GANGRÈNE DU POUMON

percussion ccpeudant dounait, au sommet à droite, une matité très-notable, principalement en arrière.

A défaut des signes stéthoscopiques du ramollissement du tissu pulmonaire, et d'une cavité connnuniquant avec les bronches, l'odeur caractéristique de 'haleine et des crachats nous faisait penser à une gangrène du poumon ; mais la marche des accidents, leur intermittence, la prédominance de l'élément catarrhal, nous disaient aussi que nous avions affaire à une de ces gangrènes d'une espèce particulière sur lesquelles M. le docteur Briquet a le premier appelé rattenlion des praticiens (1), et dont je vous parlerai tout à l'heure.

La gangrène du poumon consécutive à une pneumonie franche a été bien rarement observée ; je n'en ai point encore vu un seul cas. Déjà Laennec avait dit que cette gangrène pouvait à peine être rangée parmi les terminaisons naturelles de la pneumonie. Mais la mortification du tissu puhnonaire peut s'observer dans les pneumonies de nature septique ; or, par un singulier hasard, les deux seuls cas de gangrène du poumon que j'aie vus se sont présentés à quinze jours d'intervalle dans mon senicede l'Hôtel-Dieu : la première fois chez un homme atteint de variole maligne ; la seconde chez un malade affecté de dothiénentérie grave. Je ne parle point de la gangrène traumatique qui a été signalée, et dont vous avez vu un exemple également au n" 1 de la salle Sainte-Agnès. Cet homme a guéri après l'opération de l'empyème; j'y reviendrai dans une autre occasion.

Pour Laennec la gangrène du poumon semble même, le plus souvent, se rapprocher de la nature des affections essentiellement gangreneuses, telles que l'anthrax, la pustule maligne, le charbon pestilentiel, etc., et comme dans ces affections, l'inflammation développée autour de la partie gangrenée paraît être plutôt l'effet que la cause de la mortification.

Elle a été plusieurs fois constatée chez les diabétiques, ainsi que l'établissent des observations relatées par Griesinger, par M3L Monneret, Charcot et Fritz.

Enfin, je suis très-disposé à penser que l'embolie pulmonaire peut être la cause de la grangrène d'une portion plus ou moins étendue du poumon, gangrène du reste parfaitement limitée au tissu dans lequel se rendent les rameaux et les ramuscules du vaisseau oblitéré.

Il en était évidemment ainsi chez une jeune femme qui, au mois d'octobre 1858 (quelques-uns d'entre vous se le rappelleront sans doute), était au n** 2 de noire salle Saint-Bernard. Cette jeune femme, récemment accouchée, et affectée de phlegmatin alla doîens, se plaignit un jour, tout ù coup, de dyspnée et de douleur dans le côté droit de la poitrine ; bientôt les matières de l'expectoration présentèrent les caractères des crachats de l'apoplexie pulmonaire; pour nous il n'était guère douteux que la douleur de côté, la dyspnée et l'apoplexie du poumon ne fussent la conséquence d'une embolie.

J) Arrhiics f/éf/draics de médecùic, 3* série, t. Xi.

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Quelques jours plus tard, les crachats étaient ceux de la gangrène du pouoKNL La malade succomba rapidement ; à Tautopsie, nous constatâmes le sptiacèle dans la partie du poumon desservie par le vaisseau où siégeait rerobolie. Quand l'occasion se présentera de revenir sur la question des embolies, je rapporterai cette observation in extenso ; ce que j'en dis aujourd'hui me paraît suffisant pour établir d'une façon péremptoire que la gangrène peut être la conséquence d'une embolie de l'artère pulmonaire, bien que cette artère ne soit point le vaisseau nourricier de l'organe. Plus tard , s'il y a lieu, nous discuterons cette question avec tous les développements qu'elle comporte ; mais, dès à présent, k l'appui de l'observation clinique, et pour lui donner encore plus d'autorité, je vous rappellerai queVirchow, dans ses études expérimentales, avait parfaitement reconnu cette cause de gangrène pulmonaire. i< Lorsque, dit-il, les altérations déterminées par l'embolie se son » étendues jusqu'à la périphérie du poumon, l'organe se mortifie dans une 9 étendue variable, la plèvre elle-même se sphacèle dans la portion correspon- >• dante, elle se rompt, et il se produit un pneumothorax. » C'est ce qui avait eu lieu chez notre jeune femme, car, indépendamment de la gangrène du poumon, il y avait mortification de la plèvre et hydro-pneumothorax.

J'insisterai peu sur cette espèce de gangrène pareiichymateuse dont l'histoire a été du premier coup parfaitement faite par l'auteur du Tratté de r auscultation médiate; j'ajouterai seulement que, parmi les causes prédisposantes de cette affection, on a signalé l'influence des excès alcooliques et celle assez grande de l'inanition. La gangrène du poumon est, en effet, une cause assez fréquente de mort chez les aliénés qui refusent pendant asset longtemps de prendre de la nourriture. Je vous rappellerai enfin que cette gangrène peut avoir pour point de départ des foyers hémorrhagiques, ainsi que cela ressort d'observations publiées par M. Genest(l),et d'un fait des plus caractéristiques présenté par M. le docteur Firmin à la Société anatomique de Paris.

Lorsque l'on rappelle les souvenirs de son expérience personnelle, lorsque l'on consulte ce qui a été écrit sur celte maladie, on est frappé de l'insuffi* sance des signes à l'aide desquels il nous est permis de reconnaître l'existence de la gangrène du poumon.

Les phénomènes siélhoscopiques sont, au début, à |>eu près les mêmes que ceux que nous constatons dans les cas d'abcès pulmonaires; plus tard, lorsque les portions du parenchyme sphacélé ont été éliminées, ces signes physiques ne sont autres que ceux qui révèlent l'existence d'une excavation dans le tissu du poumon, quelle que soit la câuse qui a produit cette excavation.

Les matières de l'expectoration, tout en offrant quelque chose de plus caractéristique, ne fournissent pas toujours des indications pathognomoniques ; leur odeur seule a une signification décisive, car leur aspect, leur couleur sont

(i) Gazette rné<ticaie.

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excessivement variables et ne diiïèreut souvent eu rien de ceux des crachats mucoso-purulents du catarrhe. Leur odeur même fait quelquefois défaut, au début et à la fm de la maladie, quand celle-ci a de la tendance ci se guérir. Le signe pathognomonique de la gangrène du poumon serait donc exclusivement, pour ainsi dire, la fétidité gangreneuse spéciale de Thaleine.

Ce signe lui-même, si Ton voulait y attacher trop d'importance, pourrait tromper singulièrement le médecin. Déjà plusieurs fois j*ai vu des pleurésies circonscrites^ et notamment des pleurésies interlobaires, donner lieu à des accidents qui simulaient la gangrène du parenchyme. C'est lorsqu'il se faisait une perforation pulmonaire. Dans ce cas, le pus rendu par l'expectoration est en quantité peu copieuse, et prend quelquefois une horrible fétidité, eu même temps que l'auscultation donne les signes d'une excavation limitée.

Disons encore (j*ai suffisamment insisté sur ce fait en vous parlant de ladilatatiou des bronches), disons que, ainsi que Laenncc l'a fait observer, la sécrétion pulmonaire catarrhale prend quelquefois une étrange fétidité, bien propre à en imposer pour la fétidité gangreneuse. Il en est de la sécrétion bronchique comme de celle des membranes muqueuses du nez, de l'urèlhre, du vagin» qui, sous l'influence d'une vive inflammation, prend, chez certaines personnes» une fétidité repoussante, odeur qui n'est pas très-exactement la fétidité gangreneuse ; mais, ainsi que je vous l'ai fait voir chez notre malade, la fétidité des crachats, même dans ce cas où la gangrène est évidente, diffère très-nota« blement de celle que l'on observe dans la gangrène parenchymateusc ordi^ naire.

C'est principalement dans l'espèce particulière de gangrène du poumon dont le malade qui est le sujet de cette conférence offre un exemple, que les difficultés du diagnostic sont plus grandes. Ici, en effet, les signes fournis par la percussion et par l'auscultation ne diffèrent en rien de ceux qui caractérisent les affections catarrhales pulmonaires, ce sont des râles muqueux plus ou moins gros, du souffle bronchique, quelquefois amphorique, de la bronchophonie, tous phénomènes se rapportant au catarrhe pulmonaire, à la , dilatation des bronches ou à l'existence de petites cavernes. £t il en est ainsi» parce qu'en réalité, dans cette espèce particulière de gangrène du poumon, l'aflection porte non plus sur le parenchyme pulmonaire, mais sur les extrémités des ramifications bronchiques.

Voici, en effet, les lésions anatomiques constatées par M. Briquet dans les deux observations qui ont servi de base à son mémoire (Ij. Les extrémités des bronches dilatées en ampoules formaient à la surface du poumon des cavités contenant un liquide visqueux, grisâtre, très-fétide, et tapissées par la membrane interne très-molle, flasque, blanchâtre, s'enlevant par le grattage et exhalant une forte odeur de gangrène.

Ce qui me porte à penser à l'existence de cette espèce de gangrène chez notre

(1) Archives fin médecine , mui 18A1,