne en anrjère» qH;
retrouvait la sonorité ; là aussi, en appliquant Toreille sur la poitrine, on entendait du souffle bronchique et de la bronchophonie. Le souffle s'étendait dans toute la hauteur du scapulum ; dans la fosse sous-épineuse, il y avait uneégophonie très-nettement caractérisée.
La malade toussait, mais peu, et n'expectorait pas. Le mouvement fébrile était d'ailleurs très-modéré.
Le diagnostic était facile : il s'agissait bien évidemment d'un épanchement pleurétique considérable, mais d'un épanchement produit par une de ces singulières pleurésies qui, tout en n'étant accompagnées que de peu de symptômes généraux, amènent une exhalation séreuse très-abondante.
C'est là, en effet, messieurs, un fait remarquable sur lequel j'appelle déjà toute votre attention, à savoir, qu'il est une espèce de pleurésie dans laquelle, à en juger par les phénomènes généraux réactionnels, le mouvement inflammatoire est fort peu de chose, dans laquelle aussi les troubles fonctionnels dépendants de la lésion de l'appareil respiratoire sont si insignifiants, qu'ils passent inaperçus. Ainsi, tandis que dans la pleurésie aiguë ordinaire, en môme temps que la fièvre et les autres phénomènes réactionnels sont très-prononcés, il y a un point de côté violent, une gêne considérable de la respiration ; dans l'espèce particulière de pleurésie dont nous parlons, en même temps que la fièvre est presque nulle, le point de côté est à peine sensible^ la respiration semble se faire comme d'habitude. £h bien ! messieurs, fait plus remarquable encore, c'est cette pleurésie^ en quelque sorte latente, qui donne lieu aux épanchements les plus excessifs. Les troubles que ces épanchemenfs devraient entraîner sont, je le répète, si insignifiants en apparence, que les individus ne réclament que très-tard les secours du médecin, et que celui-ci ne peut arriver au diagnostic qu'au moyen des signes fournis par la percussion et par l'auscultation.
Ainsi notre malade est allée consulter deux médecins, et l'un d'eux à qui die a demandé conseil pour des accidents qu'elle accusait du côté de la matrice, en voyant qu'elle était venue à pied chez lui, et qu'elle venait de monter ses étages sans se plaindre de la moindre oppression, ne soupçonna même pas qu'elle avait un épanchement dans la poitrine. Vous comprenez , messieurs, que si je vous signale cette particularité, ce n'est pas pour reprocher à notre confrère une erreur de diagnostic, qu'en définitive il n'a pas commise; je veux seulement vous montrer combien il est facile de laisser passer inaperçue une affection qui ne se révèle que par les signes physiques qu'il faut chercher.
Je me rappelle qu'en 18(i5, une nourrice vint à pied, et portant son enfant avec elle, de la pointe Saint-Eustachc, où elle demeurait, à l'hôpiial Necker où j'étais alors chargé d'un service, ayant ainsi fait environ U kilomètres sans en éprouver une grande fatigue. Elle avait cependant un épanchement si considérable, f|ue le jour même de son entrée dans nos salles, je jugeai la paracen tèse indis|)ensable, et que je relirai 2500 grammes dç liquide par la ponction.
Assurément cette femme semblait bien peu malade ; elle se trouvait elle-même Tétre si peu , que la veille encore elle travaillait comme à son ordiuaire.
L*absence d'oppression est quelque chose de très-capital à considérer ; je ne saurais trop insister sur ce phénomène que notre malade de la salle Saint- Bernard vous a mis à même d*observer. Bien que sa poitrine contint 2 litres de sérosité, sa respiration paraissait à peine gênée. Retenez ce fait, car la dyspnée a été donnée, et autrefois je Tal donnée moi-môme, comme Tindication priucipale de la nécessité de la paracentèse. Je m'étais singulièrement mépris sur sa valeur; en effet, je vous le dirai dans le cours de ces conférences : attendre qu'elle se manifeste, ainsi qu'on le posait, ainsi que je le posais moi-même en principe, c'est courir le risque de ne pas agir à temps et de laisser mourir les malades, comme cela m'est arrivé. Une seule chose importe avant tout, c'est de reconnaître l'étendue de Tépanchement ; or la percussion et l'auscultation sont là pour nous fournir à cet égard des renseignemenls qui ne peuvent pas nous tromper ; c'est d'examiner attentivement chaque jour la poitrine des sujets, et lorsqu'à l'aide de cet examen on suit les progrès de l'hydrothorax, lorsqu'on voit celui-ci augmenter avec une grande rapidité, quel que soit le degré de la dyspnée, que la gêne de la respiration soit nulle ou grande, l'indication est précise, il faut opérer.
C'est là, messieurs, ce qui m'a engagé, à ma première visite, à ne pas attendre davantage chez notre femme du n"" 12 de la salle Saint-Bernard.
La veille, au soir, ainsi que je vous le disais, M. Beylard avait encore trouvé de la sonorité dans la fosse sus-épineuse, et dans une étendue de 4 à 5 centimètres sous la clavicule. Le lendemain, la matité était absolue partout. Dans l'espace de quinze heures, l'épanchement avait donc fait de grands progrès* puisqu'il était permis d'évaluer à près d'un demi-litre la quantité de liquide sécrété du soir au matin ; de plus, des déplacements d'organes témoignaient de cette augmentation.
Le cceur n'était plus dans sa position normale ; sa pointe battait sous le sternum, vers le bord droit de cet os; cette situation nous a été facile à établir à l'aide du stéthoscope et du plessimètre. Afin de m'ôter toute chance d'erreur, afin de ne pas être influencé par ma vue, j'ai percuté les yeux fermés, et nous avons ainsi limité la matité commençant à droite à 3 centimètres en dehors delà ligne médiane; le médiastin, le cœur, étaient donc évidemment déviés et considérablement refoulés à droite ; puis, en percutant de haut en bas, nous avions une matité s'étendant au niveau du rebord des fausses côtes où nous trouvions la rate sortie de la place qu'elle occupe normalement, ce qui indiquait le refoulement du diaphragme.
En présence de cet épanchement excessif, en raison des progrès rapides qall avait faits en un aussi court espace de temps, il était de mon devoir de ne pas remettre une opération qui me paraissait urgente, sous peine de ne pas trouver peut-être, le lendemain, la malade en vie. Je pratiquai la pracentèsc de la poitrine, suivant le procédé que je vous décrirai, et nous retirâmes
2000 grammes (2 litres) de sérosité citrine, d*une limpidité parfaite. A mesure que la sérosité s*écoulait, la patiente éprouvait un bien-éire contrastant a?ec le malaise dont elle se plaignait auparavant. La voussure du thorax s'eflaçaît, et, à Taide du plessimètre, nous pouvions suivre la marche du cœur, dont h pointe reprenait sa place vers la mamelle gauche.
D*un autre côté, la rate rentrait sous les fausses côtes.
Après l'opération, qui, de Taveu même de cette femme, ne fat en aucune façon douloureuse, le pouls, auparavant faible et irrégulier, avait repris sa force et sa régularité habituelles; la malade n'accusait plus qu'une grande faiblese qui l'empêchait de se tenir assise, de crainte de tomber en syncope.
Ce|)endant tout le liquide épanché n'avait pas pu être évacué ; la matité existait encore jusqu'au niveau du mamelon ; mais la respiration s'entendait dans toute rétendue de la poitrine. Là où quelques minutes auparavant nous ne percevions aucun bruit, nous entendions maintenant du souffle, du reteD* tissementde la voix et de l'égophonie.
La résolution de cet épanchement s'opéra graduellement, sans que rien de bien notable se manifestât les jours suivants. L'état général s'améliora progressivement; le 15 mai, la résolution de la pleurésie était complète, la guérison assez parfaite pour que cette femme pût, sur sa demande, sortir de l'hôpital. En percutant la poitrine, nous trouvions néanmoins encore de la matité, ou plutôt de la dureté du son, depuis la fosse sous-épineuse Jusqu'en bas^ matité qui persiste longtemps après la pleurésie la plus ordinaire, et qui s'explique par la présence de fausses membranes qui mettent un certain temps h disparaître. A l'auscultation, nous constations que le murmure vésiculaire s'entendait partout, mais encore accompagné de râles muqueux, souscrépitants, gros.
Messieurs, des faits analogues à celui-ci se présenteront plus d'une fois, sans aucun doute, à notre observation. Je ne saurais cependant laisser échapper celte occasion de vous parler de la paracentèse de la poitrine dans les cas d'épancliemenls consécutifs à la pleurésie, et je vous demande la permission de consacrer quelques conférences au développement de ce grave et important sujet.
On me rendra, j'espère, celte justice que je parle rarement de moi, et que, pour ma part, j'attache généralement peu de prix aux questions de priorité. Je puis donc, une fois en passant, revendiquer ce qui me revient pour la pa« racentèse de la poitrine. Je n'ai pas la prétention de l'avoir imaginée ; je n'ai inventé aucun instrument spécial pour faciliter cette opération, je n'ai oon- , seillé aucun procédé opératoire qui ne fût parfaitement connu auparavant; mais je crois avoir, sinon le premier, du moins l'un des premiers et en même temps que plusieurs praticiens étrangers à notre pays, formulé nettement la nécessité de la paracentèse dans les pleurésies avec épanchements excessifs ; j'en ai établi avec précision, peut-être avec plus de précision que cela n'avait été fait avant moi, les indications ; je crois, enfin, avoir popularisé une méthode
PARACENTÈSE DE LA POITRINE. 6iZ
qui, maiiiienant, est à peu près généralement adoptée, et, à ce titre, je pense afoir fait faire quelques progrès à la thérapeutique de la pleurésie.
Voici, au reste, messieurs, comment j'ai été conduit à poser en précepte la nécessité d'intervenir par une opération chirurgicale dans les cas d'hydrothorax considérable.
En 1832, entrait à l'Hôtel-Dieu, dans ces mêmes salles dont je dirigeais alors le service, conjointement avec Récamier, une femme d'une cinquantaine d'années, atteinte depuis cinq jours d'une pleurésie aiguè. L'oppression était extrême, la matité complète à gauche, le cœur était refoulé à droite, les côtes étaient écartées. Un large vésicatoire fut appliqué sur la poitrine ; ou donna delà digitale; en un mol, une médication énergique fut instituée. La malade mourut le lendemain de son entrée à l'hôpital.
 l'autopsie, nous trouvâmes la plèvre gauche distendue par une énorme quantité de sérosité Umpide, dans laquelle nageaient quelques flocons fibri* neux. Le poumon était refoulé contre la colonne vertébrale, et tapissé, ainsi que la plèvre costale, de quelques fausses membranes légères. Nous ne trouvâmes d'ailleurs ni productions tuberculeuses, ni aucune autre lésion grave.
Ce fait était singulièrement en contradiction avec ce que je croyais savoir alors, avec tout ce qui était dit par la plupart des auteurs, du peu de gravité de la pleurésie : une expérience plus grande devait m'apprendre encore combien étaient erronées les idées généralement reçues sur ce point D'autres faits malheureux obsenés ()ar moi et par d'autres allaient donner un démenti à cette loi posée par M. Louis, acceptée par ses élèves, et répétée par de nombreux échos, que la pleurésie n'est jamais une cause immédiate de mort, loi fondée sur une série de 150 cas de pleurésie simple terminée par la guérison.
Depuis, du reste, dans sa thèse inaugurale soutenue en 1851 devant la Faculté de médecine de Paris, l'un de mes élèves, iM. le docteur Lacaze-Duthiers (1), a rassemblé un certain nombre d'observations, les unes que je lui ai communiquées, les autres puisées à différentes sources, qui démontrent péremptoirement que, malgré cette fameuse loi, on peut mourir et mourir subitement par le fait d'un épanchement pleurétique aigu. Tout récemment encore* mon ami M. le docteur Lasègue \oyait mourir sous ses yeux un jeune médecin atteint de pleurésie, et au moment même où il se préparait à faire la ponction.
En 18^43, le 7 aviil, je recevais au n"" 31 de la salle Sainte-Anne, à l'hôpital Necker, une femme âgée de quarante-deux ans, dont les extrémités inférieures, la vessie et le rectum, étaient paralysés. L'intelligence était nette, et cette paralysie, qui n'atteignait pas les extrémités supérieures, survenue brusquement tmis ans auparavant, ne s*était pas modifiée depuis cette époque.
(1) Dfi la paracentèse de in poitrine et des épanchements pleurât iq nés qui né' t'ssiteni %fm emploi {Thèses de PnriSy ^851).
t2U PLEURÉSIE.
Dix jours avant son arrivée à l'hôpital, la malade avait été prise de point de côté, avec toux, oppression et mouvement fébrile. L'examen de la poitrine nous fit reconnaître tout de suite une pleurésie avec épanchement du côté droit. La matité s'étendait jusque sous la clavicule; nous entendions du retentissement égophonique de la voix et du souffle bronchique. La toux était sècbe. Une saignée que je fis pratiquer amena quelque soulagement, mais l'oppression continua à être fort grande. Le lendemain, Torthopnée prit une extrême intensité. Le pouls devint petit, misérable, et la mort survint, sans agonie, douze jours après le début de la maladie.
Je ne parlerai pas des lésions de l'appareil nerveux qui n'avaient rien d*aigo; mais dans la plèvre droite existait un énorme épanchement purement séreux; le poumon, appliqué contre la colonne vertébrale, était ratatiné et recouvert de fausses membranes molles, comme réticulées ; quelques flocons fibrineux nageaient dans la sérosité épanchée.
Cet exemple de mort subite causée par une pleurésie aiguë, avec épanche- . ment excessif, me remettait en mémoire celui que j'avais observé onze ans auparavant dans le service de Récamier; il me donnait à réfléchir: je me demandais si, dans ces deux cas, la terminaison fatale n'eût pas été empêchée par une opération qui aurait rapidement débarrassé la poitrine du liquide qu'elle contenait, et à la présence duquel on pouvait attribuer les accidents; je me demandais si la paracentèse n'était pas là formellement indiquée.
 un mois juste d'intervalle, dans cette même année 1843, le 8 mai, une femme de trente ans, couturière, entrait au n*' 8 de la salle Sainte-Thérèse, également pour une pleurésie avec épanchement qui, faute aussi à nous d'avoir recours à la ponction de la poitrine, devait promptement l'emporter. Cette femme, accouchée à la iMalernité le 19 avril précédent, en était sortie, le 21, bien portante, à cela près d'un peu de toux qui durait depuis quatre jours; le lendemain 28, elle tombait malade, peut-être à la suite de ces imprudences auxquelles s'exposent si souvent les malheureuses accouchées. Toujours est-il que, le 28, elle fut prise de fièvre, d'un peu d'oppression, que sa toux avait augmenté. Ces accidents firent des progrès jusqu'au 8 mai, qu'elle vint à l'hôpital Neckcr, où elle fut admise avec son enfant dans notre service de nourrices. Les lochies, qui, depuis quelques jours après le début de la fièvre, avaient cessé découler, avaient bientôt reparu, et maintenant encore elles marchaient régulièrement; la sécrétion du lait était peu abondante.
Le 9, douzième jour de la maladie, à ma visite du matin, je faisais écrire sur la feuille d'observation : Oppression sans orthopnée, face un peu anxieuse; toux sèche, peu fréquente ; expectoration aérée, peu abondante, ayant l'aspect de la salive ; maiité complète du côté gauche delà poitrine, jusque sous la clavicule ; voussure considérable en avant, absence du bruit respiratoire ; cependant on entend dans le lointain un murmure très-faible, sans égophonie, sans retentissement de la voix. A droite, respiration puérile. Le cœur est reporté au delà de la ligne médiane. Je prescrivis une saignée du bras de quatre palettes;
PARACENTfeSE DE LA POITRINK. 625
je maintins la malade à une diète Kévère, ne lui permettant que du bouillon et lui recommandant de boire très-peu.
Le lendemain rien n'était changé dans la situation ; le 'sang tiré la veille de la veine était fortement couenneux. On continua le même traitement.
Dans l'intervalle du 11 au 17 mai, une légère amélioration se manifesta, mais pour se démentir bientôt et faire place à une aggravation du mal ; des tendances aux syncopes survinrent. Deux vésicatoires volants furent appliqués sur le côté affecté, à peu de jours de distance, et je donnai des préparations diurétiques.
Le 17, l'aggravation était notable. La malade était couchée sur le dos, sans oreillers et sans paraître oppressée ; cependant son visage était pâle, ses yeux largement ouverts, son anxiété extrême; sa respiration était faible, incomplète, son pouls misérable, mais son intelligence était nette. Il semblait qu'elle mourrait étouffée par une puissance contre laquelle elle ne luttait plus.
J'avais présents à l'esprit les deux faits dont je vous parlais tout à l'heure, et dont l'un était trop récent pour que j'eusse pu l'oublier si vite; je voyais notre femme dans un péril aussi imminent que les deux autres, et je songeai à la paracentèse. Toutefois, conune cette opération avait quelque chose d'insolite au vingtième jour d'une pleurésie, qu'elle était alors hautement ccHidamnée par tous les médecins de notre pays dans les épancbements aigus et même dans tous les cas d'hydrothorax ; comme enfin l'oppression ne me paraissait pas considérable, j'eus la faiblesse coupable de vouloir attendre, afin d'éviter tout reproche d'imprudence. Jedonnai l'ordreà mon interne de surveiller la malade, et de faire la ponction suivant le mode arrêté entre nous, û la vie. paraissait près de s'éteindre. A sept heures du soir, mon élève la visita pour la dernière fois. Elle ne lui semblait pas être dans un plus mauvais état que le matin ; il crut pouvoir différer la paracentèse, et s*absenta quelques instants. Une heure plus tard, la malheureuse femme s'éteignait sans agonie.
L'autopsie nous montra le cœur complètement refoulé à droite, la plèvre gauche distendue par une énorme quantité de liquide que nous évaluâmes à U litres au moins. Cette sérosité, limpide dans sa partie supérieure, était séro-purulentc dans sa partie déclive; le poumon était ratatiné et aplati contre la colonne vertébrale. Cependant au sommet il avait contracté une adhérence intime avec la plèvre costale, et, en ce point, il offrait une cicatrice due à un tubercule en voie de résorption. Nulle part ailleurs nous ne trouvâmes d'altération organique appréciable.
Justement effrayé de ce dont je venais d'être témoin, je reconnus un peu trop tard la nécessité de pratiquer la paracentèse dans des cas analogues, et je résolus, ces cas échéants, d'y recourir le plus tôt possible. L'occasion ne devait pas se faire attendre.
Au mois de septembre suivant, j'étais allé à Tours voir ma mère gravement malade. Pendant mon absence, uu de mes bons amis, M. Michel Marson, auteur dramatique, dont le nom vous est parfaitement connu, m'avait fait maoduip
TROUSSEAl-, 2« cdit. — 1. 40
pour sa fille. C'était une jeune personne de seize ans, d'une sanié si parfûte d'ailleurs, à cela près d'une très-grande irritabilité nerveuse, qu*à peînc a?ais-je été consulté [tom elle une fois, depuis dix ans que j'étais le médcdi de sa famille.
Le dimanche 3 septembre 18/i3, elle éprouvait déjà de l'inappétence et de la fièvre. Le 5, elle se mit au lit, et je ne la vis que le 8. Je constatai betacoup de pâleur des téguments, une fièvre assez vive, un peu de dyspnée, SM toux ni expectoration ; sans aucun accident gastrique. £n explorant la poitrine^ je reconnus l'existence d'un épanchemcnt énorme dans la plèvre gauchi^ remontant jusqu'à la clavicule. Partout la matité était complète; nulle part» n'entendait de bruit i-espiratoire, de souille ou d'égophouie. Le cœur, défUé à droite, occupait la ligne médiane. Je pratiquai une saignée du bras; je prescrivis du catomel et des boissons peu abondantes.
Le lundi 11, huitième jour de la maladie, les accidents s'étaient beancoiy aggravés; la peau était froide, le visage paie ; la jeune fille, toul à fait asBR sur son lit, soutenue par des oroillers, position que l'orthopnée la forçait è garder, avait de la tendance aux lipothymies et poussait des géinissenwtt continuels. J'appliquai un large vésicatoire en arrière de la poitrine.
J'étais décidé à pratiquer la paracentèse; et comme l'indicatimi était pra^ santé, je ne voulus pas de consultation, craignant, d'une part, que Tappini d'une réunion médicale n'épouvantât la malade; d'auti-e part, que la latt d'opinions, qui ne manquerait i)as de s'élevei*, ne donnât à la famille oneiidécision fatale. J'arrivai donc le maixli malin, fin du neuvième jour, poom des instruments néccssaiiies et parfaitement déterminé à faire ce que devoir me commanderait, sans apparat, comme s'il s'agissait de la chose é monde la plus simple.
Je trouvai la jeune malade dans un état voisin de la mort, et je me rfpt-i chais de n'avoir pas fait, dès la veille au soir, ce que je ne |}ouvais diRff j maintenant.
Je procédai h l'opération de la manière c|uc je vous indiquerai lorsque i décrirons le manuel oi>éraloire, d'ailleui*s fori simple, de la paraccni«^*l relirai 800 grammes environ de sén)sité d'une belle cjoukrtir d'ambrt rti»" failement iransparcnle. Le lendemain, elle avait conservé sa tranî^paitw' mais on y apercevait nnc espèce de tissu lanielleux, mollasse, formé fsfàBt ment par de la fibrine qui s'était condensée p.ir le i-efroidissernenl. Bifflip' m'eût élé facile de relirer une plus grande <|uanlilé do ce liqnrde. ji' *^ voulus pas, salisfnit d'avoir ôié ce qui, par exrt's, rendait répoïichcmcnin*tel, et d'avoir ainsi mliiit la maladie h l'élal d'une pleurésie simple, qni.^ lors, pouvait ei devait guérir par les moyens ordifiaires.
L'opération icnninéc, la jeune fille sembla re\('iiir h lîi vie; elle rpjfîP aisément, n'a\ail plus d'anxiélé, son pouls avait repris un pan d'amplew. l* organes, le poumon, le cœur, étaient revenus h peu près à letir place; îe fl«^ mure respiraloire avait reparu; il existait, en haut et en avant, un |Vi^
résonnance tympanique, que je crus devoir attribuer à rintrodaciion de quelques bulles d'air. J'ignorais alors l'existence de la résonnance exagérée que l'on observe dans la plupart des cas de pleurésie» résonnance que plus tard M. Skpda devait découvrir et faire connaître. Pendant la nuit qui suivit, k malade dormit six heures.
Le lendemain matin, il y avait beaucoup d'agitation nerveuse, mais la res* piration était facile ; la malade parlait avec volubilité, ei faisait d'assee longues phrases sans reprendre haleine. Son visage était calme, sa peau peu chaude, son pouls à 112.
Deux jours après la ponction, il y eut dans la nuit once heures de sommeil. L*épanchement avait très-noiablemcnt diminué; le cœur se replaçait de plus en plnsà gauche, et dépassait déjà la ligne médiane ; à la partie antérieure de la poitrine, la matiléne s'étendait plus que jusqu'au niveau de la quatrième o6ce.
Je passe rapidement. Sous l'influence des vésicatoires volants appliqués sur la poitrine, des boissons diurétiques et de la digitale, raméliomlion fit de rapides progrès. Le 28 septembre, seize jours après la paracentèse, le pouls était à 80; l'appétit était prononcé; les règles étaient revenues, quoique moins abondamment que dans l'état normal A partir de ce moment, tous les symptômes morbides disparurent; la respiration redevint normale, et la nuladê entra dans une convalescence qui ne se démentit pas.
Ce fait fut pour moi un grand enseignement ; aussi n'hésitai-je pins è agir de la même manière lorsque l'occasion s'en présenta. Ayant à enregistrer trois cas de succès semblables, je m'empressai de les publier; j'en fis l'objet d'un premier mémoire que je lus en 18/^3 à l'Académie de médecine (i), et Tannée suivante j'en lus un second sur le même sujet (2). En 18&6, mon honorable confrère Bricheieau, devant qui, à l'hôpital Necker, j 'avais pratiqaé la paracentèse chez une jeune fille de quatonee ans qui guérit rapidement» mon honorable confrère fut chargé de faire un rapport sur ces deux mémoires; dans ce travail, véritable chef-d'oeuvre d'érudition et de critique, ce praticien recommandable adopta, à peu de chose près, les conclusions que j'avais posées. C'est à peine si ce rapport souleva quelques objections; la discussion à laquelle il donna lieu passa inaperçue.
Je persistais plus que jamais dans la voie où je m'étais enga^gé; des succès qui se multipliaient m'encourageaient à m'y maintenir, lorsqu'on 1850, étant venu demander à mes collègues de la Société de médecine des hôpîuux leur avis à propos d'un cas de mort qui avait suivi la paracenièse de la poitrine, et des reiu»; ignements sur une particalarité de cette observation, je fns amené à m'expitquer sur la question générale de la paracentèse. La controverse ibt animée, car je me trouvai en face d'oppositioM aussi vives que oeHes qm j'avais n ucontrées lorsque je pwblîaimes premiers faits de trachéolomie.
(1) Buti:tin de V Académie de médecine, t. IX, p. 138.
(2) Ihid.A, X, p. 517.
Alors, en effet, (es insinuations malveillantes ne m*avaient pas manqué : si j'apportais des exemples d'enfants guéris par la trachéotomie, on répondait que ces enfants n'avaient pas eu le croup; que ceux-là seuls que je n'avais pu sauver en étaient réellement affectés ; on ne m'avait même pas épargné les injures. Je n'y avais pas répondu, suivant mon habitude; n'écoutant que la voix de ma conscience, je continuais, espérant que tôt on tard la vérité se ferait jour. Pour la trachéotomie, mon but était atteint, car cette opération est depuis longtemps du domaine public. La paracentèse de la poitrine, sans soulever les mêmes objections q je celle-ci, rencontra cependant aussi bien des opposants; mais quand on apprit que je l'avais faite à peu près quinze ou vingt fois, deux entre autres sur des médecins de Paris, sans avoir à déplorer d'insuccès; quand plusieurs de mes confrères des hôpitaux on de la ville, de mes jeunes confrères, bien entendu, car les aînés n'aiment guère à suivre les exemples des jeunes, quand donc plusieurs de mes confrères, l'ayant aussi faite de leur côté, eurent à s'en féliciter, la paracentèse fut à son tour proclamée comme un bon moyen de traitement des pleurésies aiguës avec épanchements excessifs.
Loin de moi, messieurs, l'idée de m'attribuer l'honneur de la découverte. L'opération de la paracentèse de la poitrine a été pratiquée de tout temps; mais exposée, comme tous les moyens thérapeutiques, à des fortunes diverses, si elle n'avait jamais été complètement abandonnée, du moins était-elle réservée pour les cas exceptionnels ; on n*y recourait qu'avec une souveraine méfiance, et alors seulement que l'imminence du péril excusait l'excès de la hardiesse. Si maintenant elle a pris la place qu'elle aurait dû toujours garder ; si aujourd'hui elle figure parmi les modes de traitement que leur innocuité habituelle encourage à employer, je crois avoir amtribué à ce changement par mes travaux, par les indications que j'ai fournies, et je dois le dire, surtout par les succès qui ont suivi ma pratique.
Avant de vous indiquer quelles sont les circonstances qui commandent ce mode d'intervention chirurgicale, laissez-moi vous rappeler brièvement l'histoire de la paracentèse du thorax, en la suivant dans ses principales phases : ce sera le seul moyen de vous montrer pourquoi une opération qni n'avait jamais pu devenir d'une pratique usuelle est aujourd'hui faite partout et par tous.
Les p:\'!Tiières (ionnc^cs relatives à la ponction de la poitrine remontent à l'école hippocratique ; dès lors le procédé opératoire est indiqué tel qu'il se conservera jusqu'à notre temps. L'opération se pratiquait de deux manières : ou en ouvrant avec l'instrument tranchant un des espaces intercostaux, ou eu perforant une côte. L'ouverture de l'espace intercostal peut avoir 11 u nonseulement par le bistouri, mais par le cautère actuel. Quelle que soit la méthode qu'on ait choisie, la plaie reste béante jusqu'à ce que le liquide soit complètement évacué et n'ait plus de tendance à se reformer. Si les bords semblent vouloir conliacicr des adhérences, on prévient l'occlusion en introduisant une sonde métallique.
Tel est le fond sur lequel les chirurgiens qui se sont succédé depuis Hippocraie ont travaillé, et il n'est pas sans Intérêt de voir combien peu ils ont ajouté à la tradition. Galien ne change rien aux indications d'Hippocrate; Celse décru l'opération avec peu de bonheur, et la paracentèse, presque oubliée par l'écrivain qui devait faire seul autorité pendant si longtemps, tombée en discrédit chez les médecins grecs et romains, n'est pas relevée par les Arabes.
Au moyen âge, on discute pour savoir lequel est préférable, pour pénétrer dans la cavité tboracique, du fer ou du feu ; mais en somme, on n'admet guère que la ponction soit praticable en dehors des lésions chirurgicales.
Vers le xv!"* siècle, on revient à la térébration des côtes, alors presque abandonnée ; en même temps on conseille les injections détersives, déjà indiquées par Galien et par Rhazès, comme un élément nécessaire. L'opération d'ailleurs est rarement essayée, le plus souvent repoussée même dans les cas extrêmes, et les plus grands chirurgiens, Fabrice d'Acquapendente par exemple, se plaignent de la voir tombée en désuétude. Cependant une étude plus attentive des faits, une obéissance moins servile à la tradition, conduisent à quelques remarques importantes.
On constate que, dans les plaies perforantes de poitrine, la guérison s'effectue peut-être plus rapidement quand on ferme la plaie de bonne heure, et l'on se demande s'il ne conviendrait pas également, après la ponction dans l'eropyème, de ne pas laisser l'ouverture indéûniment béante.
Du xvu" au XYiir siècle, l'opération de la paracentèse est l'objet de nombreux travaux de la part des chirurgiens, fiontius, en 1658, pose le premier, d'une manière positive, la question, déjà entrevue plutôt que débattue, de l'introduction de l'air dans la poitrine. Il déclare ne pas redouter ce contact de l'air, et considère les injections comme un moyen très-suffisant pour combattre les conséquences qu'on parait craindre. Bartholin soutient la doctrine contraire : il insiste pour qu'on ferme la plaie le mieux possible, pour qu'on évite à tout prix le contact de l'air. Dès tors l'indication est posée; mais c'est seulement deux siècles plus tard qu'on parviendra à la remplir d'une manière satisfaisante.
A mesure qu'on se préoccupe davantage de cette introduction de l'air, on modiGe le manuel opératoire. Le liquide est évacué à l'aide de moyens d'aspiration, et la succion, essayée d'abord très -timidement, à lexemple de Scultet, devient un procédé recommandé par les maîtres de l'art.
Les chirurgiens sont entrés dans une voie nouvelle et toute favorable. Au lieu de discuter sur des probabilités théoriques , ils recourent à l'examen direct; comme les cas de paracentèse sont encore des raretés, ils empruntent leurs observations à l'examen des plaies de poitrine. C'est ainsi qu'on arrive, en considérant le peu d'accidents qu'entraînent celles-ci, à redouter moins la ponction du thorax, et à croire à son innocuité.
Par suite de cette tendance, plutôt bien sentie que nettement exprimée, les médecins commencent i s'inquiéter de la ^Kiucvm àv^ V^\^\^>àdi^\^^^
630 PtEURÊSilB,
£n i62&, Jérôme Goulu prétendait qu*elle réussissait pluë souvent dans Thydrothorax que la paracentèse abdominale dans Tascite ; vingt ans plus tard, on lisait dans les éciits de Zacutus Lusiianus qu'elle était aussi bien indiquée dans les épanchements de sérosité que dans Tempyème, lorsqu'on ne pouvait pas parvenir à évacuer le liquide d*une autre maniera Plus tard, Willis la pratiquait; Lower en citait un cas, cl ces exemples sont répétés par les auteurs comme un encouragement»
Vers le milieu du xviii' siècle, alors que la perforation par le cautère, qui avait jusque-là compté des partisans, est délaissée , on songe à substituer définitivement au bistouri le trocart qu'on employait dans les ponctions abdominales. Lurde, en 1765, conseille 1 usage de cet instrument, déjà proposé, près d'un siècle auparavant, par Drouin ; Lurde le conseille d'ailleurs fort timidement, dans la crainte de léser le poumon. Il fait plus : il engage à fermer la canule avec le doigt à chaque inspiration, en la laissant ouverte pendant l'expiration, de manière que l'air ne puisse s'introduire. Cependant le conseil de Lurde n'est pas si bien accueilli qu'on ne compte Cbopart et Oesault parmi ses adversaires. On reproche au trocart de pénétrer brutalement, de risquer de blesser Tortèro intercostale et le poumon. Il avaitfallu plus de cent ans pour que ridée émise par Drouin trouvât un soutien, et l'on voit encore avec quelle difficulté elle entraîne des adhésions, bien que l'avenir lui appartienne.
Enfin, en 1808, Audouard soulève de nouveau une question considérée comme définitivement résolue, et dont il attaque la solution universellement admise. Depuis que la paracentèse était pratiquée, on prescrivait invariablement de ne laisser écouler au dehors le liquide, quel qu'il fût, que peu à per. Le premier jour, on en évacuait une portion, et chaque jour on facilitait l'écoclemcnt d'une petite quantité. Ce précepte était donné dans la persuasion que ces liquides s'échappant subitement, il en résulterait un vide mortel dans la poitrine; plus tard, on avait substitué à cette hypothèse, reconnue insuffisante , une autre explication ; mais la règle n'en avait pas moins été maintenue. Audouard soutint et prouva que l'évacuafion , même subite, de l'épancbement n'avait pas les iaconvéuieuts qu on lui supposait.
De 1848 à i8/)3, époque où, je vous l'ai dit, je publiai mes premiers travaux, le procédé o|>ératoire subit à piânn quelques modifications, les changement apportés ne sont pas consacrés |)ar l'expérience; seulement un certain nombre de faits sont et demeurent aaïuis : c'est, d'une part, la possibilité d'évacuer brusquement le liquide, sans accom|)lir Topération en plusieurs temps; c'est ensuite la nécessité d'cmpôcher, autant que possible, l'introduction de l'air, sans en redouter d'ailtours outre mesure les inconvénients. De ces deux principes incontestc^^s, il résulte que le trocart est préféré au bistoori ; que la perforation des côtes est rarement pratiquée; enfin que diverses soupapes sont imaginées pour remplir l'office du doigt, que Lurde plaçait à l'orifice extérieur de la canule.
Tous les appareils destinés à s'adapter au trocart pour prévenir riotrodsction
PABACENTÈ8E DE Ik POITRINE. 681
de Pair et laisser un libre cours au liquide, sont construits d*après le même principe que Schuh et M. Reybard signalaient presque en même temps» mais que le premier de ces deux observateurs s'appliquait surtout à définir. L'appareil de Schuh, complexe et composé d'un système de soupapes et de réservoirs difficiles k faire fonctionner, a été abandonné depuis par son auteur. Le trocart imaginé par M. Reybard doit à sa simplicité d'avoir été adopté par tous les opérateui^. Le procédé consiste, comme vous le savez, messieurs, à munir Textrémité libre de la canule d'une baudruche qu'on enroule autour de l'instrument et qu'on ramollit ensuite par l'eau. La baudruche ainsi disposée fait fonction de soupape, et a, sur tout autre mécanisme, l'avantage de n'exiger ni précision ni réparations.
En résumant ce qui a trait à la pratique de l'opération elle-même, vous voyez qu'un certain nombre de desiderata avaient été indiqués, et que tons sont assez bien comblés aujourd'hui pour que l'avenir ait peu d'améliorations Il réaliser. Vous voyez aussi que, môme à l'époque où la paracentèse de la poitrine s'effectuait dans des conditions et avec des instniments peu favorables, elle était rangée parmi les moins délicates de la chirurgie.
Cependant la ponction du thorax restait au nombre des hardiesses qu'autorise seulement un péril de quelque urgence. La cause n'en était pas l'imperfection du procédé opératoire; elle résidait tout entière dans l'insuffisance des indications.
Un moyen thérapeutique, que ce soit un médicament ou une opération chirurgicale, n'a de succès possible qu'à la condition de satisfaire à une exigence détenninéc. Tant que les motifs qui doivent décider de son emploi sont imparfaitement connus, le remède reste inusité. Tout au plus et de temps en temps, un expérimentateur, servi par le hasard, signale-t-il une réussite; ceux qui essayent de l'imiter manquent de direction, usent trop timidement ou abusent trop lésolûment d'un moyen qu'ils discréditent, et qui retombe bientôt dans l'oubli. Tel a été le sort de la paracentèse du thorax, et il n'est pas surprenant que de lladn se demandât, à propos de l'bydropisie de poitrine : « Cur ita laudata paracentesis sive ut priroum siv^ saltem ut alterum adhi- » bendum anxilium spatio xxiii seculorum theoretice commendetur et vix » unqnam instituta legalur ? »
J'ai trac^ rapidement Thistoire de l'opération ; mais pour que cette notice historique vous fournisse un utile enseignement, il me reste à vous rappeler les indications auxquelles ce moyen thérapeutique devait répondre.
Lorsque Hippocratc conseillait la |)onction de la poitrine, il indiquait expressément le but que l'opération avait à remplir : évacuer le liquide contenu dans la cavité thoracique ; mais il ne fournissait que des signes insuffisants |)our reconnaître pendant la vie l'existence de l'épanchement La description qu'il a laissée des symptômes s'applique à des affections de nature très-diverse ; elle comprend, avec l'hydropisie de poitrine, les épanchements hémorrhagiques, purulents, et surtout l'hydro-pneumothorax. Ainsi cette ])eiie expérience de la snccussion , qui figure encore aujourd'hui parmi les signes
physiques les plus précieux, est donnée comme an critériom absolo. JOéjà oo avait compris que ces phénomènes locaux manquaient de précision, et Too y avait joint un ensemble de phénomènes généraux encore plus troropeQr& Il est curieux de voir qu'au commencement du xix* siècle, le diagnostic des épanchemeuLs pleuraux n*avait pas gagné en exactitude et en sûreté. Reprodoite lUTariablement par tous les écrivains, la description hippocratique est encore répétée par Mursinna, qui pourtant, en 1811, avait fait quatre opérations, dont deux suivies de guérison, guidé seulement par des données si infidèles. Dans sa remarquable dissertation, le chirurgien allemand insiste sur le bruit provoqué par la succussion comme sur un élément indispensable. Il parle de ToKièmc des extrémités inférieures et du scrotum comme d*un symptôme à peu près constant, et ajoute, sans plus tirer parti de la découverte de son compatriote Avenbrûgger, que quelquefois on constate à la percussion un son mat et tout à fait particulier. De Haen avait fait mieux que personne ressortir l'impuissance du diagnostic. Sa monographie de Thydropisie du thorax n'est qu'une longue critique des phénomènes indiqués comme caractéristiques par ses devanciers : « Suspicio morbi duntaxat est eaque cum n aiiorum morbis signis ita intricata, ut certi quid condudi nequeat • Ailleurs il insiste sur les déceptions qui attendent le médecin : • Subdolus hic » iDorbus raro dum curabilis est cognoscitur. >
De ces causes d'incertitude^ senties et proclamées par tous les bons observateurs, il résultait que la paracentèse n'était appliquée que dans un uombre de cas extrêmement limités et de la nature de ceux qui rentrent dans le domaine de la chirurgie. On attendait que les côtes fussent énormément distendues, que le pus tendît à faire irruption dans un espace intercostal visiblement soulevé, et l'on n'opérait ordinairement que quand la suppuration avait été provoquée par une blessure de la poitrine.
Cependant, malgré tant de raisons de s'abstenir, et quoique rexpérienco n'ait que bien peu parlé, la conscience d'un résultat favorable, l'espérance d'un succès ne manque pas aux médecins. Ils se demandent pourquoi on attend si longtemps ; ils sont convaincus plutôt par le raisonnement que par les faits ; mais ils sont convaincus. Kt ceci n'est pas seulement propre ^ un écrivain. Dès 162^, Goulu, ainsi que je voas l'ai dit, prétendait que la paracentèse de la poitrine dans T hydrothorax réussissait plus souvent que la paracentèse abdominale dans Tascite : » Ergo in thoracis quam in abdominis j» hydrope, paracentesis tulior. > Telle est la conclusion de sa dissertation. Majault, en 177^j, reprend la même ll){*se et la résume ainsi : « Ergo h>dropi 1 pectoris paracentesis. » De Haen, de son coté, avait dit : • l't si hydrops n pectoris cognoscatur mature, nil est paracentcsi tniius. »
La grande découverte do Laeiincc vint changer la face des choses ; à des symptômes confus et inextricables, l'auscullalion substitue des éléments sim- |des et positife de diagnostic l.es épanchements ihoraciques sont classés désormilii Mimi tei maladk-w lai oliu accessibles à l'investigation du médecin.
Il semble qu'à partir de ce moment, les obscurités s*étant dissipées, le souhait tant de fois exprimé de donner plus d'extension à l'usage de la paracentèse va enfin se réaliser. Il n'en est pourtant pas ainsi. Laennec, avec sa sagacité habituelle, avait défini toutes les indications de l'opération. Il conseillait la ponction dans les cas de pleurésie aiguë où l'épanchement, très-abondant dès le début, augmente avec une telle rapidité, qu'au bout de quelques jours il détermine un état général ou local, et peut faire craindre la suffocation ; c'est ce qu'il désigne sous le nom d'empyème aigu. Il la conseille encore à titre de ressource extrême dans les pleurésies chroniques, après qu'on a reconnu le défaut de succès de tous les moyens employés pour opérer la résorption du liquide épanché ; mais il ajoute : c L'opération de l'empyèmc est rarement suivie de succès. » Cela tient à plusieurs causes (fui toutes n'ont pas été également appréciées. Outre les états organiques qui contre-indiquent la ponction, la cause qui, à son avis, s oppose le plus à sa réussite, est l'aplatissement du poumon qui, recouvert de fausses membranes, a perdu son élasticité. Par cette raison, l'empyème aigu offre plus de chances de succès que les empyèmes chroniques. Le mode d'opération habituellement suivi ne lui parait pas susceptible de grands perfectionnements, et bien ((u'il ait insisté sur le grave danger de l'introduction de l'air, il ne semble pas se préoccuper de rechercher les moyens d'éviter cette complication. « La ponction avec un trocart dans un espace intercostal a été tentée plusieurs fois, dit-il ; Morand, entre autres, y a eu recours plusieurs fois. Mon ami le professeur Récamier l'a plusieurs fois employée, en se servant d'un très-petit trocart. J'y ai eu moimême recours assez souvent ; mais je n'ai jamais obtenu aucun succès durable par ce moyen. » Trois pages plus loin, il exprime la persuasion que « l'open ration de rempyème deviendra beaucoup plus commune et plus souvent • utile à mesure que l'usage de l'auscultation médiate se répandra. »
Gomme vous le voyez, messieurs, Toplnion de Laennec n'est rien moins que décisive ; il enlève d'une main ce qu'il accorde de l'autre. Tandis qu'il promet d'heureux résultats des moyens de diagnostic dont il a doté la science, il s'applique à faire douter du succès ; il ne cite que des cas non suivis de réussite, et s'il insiste sur les conditions anatomiques, c'est pour faire ressortir celles qui lui semblent les plus fâcheuses. La défiance, bien que tempérée par un espoir meilleur pour Tavenir, était troj) clairement énoncée pour engager à de nouveaux essais. Aussi qu'arriva-t-il? C'est que, lorsque dix ans plus tard, en 1835, la question de la paracentèse est portée devant l'Académie de médecine h l'occasion du mémoire du docteur Faure/la discussion est pleine de confusion et d'incertitude, des opinions contradictoires se font jour; mais de part et d'autre elles manquent de preuves, et les débats prolongés n'aboutissent à aucune conclusion (1).
Pendant que dans le pays où l'auscultation avait été découverte, on incli-
1) Bttlietin de l'Académie de nvkkci ne, t836. t. 1, p. 62.
63/l PLEURÉSIE.
naît, sur l'aulorilé de Laeonec, à contester refficacité de la paracentèse appliquée aux divers épanchements que les médecins sont appelés à traiter ; tandis que les chirurgiens persistaient seuls à remployer dans les épanchements traumatiques, on espérait davantage à l'étranger de l'opération édairéc par les pouveaux moyens de diagnostic
En 1834, Bccker publiait à Berlin une monographie sur la pleurésie chronique, où, après avoir exposé comment les progrès de Texamen de la poitrine permettaient de mieux appliquer la ponction, il rapportait cinq exemples de paracentèses pratiquées à sa sollicitation par Dieffenbach dans des cas de pleurésie chronique, avec celte épigraphe : « Meliua est anceps remedium quamnullunL » En 1835, Thomas Davies, dans ses Leçons sur les maladies defwitrine, recueillies par le London médical Gazette^ s'appliquait, assez mal à propos d'ailleurs, k réfuter l'opinion de Laennec qui refuse, disait-il, toute utilité à l'opération. Il déclarait, contrairement à l'opinion du médecin français, que la ponction est iiiulit^ dans le pneumothorax; mais qu'elle rend de notables services dans l'hydrothoraz, dans l'empyème, et qu'elle compte surtout des succès chez les enfants. Son procédé consistait à ponctionner dans l'espace intercostal avec un trocart de petite dimension, sans employer aucun appareil accessoire pour empêcher l'introduction de l'air. Il conseillait seulement, et son avis a été suivi pendant longtemps en Angleterre, de faire précéder l'opération d'une ponction exploratrice pratiquée avec uoe aiguille, dans le but de s'assurer de la nature de l'épanchement, de sa consistance, de la présence des fausses membranes, etc.
L'appui prêté par Davies à une oi)ération alors si peu en faveur ne fut pas Inutile. Son opinion, ignorée en France, eut du retentissement dans son pays, et fut depuis lors invoquée comme une autorité par tous ceux qui se livrèrent à de nouveaux essais; mais elle n'entraîna pas une entière conviction. Si les observateurs qui recouraient à la ponction en louaient les résultats, ceux qui s'abstenaient de la pratiquer ne manquaient pas d'arguments ^ lui opposer. C'est ainsi que Stokes, et plus tard Walson, insistèrent sur les conséquences fAcheuscs de la paracentèse, qui, devant, suivant eux, convertir une inflammation séreuse en une inflammation suppurative (opinion fausse reproduite de nos jours), ne })ouvait être tentée que quand la vie du malade était dans un péril immédiat.
La confiance se soutenait en Allemagne. A Becker vint se joindre Schuh (de Vienne). En 1839, Schuh, dans sa Dissertation sur l'influence i^w la percussion ai l'auscultation sont ap/jrlêes à exercer sur la pratique chirurgicale, déclare que la |)araccnt(^e est un moyen de guérison radicale dans les cas d'épancheincnls thoraciques chroniques succédant ou non à une période aiguë, et il pose les principes qu'il devait appliquer trois ans plus tard.
Telles élaienl, messieurs, les opinions contradictoires soutenues a\er une égale vivacité, lorsque j'ap{)ortai à r«ttc question de thérapeutique le tribut
de mes propres recherches. Le docteur Reybard avait déjà (1) donné la dea^ cription de son ingénieux instrument ; mais plus préoccupé du mode d'op^iration que des indications de l'opération elle-même, il n'avait rien ajouté à ce que les autres avaient enseigné sur ce sujet. Il convient lui-même avoir eu peu d'occasions d'appliquer sa méthode, et en l'absence de faits, il suppose que les hydropisies de poitrine, déterminées, dit-il, le plus souvent par une inflammation de la plèvre, doivent être guéries par une seule ponction. Le reste de cette dissertation pleine d'intérêt est consacré spécialement à l'élude des plaies de poitrine.
Vers la fin de 1841, deux professeurs de Técole de Vienne, Schuh et Skoda, dont le premier, ainsi que je viens do vous le dire, avait déjà préconisé théoriquement les bons effets de la paracentèse de la poitrine, publièrent également une étude importante lur ce procédé thérapeutique. Leur monographie, devenue classique en Allemagne, mérite d'occuper un rang distingué dans Thistoire de la paracentèse du thorax. Ils commencent par poser en principe que la pleurésie guérit le plus souvent dans les cas où l'épanchement n'est pas excessif et où il n'existe pas de complications. Si l'épanchement est très-consi* dérable, la nature même, aidée par les moyens connus, n'amène la guérison qu'après des mois ou des années. Les suites fâcheuses de la pleurésie sont la déformation de la poitrine, l'anémie avec ses plus graves conséquences, la disposition aux syncopes, et, par suite, à la mort subite, le développement des tubercules, l'hypertrophie avec dilatation du cœur droit.
Si l'épanchement est de plusieurs livres, si les phénomènes fébriles sont dissipés, si depuis une à trois semaines II n'y a pas eu d'amélioration, la paracentèse est indiquée; l'opération est un moyen de guérison radicale ou simplement un palliatif.
Les deux auteurs cherchent à réfuter les raisons indiquées contre la paracentèse, exposent avec détail les divers temps du procédé opératoire, et engagent b ne pas évacuer la totalité du liquide , de crainte que le déplissement soudain du poumon et que le replacement des organes refoulés par l'épanchement n'entraînent quelque accident, crainte chimérique, à mon avis, ainsi que j'aurai à le discuter devant vous.
Le travail de Schuh, appuyé par l'autorité de Skoda, n'eut pas même en Allemagne le retentissement qu'il méritait; à l'étranger il resta inconnu, et nous ne le voyons pas une seule fois invoqué par les expérimentateurs anglais ou français.
Presque en même temps, comme si dans l'histoire de cette opération il était écrit que chaque espoir de succès serait contre-balancé et contredit, Hopc dictait ses notes sur le traitement de la pleurésie chronique , que publiait la
1^1} Mcmotre sf/r /es cpfinchamrfifs t/ans In poitrine, rt sur un mtuvenu procédé op^ïrotoim pour retirer les flniitt's épnnrhès sous hisser jténétrfir Vair extérieur (lans le thorax {(inzetfe medicnle, janvier 1841).
Bévue médico-chirurgicale de Londres eo \SUi. Là ils'eflorçait de prouver que le traitement des épanchetnents pleurétiques n*a pas besoin du secours de la chirurgie, que les moyens fournis par la matière médicale sont toujours snflSsants. D*accord en cela avec les médecins qui , lors de la discussion en 1835 devant TAcadémic, soutenaient que la pleurésie n est jamais mortelle, d*accord avec Slokes, avec Walson, Hope déclare que le défaut de réussite tient à la timidité avec laquelle sont administrés les remèdes. Il vante l'emploi des mercuriaux poussé résolument, Fusage d*un régime réconfortant, d'une diète animale même malgré la fièvre, de quelques diurétiques, et cite trente-trois observations de pleurésies chroniques guéries par cette médication.
Les discussions soulevées par ces écrits, d'ailleurs peu nombreux, retombent dans Toubli ; Tattention ne se fixe pas sur les indications, sur les avantages ou le danger de la paracentèse, et les recueils médicaux se bornent à rapporter de temps à autre une observation de paracentèse pratiquée dans les formes d*épanchement les plus diverses et avec les résultats les plus variables.
£n 18i!»6^ mon mémoire lu à TAcadémie, en préoccupant de nouveau Topi nion, appela de nouvelles recherches. La môme impulsion était donnée en Angleterre. On commençait à se sentir sur un terrain assez solide pour laisser de côté les hypothèses et pour n*en appeler qu'aux faits. C'est dans cet esprit que sont conçues les deux monographies qui, en Angleterre, closent la liste des publications de quelque importance relatives à la ponction du thorax: le mémoire de Hamilton Roe, intitulé De' la paracentèse du thorax dans Cempyème et dam r hydrothorax inflammatoire (1), et ceux de Hughes (2). Roe donne d'excellents préceptes, et considère les résultats de l'expérience comme très-satisfaisants. Il ne redoute pas la syncope, qui, à ce qu'on objectait, menaçait la vie du malade immédiatement après l'opération ; il ne redoute pas davantage l'introduction de l'air, contre laquelle il ne prend d'ailleurs aucune précaution. Son procédé opératoire est extrêmement simj)Ie; il se réduit à la ponction avec un trocart de médiocre dimension dans un espace intercostal, sans lieu précis d'élection.
Vous trouverez peut-être, messieurs, qu'eu égard à la nature de notre enseignement, je me suis trop longuement étendu sur cet aperçu historique de la paracentèse de la poitrine ; je tenais à le faire, pour vous montrer combien cette o|)ération , dont la nécessité avait été cependant reconnue dès les premiers âges de la médecine, avait eu de peine à s'établir dans le domaine de la thérapeutique, et qu'en définitive, s'il en a été ainsi, c'est que les indications n'en avaient pas été établies d'une manière aussi positive qu'elles l'ont été dans ces derniers temps.
Dans notre prochaine conférence nous aborderons les parties essentiellement pratiques de la question.
i,i) hmdou inedicO'Chit'Hrfj. Trntisatf., 1844. 2) (iui/'t hospftaf Heports, 1844, et Lmdon inedicul Ga^t(e, 1846.
PARACKNTfeSE DE TA POITRINE. fiS7
S t. — GircpnBtances qui nécessitent la paracentèse de la poitrine. — La pleurésie peut être mortelle. — L'épanchement excessif peut entraîner la mort subite. — H peut entraîner la mort par asphyxie. — Sa persistance peut occasionner la fièvre hectique. — H peut devenir purulent. — Pleurésie traumatique. —La pleurésie peut occasionner le développement de la diathèse tuberculeuse. — La pleurésie latente est souvent une manifestation de cette diathèse, que Tépanchement reste séreux, qu'il soit purulent, ce qui arrive le plus ordinairement. — La paracentèse est encore utile alors même qu'il existe un hydropneumothorax. — Pleurésie cancéreuse.
Messieurs, pour justifier la nécessité de la paracentèse de la poitrine dans la pleurésie avec épanchement excessif, un premier fait est essentiel à établir, c'est que, contrairement à l*opinion émise par M. Louis, la pleurésie est quelquefois mortelle.
Elle peut Tétre immédiatement par le fait de Fexcès d'épanchement
Elle peut Têtre d'une façon plus médiate, en devenant le point de départ d'accidents auxquels les individus succombent tôt ou tard. Ainsi la persistance de Tépanchemeut, soit que le liquide épanché dans la cavité pleurale reste séreux, soit qu'il dégénère en pus, amènera la fièvre continue, la fièvre hectique qui épuisera les malades. Ajoutons que, par la nature même de l'inflammation qui lui donne naissance, Tépanchement est souvent d'emblée purulent.
De plus, la fluxion constante vers les viscères thoraciques est susceptible de provoquer le développement de la diathèse tuberculeuse chez les individus qui portent en eux la prédisposition.
Enfin, en raison de sa durée, la pleurésie devient de moins en moins curable, le poumon contractant des adhérences qui l'empêchent à jamais de reprendre sa place dans la cavité thoracique et de remplir les fonctions dont il est chargé.
Passons en revue ces différentes propositions aujourd'hui généralement admises, et que j'ai contribué peut-être à faire accepter.
La pleurésie peut être mortelle par le fait même d'un épanchement excessif.
J'ai déjà établi ce premier point dans notre dernière conférence ; je l'ai établi non-seulement sur des faits personnels que je vous ai cités, mais sur d'autres auqucls j'ai fait allusion, et qui ont été observés par les médecins les plus recommandables , parmi lesquels je pourrais citer Chomel , Bricheteau et mon ami iM . Pidoux.
Parmi les exemples que je pourrais ajouter à ceux-ci et à ceux que je vous ai rapportés, je présenterai le suivant, que j'ai recueilli avec soin , dans tous ses détails.
Le 17 août 1847, je fus appelé en consultation auprès d'un homme âgé de quarante-quatre ans, qui était malade depuis plus de six semaines. Tou-
jours bien portant jusque-L'i, il avait ressenti le 3 juillet, sous Tinfluencc d*un refroidissement, les symptômes de la fièvre inflammatoire dite coup de froid. Employée la Guerre, il continua tous les jours d*allerde la barrière Blanche, où il demeurait, au ministère, rue Saint-Dominique ; chaque soir, en rentrant de son bureau, il se plaignait de fatigue, puis d'un sentiment d'oppression qui de jour en jour augmentait davantage et qu'il comparait à l'effet d'un haussecol comprimant péniblement le haut de la poitrine. Le 26 juillet, il fut obligé de s'arrêter. La dyspnée, la sensation d'étreinte du thorax, la faiblesse générale augmentant, il prit le lit et fit venir son médecin. 11 toussait alors un peu. On trouva de la fièvre, et, me dit-on, des crachats rouilles, sans malité de la poitrine. Une saignée fut pratiquée ; mais comme elle avait été suivie de syncope, on n'osa pas y revenir, et l'on commença un traitement destiné à produire une révulsion du côté de la peau sur la poitrine et du côté du tube digestif, en même temps qu'on donna des potions opiacées pour combattre la toux. Ce ne fut qu'après huit à dix jours de maladie qu'on commença à reconnattre de la matité à gauche, dans toute retendue de ce côté, en avant et en arrière. On insista alors sur les vésicatoircs, on y joignit les diurétiques, etc. Les symptômes s'aggravaient, la faiblesse et la fièvre étaient menaçantes ; il y avait du délire la nuit, des sueurs profuses qui débilitaient le malade ; l'oppression restait médioci*ement prononcée < mais les choses allant ainsi de mal en pis, on me fit l'honneur de me mander.
Je constatai les phénomènes suivants : Le pouls à 100, mou et très-dépressible ; des sueurs continuelles, m:iis passives, quoique chaudes ; la peau assez chaude ; la figure colorée, l'œil vague, le cerveau vide, suivant l'expression vulgaire; pas de toux et la respiration h 25 par minute. Le malade est couché à plat : à mon arrivée il se met sur son séant, et ne se plaint «pie d'avoir de la fièvre et des sueurs qtii le minent. Il ne demande qu'une chose, cfu'oii lui coupe celte fièvre, et ne parle ni d'oppression, ni de toux, ni de point de dVté, Il a des urines et des selles involontaires. Son aspect rappelle, par l'expression du visage, celui d'un individu atteint de fièvre typhoïde, avec cette diflférence que la membrane mucpieuse de la bouche est dans l'état normal.
En examinant la |)oitrine, je trouvai une matité absolue, à gauclie, du liant en bas, en avant et en arrière, jusque dans les fosses sousclavirulaire et susépineuse ; dans tous les ymiMs Tauscultation me révélait une absence complète de tout bruit respiratoire ou ^-ocal, soit normal, soit morbide. De ce côté, les parois thoraciques ne vibraient pas sous la main quand on faisait |)arier le malade. A droite, la sonorité était normale, h respiration supplémeniaiixî. Ia» espaces intercostaux n'étaient point élargis el lo thorax ne semblait pas amplifié du côté affecté. L'épanchement s'étendait latéralement jin^qu'à la ligne médiane du sternum; le cœur battait exactement ^ ce nivean, et on ne le sentait plus à la place qu'il occii|)(.' habituelienicut.
Je fus d'avis, vu ral)ondance de l'épaiichement et malgré le peu de dyspnée, que toute tentative ayant pour but de favoriser rai)sorption serait inutile, nui-
siMe même, en ce qu'elle ferait ajoiimet* la pohction, qui me paraissait le seul moyen efiBcace à employer.
Pour permettre cependant A* attendre le lendemain (il iHait aloi's Irois heures de Taprès-midi), je prescrivis deux tasses de lait et de bouillon (on avait ordonné une diète absolue), puis utic potion lêgOremont stimulante et additionnée de 30 centigrammes de sulfate de quinine.
Mais ce lendemain, à huit heures du matin, le malade mourait, après quelques heures d*agonie îndéGnissable, de syncopes répétées, de délire, saUs dyspnée considérable. Après la mort, la percussion delà poitrine nousdonkia les mêmes résultats que la veille.
Ces exemples malheureux, que l'on pourrait multiplier, parlent asset haut, pour que personne aujourd'hui, je pense, conteste qu*un épanchement pleiirétique simple ne puisse, par son excès, entraîner la mort. Nous verrons plus tard comment celle-ci arrive.
Ces épanchements excessifs peuvent être liés d TcxisteUce de là pleurésie aiguë la plus franche, et je ne crois pas que le clinicien ait jusqulci pti reconnaître les isignes à l^aîde desquels il lui sera permis d'affii-rtier qu*unc pleurésie sera du ne sera pas accompagnée d'un épanclietncnt abondant ; cependant il est certain, ainsi que l'a fort bien dit M. Pidoux (1 ), que « ces épanchements excessifs surviennent prir,vipalement dons une forme particulihe de la pleurésie très-différente de la pleurésie ordinaire, »
Nous sommes dans l'habitude de distinguer deux périodes dans la pleurésie. F^ première période, inflammatoire par excellence, caractérisée anatomique* ment par les altérations dont vos auteurs vous ont donné la description, période dans laquelle les phénomènes ordinaires de la fièvre iiitiammatoiiT, le point de côté violent, la toux sèche pleuréiique, sont très-prononcés, tctte période est très-courte ; on a même contesté, Laennec entre autres, qu'elle fQt réellement distincte de la seconde. Celle-ci est la période d* épanchement ; l'éléincni inflammatoire y paraît relativement plus faible, mais elle dure pendant un temps difficile à limiter, et à sa suite fes produits épatichés, subissant des transformations, s'organisent en fausses membranes.
Contrairement à ce qui arrive le plus habituellement, l'élément inflammatoire peut être très-peu notable, si l'on en juge du moins par le peta d'intensité des symptômes locaux et des syn^ptômes généraux, tandis que la sécrétion séreuse prend des proportions considérables.
Cela, du reste, n'a rien de spécial à la plèvre, car nous l'observons aussi pour les autres membranes séreuses. Voyez, en efîet, ce qui se passe i)Our les membranes synoviales. Dans certaines formes de l'inflammation des articulations, la phlegmasic, caractérisée par l'intensité de la douleur locale et do la réaction générale, prend une grande vivacité, sans que d'ailleurs l 'épanchement synovial devienne considérable; dans d'autres cas, l'épanchement, bien
(!) MthfWf're .sur le p/'onosiic de la pleurésie latente ., etc., 4850.
que proportionnel par son abondance à la véhémence derinflaromatlou, cède avec la même rapidité que la phlegmasie elle-même ; entin il est des cas, malheureusement assez communs, dans lesquels le mouvement inflammatoire a été presque nul, tandis que Texhalation du liquide synovial devient énorme et reste telle des mois entiers, résistant aux remèdes les plus énergiques et les mieux appliqués.
De même pour la péritonite, dans laquelle l'épancheroent ascilique n*est jamais plus considérable que dans les cas où la phlegmasie de la membrane séreuse semble avoir été moins violente. Vous en avez récemment observé un exemple chez une jeune femme de noire salle Saint-Bernard, qui était affectée d'hydropéritonite depuis plusieurs mois.
Uhydrothorax aigu, cette forme particulière de la pleurésie dont je vous parle, est évidemment lié le plus souvent à un état spécial, à une sorte de diathèse séreuse qui, pouvant se manifester seulement par Tépancbement pleural, peut aussi se traduire simultanément par d'autres épanchements dans différentes cavités.
Quelques-uns d*entre vous ont, sans doute, présent encore à Tesprit le fût de ce malade qui nous fut envoyé par M. le professeur Rostan, et qui succomba dans notre service à une double pleurésie compliquée de péritonite.
Cet homme était entré dans les salles de mon honorable collègue pour un épanchement pleurétique considérable qui nécessita la paracentèse. A la demande de M. Rostan, ce fut moi qui la pratiquai; nous retirâmes un liquide séreux parfaitement transparent L*épanchement s*étant reproduit, une seconde opération fut faite ; cette fois encore nous obtînmes de la sérosité pure. L*épanchemcnt se reproduisit de nouveau ; le malade passa dans mon service. U avait alors une pleurésie double, et de plus une péritonite subaiguë ayant également donné lieu à un épanchement ascitique considérable.
U y avait donc évidemment, chez cet individu, une singulière disposition aux phlegmasies des membranes séreuses.
A Tautopsie, nous trouvions la surface du péritoine couverte de petites granulations qui donnaient à cette membrane l'aspect de la chair d'oiseau, et n'avaient aucun des caractères des productions tuberculeuses, dont nous ne trouvions d'ailleurs aucune trace dans les autres organes.
Un mot maintenant sur la marche que prennent ces pleurésies latentes.
\ la suite, d'un coup de froid, ou même sans cause déterminante appréciable, un individu est pris de frisson, de malaise, d'inappétence, de courbature; il ressent un point de côté peu considérable; ce point de côté peut même manquer tout à fait ; il a pendant quelques jours une petite toux sèche. Ces premiers symptômes durent assez peu de temps, et sont assez vile oubliés poor que le malade ne vous en parle pas, ou ne vous en parle qu'autant que vous rappellerez ses souvenirs sur ce sujet. Cependant le mal a suivi sa marche lente, et alors, ou bien il éprouve de la gêne de la respiration, de 1 essoufflement au moindre mouvement; la dyspnée est telle, que le décubitus bon-
PARACENTÈSE DE LA POITRINE. 5ftl
zontal est iuipossiblc, surtout le décubitus sur le côté sain ; il y a de l*ortbopnée ; ou bien cette gôue de la respiration est si insignifiante, que vous trouvez votre malade coucbé à plat sur le dos, et que souvent la dyspnée est bien plus appréciable pour le médecin que pour le patient lui-môine. Si alors vous examinez la poitrine avec le plessimètre et le stétboscope, vous constatez Texistence d*épanchements quelquefois énormes qui ont refoulé les organes, le cœur, la rate, le foie, qui ont déformé le thorax en dilatant outre mesure le côté aiîectév et ces épancbemeuts considérables vont entraîner des dangers les plus sérieux.
La mort subite peut en être la conséquence. Il n*est pas rare, en efiet, je vous le répète, que des individus atteints d'épanchements excessifs de la plèvre succombent tout à coup, sans avoir paru éprouver une oppression uolable, sans qu*il y ait jamais eu chez eux de menaces de suiïocation. Ib meurent enlevés par une syncope, A Tappui de cette proposition, j*invoquo, messieurs, l'expérience de mes confrères qui ont cité des exemples de mort subite survenue dans ces conditions ; je pourrais vous en rapporter aussi plu» sieurs faits tirés de ma propre pratique. Ces syncopes mortelles peuvent s'expliquer par le déplacement considérable qu'a fait subir à Torgane central de la circulation la masse de liquide épanché. Le cœur, je vous Tai dit, se trouve violemment repoussé hors de la place qu*il occupe habituellement; les gros vaisseaux, Taorte, éprouvent une torsion qui entrave singulièrement le cours du sang, et sous TinOuence d*uue cause occasionnelle, comme uu mouvement plus ou moins brusque du corps, la circulation va être complètement arrêtée. Pent-êlrc aussi la mort arrive-t-ellc par suite de la gêne apportée h la circulation, qui favorise la formation de caillots dans le cœur et dans les gros vaisseaux.
Bien que, dans ui grand nombre de cas, les malades n'accusent pas d'oppression, bien que la dyspnée soit peu apparente pour le médecin, il se peut aussi que les épanchements excessifs amènent la mort par asphyxie; asphyxie lente, conséquence de la gêne considérable apportée dans les fonctions respiratoires, l'hématose ne se faisant pas dans le poumon du côté affecté, ne se faisant qu'imparfaitement dans l'autre dont le jeu est nécessairement troublé par la présence du liquide qui remplit une des cavités pleurales, refoule le médiasiin et diminue ainsi la capacité de l'autre cavité.
Le moyen de prévenir cette terminaison fatale, le seul vraiment héroîquCj est d'évacuer par une ponction de la poitrine le liquide épanché. Cette opération est complètement exempte de dangers; j'aurai cependant à discuta* les objections qu'on lui a faites, et j'espère vous démontrer que les inconvénients qu'on lui a attribués sont purement imaginaires.
Indépendamment du premier fait qui a été l'occasion de ces conférences, vous avez été témoins, messieui*s, de plusieurs autres dans lesquels la paracentèse de la |X)ilrine, pratiquée dans des circonstances analogues, avait eu d'aussi heureux résultats. Ces faits se sont multipliés II l'infini, car de tA^a& Vt^
TROUSSEAiT, 2* édit. — I. KV
la peau à ce. nWeau présentait une teinte violacée. Sans attendre dafantage, le 1" septembre, cet abcès fut ouvert avec le bistouri, et il s'établit une fistule pleurale qui, pendant deux mois et demi environ, laissa suinter du pas, très-lié d'abord, qui devint à la fin séreux, sans jamais présenter de mauvais caractère, et dont la quantité diminua progressivement
A dater de ce moment, la santé générale reprit le dessus, raffection locale tendit régulièrement à la guérison. L'épanchement devenait de moins en moins abondant, et en même temps la poitrine subissait la déformation qui se produit habituellement eu pareil cas.
Au mois d'octobre, le malade sortait, et M. Bonfils le rencontra jouant aux Tuileries. Trois mois après, la déformation du thorax avait disparu, et il y a quelques jours on m'amenait dans mon cabinet ce jeune enfant, qui était aussi radicalement guéri que possible et se portait à merveille.
S'il est une espèce de pleurésie purulente qui semble devoir déjouer tous les efforts de la médecine , c'est assurément celle qui survient chez les femmes en état puerpéral. La mort, dans ces cas^ est en effet le plus souvent, pour ne pas dire toujours inévitable ; cependant dans ces cas même la paraëentèse de la poitrine est applicable, et ofl're aux malades une chance de salut, èinsi qtiè ce fait en témoigne.
Au commencement de 1858, M. le docteur Rousset me fit l'honneur de faie mander en consultation auprès d'une jeune dame accouchée pour la preinière fois neuf jours auparavant Le cinquième jour qui avait suivi l'accouchement, elle fut prise de fièvre et d'un peu de douleur du côté gauche : c'était le début d'une pleurésie. M. le docteur Rayer fut appelé ; la médication la plus active et la plus rationnelle fut mise en usage. L'épanchement ttaarcha avec une épouvantable rapidité; le cinquième jour de la maladie, les accidents prirent une telle intensité, que toute intervention médicale paraissait inutile. M. le docteur Rousset et M. Bouley, mon collègue à l'Académie de médecine et parent de la jeune malade, pensèrent que peut-être la l)onction de la poitrine alirait quelques chances de prolonger la vie. Quand nous nous réunîmes^ le pouls était tellement fréquent, si misérable, que la mort était imminente ; nous ne pouvions nous dissimuler qu'il y avait un l^panchement purulent. Nous savions ce que l'état puerpéral donnait de gravité à l'affection locale ; mais la vie s'en allait, et l'opération ne pouvait, eii définitive, apporter aucune mauvaise chance de plus.
Je fis la paracentèse, et je retirai à peu près 1500 grammes d'un liquide louche, déjà demi-purulent II y eut un soulagement immédiat ; le poub t^prit dis l'ampleur et perdit de sa fréquence. La malade sembla revenir à la vie, et témoigna sa gratitude avec un élan qui me parut d'un bien bon augure. Cependant la fièvre restait fort vive ; il y avait un peu d'oppression. Quatre jours plus tard l'épanchement s'était reproduit, et de nouveau l'orthopnée était fort grande, bien que la vie ne parût pas être immédiatement menacée. De nouveau jo fis la ponction dans l'espace intercosul immédiate-
ment inférieur; celle fois, je relirai 1200 grammes de pus. Je refermai la plaie, comme je l'avais fait la pronière fois, bien préparé à inciser un espace intercoslal et à faire des injections iodées, si le pus se renouvelait avec la même rapidité, et surtout s*il prenait de la fétidité.
Les choses allaient bien, la fièvre tombait, Tappétit revenait avec Tespoir et h gaieté ; pendant la quinzaine qui suivit, nous constatâmes que le pus se renouvelait lentement. Il se fit alors au niveau des deux points où les ponctions avaient été faites un petit travail inflammatoire, puis il y eut un peu de fluctuation ; à quelques jours de là, les deux plaies se rouvrirent et donnèrent issue à un grand verre de pus parfaitement inodore. Chaque jour, pendant un mois, il sortit une assez grande quantité de ce liquide. Alors une ded plaies se ferma, et durant quatre grands mois, tous les deux ou trois jours, on trouvait dans le bahdage de corps de la malade au moins deux où trois cuillerées d'un pus lié et inodore.
Enfin la plaie se ferma pour ne plus se rouvrir. Quelques jours plus tard, il y eut de l'oppression, le malaise augmenta, puis, un beau jour, la malade rendit par la bouche près d'un verre de pus. L'épanchement pleural, en perforant le poumon, s'était fait jour jusqu'aux bronches.
Je n'étais pas sans inquiétude ; mais je fus bientôt rassuré en voyant que la quantité de pus expectoré diminuait rapidement et qu'il ne prenait pas de fétidité.
Cette vomique n'était guérie que dans le courant de l'hiver, près d'un an après la première opération. L'année suivante, la jeune malade alla à Caulerels ; elle passa ensuite l'hiver à Menton ; elle va maintenant retourner à Nice. Elle est aussi bien portante qu'elle l'était avant son mariage^ quoiqu'elle s'enrhume focilement, qu'elle [prenne aisément de la fièvre» et qu'elle ait quelquefois un œdème des extrémités inférieures qui cède après quelques jours d'une diarrhée violente* La poitrine^ qui s'était déformée, est aujourd'hui ce qu'elle était jadis. Il y a des râles muqueux habituels ; mais rien ne fait supposer qu'il y ait des tubercules.
Je n'ai pas besoin de revenir ici sur l'observation que je vous ai citée daus nos conférences sur la scarlatine ; il s'agissait d'un enfant que nous guérîmes M. Blache et moi j par la paracentèse, d'Une pleurésie suppurée survenue dans te cours de la fièvre exanthématique ; mais comme nouvel exemple de l'utilité de la ponction de la poitrine dans ces empyèmes purulents scarlatineux^ et parmi d'autres analogues que j'aurais pu vous rapporter, je vous demande U permissioti de vous lire un de ceux que le docteur P. Brotherston a publiés dans lé Monthly Journal of médical science. }u\\\ei 1853.
« En octobre 1852, un garçon de quatre ans et demi fut atteint; à la suite de la scarlatine, d'accidents thoraciques graves. Le côté droit était le siège de l'affection, et présentait de la matité et de l'absence du bruit respiratoire. U y avait une toux très-pénible, de l'oedème aux extréiiiités; le sommeil était mauvais. Les sangsues et les diurétiques n'avaient donné aucun soulagement. La
paracentèse fut pratiquée le 2 novembre ; ]a ponction fut faite avec un petit trocart, entre la septième et la huitième côte, à égale distance du sternum et de répinc. 11 s'écoula un pus épais, jaunâtre, de bonne nature, dont la quantité ne put être appréciée. On appliqua sur la canule un gros morceau d*éponge creusé à son centre et trempé dans Teau chaude; huit heures après, non-seulement Téponge était remplie de pus, mais les TÔtements de Tenfant en étaient traversés. L'amélioration fut rapide, et la plaie se referma. Le 15 novembre, de la fluctuation s*étant manifestée au siège de la ponction, une nouvelle ouverture fut pratiquée, et livra passage à dix onces de pus de bcHine nature : la plaie resta ouverte environ un mois, et fournit un écoaleroent pendant tout ce temps. L*enfant se rétablit complètement et reprit sa bonne santé. »
Je n*irai pas plus loin, messieurs, sans arrêter votre attention sur ce fait, savoir, que parmi les cas nombreux de guérison que je viens de vous rappeler, il y en a un assez grand nombre où la pleurésie existait du cJblé droit
En 1860, Aran publiait un travail dans lequel il établissait que presque con« stammeut, lorsque répanchemcnt avait lieu du côté droit, la ponaion n'avait qu'un elTet temporaire, que le liquide se reproduisait; ou bien si tout avait d'abord bien réussi, après un temps assez court, on voyait survenir des tubercules. Or, il est au moins bien remarquable qu'Hippocrate avait déjà dît (i), sans se pi*éoccuper d'ailleurs d'une explication qui n'était ni de son temps ni de son génie, que l'opération de l'empyèmc oiïrait plus de chances de succès lorsqu'elle était pratiquée du côté gauche. Quoi qu'il en soit, j'avoue que mon atten« tion n'avait pas été fixée sur ce |)oint avant qu'Aran m'en eût parlé, et aujourd'hui que j'y apporte plus d'attention, je suis forcé de confesser que, sans que rien puisse en rendre raison, les épanchements du côté droit ont lieu plutôt chez des tuberculeux ; mais si Aran a été assez malheureux dans les ponctions qu'il a pratiquées lorsque l'épauchement ne siégeait pas à gauche, ?ous avez pu voir que, par un hasard que je ne puis trop comprendre, j'ai vu guérir un assez bon nombre de malades atteints de pleurésies à droite, pleurésies fort graves, qui avaient causé un épanchement énorme, et même un épanchement purulent.
Nous ne nous sommes occupés, jusqu'ici, messieurs, que de faits de pieurésies suppurées, mais vos maîtres en chirui*gie vous ont appris que l'empyètnc de pus peut être la conséquence d*une lésion traumatique de la poitrine, et ils vous ont dit que dans ces cas la paracentèse trouvait son indication.
, Un malade que nous avons eu couché au n° 1 de la salle Sainte- Agnès nous en a oflert un exemple remarquable.
C'était un charretier de robuste constitution, qui entrait le 12 novembre 1850 dans notre service de clinique; son aiïcction datait de six semaines. Il s'était
(l)I>e»ior6w,lib. 1I,§45.
PABACKNrÈSE DE LA POlTUlMi. 1)57
trouvé pris et violemment serré entre deux charrettes, et teilemcut cotilusionné, qu'on avait été obligé de le transporter dans son domicile. tJn médecin appelé ordonna le jour même une application de sangsues sur la partie blessée, et le lendemain il fit une large saignée du bras. Ces émissions sanguines ne calmèrent pas la douleur vive que le malade éprouvait, et qui persistait encore quinze jours après. Aucune amélioration ne s'étanl manifestée après l'application de larges vésicatoires sur le thorax, cet individu se fit conduire à THôtel-Dieu.
Nous constatâmes une déformation notable de la poitrine dont le côté droit présentait une voussure assez considérable; à la percussion, la matité s'étendait depuis la base du thorax jusqu'à la créle de l'omoplate en arrière, et en avant jusqu'à la fosse sous-claviculaire ; là, la résonnance était exagérée; à rauscultaiion, il y avait absence du murmure vésiculaire dans les parties inférieures ; du souffle, de Tégophonie dans la fosse sous-épineuse ; de plus, nous entendions du tintement métallique, du bruit de flot à la succussion, qn indiquaient un épanchement d'air et de liquide dans la cavité pleurale. Le foie, refoulé hors de sa position normale, dépassait de beaucoup le rebord des fausses côtes. Le malade avait une toux fréquente avec expectoration de crachats sanglants, rouilles, mêlés à d'autres spumeux et aérés. La respiration était pénible, fréquente; le pouls, petit, battait environ 120 fois par minute; la face était rouge, animée, les forces semblaient conservées.
Les signes physiques que nous observions ne laissaient aucun doute sur l'existence de la pleurésie, compliquée d'un certajn degré de pneumonie et d'une communication de la cavité pleurale avec les bronches. Les circonstances dans lesquelles le mal s'était produit nous donnaient à penser que l'épanchement devait être purulent.
Une ponction de la poitrine me paraissait indiquée. Je la pratiquai, et je retirai cinq litres et demi d'un pus séreux et inodore; je me servis de la seringue à double courant de M. Mathieu, qui me permit d'injecter, sans retirer l'instrument, 250 grammes de solution iodée. Un soulagement très-notable suivit immédiatement cette opération. Le malade disait que sa respiration était très-libre; il se coucha sur le côté droit et dormit quelques heures.
Pendant la nuit, des sueurs abondantes survinrent ; le lendemain matin, notre homme se trouvait moins bien que la veille, cependant le mouvement fébrile était tombé.
Le surlendemain, 15 novembi^e, le pouls battait 90, la peau était moite et chaude. En examinant la partie affectée, nous retrouvions une matité absolue dans la moitié inférieure, et au contraire une résonnance exagérée au-dessus. 11 n'y avait ni murmure respiratoire, ni souffle, ni égophonie, on entendait seulement dans le lointain le bruit d'expansion vésiculaire del'autre poumon. Le tintement métallique et le bruit de flot à la succussion existaient toujoui*s; le foie restait déplacé; la respiration, assez libre quand le malade était assi>, devenait anxieuse s'il se couchait sur le côté gauche.
TBOi\s{jEAr, 2*édit. — |. VI
Du 15 au 20, rien de notable ne survint daus sa situation, mais le 20 la matité avait augmenté et s'étendait jusqu'au niveau de la troisième côte; la sonorité exagérée et les autres phénomènes stétboscopiques que je vous ai signalés persistaient Au-dessus du niveau de la plaie faite avec le gros trocart dont je m'étais servi pour faire la paracentèse, le tissu cellulaire était <Bdématié, la peau était rouge, tuméfiée, douloureuse ; dans la journée, cette plaie se rouvrit, et donna issue à environ trois quarts de litre d'un pus trèsfétide.
Le lendemain, le niveau de la matité était abaissé, en même temps que la sonorité exagérée s'était étendue. Il y avait un mouvement fébrile plus prononcé que les jours précédents. Le malade rendait par l'expectoration des crachats rouilles qu'il trouvait très-fétides, et la toux était fatigante par sa fréquence.
Le 23, l'écoulement par l'ouverture fistuleuse de la poitrine se suspendit; nous commencions à entendre les bruits respiratoires en arrière et en bas, bien que le tintement métallique se produisit encore; la respiration était plus libre ; la fièvre avait cessé.
Le 25, la fistule qui s'était ouverte de nouveau, avait donné issue à du pus fétide qui s'échappait en jets assez forts dans les quintes de toux. Les pbéno* mènes physiques obtenus par la percussion et l'auscultation étaient de la matité et (lu souine amphorique, mais le murmure vésiculaire s'entendait dans une plus grande étendue, mélangé de gros râles muqueux. L'état général était satisfaisant, le malade mangeait peu, mais de bon appétit
Du 25 au 30 novembre, la plaie de la poitrine donna issue à un pus dont l'écoulement fut alternativement plus ou moins abondant, et avec sa plus ou moins grande abondance variait le niveau de la matité.
Le 30, la sonorité s'étendait jusqu'à la cinquième côte en avant, presque jusqu'à l'angle de l'omoplate en arrière. Le murmure vésiculaire s'entendait dans toute la partie supérieure; les forces, l'appétit étaient notables; le malade se levait dans le courant de la journée.
Depuis le jour de l'opération, nous avions entouré la base de la poitrine d'une ceinture faite avec de larges bandelettes de diacbylon, que l'on avait renouvelées chaque jour.
Pendant tout le mois de décembre, le mieux fit de sensibles progrès, mais rien de ce que je trouve consigné dans mes notes ne mérite une mention spéciale.
Le 10 janvier 1857, il y avait toujours de la matité en arrière jusqu'au niveau de l'angle de l'omoplate. Le murmure vésiculaire, encore faible, accompagné de râles muqueux , s'entendait jusqu'en bas; en avant il était très-net partout; le côté droit delà poitrine était singulièrement rétréci; depuis vingt-quatre heures, il n'y avait plus eu le moindre suintement par la plaie, qui paraissait complètement cicatrisée.
Le 23 janvier, le malade, qui depuis quelque temps mangeait (es quatre
PARACENTÈSK DK Ih IH)1TK1NE. " 650
porUoQS d'aliments, demaodail à quitter l'hôpilal; il ne conscnait comme reliquat de son affection, qu'une expectoration encore légèrement fétide : il sortit, nous promettant de venir se montrer de temps à autre. Nous le revîmes eu effet , le 30 ; sa situation était excellente , bieu qu'en arrière encore la matité, la faiblesse du murmure respiratoire indiquassent que tout n'était pas fini.
Quinze jours après, le 13 février, cet homme revenait encore nous voir; il avait repris ses occupations de charretier.
Messieurs, je vous ai dit que la pleurésie, lorsque Tépanchcment persistait longtemps, |)onvait devenir purulente, la pleurésie restant simple, c'est-i-dire n'étant l'expression d'aucune diathèse, et que cela s'observait surtout chez les enfants ; mais je vous ai dit aussi que la fluxion constante vers les organes thoraciques était susceptible de provoquer le développement des tubercules chez les individus qui y sont prédisposés.
Toutes les fois qu'une pldegmasie chronique, développée soit sans cause connue, soit sous l'influence d'une cause traumatique, atteint un individu sous l'empire de la diatlièse tuberculeuse, la manifestation de la diathèse se iait vers les ap|)areib, vers les tissus affectés. Ainsi, qu'un garçon né de parents scrofuleux et chez lequel on a lieu de craindre que la scrofule existe, quoiqu'elle soit restée silencieuse jusqu'ici, que ce garçon se donne une entorse, il faut se tenir sur ses gardes, suneiller le mal de plus près qu'où ne le ferait chez un autre , parce que cette entorse va pcut-élrc devenir le point de départ d'une tumeur blanche; il en sera de même des phlegmasies abdominales, thoraciques, etc. Chez un enfant de bonne constitution, né de parents sains, la diarrhée chronique n'entraînera pas les dangers qu'elle entraînera chez celui qui sera issu d'individus strumeux ou tuberculeux. Que chez ce dernier la diarrhée dure longtemps, que la phlegmasic intestinale persiste , les glandes de Peyer, les ganglions mésentériques se prendront : vous verrez sunenir l'affection connue sous le nom de carreau^ ou bien , les phlegmasies intestinales s'étcndant par contiguïté Ii la membrane séreuse péritonéalc, vous verrez s'établir une péritonite chronique avec granulations tuberculeuses. De même ^ chez les individus en puissance de diathèse strumeuse, lorsqu'un épanchement pleurétique persiste, la fluxion inflammatoire vers la membrane séreuse pleurale appellera de ce côté la manifestation diathésique, absolument comme tout à l'heure l'entérite, la péritonite, l'arthrite l'appelaient du côté des ganglions mésentériques, du péritoine, du côté des articulations.
De ces considérations découlera donc la nécessité de pratiquer la paracentèse de la poitrine le plus tôt possible, dans le cas où l'épaucheinent sera considérable.
Maintenant^ messieurs, il importe de vous dire que ces épanchements considérables survenus lentement- que ces pleurésies latentes sont souvent elles-
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cher absolument l'opération de l*empyème, lors n)(!me qu^on aarait reconnu la pectoriioquie dans le sommet du poumon comprimé par l'épanchement, si d'ailleurs, ajoute- t-il, Tautre parait sain ; et dans ce cas, Laennec regardait la guérison comme possible.
De faits obsenrés par des auteurs recommandables, ressort Tutilité de la paracentèse dans le cas même où il s*cst produit un hydro-pneumothorax.
Il y a trois ans, je Tai pratiquée dans ces conditions, à quelques semaines d'inlertalle, chez deux individus qui étaient à la même époque dans notre service de clinique.
L'un d'eux était un jeune Piémontais, âgé de vingt-six ans, exerçant la profession de prestidigitateur. Habituellement de bonne santé, mais menant, par état, un genre de vie ti*ès-irrégulier, faisant bien souvent des écarts de régime, il attribuait à un refroidissement subit qu'il avait éprouvé au sortir d'une soirée la cause du mal pour lequel il venait réclamer nos soins.
Depuis deux mois, époque à laquelle il faisait remonter le début de ses accidents, il était tourmenté par une toux fatigante, sans expectoration. Il avait cependant continué de travailler, allant d'un café dans un cercle, de là dans les salons, se couchant tard, buvant, mangeant comme d'habitude, peut-être avec excès s ne faisant, d'ailleurs, pour combattre son rhume, rien autre chose que de prendre des bains de vapeur cl des bains russes.
Trois semaines avant son entrée à l'hôpital, qui eut lieu le 3 mars 1857, lise trouva plus souffrant que d'ordinaire; toutefois il ne garda pas le lit, bien qu'éprouvant une grande faiblesse; son appétit était diminué; souvent, après avoir mangé, il était pris d'accès de toux suivis de vomissements ; la nuit, il était épuisé par des transpirations abondantes; il maigrissait, la couleur de sa peau devenait de jour en jour plus terne ; enfin, il fut forcé d'abandonner ses occupations, et, se trouvant à bout de ressources, il se décida à se faire admettre à l'Hôtel-Dieu.
Lorsque nous le vîmes, il était sans fièvre, mais d'un aspect maladif, caractérisé par une grande pâleur, par une maigreur et une faiblesse notables; il touBsait à peine, n'expectorant |que quelques crachats mucoso-alburaineux sans oucun mélange de sang. Nous remarquions cependant la déformation hippocratique des doigts.
L'examen de la poitrine présentait des phénomènes dont l'intensité était loin d'être en rapport avec cette absence pi*esque complète des signes de réaction générale. En effet, nous trouvions en avant sous la clavicule gauche, à la percussion, un peu moins de résistance ou doigt et une certaine exagération du son, qui, à droite, n'avait rien d'anomal. De ce côté droit, on entendait la respiration supplémentaire, tandis qu*à gauche, l'expiration était soufflante et accompagnée de retentissement de la voix. £n arrière, la sonorité, normale dans la fosse sous-épineuse, diminuait au-dessousdu niveau de la crête de l'omoplate ; à partir de ce point, le son était dur, et cette dureté arrivait à la roaUté absolue dans les parties inférieures. Dans li fo»e soua^épineuse» on enten-
dah du souffle lubaire se produisant aux deux temps, mais exagéré dans l'expiration , où il s'entendait seul, tandis que dans l'inspiration il était accompagné, et même après les quintes de toux, remplacé par de bouffées de râles sous-crépitants. La voix retentissait dans ces points, et devenait bronchophouique. A droite, nous entendions une respiration à peu près normale, sauf un bruit de souffle qui semblait se produire loin de Toreille, et que nous regardions comme la transmission des bruits du côté gauche.
En présence de ces phénomènes, nous hésitâmes avant de poser notre diagnostic : Tabsence de tout symptôme fébrile , la marche chronique de la maladie, nous empêchaient de penser à une pneumonie aiguë ; quant à la pneumonie chronique, maladie d'ailleurs très-rare, telle n'est pas sa marche, tels ne sont pas ses symptômes, ainsi que vous pourrez vous en convaincre en lisant l'excellente thèse de M. Raymond sur cette affection. D'un autre côté, si les symptômes généraux, amaigrissement, perte des forces, diminution de l'appétit, transpirations nocturnes abondantes ; si , en même temps , les {signes fournis par la percussion et l'auscultation, pouvant dépendre de l'existence de cavernes, me donnaient l'idée d'une phthisie pulmonaire, nous ne pouvions faire concorder cet appareil de symptômes et de signes avec l'absence d'expectoration , ou du moins avec une expectoration si peu abondante, qui jamais ne nous présenta aucun caractère spécial, avec l'absence des signes évidents de tubercules dans les sommets. Nous pensâmes donc que notre malade présentait une de ces formes de pleurésie chronique dans lesquelles, ainsi que l'ont très-bien indiqué MM. Rilliet et Barthez (1), il existe un rete tissement extraordinaire de la voix, une respiration caverneuse, un souffle tubaire et amphorique, du gargouillement même ; faits sur lesquels a depuis insisté M. le docteur Béhier (2).
Nous nous étions donc arrêté à l'idée d'une pleurésie chronique, soupçonnant, sans pouvoir établir suffisamment notre diagnostic sur ce point, l'existence de tubercules pulmonaires, du côté gauche, lorsque, quatorze jours après son entrée dans nos salles, ce jeune homme, dont la situation n'avait jusqu'alors paru en aucune façon changer, fut pris, le matin, d'une douleur poignante du côté gauche avec grande oppression , fièvre vive et un peu de souffle métallique.
Les accidents aigus, la douleur, du moins , se calmèrent le surlendemain, mais l'oppression persistait, ainsi que la fièvre ; l'expectoration restait toujours à peu près nulle et insignifiante. Ce jour-là, nous pûmes examiner le malade plus facilement que son état d'anxiété et d'agitation ne nous avait permis de le faire la veille et le jour précédent. Nous constatâmes tous les signes d'un pneumothorax : dilatation exagérée de la poitrine ; exagération de la sonorité en arrière, depuis l'angle du scapulum jusqu'en bas; absence des vibrations
M) Mémoire déjà cit^, p. GM, {2) lhMl.,p. 011.
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Ihoraciques du même côté. Dans la fosse sus- épineuse, souffle à limbre mé* lallique, devenant tout à fait ampl^oriquc depuis la crête de l'omoplate jusqu'en bas du thorax; \oix également amphoriquc. De plus, en appliquant Toreille sur la paroi postérieure de la poitrine, du côté affecté^ puis faisant percuter en avant, à l'aide d'un plessimètre métallique et d'un marteau ou d'une pièce de monnaie, on entendait un bruit analogue à celui que Ton produirait en percutant un tonneau vide, mieux encore un vase d'airain, phénomène indiqué, en passant, par Laennec, et sur lequel j'ai depuis longtemps api)elé voire attention. Enûn, la pointe du cœur déplacé battait sous le maroelou droit.
L'existence du pneumothorax était un fait certain, mais nous n'avions pas les signes de l'existence d'un épanchement liquide.
Ces signes, nous les constatâmes seulement le 8 avril, c'est- à- dire seize jours après.
L'état général empirait d'ailleurs de jour eu jour. Â la fièvre persistante, à l'agitation excessive, aux transpirations, était venue s'ajouter, dès le 24 mars, une diarrhée dysentérique qui augmentait encore la faiblesse. Cependant la toux était peu fréquente et l'expectoration toujours insignifiante quant à sa nature. Cinq jours plus tard, soit en faisant secouer le malade par un aide, «oit qu'il se secouât lui-même, nous entendîmes manifestement la fluctuation hippocratiquc.
Ce nouveau diagnostic hydro-pneumothorax était donc bien nettement établi. Cependant nous pûmes voir, à notre grand étonnement, les symptômes généraux s'amender, malgré la persistance des symptômes locaux. Le 29 avril, cet état général était assez satisfaisant en apparence. Mais le 26 mai, la situation était de nouveau empirée. Bien que je songeasse à pratiquer la paracentèse, cette situation ne m'avait pas semblé jusque-là tellement désespérée, que je me visse dans l'absolue nécessité de recourir à ce moyen chirurgical. Si j'étais loin d'être rassuré sur l'issue de la maladie, je craignais d'accélérer la terminaison fatale eu déterminant dans la cavité thoraclque une inflammation plus violente que celle qui existait déjà ; et bien (jue je fusse certain de n'être pas la cause de la mort dans le sens où nous l'entendons habituellement, j'avais-peur cependant de la rendre plus prochaine.
Néanmoins, considérant que notre malade allait s'affaiblissaul, que la fièvre, un instant tombée, était devenue incessante, je pensai qu'il était de mon devoir de tenter lopération, qui, somme toute, quelque faibles que fussent les chances de succès, était le seul moyen auquel nous pussions nous adresser; je me décidai donc à la pratiquer.
Comme je croyais avoir afl'aire à un épanchement purulent, je n'avais point à me préoccuper de l'entrée de l'air dans la cavité pleurale, qui d'ailleurs en contenait déjà puisqu'il y avait hydro- pneumothorax. Je procédai par conséquent suivant la méthode des anciens, c'est-à-dire par l'incision avec le Listouri. Après avoir plongé mon couteau entre la septième et la huitième côte, je
vis jaillir le long de la lame une sérosité un peu louche, nnais ne paraissant pas, à rœil, contenir du pus. Notre étonnement fut grand, car je m'attendais à trouver un liquide purulent ; je retirai mon bistouri pour introduire unesondo dégomme élastique, qui donna issue à deux litres environ de cette sérosité; puis j'injectai 250 grammes d*une solution contenant 50 grammes de teinture d'iode et 5 grammes d'iodure de potassium; laissant enfin écouler une certaine quantité de liquide, je fermai la plaie à l'aide de larges bandes de diachylon, dont je fis une ceinture. Le seul accident auquel donna lieu cette opération, fut la formation d'un épancbenient séreux, d'un véritable thrombus sous-cutanéf occasionné par le mode opératoire que j'avais employé; une partie du liquide épanché dans la plèvre s'infiltra dans les téguments, et détermina ce thrombus assez volumineux, qui, quarante-huit heures après, avait disparu complètement par Teffet de la compression exercée par le bandage de corps. Le malade n'accusa pas de douleur dans l'intérieur de la poitrine, et les phénomènes de résorption iodée furent très-peu prononcés.
Dans ie courant de la journée il y eut un frisson prononcé , mais, le soir, la chaleur n'était pas fébrile, bien que le pouls battit 120, mesure qu'il conservait depuis le début du pneumothorax, et qui doit être attribuée k la gêne éprouvée parles battements du cœur déplacé fortement, ce que nous avions du reste remarqué dans tous les cas analogues.
L'état général devint meilleur, à tel point que, le 30 mai, ce jeune homme se levait et disait se trouver bien. Ses digestions étaient bonnes, ses garderobes régulières. Cependant l'auscultation et la percussion nous fournissaient les mêmes signes qu'avant l'opération.
Le k juin, la diarrhée revint, en même temps que la fièvre et le malaise ; le 7, nous trouvions l'expectoration mucoso-purulente, peu abondante d'ailleurs.
Le 22, la faiblesse élait devenue de jour en jour plus grande ; l'amaigrissement était considérable, et il y eut du délire. La faiblesse était telle, qu'à partir de ce jour nous ne pûmes plus examiner la poitrine, qui, je l'ai déjà dit, nous présentait, les jours précédents, les mêmes phénomènes qu'avant la ponction : dilatation, sonorité exagérée, souffle amphorique, tintement métallique, ilnctuation hippocratique, résonnancc amphorique de la voix, bruit d'airain ou de tonneau vide.
La fièvre hectique ne cessa plus dès lors, et le malade, réduit à un état de maigreur extrême, succomba, dans le délire, le 10 juillet à midi. Le matin nous avions trouvé dans le crachoir un crachat sanglant, noir, spumeux, aéré; l'expectoration n'avait d'ailleurs aucun autre caractère spécial, et n'avait pas changé de nature.
A l'ouverture du cadavre, la cavité de la plèvre gauche, tapissée d'une couche épaisse de fausses membranes, était remplie du haut en bas d'un pus blanc crémeux, sans fétidité. Le poumon, intimement adhérent à la colonne vertébrale et à la paroi costale antérieure, ne put êtrq enlevé sans lacératioUi
6M PLBUHÉSIB.
de telle sorte qo'il nons fut impossible de trouver rorifice de commanicatiofli qui devait exister entre les bronches et la cavité pleurale. Le tissu pulmonaire était criblé de tubercules à divers degrés, quelques-uns encore durs, la majeure partie ramollis. Il existait des cavernes nombreuses, mais petites.
La cavité de la plèvre droite renfermait environ un litre de sérosité pnm^ lente ; le parenchyme pulmonaire était également criblé de petites excavations tuberculeuses.
Le cœur était refoulé à droite, en dehors du sternum, et le péricarde doublé extérieurement d*une couche épaisse de fausses membranes.
Messieurs, si malheureux qu'ait été dans ce cas le résultat final de la maladie, —et Texamen cadavérique nous en a donné surabondamment Tcxplication,— on ne saurait considérer la paracentèse de la poitrine comme cause de la mort, puisque celle-ci n'est arrivée que six semaines après, et que loin d'avoir occasionné de nouveaux accidents, l'opération a paru avoir amélioré pour quelque temps la situation.
L'autre malade était couché au n"* 12 de la même salle.
Cet homme, grand et de vigoureuse constitution en apparence, âgé de trente-cinq ans, arrivait du Berry, où dix-huit mois auparavant il avait eu la fièvre intermittente ; puis, au mois de juillet 1856^ il contracta une pleurésie qui, négligée d'al>ord, laissa après elle un épanchement considérable, occasionnant une oppression telle, qu'il ne pouvait ni parler, ni même boire sans être obligé de reprendre haleine à chaque instant Deux mois après, le 31 septembre, il vit un médecin ; la ponction de la poitrine fut jugée nécessaire ; on la pratiqua en eflct, et elle donna issue à plus d'un litre dVati très-claire. Mais bientôt répanchenient se reproduisit ; une seconde ponction, faite le 25 janvier 1857, donna deux litres et demi de sérosité aussi limpide que la première fois. A la suite de cette seconde opération, le malade se trouva bien pendant deux mois, puis son oppression le reprit. An moindre exercice un peu forcé, lorsqu'il montait un escalier, lorsqu'il marchait un peu vite, il était bieniôt hors d'haleine : il éprouvait constamment un malaise, une sensation pénible de poids dans la poitrine, augmentant, quand il se couchait sur le côté droit, au point de rendre cette position impossible.
Dès le début de son affection, il avait eu de la toux. Plus fréquente à certains jours, après chaque ponction, elle cessa pendant quelque temps ; elle était accompagnée d'une expectoration assez abondante, mais purement aqueuse. A une certaine époque, etsous l'influence des Eaux^Bonnes qui avaient été conseillées, cette expectoration fut mélangée de quelques crachats sanglants, accident qui cessa de lui-même aussitôt que l'usage de l'eau minérale eut été suspendu.
Dès le début aussi de la maladie, il y avait eu une diarrhée dysentérique risez abondante, qui persista pendant quatre mois.
La gêne que lui causait son oppression, la faiblesse générale qui augmentait de jour en jour, engagèrent le malade à venir consulter à Paris, et il entra hl'Hôtel-Dieulegavril.
Il s*oiïrait à nous dans d'assez bonnes conditions en apparence. Â part la teinte bistre des téguments, qui rappelait celle des individus longtemps sujets à rinfection palustre, son état général paraissait satisfaisant
En examinant sa poitrine, sur laquelle il appela tout d'abord notre altentioni nous constatâmes les phénomènes suivants : Du côté gauche, le thorax était notablement dilaté. Adroite, la percussion donnait partout une sonorité normale, excepté i deux travers de doigt en dedans du mamelon, où il y avait de la matité dans nne étendue de 2 à 3 centimètres de haut en bas, et qui, limitée transversalement en dehors au niveau que nous avons Indiqué, se confondait en dedans avec la matité du côté gauche. Â droite encore, la respiration était puérile, exagérée, sans mélange de râles.
Du côté gauche, en avant, le corps étant couché dans la position horizontale, le son était clair, stomacal, depuis la clavicule jusqu'au niveau du mamelon; mais, à mesure que Ton faisait relever le tronc, la percussion donnait une matité absolue qui, lorsque Tindividu était tout à fait assis, remontait en avant jusqu'au troisième espace intercostal. En arrière, cette matité absolue occupait toute la partie inférieure de la poitrine, depuis Tépine de l'omoplate jusqu'en bas.
À l'auscultation, le murmure vésicutaire, qui s'entendait très-faible sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse, cessait de s'entendre plus bas ; la toux retentissait avec un timbre amphorique. Pendant l'inspiration, on entendait du souffle également amphorique; enfin, la percussion pratiquée en avant par un aide, tandis que l'oreille de l'observateur était appliquée sur la paroi opposée du thorax, donnait le bruit d'airain le plus marqué qu'il soit possible d'imaginer. En mCnie temps la succussion produisait le bruit de flot, qui se produisait encore lorsque le malade s'agitait même modérément Ce bruit s'entendait b une certaine distance, et le patient en avait parfaite conscience. Du 9 avril au 28 mai, il ne se passa rien qui méritât d'être signalé ; la toux était modérée, l'expectoration muqueuse sans aucune signification. L'état gé* néral ne changeait guère. Jamais de fièvre; le pouls, petite battait, il est vrai, 100 pulsations à la minute; mais sa faiblesse, son accélération qui n'étaient pas accompagnées de chaleur à la peau, dépendaient assurément de la gêne apportée aux mouvements du cœur qui était refoulé fortement à droite, sa pointe battant dans l'espace où nous avions noté de la matité, à deux travers de doigt en dedans du mamelon.
II y avait évidemment là un hydro-pneumothorax. Le malade , nous demandant chaque jour d'apporter un soulagement à la gêne qu'il éprouvait à respirer, nous nous décidâmes à pratiquer la paracentèse et les injections iodées. C'avait été notre première pensée dès l'arrivée de cet homme dans nos salles ; mais nous considérions qu'en somme il n'y avait pas urgence, et que l'opération pouvait troubler un état général en apparence satisfaisant. Cependant, eu égard même à cet état général satisfaisant, eu
égard aux sollicitations de llndividu qui réclamait notre secours; encouragé aussi par des faits de guérison d*hydro-pneuniothorax dont je vous ai déjà [larlé, je me décidai, et, le 28 mai, je fis la ponction.
Pénétrant avec le bistouri entre le septième et le huitième espace intercostal, j'ouvris la poitrine par une incision d'un grand centimètre en largeur; il jaillit aussitôt un liquide purulent, mélangé de gaz qui s'échappèrent en le faisant bouillonner. Nous reçûmes ainsi dans un bassin 150 grammes environ d'un pus séreux sans aucune fétidité. Immédiatement après la ponction, j'avais introduit dans la plaie une canule d'argent recourbée, munie d*un obturateur» et garnie d'une feuille de caoutchouc destinée à protéger les téguments et à empêcher leur excoriation au contaa du pavillon métallique ; par cette canule, je fis passer une sonde de gomme élastique, à travers laquelle j'injectai, après avoir en partie vidé la cavité pleurale, un mélange de 50 grammes de teinture d'iode avec 5 grammes d'iodurede potassium, étendu de 100 à 120 grammes d'eau environ. Je retirai ma sonde de gomme, laissant dans la poitrine la moitié à peu près du liquide injecté ; je fermai l'obturateur de ma canule, et je maintins l'appareil en place à l'aide d'un bandage de diachylon.
Le seul accident qui résulta de celte paracentèse fut un léger emphysème sous^çutanéy qui disparut peu de jours après. D'ailleurs le malade, d'abord assez ému de l'opération, nous affirma, lorsqu'elle fut terminée, qu'il n'avait en aucune façon souffert. Le soir, il accusait de la douleur au point correspondant à la plaie, mais il était sans fièvre et le pouls était même tombé à 76. Le cœur s'était rapproché de sa place normale et battait sous le bord droit du sternum.
Le lendemain, nous retirâmes de la poitnne un litre et demi de liquide, formé d'un mélange de pus et de teinture d'iode, s'échappant en jets saccadés, en suivant les secousses imprimées par la toux qui se produisait involontairement.
Le 30 mai, une nouvelle injection semblable à la première fut poussée dans la cavité pleurale, après que nous eûmes évacué par la plaie un litre environ encore de liquide purulent, offrant quelques stries sanguinolentes.
Une troisième injection fut faite le 2 juin, puis une quatrième le A.
L'état général se niaintenait bon, et nous voyions le thorax s'aiïaisser de jour en jour ; de jour en jour aussi nous retirions moins de liquide en ouvrant la canule : il est vrai que, dans le courant des vingt-quatre heures, il s'en échappait une certaine quantité le long des parois delà poitrine; mais le 6 juin, nous n'en recueillîmes plus que quelques cuillerées. C'était toujours un liquide purulent, sans aucune fétidité; ce jour-lh, la cinquième injection fut faite, et trois jours après nous la répétâmes. Puis ces injections ne furent plus pratiquées que tous les trois ou quatre jours, jusqu'au 28 juillet, époc|ue à laquelle nous en étions à la dix-septïhne. Le malade n'en éprouvait d'ailleurs aucun autre inconvénient qu'une sensation de chaleur dans la poitrine; il ne présenta d'autre symptôme d'iodisme, qu'un goût d'iode qu'il ressentit une fois dans la gorge, avec quelques picotements.
Le thorax s*aiïaissait de plus en plus, mais les signes fournis par la percussion et l'auscultation restèrent à peu près les mêmes jusqu'au 12 juin. Nous entendîmes alors, sous la clavicule gauche, quelques râles muqueux assez gros, ne se déplaçant pas par la toux, mais augmentant avec celle-ci. L*épanchement diminuait réellement, la capacité de la cage thoracique s'amoindrissait par le fait même de l'aplatissement de ses parois, aplatissement qui devint très-considérable, tandis que le coeur, reprenant peu à peu sa position normale, venait battre à gauche, sa pointe restant encore, il est vrai, à trois travers de doigt en dedans du mamelon de ce côté. La canule d'argent fut retirée le 17 juin, et on lui substitua une sonde de gomme. Cette sonde fut déûnitivement enlevée le 25, et la plaie demeura suffisamment béante pour permettre d'introduire une nouvelle sonde chaque fois que l'on pratiquait une injection.
Un phénomène remarquable d'auscultation sur lequel j'appelai souvent votre attention^ était ce bruit qui s'entendait au niveau de la fosse sous-épineuse en arrière, bruit de souffle tellement doux et tellement en nappe, si j'ose ainsi dire^ qu'on aurait pu le confondre avec le bruit respiratoire normal; ce n'était pourtant pas tout à fait le murmure vésiculaire, et à ce niveau la sonorité de la poitrine était exagérée.
L*état général présentait quelques alternatives d'amélioration et d'aggravation. Ainsi, le 12 juin, le malade était pris de diarrhée, qui persista pendant près de quinze jours, résistant aux préparations de craie, au bismuth, au nitrate d'argent, mais cédant enfin à l'usage de pilules composées de : ipécacuanha, 0^^,05; extrait gommeux d'opium, O^sOOS; calomel, 0«',0i, dont il prenait deux dans la journée. Cependant son appétit s'élait conservé, bien que ses forces diminuassent à la suite de cette diarrhée. Elles reprirent ensuite, sous l'influence d'un régime tonique et du vin de quinquina. Le 28 juillet» notre homme, enchanté de sa situation présente* se vantait de pouvoir enfin monter les escaliers de l'hôpital sans éprouver ni fatigue, ni grand essoufflement. Les transpirations assez abondantes, qui avaient coïncidé avec les accidents do côté de l'intestin^ étaient devenues moins considérables.
Cependant le mieux ne se maintint pas, nous fûmes forcé de revenir \ divers intervalles aux injections iodées : nous en pratiquâmes quarante-deux. Yera le commencement de l'année suivante, le malade fut pris de fièvre hectique qui l'emporta le 28 février. A l'autopsie, nous trouvâmes des tubercules.
En 1853, j'avais entretenu mes collègues de la Société de médecine des hôpitaux d'un cas analogue. Il s'agissait d'une femme de trente-quatre ans, qui était entrée dans nos salles avec tous les signes de l'hydro-pneumothorax; l'oppression devint tellement forte, que la mort parut imminente. Je pratiquai l'opération de Tempyème par incision : comme dans le premier des deux faits que je viens de vous rappeler, le liquide qui s'échappa était limpide et transparent, les gaz étaient complètement inodores; mais le surlendemain le liquide étant devenu fétide, je fis une injection avec la solution iodée, qui ne détermina aucune douleur çt ne provoqua pas de réaction fébrile. Sept
jours après, survenait un érysipèlc à la base du thorax, sous le bandage de diachylon que j'avais appliqué. Je fis cependant une seconde injection, un peu plus faible toutefois que la première, et le soir de cette opération quelques phénomènes d*ivre8se iodique se manifestèrent; Térysipèie fit des progrès, envahit les bords de la plaie, et la malade succomba quinze jours après la ponction.
A l'autopsie, nous trouvâmes la plèvre tapissée d'une couche de matière pultacée, purulente, qui s'enlevait assez facilement avec le dos du scalpel. Le poumon, revenu sur lui-même, n'occupait que les deux tiers supérieurs de la gouttière vertébrale. Nous trouvâmes aussi la perforation. Ce poumon contenait des tubercules, et, à son centre, des cavernes entièrement vides de pus et de sang.
Dans ces deux observations, pas plus que dans la première, la paracentèse ne saurait être considérée comme cause de la mort, puisque chez nos deux hommes de la salle Sainte-Agnès, celle-ci arriva longtemps après que l'opération eut été pratiquée, et que, chez la femme de la salle Saint-Bernard, Térysipèle développé sur le tronc, ayant débuté loin de la plaie faite par le trocart, fut une complication indépendante de cette plaie. De plus, dans ce dernier cas, j'en ai l'intime conviction, la paracentèse était le seul moyen d'empêcher la terminaison funeste, que la gène considérable de la respiration rendait imminente.
Ainsi, messieurs, dans l'hydro-pneumothorax, alors même qu'il se lie à Texistence de productions tuberculeuses dans les poumons, le praticien doit intervenir chirurgicalement, quand l'épanchement gazeux et liquide menace de produire la suffocation. Quelques médecins qui se refusent à admettre l'eflicacité et la nécessité de cette ponction de la poitrine dans les épancbements excessifs, simples ou purulents, disent qu'elle nWre d'avantages que lorsque Thydiothorax est compliqué de fistules bronchiques. C*est, vous le voyez, aller sur ce point bien au delà de ce que je professe ; car, si j'admets la nécessité de la paracentèse dans les épancheraents considérables, sans complication, si j'admets son utilité en quelques circonstances, principalement chez les enfants, lorsque ces épanchements sont purulents, je fais mes réserves pour les cas d'hydro-pneumothorax, surtout quand ils sont symptomatiques de la tuberculisation pulmonaire. Ici, lorsqu'il s'agit de la pratiquer, je suis plus hésitant ; mais je reconnais cependant qu'alors même, si elle ne guérit pas, la ponction de la poitrine procure du soulagement aux malades, et qu'elle permet de prolonger leur vie.
Le docteur Hughes, médecin du Guy's Ilospital, à Londres, raconte avoir obtenu une guérison après deux ponctions. Le malade ayant succombé longtemps après aux progrès de la tuberculisation qui se manifesta dans l'antre poumon, on constata à l'autopsie que, du côté primitivement affecté, il y avait eu cicatrisation.
1^ cancer de la plèvre peut être accompagné d'épancbemeuts assez abon-
daots pour nécessiter la paracentèse. Je n'ai pas besoin de vous dire que nous ne possédons aucun signe positif qui nous puisse faire reconnaitre, dans ces cas, la nature de la pleurésie.
Toutefois, si chez une fenime atteinte de cancer, ou bien à laquelle on a enlevé une tumeur carcinoinateuse, nous voyons se développer lentement un épanchemeut pleural, on peut suppofser que les ganglions bronchiquis el la plèvre sont eux-mêmes le siège d'une altération cancéreuse ; mais au moment de Topération, la nature du liquide retiré par le trocart aura une grande signification.
Au mois de juillet 1860, mon ami et collègue M. le docteur Barth me montrait dans un flacon une certaine quantité d'uu liquide sanglant qu'il venait de retirer de la poitrine d'un malade qui avait un épancbement excessif dans la plèvre. Au premier abord, il avait été épouvanté; il lui avait fallu toute l'assurance du diagnostic que lui donnait un examen préalable fait avec grand soin, pour ne pas croire qu'il avait pénétré dans une tumeur anévrysmale. Je lui dis aussitôt qu'il trouverait à l'autopsie, suivant toute probabilité, une pleurésie cancéreuse. A la mort du malade, il trouva, en effet, un cancer du poumon et de la plèvre. Je n'avais d'autre mérite, en portant ce diagnostic, que d'avoir vu en 18/Ui, dans mon service de l'bôpital Necker, un fiait de ce genre que je vais vous rapporter.
Une femme de cinquante-quatre ans entra le 9 novembre 18ii4 à l'hôpiul Necker, affectée d'uu cancer atropbique du sein droit. Elle avait séjourné plusieurs mois k l'hôpital Saint-Louis, pour y être traitée de douleurs rhumatismales des membres, sans troubles généraux. On lui donna quelques bains de vapeur ; vers le 20 novembre, un jour qu'elle revenait de l'étuve, elle se sentit refroidie, et prit une pleurésie aiguë à droite, qui n'offrit rien de spécial et fut traitée par les émissions sanguines, les vésicatoires, la digitale et le calomel. Vers le 20 décembre, l'épanchement, loin de diminuer, avait fait des progrès; la fièvre persistait à un assez faible d^ré : on mit trois cautères sur la poitrine. L'épanchement contmua à croître à ce point qu'à la fin de décembre, il arrivait jusqu'à la clavicule et à la fosse sus-épineuse du scapuluoL Dans les premiers jours de janvier 1845, la dilatation devint évidente, bientôt la matité dépassa en avant la ligue médiane, le cœur se déjeta un peu à gauche; vers le 20, la matité dépassait de 4 centimètres la ligne médiane; le œur était encore déjeté davantage, ainsi que le foie, qui, refoulé dans le ventre, débordait de beaucoup les fausses côtes. Malgré cet état, la malade n'avait pas de dyspnée, elle avait seulement quelquefois un peu d'orthopnée le soir. La fièvre était notable ; nous notions aussi de la bouffissure de la face, de l'infiltration des parois thoraciques. Le 24 janvier, la paracentèse nous parut urgente; elle fut pratiquée suivant les règles habituelles; il n'y eut pat de quintes de toux pendant l'écoulement de la sérosité, qui était sanglante» L'amélioration produite par l'opération fut bien légère ; les phénomènes sté« (boscopiques restèrent les in&nes. I^'éti^t restf^ à (wu pr^ MtioQQWe â«
i*' au 11 février; mais, à cette dernière date, il se développa un drysipèle ayant pour point de départ nn des cautères placés sur la poitrine. Malgré ces accidents , Tépanchcment ayant fait de nouveaux progrès et menaçant d*étouffer la malade, je fis de nouveau la paracentèse; j*obtins encore un liquide séro-sanglant L'cedème du thorax augmenta, les forces s'anéantirent, et la malade mourut quelque temps après.
A Tautopsie, nous trouvâmes la plèvre cancéreuse, couverte dans toute son étendue de tumeurs fongueuses formées par la matière encéphaloîde.
Vous lirez dans la thèse de M. Lacaze-Duthiers un second fait identique, observé en 1850 chez un vieillard, par M. le docteur Lemaltre, dans le service de M. le professeur Andi^al. Â l'autopsie, on constatait l'existence de tumeurs cancéreuses dans diverses parties du corps, et en môme temps un cancer de la plèvre.
Ce qui se passe pour la plèvre, messieurs, nous l'observons également dans le péritoine. Rappelez-vous deux femmes atteintes d'ascite, chez lesquelles, dans le courant de l'année 1860, j'ai pratiqué la paracentèse abdominale. L'épanchement ne m'avait permis de reconnaître l'existence d'aucune tumeur. Dès que le liquide commença à couler par la canule du trocart, je vous annonçai que nous avions affaire à un cancer du péritoine ; l'autopde, faite peu de temps après, vous montra que je ne m'étais pas trompé. Le liquide retiré était sanglant Je vous annonçais en même temps que nous trouverions non-seulement le péritoine cancéreux, mais que, suivant la loi établie par M. Bartb, nous trouverions aussi quelques-uns des viscères de la cavité abdominale frappés de cancer, et ce diagnostic se vérifia à l'autopsie.
Mais il ne suffit pas, messieui's, — j'insiste beaucoup sur ce point, — qu'il y ait, disséminées dans diverses parties du corps, des productions cancéreuses, pour que les épanchements excessifs du péritoine ou de la plèvre soient sanglants , il faut encore que le cancer ait atteint la membrane séreuse elle-même.
En 18/i9, je recevais dans mon service de l'hôpital des Enfants malades un enfant de huit ans dont l'histoire se trouve rapportée.à la page 71 de la thèse de M. Lacaze-Duthiers, et chez lequel il survint un épanchement considérable du côté gauche de la poitrine. La ponction fut faite; nous retirâmes un liquide de couleur ambrée. La pleurésie guérit; mais l'enfant, après avoir langui quelque temps, prit des convulsions épileptiformes qui durèrent deux jours, et succomba.
Nous trouvions dans le cerveau de petits foyers apoplectiques. Les reins, le péritoine, le médiaslin antérieur, le péricarde, le cœur lui-même, étaient envahis par des productions cancéreuses ; mais la plèvre en était exempte.
De plus, messieurs, l'existence d'un épanchement constitué par de la sérosité sanglante ne doit pas vous permettre de vous prononcer d'une maoière absolue sur le cancer de la plèvre ou du péritoine. A la page 57 de la thèse de M, Lacaze-Duthiers, vous trouverez un fait observé par M. Tardieu, qui vous prouvera que la plèvrp non cancéreuse peut exhaler de la sérosité
sanglante. Âran in*avait communiqué un autre fait du même genre, et Tilluslre auteur de V Auscultation médiate en rapporte également.
Dans une discussion mémorable qui a eu lieu à la Société médicale des hôpitaux de Paris, précisément à propos du fait de M. Barth dont je viens de vous parler, M. le professeur Natalis Guillot a rappelé une épidémie de rou* geôle observée par lui à Tbôpilal Neckcr, dans le cours de laquelle il a vu plusieurs enfants mourir avec des pleurésies bémorrbagiques ; et Legroux a cité deux cas où il avait trouvé un épanchement séro-sanguin dans la plèvre, en dehors de toute diathèse cancéreuse.
Il nous reste à développer une dernière considération d*où me paraît découler la nécessité de la paracentèse delà poitrine dans les cas d'épanchements excessifs. En raison de sa durée ^ la pleurésie devient de moins en moins curable, le poumon contractant des adhérences qui l'empêchent de reprendre sa place dans la cavité thoracique et de remplir les fonctions dont il est chargé.
Lorsqu'un épanchement pleurétique a duré longtemps, les fausses membranes, d'abord albumino-fibrineuses, puis fibro- cartilagineuses, intimement soudées entre elles et réunies au moyen d'un tissu cellulaire produit d'une inflammation secondaire, fixent le poumon contre la colonne vertébrale dans les points vers lesquels l'a refoulé la masse du liquide épanché. Il résiste alors aux efforts de l'air qui, dans l'état normal, lutte contre l'élasticité naturelle du tissu de l'organe et tend à le dilater. Or, le poumon ainsi fixé ne pouvant plus remplir la cage thoracique, ce sont les parois de celle-ci qui, obéissant à la pression de l'air extérieur, vont se resserrer et rétrécir la cavité de la poitrine.
Ce rétrécissement de la poitrine à la suite des pleurésies est un fait sur lequel Laennec a particulièrement fixé l'attention des médecins, et vous connaissez tous sans doute l'article qu'il lui a consacré dans son chapitre de la Pleurésie. Il a merveilleusement indiqué les circonstances dans lesquelles ce rétrécissement arrive, l'état anatomique du poumon, que l'on trouve comprimé, flasque, ressemblant à de la chair musculaire dont les fibres seraient tellement fines, qu'on ne pourrait les distinguer ; il n'a pas moins bien indiqué les signes que fournissent l'auscultation et la percussion dans ces cas. Il ajoute ensuite que « le rétrécissement de la poitrine peut être considéré comme une véritable guérison, puisque, lors même qu'il est porté au plus haut degré, il ne rend pas toujours valétudinaire le sujet chez lequel il existe, et qu'il peut s'allier encore à une certaine vigueur générale. 11 ne laisse d'ailleurs, après lui, aucune cause de récidive, car si la pleurésie s'observe très-rarement dans les cas où la plèvre costale et pulmonaii*e sont unies par un tissu cellulaire abondant, elle doit être regardée comme impossible lorsque cette union a lieu au moyen d'un tissu aussi peu disposé à l'inflammation que l'est le tissu fibro-cartilagineux. »
Sans doute, ce fait de rétrécissement de la poitrine est un mode de guérison ; mais, d'une part, ce mode de guérison entraine quelquefois une difformité
TROrSSEAl', 2« ««(lit. — I. 4^
d7A PiBUftÉSl£.
iocorable, du moioft chez les adultes, car cbei lesenjhnts el cbei les bommes encore jeunes elle diminue ordinairement et s*efiace compiéiemenL Cette di(formité, Laennec l'a parfaitement décrite.
« Les sujets, dit-il, ont l'air d'être penchés sur le côté affecté, brs même qu'ils cherchent à se tenir droit. La poitriue est manifestement plus étroile de ce côté; si on la mesure avec un cordon, on trouve souvent plus d'un pouce de différence entre son contour et celui du côté sain. Son étendue en largeur est également diminuée; les côtes sont plus rapprocliées les unes des autres; les muscles, ei paniculièrement le grand pectoral, présentent un vo« luixc de moitié moindre que ceux du côté opposé. La différence des deux côtés est si frappante, qu'an premier coup d'ceil, on la croirait beaucoup phis considérable qu'on ne la trouve en mesurant. La colonne vertébrale conserve ordinairement sa rectitude ; cependant elle fléchit quelquefois un peu à la longue, par l'habitude que |)rend le malade de se pencher toujours du côté affecté. Cette habitude donne à la démarche quelque chose d'anak^ue à la claudication. <>
Ce n'est pas tout; avant que celle guérisou soit complète, il se |)assc on temps asseï long, et, dans la cavité laissée libre entre le poumon fixé à la colonne vertébrale et les parois tlK>raciques, il se fait un nouvel appel de liquides et des épanchements interminables. Or, la paracentèse prévient ces accidents, puisque, en évacuant rapidement la sérosité, elle |)ermet au poumon de reprendre presque iminédialenient sa place, avant que des adhérences aient en le temps de se former.
S &• — lies indications de ropportonité de la paracentèse se tirent de la quantité de Tépanchement. — Les phénomènes généraux, l'oppres. sien, sont des phénomènes trompeurs. — Ce sont les signes fournis par raUBCultation et par la percussion qui peuvent seuls servir de guide.— Opération (procédé oi>ératoire).— De quelques phénomènes survenant pendant Técoulement du liquide. — Quintes de toux. — Écoulement de sang par la plaie. — La sérosité, en se refroidissant, se prend en gelée quelquefois rosée. — Pleurésies aréolaires. — Objections contre la paracentèse. — Paracentèse dans les empyèmes de pus. — Injections iodées et canule A demeure.
Messieurs, je vous ai donné les raisons qui rendent la paracentèse de la poitrine une opération nécessaire ; je vous ai dit les accidents qu*elle est appelée à prévenir, les circoustanccs dans lesquelles elle est applicable, je dois maintenant établir les indications de son op|)ortunité.
lorsque les accidents dont je vous ai parlé, lorsque des syncopes ou des lipothymies se ré|)étent, lorsque des accès de suffocation se manifestent. Tinterveution chirurgicale est urgente, car la paracentèse peut seule empêcher la mort Je vous ai rappelé, à l'appui de cette proposition, un certain oombre de faits. En voici un autre.
Un médecin, }i. le docteur D..., âgé de trente-cinq ans, n'ayant jamais eu
d'affeclion de poitrine, conimeuça, en août I8/48, à ressentir de la gène dans la respiration, de Faccéléraiion dans les ballements du cœur, de la faiblesse générale; la nuit surtout les battements du c<Bur étaient encore plus précipités, et le décubitus même dorsal était pénible ; cela dura ainsi pendant un mois. Mon honorable collègue M. Andral, consulté, constata Texistence d*un épanchemenl tboracique (|u*il rattacha à une pleurésie chronique passée inaperçue, et conseilla un large vésicatoire.
Le 13 octobre, 31. I)..., après s*élre exposé à un froid très-vif, prit une nouvelle pleurésie irès-aiguë, qui se développa à gaucho. Trois saignées copieuses furent pratiquées dann les jours qui suivirent, et, en date du 25, M. Andral conseilla de nouveau un large vésicatoire. Quand je fus appelé, les symptômes avaient pris une gravité inquiétante. Le malade avait des syncopes, ses traits étaient décomposés, sa faiblesse était extrême ; la peau avait une teinte pale elcyanosée ; le visage exprimait Tanxiélé ; la dyspnée était considérable, nous comptions trente inspirations; le pouls, inégulier, battait 115. Nous trouvions une matilé complète de tout le côté gauche ; le médiastin et le cœur étaient refoulés à droite. Kn présence de ces accidents, attendre n*était plus possible, et la paracentèse fut imniédiatement pratiquée ; elle donna issue à quatre litres d'une sérosité limpide et jaune.
Je reviendrai plus tard sur quelques particularités intéressantes de cette observation. Pour le moment, j'ajouterai que la convalescence fut assez longue ; que le 2 décembre, le malade, qui commençait à se lever^ voulut aussitôt reprendre sa clientèle ; mais qu'il se vit forcé de suspendre ses visites, en raison des accès de suffocation qu'il éprouvait. Il se rendit dans le voisinage de Dieppe, et là l'exercice à cheval lui redonna la force et la santé. A partir du 1'''' juin, M. le docteur D... se considéra comme guéri ; mais sa poitrine était rétrécie à gauche, et présentait toujours de la matité et de l'obscurité du bruit respiratoire. C^es phénomènes étaient alors peut-être plus marqués qu'ils ne l'étaient une heure après l'opération, huit mois auparavant. Cependant quelques mois plus tard il ne sentait plus aucune trace de la maladie, la déformation de la i)oitrine avait elle-même disparu. Aujourd'hui M. I). .. jouit de la meilleure santé.
Ainsi, messieurs, dans des circonstances analogues h celle-ci, il n'y a pas d'hésitation possible, et personne ne contestera l'absolue nécessité d'évacuer le liquide épanché, cause de tous les accidents.
Mais en dehors de ces cas, toutes les fois que les signes fournis par la percussion et par l'auscultation feront reconnaître un épanchement pleurétique très-abondant, qui pourra être évalué h environ 2 litres de liquide, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature ; toutes les fois que cet épanchement, survenu sans pliénomènes locaux très-prononcés , sans symptômes réactionnels considérables , tendra à s'accroître rapidement ; lorsqu'après un certain temps, neuf ou dix jours par exemple, que la maladie ait été plus ou moins énergiquement combattue par les moyens ordinaires de la lhéi*apeutiqne, la quantité de liquide
67S prruRÈsîE.
conservant son appétit accoutumé. Il éprouvait si peu de peine pour respirer, que le 1" mai il montait deux seaux d'eau au quatrième étage de sa maison; que six jours après encore, il allait à la Madeleine et rentrait à pied cheï Inî, rue Lafavellc.
Ce fut lelendemain, 7 mai, qu'il consulla M. le docteur Burq : il se plaignaK alors d'avoir un peu moins d'appétit depuis quatre ou cinq jours; ii était tourmenté par des quintes de toux devenues plus fréquentes et par des accès de fièvre revenant le soir, mais qui, une fois passés, le laissaient dormir tranquillement toute la nuit.
M. Rurq reconnut un épanchement considérable du cùté gauche de la poitrine et m'amena le malade. Je constatai une voussure considérable du thorax; les côtes étaient soulevées, les espaces intercostaux étaient effacés. Il y avak absence de vibrations thoraciques ; une matité absolue, depuis la base de la poitrine jusqu'à la fosse sous-épinouse en arrièiv, jusqu'à la clavicule en avant; absence de tout bruit respiratoire. A droite, le murmure vésiculaire était exagéré. On sentait la )>ointe du cœur battre en dehors et au-dessous du mameluo de ce côlé droit.
La ponction me parut non-seulement indiquée, mais urgente : j'adressai l'enfant à M. Moynier, qui voulut bien se charger de l'opération.
Deux litres de sérosité citrine s'écoulèrent par la canule du trocart Ainsi que cela arrive ordinairement, et comme je vous le dirai plus Join, à mesure que la poitrine se vidait, le malade était pris de quintes de toux incessantes: sur la fin, le liquide, changeant de nature, devint sanguinolent et même tout à fait sanglant : c'est là encore un accident que j'aurai à vous signaler lorsque je vous parlerai des phénomènes qui accompagnent la paracentèse.
Au fur et à mesure que le liquide épanché s'écoulait, le cœur reprenait sa place sous la mamelle gauche; le son et le murmure vésiculairc revenaient aussi dans le côté affecté. Après l'opération, il y eut une tendance à la syncope, et les quintes de toux se reproduisirent jusque dans la soirée.
Le lendemain^ l'état général était satisfaisant ; il y avait encore un peu de matité à la partie inférieure gauche de la poitrine, et la respiration était faible de ce côté.
La guérison fut complète sept jours après.
Kn l'ésumé, lorsque l'oppression vient s'ajouter aux signes physiques fournb par l'auscultation et par la percussion, sa signification est importante, mais son absence ne doit pas inspirer trop de sécurité ; car on risque, faute d'intervenir à propos, de perdre des malades que l'opération aurait très- certainement sauvés : c'est donc ranscultation ot surtout la percussion qui nous donneront les indications les plus positives de l'opportunité de la paracentèse.
J'arrive maintenant, messieurs, à ce qui a trait à Vopérntton en elle-même. Les détails dans lesquels je suis entré en vous traçant l'historique de la question me permettront d'être assezbrefftur ce sujet.
PARACENTfeSE l)E ta POITRINE. 679
Lorsque, étant donné un épanchement pleurétiqne aigu, la ponction de la poitrine est décidée, de quelle manière doit-on la faire?
Je vous ai dit que pendant longtemps on s*éiait formé une idée fort eiagérée du danger de l'introduction de l'air dans la cavité pleurale. On croyait qu'il suffisait que quelques bulles d'air pénétrassent dans la poitrine pour entraîner des accidents mortels, le contact de cet air avec le liquide épanché amenant une sorte de fermentation putride. Je vous ai dit qu'en vue de prévenir ces inconvénients, les chirurgiens avaient imaginé différents appareils, et je vous ai parlé en particulier de Tappareil de Schuch. Celui qu'avait inventé Récamicr, construit d'après le même principe, se composait également d'un système de soupape adaptée au pavillon de la canule du Irocarf. Maintenue h l'aide d'un ressort et couverte d'un morceau de buffle, ressemblant tout à fait à la clef d'une flûte, celte soupape restait exactement appliquée sur l'orifice de Tinstru* ment, et ne se soulevait que sous l'influence d'une pression de dedans en de* hors. Quelque ingénieux que fût cet appareil, bien moins complique que celui de Schuch, il présentait encore des inconvénients dont le moindre était de n'être pas à In portée de tous les praticiens. L appareil de M. Reybard, par son extrême simplicité, offrait tous les avantages : je vous ai montré en quoi il consistait; c'est celui qu'emploient aujourd'hui tous les opérateurs, c'est ci^lui dont vous me voyez me servir.
Toutefois je vous ferai remarquer que, dans les cas où M. Reybard le croyait utile, nous nous en passons généralement. C'était surtout, en effet, pour vider les collections purulentes que le chirurgien de Lyon jugeait la paracentèse nécessaire : or, dans ces circonstances, l'introduction de l'air dans la cavité pleurale est un accident presque toujours inévitable, et dont on n'a point à se préoccuper, puisque, pour amener la guérison des empyèmes de pus, on laisse quelquefois une canule à demeure dans la poitrine, ainsi que je vous le dirai plus loin ; et que, de toutes les manières, il se forme une fistule qui établit une communication entre l'extérieur et la cavité de la plèvre.
Mais lorsqu'il s'agit d'un épanchement séreux, la canule de M. Reybard est d'une utilité incontestable ; il est même indispensable de s'en servir. Je parle de la canule de M. Reybard, et non de son procédé opératoire, car celui-ci est loin de présenter la même simplicité que celle-là. Voici quel était ce procédé, tel que l'a décrit l'inventeur dans sou mémoire publié en iStii (1). On pénètre dans la poitrine, soit à travers un espace intercostal dont on incise les parties molles à l'aide du bistouri, soit en perforant une côte au moyen d'un foret, méthode bien anciennement conseillée, et qui, suivant M. Reybard, donne une grande facilité pour fixer la canule d'une manière plus solide, lors* qu'elle doit rester longtemps à demeure. Dans tous les cas, Tincision des parties molles doit être trùs-étendue, et il faut surtout avoir soin de ne pratiquer Si la plèvre qu'un trou suffisamment large pour admettre la canule. Aussitôt Pou-
(i) Gnz^tff* mèdimh^ iuimi»ro.* dos 16 nu 25 jiuivîcr.
ment ; bien plus, cela peut avoir des inconTénients lorsqaSI 8*agit d'un épanche^ ment purulcnl.
Bien entendu, il n*est pas question des cas dans lesquels il faut laisser une canule à demeure. Le défaut de parallélisme, cela va de soi, serait Ici une complication, et d'ailleurs peu importe de chercher, au moment de l'opération, à éviter Tentrée de Tair dans la poitrine, puisque ordinairement il doit y pénétrer plus tard par la canule. Je fais donc seulement allusion aux cas d'épanchements purulents aigus traités par la simple ponction. Ici, dis-je, un manque trop absolu de parallélisme pourrait avoir de fâcheuses conséquences. Généralement après sept, huit, dix ou quinze jours, une nouvelle sécrétion purulente a eu lieu, et alors le pus se fait jour par la plaie de la poitrine qui se rouvre spontanément, ainsi que vous Tavet vu chez une malade de notre service au n** 25 de la salle Saint-Bernard. Si alors l'ouverture de la plèvre et celle de la peau ne se correspondent en aucune façon, il se fera sons les téguments une fusée purulente qui pourra amener des décollements et des fistules difficiles à guérir.
Revenons à l'opération. Le trocart a pénétré dans la cavité pleurale, ce dont on est assuré en sentant que sa pointe joue librement dans un espace creux; on retire le dard, en ayant soin de déplisser la membrane qui doit servir de soupape, et que Ion avait momentanément repliée sur le manche de l'instrument : on la déplisse de façon qu'elle fonctionne convenablement. Le dard retiré, le liquide s'écoule d'abord lentement, puis par jet continu, enfin par jets saccadés, — je vous donnerai tout à l'heure la raison de ces différences dans l'écoulement, — la membrane étant soulevée par le flot dans le mouvement d'expiration, et s'appliquant exactement sur le pavillon de la canule pendant l'inspiration. Quand l'écoulement s'est arrêté, quand on a obtenu la quantité voulue de liquide, on retire l'instrument par un mouvement brusque; on essuie les gouttelettes de sérosité cl de sang qui suintent encore par la petite plaie, et l'on applique sur celle-ci la croix de Malte de taffetas gommé ou de diachvlon. ♦
Il vous nrrivera certainement, messieurs, ce qui m'est arrivé trois ou quatre fois à moi-même, et ce dont vous avez été témoins dans notre service. Au moment où vous retirez le dard du trocart : ou bien, contre votre attente, il ne s'écoule par la canule aucune goutte de liquide; ou bien, il ne s'en écoule qu'une très-petite quantité. C'est là un accident dont vous devez être prévenus, car vous comprenez quels seront votre désappointement et votre contrariété. Vous vous êtes assurés d'une manière positive qu'il existait un épanchement dans la plèvre; la mensuration, la percussion de la poitrine vous avaient démontré que cet épanchement était considérable; vous aviez annoncé h la famille du malade qu'il y avait là trois litres d'eau que vous alliez faire sortir : vous donnez un coup de trocart, et rien ne jaillit. A quoi cela tient-il ?
Je suppose nu médecin pratiquant la paracentèse pour la première fois. Son
PARACENTÈSE DE LA POlTRÎNE. 688
diagnostic est exact; il s*est parfaitement rendu compte de la position des viscères tlioraciques; ii a senti et entendu les battemenu« de la pointe du coeur ; il a limité la place que cet organe occupe, et cependant il ne peut se défendre d'une certaine crainte. Mais alors mOme que l'épanchement est à droite, que le cœur est par conséquent trùs-loin du point où la ponction va être foite, il hésite; alors qu'il opérerait hardiment s*il s'agissait de faire la paracentèse abdominale, opération plus dangereuse cependant que la paracentèse de la poitrine, il retient son coup, et voici ce qui peut en résulter.
La plèvre costale se trouve quelquefois doublée par des fausses membranes superposées pouvant avoir jusqu'à un centimètre d'épaisseur. Dans les premiers huit, dix ou quinze jours de la pleurésie, celte couche pseudo-membraneuse n'adhère pas fortement aux parois costales, tout en ayant une résistance assez grande pour qu'on ait de la peine à la déchirer. En pénétrant timidement dans la poitrine, au lieu de percer celle couche, on la soulève avec le trocart, de telle sorte que Ion forme alors une cavité accidentelle entre les fausses membranes et les parois costales. Si, pour se rendre compte de ce qui met obstacle à l'écoulement du liquide, on introduit par la canule un stylet de trousse, une aiguille à tricoter, on sent cet obstacle qui suit les mouvements de l'inspiration et de l'expiration ; on ne peut alors se défendre de l'idée que l'on est arrivé sur le poumon, et, bien que certain de son diagnostic, le médecin effrayé n'ose pas continuer l'opération.
Dans ces cas, il faut cliercher à déchirer cette fausse membrane, soit avec la lance même du trocart introduite à travers la canule et poussée plus profondément, soit avec le stylet ou avec l'aiguille h tricoter, instrument excellent dans cette circonstance. Si ces tentatives ont été inutiles, il faut faire une nouvelle ponction dans un espace intercostal au-dessus de celui où la première a été pratiquée.
Retenez bien ceci. S'il est nécessaire d'aller doucement dans le premier temps de l'introduction du trocart, c'est-à-dire lonwjue la pointe traverse les muscles, dans le second temps, c'est-à-dire lorsqu'il les a traversés, il faut aller brusquement. En tenant votre instrument de façon à ne laisser libres qu'environ 3 centimètres, vous n'avez rien à craindre, puisque votre doigt luimême vous empêchera d'aller plus loin que vous ne le voulez. Par cette manœuvre brusque, la fausse membrane ne fuira plus devant votre trocart, et vous pénétrerez inévitablement dans la cavité pleurale.
Dans d'autres circonstances, la ponction a été régulièrement faite, vous avez certainement pénétré dans la cavité pleurale, mais le liquide épanché ne a'écoule que goutte à goutte ; c'est qu'alors vous avez affaire à une pleurésie aréoiaire qu'il ne faut pas confondre avec une pleurésie enkystée. L'exhalation séreuse se trouve emprisonnée dans des cloisons (îbrineuses ; ces aréoles communiquent bien les unes avec les autres, ou du moins le liquide contenu dans les unes passe bien dans les autres, mais il passe lentement et goutte à goutte. Dans ce cas, il faut, soit avec la canule, aoit à l'aide do styleC ou de l'aiguille k
680 rmuttÉsiË.
» Il existait évidemment un é{)anchefuent pleurétique considérable du côté gauche. »
M. Dumoulpallier, jugeant ropportuiûté de la paracentèse, me fit voir la malade pour me demander mon avis. L'hésitation n'était pas possible ; séance tenante, je pratiquai Topération. Elle fût peu douloureuse et donna issue à de la sérosité parfaitement limpide, qui, d*abord d'un jaune verdàtre, se colora vers la un en rouge ; quelques stries sanguinolentes se précipitèrent au fond du vase, puis il s'écoula plusieurs cuillerées d'une sérosité ressemblant d du sang vermeil tout à fait pur. Nous retirâmes la canule, et nous procédâmes au pansement en fermant la plaie à l'aide d'un petit morceau de diachylon. La quantité de liquide évacué pesait 670 grammes.
Les suites de l'opération n'oiïrirent rien qui mérite d'être spécialement mentionné. Un changement sensible dans la situation de l'enfant se manifesta rapidement. Dix jours après la ponction, on l'envoyait à la campagne, et un mois après elle avait repris sa bonne santé ; il ne lui restait plus qu'un affaissement (le la poitrine du côté affecté, alTaissemènt qui tendait visiblement k diniinocr.
On peut expliquer cet écoulement de sang par la lésion des petits vaisseaux qui entrent dans la composition des fausses membranes en voie d'organisation. Sous l'influence des efforts de toux, et consécutivement à la dilatation des poumons, ces fausses membranes se déchirent, et c'est à cette déchirure qu'il faut attribuer, non-seulement la petite hémorrhagie dont il est maintenant question, mais encore, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, les douleurs parfois assez vives accusées par les malades, douleurs qui sont eu partie aussi la conséquence de l'irritation des bronches causée par le contact de l'air qui depuis longtemps n'avait pas pénétré dans ces conduits. On peut encore expliquer l'écoulement de sang en supposant qu'au moment où le poumon se déplisse, la plèvre, intimement soudée aux fausses membranes, se sé- ))are violemment en quelques points du poumon ou des côtes, de telle sorte que quelques-uns de ses vaisseaux se trouvent ainsi déchirés.
A mesure qu'il se refroidit dans les vases où on l'a recueilli, le liquide évacue de la cavité pleurale se prend en consistance de gelée; dans les pleurésies les plus franches, alors que la sérosité présentait une coloration jaune verdâtrc la plus limpide, il est assez ordinaire de trouver, quelques heures après son refroidissement, cette sérosité teinte en rose par les globules du sang qu'elle contenait, et offrant un aspect qu'on ne saurait mieux comparer qu'à celui de la gelée de groseille blanche légèrement teintée.
Pendant l'opération, et dès qu'une certaine quantilé du liquide s'est écoulée, les phénomènes plessi métriques et stéthoscopiques se modifient. La sonorité revient de haut en bas, en même temps que l'oreille appliquée sur la poitrine entend le bruit d'expansion vésiculaire se faire d'abord au sommet en avant et eu arrière, et progressivement dans toute l'étendue du côté malade. Cette expansion pulmonaire est accompagnée de râles nmqueux et sous- crépitants produits par le passage de l'air dans les vésicules qui contiennent du mucus
PARACENTtSfc DE LA PUITIUNI:. 687
sécrété à la surface des bronches, produits aussi par le déplissement de ces vésicules. Quelquefois ce déplissemeut doune lieu à de véritables craquenieiils.
On a débattu la question de savoir s'il était utile d'évacuer du premier coup tout ce que Tou pouvait de liquide épanché dans la cavité pleurale. Je ne comprends pas quel inconvénient il y aurait à le faire, et, pour mon compte, je n*en ai jamais vu résulter le moindre danger. Les seuls accidents dont J'aie été témoin étaient les douleurs, les écoulements de sang dont je vous ai parlé, accidents sans aucune espèce de gravité. Je crois qu'il y a au contraire un grand avantage à vider le plus complètement possible la poitrine, parce que c'est le moyen de mettre le poumon dans les meilleures conditions pour se dilater librement, cl de liàler par conséquent la guérison.
Vous comprenez, messieurs, que moins il restera de liquide dans la cavité pleurale, plus le vide y sera complet, plus cette liberté de dilatation sera grande, puisque le poumon obéira tout à fait à la pression exercée sur lui par l'air qui, pénétrant par la trachée, remplit les bronches et leurs ramifications jusc|u'aux vésicules. D'ailleurs, pourquoi, lorsqu'on a à sa disposition un moyen aussi expédilif de guérir promptemcnt un mal, moyen, Je le répète, totalement exempt de danger, pourquoi attendre? Je sais bien que les médecins qui, contrairement à mou opinion, veulent qu'on n'évacue qu'une partie du liquide, se fondent sur ce que, dans la paracentèse de la poitrine comme dans la paracentèse abdominale, une soustraction trop rapide et trop abondante du liquide peut amener la syncope.
Ceci m'amène à vous parler des objections que l'on a faites à la paracentèse de la poitrine.
On a donc dit que la st/ncope pouvant survenir dans le cours de l'opération ou après qu'elle avait été faite, était un accident contre lequel il fallait se tenir en garde. Sans entrer h cet égard dans une discussion théorique, je répondrai à cette objection par des faits. Depuis que Je pratique et que je vois pratiquer la paracentèse dans les cas de pleurésie, je n'ai jamais entendu citer ni lu d'observations où cette complication soit mentionnée. Une fois, il est vrai, j'ai vu la syncope survenir, mais non immédiatement après l'opération et dans des circonstances toutes particulières. Le fait est assez intéressant pour que je vous le raconte en entier.
Pendant l'automne de I8/18, je fus mandé par M. le docteur Bonnassies auprès d'un M. L..., demeurant à Paris, quai Bourbon, n° 19, dans Tile Saint- Louis. M. L... était goutteux depuis sa jeunesse; la diathèse était chez lui tellement prononcée, qu'outre les lophus crayeux qui déformaient toutes les articulations, il y en avait encore dans l'épaisseur de la peau des mains et des pieds, de telle sorte que cette peau avait l'apparence de la surface interne d'une aorte parsemée de points d'ossification. Depuis deux mois, M. L.. . était atteint d'une pleurésie à gauche ; i'épanchement remplissait tout le côté, refoulant le cœur et le diaphragme. Depuis plusieurs nuits il avait des accès de suffocation qui faisaient craindre une mort imminente. Ces accès
Je suppose qu*au moment où l'excès d'épanchement nécessitera i'opératiofl, la pleurésie dure encore. Pour préciser les termes de la question par on exemple et des chiffres, je suppose que cette pleurésie date de douze jours, et qu'elle ne doive s'éteindre que dans trois jours : nous aurons la chance de voir l'épanchement auquel elle a donné naissance augmenter de nouveau on se reproduire pendant ce temps ; mais voyons quelles seront les conséquences de cette intervention chirurgicale jugée si inopportune.
Il y avait, par exemple, trois litres de liquide épanché ; par là ponction, j'en fais sortir deux litres et demi. Qu'après la ponction, il s'en sécrète encore un, l'épanchement ne sera toujours que d'un litre et demi, deux fois moins considérable, par conséquent, qu'il ne l'était auparavant, et pouvant persister sans entraîner les inconvénients que son excès rendait menaçants; sans compter qu'en n'agissant pas, nous aurions eu nécessairement, non plus trois, maii quatre litres de liquide épanché dans la cavité pleurale. Au lieu de laisser la situation s'aggraver, nous aurons donné le temps à la période inflammatoire d'arriver à son terme sans accidents; et en soustrayant une partie de la masse du liquide, nous aurons rendu plus facile l'absorption du reste.
En outre, messieurs, pour continuer la comparaison que j'établissais il y i un instant entre les épanchements pleurétiques et les collections purulentes, de même que le pus renfermé dans son foyer va devenir à son tour cause d'un travail réactionnel inflammatoire, puisque c'est un corps étranger qui tend à être éliminé hors des parties vivantes, de même le liquide épanché dans la cavité pleurale pourra amener des phénomènes phicgmasiques ; de même aussi que, pour faire cesser l'inflammation occasionnée par la présence dn pus, ouvrir l'abcès est le meilleur moyen, de même, pour éteindre la phlegmasie causée par l'épanchement pleural, le meilleur moyen est de débarrasser le plus rapidement possible la plèvre du liquide cause de ces accidents. Or, la paracentèse est à coup sûr de tous le plus expéditif et le plus certain.
Admettons, si vous le voulez, que l'épanchement se reproduise assez abondamment pour nécessiter de nouveau la ponction de la poitrine. Quel inconvénient y aura-t-il à répéter une opération d'une aussi parfaite innocuité ? On a dit qu'en acceptant ce principe, le malade, bientôt épuisé par ces ponctions successives, tomberait fatalement dans le marasme. Cette fatalité ne m'est rien moins que démontrée ; mais d'abord il est bien rare que nous ayons besoin de recourir plusieurs fois, chez le même individu, à la paracentèse, lorsque nous avons aiïairc à des hydrothorax franchement aigus. Jamais l'épanchement ne se reproduit aussi abondant, — quand il s'est reproduit, — et ordinairement l'absorption du liquide se fait naturellement. Le plus souvent uoc seule ponction suffit, et c'est exceptionnellement qu'il nous a fallu la pratiquer deux fois dans un même cas. J'accorde cependant que l'épanchement se reproduise assez abondamment pour nécessiter de revenir h plusieui-s reprises à la paracentèse. Pourquoi nous comporterions-nous ici autrement que nous le faisons dans les épanchements ascitiques? Les quantités de liquide que nous
PABACENTÈSB D8 XA POITRINE* 691
rëtirbni de ia cavité pleurale, quantités faibles relativemeot k celles que nooi retirons chaque jour et sans hésiter de la cavité péritonéale, auraient-elles seules le privilège d'affaiblir les malades et de les plonger dans le marasme? Personne n'osera le prétendre. Ces données théoriquesi qui tombent d'ailleurs à fanx, doivent se taire devant la masse imposante des faits diniques qui démontrent à tous les vrais praticiens combien sont chimériques ces inconvénients dont on voudrait accuser l'opération que nous défendons.
Quelques médecins ont prétendu que la paracentèse prolongeait la durée de la pleurétie^ loin de l'abréger j le traumatisme consécutif à la ponction étant, suivant eux, une nouvelle cause d'inflammation des plèvres.
11 est facile de réfuter cette objection, non plus seulement en s'appuyant sur les faits cliniques, mais encore en rappelant ce qu'on a vu dans les eipé» riences faites sur les animaux et les observations de plaies de poitrine recueillies sur rhommc.
Lorsqu'avec un instrument piquant on ponctionne la poitrine d'un animal» quel que soit le nombre de piqûres que l'on ait faites, on ne trouve, en sacrifiant le sujet, rien autre chose qu'un peu de sang épanché an niveau des plaies et des traces d*une inflammation légère, qui s'étend quelquefois à un demicentimètre à l'entour de la piqûre. Quanta ce qui arrive chex l'homme, vous savez combien peu sont graves les plaies de poitrine par instruments tran« chants ou piquants, et que leur gravité dépend .tout entière des complications qui les accompagnent. Si la pleurésie a été signalée parmi ces complications, on a eu soin d'ajouter qu'elle restait localisée, bénigne, à moins qu'il n'y ait eu épanchement de sang et pénétration de l'air dans la poitrine ; ou bien, enfin, è moins qu'il ne soit tombé dans la cavité pleurale un corps étranger tel qu'un fragment de côte ou de sternum, auxquels cas il survient une pleurésie suppurée.
Donc, «n dehors de ces complications, les plaies de poitrine, même celles faites par des insiruments assez larges, sont exemptes de dangers ; à plus forte raison en est-il ainsi de cette petite plaie faite par un trocart^ et faite avec toutes les précautions nécessaires pour empêcher l'entrée de l'air dans la cavité pleurale. Interrogez les malades chez lesquels la paracentèse a été pratiquée, ils vous diront tous qu'ils n'éprouvent aucune douleur au niveau du point par lequel l'instrument a pénétré. Si l'épanchement augmente consécutivement à l'opération, cette augmentation dépend de ce que la pleurésie qui existait n'est pas tout k fait éteinte, et l'on ne doit pas en conclure à une exacerbation de l'inflammation, puisque le plus souvent la quantité de liquide laissée après la ponction dans la cavité pleurale diminue au lieu d'augmenter.
Que, dans les premiers temps, alors qu'elle se présentait comme une nouveauté, on ait pu craindre que la paracentèse de la poitrine convertisse^ ainsi que le redoutaient Stokes et Watson, un épanchement séreux en un épanche* ment purulent t cette crainte était excusable; mais aujourd'hui, que l'expérience a surabondamment démontré qu'il n'en était rien, reproduire un pareil aiyu^
ment contre l'opération, est de Tinsigne mauvaise foi on tout au moins h preuve d*one ignorance impardonnable. J*en appelle, messieurs, à ceux de vous qui suivent régulièrement le service de la clinique.
I/accident le plus sérieux, le seul que Ton ait à redouter dans la paracentèse de la poitrine, c'est Vintroduetion persistante de Vair dans la cavité pleurale, introduction qui, en effet, peut provoquer une inflammation suppurative ; mais ce n'est pas là une objection sérieuse à faire à l'opération, puisque, grâce aux modiGcations apportées dans le procédé opératoire, grâce â la canule à soupape, cette introduction de l'air dans la cavité pleurale n'est plus possible aujourd'hui.
Afin de terminer ce qui est relatif à la question, un mot encore sur le traitement consécutif. Ce traitement est celui de la pleurésie ordinaire. Pour hâter la résolution de l'épanchement^ pour faciliter l'absorption du liquide qui n'a pas été complètement évacué par la canule, je prescris les préparations de digitale h l'intérieur, généralement une infusion de 50 centigrammes de feuilles pour un litre d'eau, et je fais faire sur le côté malade des lotions avec la teinture d'iode dont l'action résolutive me paraît au moins aussi efficace que celle des vésicatoires.
Je ne vous ai parlé jusqu'à pi^ésent, messieurs, que de la paracentèse dans les cas d'épanchement séreux. Dans les cas d'épanchement purulent y l'opération doit être faite différemment.
Bien que d'après les symptômes que je vous ai indiqués, vous puissiez supposer l'existence d*une pleurésie purulente, votre certitude n'est cependant jamais, sauf dans certains cas, assez absolue pour que vous ne soyez pas tenus de prendre d'abord les mêmes précautions que lorsqu'il s'agit d'un épanchement de sérosité. Vous commencez donc par ponctionner la poitrine avec le trocart ; vous retirez la canule, et vous faites le même pansement que dans le cas d'hydrothorax simple. Il peut arriver, quoique très-rarement, que i'épanchôment ne se reforme pas, ou bien, ce qui est encore plus rare, que, s'étaut reformé, il se vide par les bronches, circonstance relativement très-favorable. Mais, dans presque tous les cas, le liquide purulent s'accumule de nouveau, et la plaie primitive faite par le trocart, s'ouvrant spontanément, donne issue au pus. Désormais il s'établit une fistule qui ne disparaîtra que lorsque la guérison sera complète, ou que le pus se sera fait jour du côté des bronches, ainsi que je viens de vous dire que cela pouvait avoir lieu. Si, par une disposition rare, le pus ne s'écoule que par petites quantités, il peut arriver que la poitrine s'alTaisse en même temps que le poumon reprend sa place, et que la guérison s'achève sans pneumothorax. Ordinairement, f)our ne pas dire dans la presque universalité des cas, le pus sort en très-grande quantité et est remplace par de l'air qui pénètre dans la poitrine; il .se fait doue un hydro-pneumothorax , et désormais il faut imervenir chirurgicalcment. Vous agrandissez alors la plaie avec un bistouri, de façon à pouvoir introduire une canule plus lai*ge que vous devez laisser à demeure. Cette canule doit être de
métal, recourbée de façon que le poumon, lorsqu'il se dilatera, ne vienne pas heurter sur son extréinllé. Le paYiilon est garni d*une rondelle de caoutchouc qui sera interposée entre Tinstrument et la peau pour empêcher celle-ci de s'excorier.
Loin de vous préoccuper du défaut de parallélisme qui élait nécessaire dans le cas d'épanchement séreux, il faut ici que le parallélisme entre les orifices interne et externe de la plaie soit aussi complet que possible. Llniroductiou de l'air dans la cavité pleurale n*est plus en eflet à craindre, puisque vous allez chercher à modifier la membrane séreuse malade en portant sur elle un liquide irritant, la teinture d'iode, par exemple, tandis que le défaut de parallélisme rendrait d'une part le séjour de la canule à demeure plus difficile, et que d'autre part il pourrait être cause de la formation d'abcès et de fistules sous-cutanés. Il est néanmoins nécessaire d'éviter que l'air ne s'introduise en trop grande quantité, parce que sa présence gênerait le jeu du poumon et pro* duirait une irritation de mauvaise nature du côté de la plèvre. Pour cela Tincisionavec le bistouri ne doit être que juste suffisante pour permettre le pas* sage de la canule.
L'incision faite, vous laissez écouler une grande partie du pus épanché, sans vider complètement la cavité pleurale, comme il me paraît utile de le faire |)our un épanchement séreux ; puis , à l'aide d'une seringue, vous faites une injection iodée.
Voici la formule de la solution que j'emploie :
y Teinture d'iode 50 KrAjnmos.
lodiirc de potassium 2 —
Eau distillée 100 —
Vous mélangez cette solution avec partie égale d'eau tiède.
Vous recommandez au malade de se mouvoir de façon que l'injection se mette en contact autant que possible avec toute la surface de la plèvre. Vous laissez alors sortir une partie du liquide, afin d'éviter les accidents de l'intoxi* cation iodique^ accidents qui, pour n'être pas graves, n'en doivent pas moins être prévenus. Vous fermez votre canule, et vous entourez la poitrine d'un bandage de corps fait avec de larges bandes de sparadrap.
Chaque jour vous ouvrez la canule pour laisser écouler une partie du liquide, et vous faites une nouvelle injection, augmentant ou diminuant la quantité de Tinjection et les proportions de teinture, suivant que la cavité de la plèvre tend à se rétrécir, suivant aussi que le liquide qu'elle contient est plus ou moins fétide, et que ses qualités se rapprochent davantage de celles du pus louable. Alors vous ne faites plus d'injection que tous les deux, trois, quatre jours, mais en ayant soin de vider la poitrine aii moin^ une fois toutes te vipgi-quatre heqre3.
69A l>LEIJBeillB.
Ce tniienent peut et doit dorer tongtempe; chesi des eobnU, je i*ai ooBt tinué pendant quatre, cinq et même pendant six mois.
C'est dans ces cas, measieors, que vous voyeise produire des déforroalioiis considérables du thorax. La poitrine s'afTaisse, et l*indlviduse tient forcément penciié du côté malade, son épaule se rapprochant de la base du thorax qai présente un rétrécissement notable de % 8^ 4, 5, 6 et jusqu'à 7 centimètres En avant, il y a un aplatissement énorme; la clavicule est saillante ; en arrière, l'aplatissement a lieu également
Vous comprenez le mécanisme suivant lequel cette difformité se produit. Le poumon se trouve refoulé et maintenu contre la colonne vertébrale, vers la racine des bronches, par des fausses membranes ; une fois que le liquide épanché a été à peu près complètement évacué, il se foit un vide dans la poi« trine au moment où les côtes se relèvent, au momentsortoutoù le diaphragme s'abaisse : la pression atmosphérique s'exerce alors sur la paroi tlioraciqoe qu*elle comprime et affaisse sur elle-même, tandis que, dans l'état normal, le vide qui tend à se faire dans l'inspiration étant comblé par Tair qui se précipite dans les bronches, l'équilibre persiste.
Cette défonnation, qui augmente et prend quelquefois des proportions considérables chez les jeunes sujets, alarme les familles. Vous devez les rassurer; car une fois la guérison obtenue, la difformité disparaîtra rapidement. Chex l'enfant, bien que la déformation de la poitrine prenne, ainsi que je viens de vous le dire, des proportions considérables, elle n'est pas ordinairement douloureuse; mais, chez l'adulte, dont les os sont moins flexibles, les douleurs sont quelquefois intolérables, et U importe que vous en soyez prévenus, aûn de ne pas attribuer à quelque ^ave lésion les souffrances dont le malade se plaint.
A mesure que la cavité pleurale contiendra moins de liquide, le poumon obéira à la pression de l'air qui, à chaque inspiration, c'est-à-dire vingt à vingt-cinq fois par minute, pénètre dans les bronches. On conçoit avecquelk puissance doit agir cette pression répétée un nombre immense de fois dans ]& vingt-quatre heures ; on conçoit que sous son influence le poumon se dégage des adhérences qui l'emprisonnaient, et se dilate assez enfin pour reprendre, en partie, sa place dans la cage thoracique. Les côtes, de leur côté, aflaisséfli» comme je vous l'ai dit, se sont rapprochées du poumon et ont fait une moitié du chemin, s'il m'est permis de me servir de cette expression.
La déformation de la poitrine est donc une condition favorable à la gnérifioo des épanchements, puisqu'elle diminue la capacité de la cavité qui les reofenae. tandis que le poumon, se dilatant progressivement de son côté, tend aussi diminuer cette capacité, à ce point qu'il arrive un moment où le foyer n'erf plus constitué que par une sorte de petite poche qui se ferme d'elle-mèmcL
Chez les adultes et à plus forte raison chez les vieillards, dont les parois tboraciqncs, plus rigides que celles d^ enfuits, cèdent moins facilement à la pm sion atmosphérique, U dé(ova\atioa s'observe aussi beaucoup topins; mab
PARACENTÈSE DE LK POITRINJ::. 095
c'est probablement une des raisons pour lesquelles les pleurésies chroniques purulentes, qui guérissent le plus souvent dans l'enfance, sont, dans la vieillesse, presque toujours mortelles.
Messieurs, permettez-moi, en terminant ces conférences sur la paracentèse de la poitrine, de vous rapporter une dernière observation, intéressante à plus d'un titre, mais surtout bien propre à démontrer encore les avantages pour moi incontestables de cette opération, et son innocuité dans les cas mêmes où elle semblerait le plus contre -indiquée en raison des complications qui accompagnent rhydrothorax.
Cette observation est celle d'un individu que vous avez tons pu voir couché an n"* 25 de notre salle Sainte-Agnès^ où il était entré le 11 avril 1863. Je ne saurais mieux faire que de vous lire la note détaillée que mon chef de clinique, M. tMichel Peter, a rédigée h ce sujet et qui a été publiée dans la Gazette des hôpitaux (1).
«i Un homme de trente-six ans entre le 11 avril 1863 dans le service de M. Trousseau^ où il est couché salle Sainte-Agnès, lit n" 25.
>» Il dit n'être malade que depuis trois mois, ne tousser et n'éprouver d'oppression que depuis cette époque. Depuis lors aussi, il crache du sang de temps h autre.
» £u réalité, il est atteint d'une lésion grave du cœur gauche, laquelle consiste en une insuffisance des valvules aortiques, avec rétrécissement probable de l'oriQce. Le cœur est considérablement hypertrophié ; il y a de la voussure précordialc. On perçoit à la base un souffle très-intense, quoique doux, an second temps, et un souffle beaucoup moins net au premier temps ; c'est-àdire que les signes de l'insuffisance ventriculo-aortiqne sont beaucoup plus marqués que ceux du rétrécissement. Le pouls est d'ailleurs bondissant comme dans rinsuffisance. 11 y a de Tcedème des extrémités inférieures depuis trois semaines.
» Le\U ntai, à la suite d'une oppression assez considérable, le malade crache du sang en très-grande abondance. Le sang n*est pas rouge, rutilant et spumeux comme dans l'hémoptysie tuberculeuse , il est noirâtre ou mêlé à du mucus bronchique, comme dans V apoplexie pulmonaire. C'est, en effet, un accident de cette nature qui est survenu chez cet homme.
» Le lendemain, le malade se plaint d'éprouver dans le côté gauche de la poitrine une violente douleur qui lui arrache des cris déchirants. Cependant il n*y a rien de notable à l'auscultation.
» Le jour suivant, 16 mai, on entend un peu de crépitation quand on applique l'oreille au niveau du bord axillaire de l'omoplate.
» Le 17, un frottement superhciel, rude, ronflant, a remplacé la crépitation de la veille; il y a une matité notable dans le tiers inférieur de la poitrine. La douleur pleurétique persiste avec la mcMue intensité.
(1) 13 juin 1868.
» Le 18, tous les signes non douteux d'un épanchement se manifestent enfin : matùé dans les deux tiers inférieurs de la poitrine à gandie; abolition du murmure vésiculaire en ces points; souffle et égopkonie type kh jonction du tiers supérieur avec le tiers moyen de la poitrine en arrière. La douleur est toujours très-vive.
» Le 19, matité jusqu'au sommet de la poitrine en arrière, son skodique en avant; cœur dévié à droite ; oppression considérable; anxiété extrême, reconnaissant pour causes : raflection cardiaque, la torsion du cœur sur son axe, l'abondance de l'épanchement et la persistance de la douleur.
» Le 20, les causes multiples de gêne de l'hématose décident M. le professeur Trousseau à recourir à la paracentèse, qui est pratiquée par son chef de clinique, M. le docteur Peter.
» La ponction faite au niveau du sixième espace intercostal et dans la ligne axillaire donne issue à 2000 granimes de sérosité non mélangée de sang, et cependant riche en fibrine. Ce qui démontre tout à la fois qu'il n'y a ni hémato-pneumothorax, puisque la sérosité ne contient pas de sang ; ni hydrothorax simple, puisque cette sérosité est fibrineuse : c'est-à-dire, en d'autres termes, qu'il s'agit d'une véritable pleurésie.
)) Un soulagement notable suit l'évacuation de celte sérosité.
» Mais trois jours plus tard l'apoplexie se renouvelle et provoque le retour des douleurs et la reproduction de l'épanchement
» Le 25, sixième jour après la paracentèse, l'épanchement remonte jusqu'à la première côte, la pointe du cœur bat sous le mamelon droit
» Gomme il y a un œdème très-considérable des extrémités inférieures, on pratique des frictions avec l'huile de croton tiglinm, afin de provoquer la sortie de la sérosité qui infiltre le tissu cellulaire.
)) Le 29, grâce aux frictions avec l'huile de croton, la sérosité s'écoule en très-grande abondance par les jambes. Il y a du mieux.
» Cependant, bien que l'épanchement ihoracique en soit un peu diminué, on est obligé de recourir, le 31, à une nouvelle ponction de la poitrine, qui donne issue à 1700 grammes d'une sérosité absolument semblable à celle fournie par la première paracentèse.
» Cette opération est suivie de quintes de toux, pendant lesquelles on entend le poumon se déplisser et reprendre sa place, en même temps qu'on voit le cœur revenir en partie à la sienne ; cependant il bat encore un peu plus en dedans qu'à l'état normal.
» Depuis cette seconde ponction, la respiration se perçoit dans toute l'étendue de la poitrine à gauche, bien qu'elle soit obscurcie par la présence des fausses membranes qui tapissent la plèvre. Ainsi l'épanchement ne s'est pas reproduit.
» Il y a aujourd'hui dix jours que cette nouvelle opération a été faite et qu'a définiti\cment cessé un état d'angoisse qui n'eût pas été longtemps compatible avec la vie, si l'on songe que Tépanchement venait s*ajoutcr à de^
causes roultiplesde mort, en supprimant pour ainsi dire tout un poumon à un homme dont Thématose était déjà si compromise par son affection cardiaque.
D On aura sans doute remarqué que, sans dépendre de l'affection du cœur^ à la façon de l'iiydrothorax, la pleurésie dans ce cas était liée indirectement à cette affection. C'est l'apoplexie pulmonaire qui a servi d'intermédiaire entre la maladie du cœur et l'épanchement pleural ; non pas qu'il y ait eu rupture de la plèvre viscérale et épanchement sanguin dans la cavicé du thorax (l'absence de coloration du liquide le démontre), mais quelques foyers superficiels ont pu irriter la plèvre et déterminer l'exsudation séreuse.
» De ce que l'épanchement s'est reproduit après une première ponction, contestera-t-on l'utilité de la paracentèse de la poitrine? 11 faudrait oublier que l'évacuation du liquide a très-probablement empêché le malade de mourir asphyxié ou de périr subitement dans une syncope. La pleurésie d'ailleurs a duré un temps très-court, si l'on compare sa durée à celle qu'il était naturel d'attendre d'un épanchement aussi abondait, chez un homme condamné par l'aBection cardiaque aux infiltrations séreuses et dont les tissus étaient peu propres par conséquent au travail de la résorption.
» Il est possible que le liquide se reproduise ; mais si l'état général s'est amélioré, une troisième ponction pourra prolonger encore les jours de ce malade, qui, privé des secours de la paracentèse, n'aurait pas supporté deux épanchements aussi considérables, et serait encore moins à même d'en sup« porter un troisième sans succomber aux accidents qui en résulteraient ))
Messieurs , je m'associe complètement aux judicieuses observations de M. Peter ; je m'y associe d'autant plus que ce malade, encore dans nos salles pour son affection cardiaque contre laquelle nous ne pouvons rien, est aujourd'hui (1} débarrassé des accidents contre lesquels nous pouvons quelque chose : son épanchement^ qui aurait pu être mortel^ ne s'est pas reproduit, attendu qu'il tenait non pas à une hydropisie de la plèvre, phénomène ultime de la cachexie cardiaque, mais à une pleurésie liée elle-même h une apoplexie pulmonaire. C'est donc parce que je suis convaincu de l'utilité, je dirai plus, de la nécessité de notre intervention chirurgicale chez cet homme, que j'appelle toute votre attention sur un fait,. qui me paraît comporter plus d'un utile enseignement.
A propos de cette note, le rédacteur de la Gazette des hôpitaux rappelle qu'un de mes élèves, M. le docteur A. Masson (d'Yvetot), a rapporté dans un mémoire douze cas de paracentèse de la poitrine pratiquée par lui. « Dix fois, sur ces douze cas, l'opération a eu un plein succès, et l'auteur, bien placé pour ne pas perdre de vue les malades, a pu s'assurer que la guérison, presque toujours très-rapidement obtenue, était définitive. Jamais la plus légère complication imputable à la thoracocentèse n'est venue mettre obstacle à la guérison... Dans deux cas seulement la thoracocentèse n'a pas guéri les malades, ou plutôt
