HTDATIDES DU POOMON

la sensation , fournissait un signe qui, joint aux autres , justifiait la présomption que l'on s*était formée en faveur d'un kyste hydatique.

Une ponction exploratrice pratiquée par M. Monod, chirurgien delà Maison de santé, justifia le diagnostic Le liquide qui sortit par la canule du trocart capillaire était transparent comme de l'eau de rocbe, sans réaction sur le papier de tournesol, et ne donnant, traité par l'acide nitrique ou par la chaleur, aucun précipite albuinineux. On ponctionna alors a?ec un plus gros trocart, et l'on retira 2^50 grammes d'un liquide semblable au premier, donile dernières portions entraînèrentdes débris de membranes transparentes, qui, soumises à l'examen de M. Robin, furent reconnues pour des débris d'bydatides.

On pratiqua une injection iodée. Trente-sept jours après l'opération, cinquante et un jours après son entrée à la Maison de santé, le malade demandait sa sortie pour reprendre ses travaux, et lorsque M. Vigla le vit onze mois après, la guérison était aussi complète que possible.

Je dois vous faire remarquer, messieurs, la valeur de cette voussure toute spéciale du thorax dans l'observation dont je vous ai présenté le résumé. C'est là un signe diagnostique de la plus grande signification, et qui , à lui seul, pourra vous autoriser, à l'exemple de M. Vigla, à tenter la ponction exploratrice.

Cette forme si particulière, que prend la poitrine dans ces cas, m'avait déjà conduit à diagnostiquer une tumeur hydatique intra-thoracique chez une petite fille de sept ans que je voyais enl868.

Cette petite fille présentait toutes les apparences d'une phthisique ; depuis long-temps elle avait de l'oppression, de la toux; elle était arrivée à un degré extrême d'émaciation. Mais comme en evaminanl sa poitrine j'avais troufé, en même temps qu'une matité absolue et une absence complète des vibrations thoraciques, une saillie globuleuse du thorax, dont le maximum correspondait au niveau des sixième et septième côte ; comme il n'y avait point eu d'hémoptysie, et que l'auscultation ne me révélait l'existence d'aucune lésion aux sommets des poumons, je proposai la ponction de la poitrine. On s'y refusa, et j'appris que l'enrant avait succombé quelques semaines après ma %isite.

Messieurs, l'histoire clinique des kystes hydatiques du poumon est loin d'être complète; le début insidieux, la marche lente ou rapide de cette aiïcctioo, l'ignorance presque absolue où nous sommes de son étiologic, vous disent assez la difficulté du sujet. La plupart des faits ont été méconnus pendant la vie des malades, la nature de la maladie ne fut que rarement soupçonnée, et pendant longtemps on n'eut seulement que des données fournies par ranalomic pathologique. Mais ces données étaient importantes et capables d'éclairer le diagnostic sur le vivant. Elles avertissaient le médecin qu'il pouvait rencontrer des hydatides dans le poumon, rarement, peut-être jamais, dans la plèvre; qoe souvent des hydatides du foie pouvaient passer dans la cavité ihoracique; que la présence des hydatides dans la poitrine coïncidait le plus ordinairemeot avec l'existence de ces entozoairesdans d'autres organes, plus particolièremeot djins le foie, et que leur siège de prédilectfoii était alors le poumon droit.

HYOATIDES DU 1>0UM0M. 717

L'analoûiie pathologique nous apprenait encore que ces hydaiides pulmonaires, dont on ne trouve généralement qu'une seule dans un môme poumon» étaient susceptibles d'acquérir au milieu du parenchyme de Torganc le volume d'une tête d'adulle ; que leur enveloppe adventice était très-mince ou manquait complètement ; qu'une inflammation aiguë du poumon amenait leur rupture, tantôt dans la cavité pleurale, où elles provoquaient les accidents de l'hydropneumothorax, tantôt vers les canaux bronchiques, par lesquels elles sont éliminées par lambeaux ou en totalité. L'anatomie pathologique nous avait montré ces vastes clapiers pulmonaires et hépatiques communiquant entre eux par une large fistule diaphragmatique. C'en était assez pour que nous soyons conduits û soupçonner dans certains cas, à affirmer dans d'autres, que les malades soumis à notre investigation avaient des hydatidcs pulmonaires. Enfin, un examen attentif des autres organes, la marche de l'aflection, devaient nous permettre de rassembler autour d'un fait toutes les probabiiilés pour déterminer le siège primitif de l'aflection dont nous soupçonnions l'existence.

A Hébréard et Bricheteau, à M.M. Vigla, Cadet- Gassicourt et Davaine revient une part importante, et que je me plais à reconnaître , dans l'élucidation de cette importante question du diagnostic des hydatldes du poumon.

Les hydatides du poumon pourront être soupçonnées lorsqu'il existera un certain ensemble de symptômes et une déformation particulière du thorax. Mais, une fois le fait reconnu, il faudra chercher à déterminer le siège primitif probable de ces entozoaires.

Le plus souvent, les malades afl'ectès d'hydatides du poumon présenteront plusieurs des signes rationnels et physiques qui appartiennent à la phthisie oa à la pleurésie chronique. En effet, la plupart vous diront que, depuis longtemps, ils sont sujets ù des hémuptysies plus ou moins abondantes, plus ou moins fréquentes, (ju'ils ont de l'oppression ; vous entendrez des raies disséminés dans la poitrine ; quelquefois vous trouverez de la matité dans l'un ou l'autre sommet du tliorax, quand il y aura en même temps des tubercules. Mais, endehors de cette complication exceptionnelle, l'étude attentive de la marche de raiïection, l'interprétation raisonnée de quelques-uns des symptômes, vous permettront de rejeter l'Iiypoilièsc d'une plitliisie tuberculeuse, lorsque, par exemple, les sommets seront intacts, comme dans le cas observé par M. Husson ; alors l'hémoptysie n'aura d'autre cause probable que l'irritation persistante d'un corps étranger qui, le plus souvent, occupera le lobe moyen, plus souvent encore le |obe inférieur du poumon ; l'état général du malade, son âge, la marche de l'affection, viendront aider votre diagnostic, et si, dans le foie ou en tout autre organe, vous avez lieu de .supposer la présence d'hydatidcs, vous serez autorisés à penser que le parenchyme pulmonaire en est lui-même le siège.

Votre attention, du reste, ne peut èlre attirée sur l'existence des tumeurs hydati(|ues du {Kiumon qu'à une époque où déjà ces tumeurs ont atteint uu grand développement; mais alors vous pourrez les confondre avec des pleurésies enkystées ou interlobaires, comme cela nous est arrivé chez notre jeune

71 « liVOATIDES htJ t»Ot)MO^

liomme de la salle Saiote-Agnès. Cependant, quand tous trouverei à l*etamea du malade une déformation globuleuse, limitée en un point de la poitrine, l^hypothèse d*un kyste hydalique deviendra bien plus vraisemblable ; tôt ou tard la marche de raiïcction, très-diiïérente de celle de la pleurésie, et surtout, lorsqu'elle aura lieu, l'expectoration d'hydatides, viendront lever tous les doutes. Peut-être même seriez-vous autorisés, dans les cas où cet accident d*une valeur si significative ne se serait pas produit, peut-être seriez-vous autorisés à supposer encore rcxistence des hydatides, lorsque vous verrez subitement survenir du côté de la plèvre des accidents inflammatoires, en même temps que la tumeur globuleuse s'aiïaissera, puis disparaîtra, parce qu'alors vous serez en droit de supposer aussi que cet affaissement, cette disparition de la tumeur est la conséquence do la rupture de la poche hydatique dans la cavité pleurale. Mnis ce diagnostic probable deviendra presque une certitude, lorsqu'aux accidents d'une pleurésie aiguë viendront s'ajouter les signes de l'hydro-pncumothorax. En pareille circonstance, le travail ulcératif en vertu duquel l'hydalidc s'est fait jour du côté de la plèvre a compris en même temps quelque rameau bronchique.

Je disais,ct il e.st inutile d'insister surun fait aussi grossièrement évident, que lorsqu'on constatait dans les matières rendues par l'expectoration la présence d'hydatides, il n'y avait plus de doute 'possible sur la nature de l'affection que Von est appelé à traiter. Cependant, alors encore, il reste quelque hésitation pour préciser le siège que la tumeur a primitivement occupé. C'est là un point de diagnostic qu'il faut élucider.

Il est incontestable que l'on a trouvé des kystes hydaliques dans la cavité pleurale. Le fait de M. Vigla, ceux analogues aux faits qu'il a rassemblés dans son mémoire, en donneraient, jusqu'à nn certain point, une nouvelle preuve, et quant h moi j'accepte avec tout le monde l'existence de ces kystes pleuraux. Mais si l'on analyse attentivement, si l'on étudie avec soin les exemples qui en ont été cités, on est tenté de croire que souvent on a pris pour des hydatides de la plèvre des hydatides qui, du poumon, étaient tombées dans la cavité pleurale, ainsi que cela devait avoir eu lieu, je vous le rappelle, dans le cas rapporté par Dnpuytren et Geoffroy. L'observation même de M. Vigla est très-disculable à ce point de vue, parce que, en défmitive, le malade a^ant heureusement guéri, le contrôle de l'examen nécroscopique ne put être établi. Si Ton considère , en outre, ainsi que je vous le faisais observer au commencement de cette conférence, que les hydatides se développent le |)lus habituellement dans les organes parenchymateux, le foie, la rate, les reias, j'ajouterai les ovaires, on est porté à admettre que les poumons n'échappent pas à cette loi générale, et que les acéphalocystes s'y rencontrent bien plus fréquemment qu'elle ne se trouvent en dehors d'eux. D'ailleurs, M. le docteur Davaine, dont l'autorité en pareille matière n'est récusée par personne, a*bésite pas à considérer les hydatides de la plèvre comme excessivement rares. Diaprés les laborieuses recherches anxqnellea il s'est livré, une seale

HITDATIDËS Du lK>UllOfl. 71 9

fois sur vingt-cinq des hydatides s'étaient bien éTidemtnent développées d*abord dans la cavité pleurale.

Ce diagnostic du siège précis des kystes hydaiiques întra-pleuraux est d*au-* tant plus diflSciie, que des tumeurs hydatiques de la surface convexe du foie peuvent en imposer, soit qu'elles envahissent la poitrine en refoulant le diaphragme sans le perforer, soit qu'elles s'ouvrent un passage sans se rompre à travers les fibres distendues et usées de ce muscle. On pourrait se demander s'il n'en a pas été ainsi dans le fait publié par M. Vigla, si ce fait ne serait pas l'analogue de celui rapporté par M. le professeur Cruveilhier(l), et dans lequel un kyste hydatique du foie, qui avait pénétré dans la cavité pleurale, ayant été également évacné au moyen de la paracentèse de la poitrine, le malade guérit, comme guérit celui de M. Vigla. Je sais cependant, et j'ai eu le soin de vous le dire, que des observations de ce genre sont excessivement rares; qu'habituellement ces kystes du foie, se rompant, déterminent une pleurésie rapidement mortelle, mais que, le plus souvent encore, il s'établit des adhérences entre eux, le diaphragme, la plèvre, le poumon, de telle sorte que, s'ouvrant dans la cavité qu'ils se sont creusés au milieu du parenchyme pulmonaire, ils se vident par les bronches.

Dans ce dernier cas, comme dans celui que j'indiquais tout à l'heure pour les hydatides du poumon, les éléments de jugement ont un degré de certitude presque absolue. Indépendamment de la présence au milieu des matières de l'expectoration de fragments d'hydatides, ou d'hydatides entières, ces matières offrent des caractères particuliers qu'on ne saurait méconnaître. On y retrouve (irïe liqueur de consistance épaisse, filant, d'une couleur jaune qui, par l'action de l'acide nitrique, passe au vert-de-gris, et est évidemment due aux principes colorants de la bile. Quelquefois ces liquides sont d'un brun chocolat, dû à leur mélange avec une certaine quantité de sang. De plus, la tumeur que le foie augmenté de volume formait dans la région de l'hypochondre droit, s'affaisse; les mouvements du diaphragme, jusque-là considérablement gênés, reprennent leur amplitude normale. Enfin, les gargouillements, le souffle amphorique, la résonnance de la voix que Ton entend en appliquant Toreille ou le stéthoscope à la place occupée auparavant par la tumeur, démontrent l'existence d'une caverne, qui, en raison de son siège, est évidemment creusée tout à la fois dans le poumon et dans le foie.

Messieurs, lorsque vous aurez diagnostiqué une tumeur hydatique intra-tho* racique, soyez d'une extrême réserve dans le pronostic que vous aurez à en tirer.

Tout en pouvant espérer que les choses marcheront bien, que la maladie se terminera heureusement, suivant le mécanisme sur lequel je me suis longuement étendu, par les seuls efforts salutaires de la nature, vous ne devez pas oublier que ce travail d'élimination si favorable peut ne pas s'accomplir sans dianger. Au début, il peut donner lien à des accès de suffocation ; la présence

(1) Dictionnaire de médpcine et de chinirgie en 15 Toltunes, p. 249.

7B àMÈM POumiAïus, ToinQUEs pturimnioiiiQin&

était la conséquence d'une péripneumonie circonscrite on partielle, U, il existait an milieu d*un lobe enflammé dans toute son étendue.

Le tissu pulmonaire présentait, en effet, la consistance du tissa hépatique. Les deux lobes de ce poumon gauche^ complètement pris, avaient une coloration grise très-manifeste, et à la surfice du poumon incisé, on Toyait sourdre du parenchyme condensé une grande quantité de liquide écumeux, grisâtre, de sanie purulente. Le tissu se déchirait aisément sous la pression du doigt, et ^ la partie supérieure et postérieure du lobe inférieur, on loyait le foyer dont nous parlons. D*une capacité égale è celle de l'aboès que noos ifions trouvé à notre première autoptie, ce foyer, complètement rempli d*uDe matière putrilagineuse de couleur de brique pilée, n'était séparé de la scissure interlobaire que par une lame très-mince de tissu pulmonaire. L'autopsie avait été faite avec grand soin, sans violence, et il ne nous parut pas probable qu'il y eât eu d'altrition du tissu par la prenfon de la main de l'élèfe chargé de l'opération ; toutefois, je dois dire que j*ai coutervé et que je oonserre encore quelques doutes.

Ce sont là, messieurs, deux exonples de ee que l'on appelait des eumtfiief, des abcès du poumon ; abcès phlegmoneux, très-différents de ces oollectfoni purulentes que noos observons chez les individus tuberculeux, très-différentes aussi des abcès dits métaitatiques qui se rencontrent à l'autopsie des malades emportés par une infection, par une résorptfon putrides, et qui sont une des lésions caractéristiques de la diathèse purulente:

Ces vomiques, non tuberculeuses, non métastatlques, franchement inflammatoires, sont des lésions excessivement rares, du moins chez les adultes. Je fais cette restriction, parce qu'en effet, chez les individus en bas Ige, elles sont très-fréquentes, et en cela je suis complètement d'accord avec les observateurs qui, dans ces derniers temps, ont écrit sur la pneumonie des enfants.

L'exception rentre cependant jusqu'à un certain point dans la r^e générale, en ce sens que les abcès pulmonaires ne se trouvent que dans la pneumonie lobulaire, affection bien différente de la pneumonie fobaire.

Ces abcès pulmonaires chez les enfants, tantôt se montrent disséminés en très-petit nombre dans le parenchyme pulmonaire; tantôt ils sont tellement rapprochés qu'ils ressemblent à des myriades de tubercules. Ce dernier aspect est celui sous lecjuel ils se présentent le moins souvent. Quand ib sont en trèspetit nombre, ou bien ib forment à la surface du poumon de petites ampoules faisant saillie sous la plèvre ; ou bien ces petites ampoules, vidées dans les bronches, laissent à leur place une cavité plehie d'air; ou bien encore elles contiennent à la fois de Tair et du pus. Dans ces divers états, il est difficile de dire si l'ampoule est formée par un lobule suppuré ou par une dilatation de l'extrémité d'une bronche venant aboutir à un lobule dont les cellules ont été rompues; ce ne serait alors qu'une variété de l'emphysème vèsiculaire. Mais quand les abcès sont extrêmement nombreux, ra^)ect du poumon a quelque diose de spécial qu'il Importe de décrire fidèlement

AldS PULM0IIAIIIB8, VOMiQUES rtlUKfEIIMOinQDESl 728

La pneumonie lobulaire eut alors agrégée ou pseudo-lobaire , c'est-à-dire que les lobules enflammés se réunissant en masses assez volumineuses, enrahissent la presque totalité ou même la totalité d'un lobe, i la façon de la pneumonie de Padulte.

Deux jeunes enfiints furent pris de pneumonie aiguë. L'atné fut conduit à l'hôpital des Enfants malades où il mourut quelques jours plus tard; l'autre, allaité par sa mère, fut amené ii l'hôpital Neckeroùil fut placé dans mon ser* vice de la salle Sainte-Julie.

La pneumonie était des plus évidentes, mais elle semblait n'occuper que le côté gauche. De ce côté, en effet, on entendait un souffle très-prononcé, et en même temps un retentissement considérable du cri. Il y avait du râle souscrépitant assez gros, peu d'obscurité du son. Ces signes persistèrent jusqu'à la fin. A droite, la respiration était faible, et deux jours avant la mort, on commença à entendre quelques bulles de râle sous-crépitanl, sans mélange de souffle. Cependant il y eut toujours une fièvre vive et beaucoup d'oppression.

A l'autopsie, lorsque les poumons furent déposés sur la table anatomique, on aperçut à travers la plèvre une multitude de taches d'un blanc jaunâtre, qui tranchaient vivement sur la couleur rouge du parenchyme hépatisé. Il semblait que ce parenchyme fût farci de tubercules à l'état de crudité ou de ramol* lisscment. En coupant nettement une grande masse de poumon, l'aspect était le même, à cela près pourtant que l'on voyait évidemment du pus salissant la surface des tissus incisés, et par cons^*quent modifiant un peu l'aspect des parties. Si maintenant on laissait tomber un filet d*eau sur ces tissus ainsi altérés, Teau entraînait du pus qui laissait à découvert une cavité peu régulière, à parois mal déterminées. Ailleurs, le filet d'eau n'entraînant pas la totalité de la matière purulente, il restait une cavité encore plus mal déterminée que tout à l'heure, et une masse assez molle, mais pourtant adhérente au parenchyme. Enfin, parmi ces portions de poumon qui simulaient ainsi au premier abord des tubercules, il en était dont l'eau ne détachait rien, quoiqu'elles fussent très-friables. Tout alentour le parenchyme était hépatisé.

Une attention, même assez superficielle, ne nous laissa pas longtemps croire à l'existence des tubercules; il devenait évident que nous avions affaire h une pneumonie lobulaire qui était passée par quatre degrés : hépaiisation rouge, c'était la plus grande masse des lobules ; hépatisation blonde, correspondant au troisième degré de la pneumonie de l'adulte ; ramollissement partiel des lobules passés h l'hépatisation blonde ; enfin, ramollissement complet de ces niêmes lobules, véritables vomiques péripneumoniques.

1À était assez remarquable que ces quatre degrés s'observassent dans le poumon gauehe, qui avait été envahi le premier et avec le plus de violence, tandis que le poumon droit, frappé seulement deux ou trois jours avant la mort, n'oflhiit que les deux premiers degrés.

Je pris soin de faire remarquer, durant Taulqi^sie, combien cet lésions différaient des tubercules, et l'on ne pouvait pas ne pas rêoonntttre, dans ces lobules

32& ABGfeS PCLIlOMàlAES, YOMIQUES PÈEIPNEUIIONIQUES»

euflamiués, exactement les mêmes formes que Ton voit à la fois dans les lobes entiers chez Tadulte.

D'ailleurs, Textrême acuité de la maladie indiquait une pneumonie frauclie, et bien que, chez certains enfants qui jusqu'ici avaient à peine toussé, j*aie vu des pneumonies aiguës tuer en quelques jours, et Tautopsie permettre de disséquer un poumon rempli de tubercules à divers états, il n'en est pas moins vrai que l'anatomie pathologique fournit des nK)yens de distinguer ces pneumonies compliquées de tubercules de celles où le tissu pulmonaire est farci d'abcès. Tout récemment encore, je vous ai fait voir à tous, dans cet ampiiithéâtre, les poumons d'un enfant à la mamelle où vous trouviez quelques miliiei*s de petites ampoules remplies de pus parfaitement lié. L'enfant n'avait été malade que quinze jours.

Je reviens à ce qui se passe chez les adultes. Les yomiques non tuberculeuses, non mélastatiques, purement inflammatoires, sont, vous disais-je, chez eux, excessivement rares, à ce point que pour ma part je suis resté près de vingt-cinq ans médecin d'hôpital sans en avoir rencontré un seul exemple. C'est par une de ces singulières coïncidences qui arrivent quelquefois dans la pratique, que les deux cas que nous avons vus ensemble se sont présentés durant la même semaine à notre observation, et encore un de ces faits a-t-il laissé quelques doutes dans mon esprit. Cette lésion est assez rare pour que Laennec, dont l'opinion doit être d'une grande autorité en pareille matière, affirme que, sur plusieurs centaines d'ouvertures d'individus morts de péripneumonie, il ne lui est pas arrivé, dans un espace de plus de vingt ans, de rencontrer plus de cinq à six fois des collections de pus dans un poumon enflammé. « Encore, ajoute l'immortel auteur du Traité de Vauscultation médiate^ elles étaient peu considérables, peu nombreuses, et dispersées çà et Ui dans les poumons qui présentaient le troisième degré de l'inflammation.» Une seule fois, il rencontra un foyer purulent assez considérable, analogue à celui que nous trouvions dans la première de nos autopsies. Indépendamment des observations qui lui étaient particulières, et, dit-il, malgré le zèle avec lequel on cultivait en France l'anatomie pathologique depuis une vingtaine d'années, il ne connaissait que deux antres cas bien constatés d'abcès du poumon : l'un avait été communiqué en 1823 à l'Académie de médecine, par Honoré; l'autre avait été publié par M. Andral (1). A l'appui de ce grand témoignage, nous apporterons celui du professeur Chomel qui, dans un espace de vingt-cinq années, n'a rencontré que trois fois, dans le parenchyme pulmonaire, des collections de pus qui ne paraissaient pas dues ta déchireoienl que détermine si souvent, dans un poumon frappé d'infiltration purulente, la pression des doigts au moment où l'on arrache ce viscère de la cavité qui le renferme (2).

La vomique franchement péripneumonique est donc une affection très-rare,

(1) C Unique, médicak^i. II, p. 313.

(2) Dktionnmrr de ftmlecine^ t. XXV, p. )hi.

ABClSS PULMONAIRES, VOMIQUES PÉUl PNEU MOIS IQUES. 725

rare chez les adultes da moins, et dans les conditions analogues à celles que nous venons d'observer dans nos salles. Rappelez-vous d*autaut plus ces faits, que vous n*en retrouverez peut-être plus d'exemples avant longtemps.

Résumons maintenant en peu de mots Thistoire de nos malades, — histoire intéressante à beaucoup d'égards, au point de vue surtout du diagnostic de la pneumonie, j'entends le vrai diagnostic de celte maladie, que la clinique seule peut vous faire connaître, en présence duquel les médecins les plus expéri* mentes se trouvent parfois embarrassés, et non point de ce diagnostic ordinairement si simple et si facile que vous apprenez théoriquement dans les traités classiques.

Le premier de nos malades était un jeune homme de vingt-six ans, de vigoureuse constitution. Vous l'avez vu d'abord couché au n° 19 de la salle Sainte-Agnès, puis au n° 7. Entré le 25 mars à l'hôpital, il était souffrant depuis quatre jours. Le mal avait débuté par une violente douleur de l'épaule gauche, qu'il avait éprouvée en sortant d'un bal, à la suite duquel il s'était exposé à une transition brusque du chaud au froid. Cependant il se remit le lendemain au travail, et, bien que, le soir de ce jour, sa douleur fût augmentée, bien qu'il s'y joignît delà fièvre, de l'oppression, delà toux, bien qu'il eût passé la nuit sans dormir, il reprit encore ses occupations le 23 mai-s ; il mangea peu à son repas de midi ; le soir il eut beaucoup de peine à regagner son logis. Dans la nuit, la douleur d'épaule s'accrut encore; il s'y ajouta une autre douleur occupant la base de la poitrine au-dessous de la mamelle gauche, accompagnée d'un très-gros frisson. Le 25, ainsi que je vous l'ai dit, il entrait à FHôtel-Dieu où nous le vîmes le lendemain matin. Sa fièvre était ardente ; sa figure exprimait l'anxiété la plus vive. Il était dans une grande agitation ; il ne se plaignait que de la douleur d'épaule qui s'exagérait par la toux et par les efforts de la respiration, qui était gênée, difiBcile. Toutefois, si les mouvements de l'articulation étaient pénibles, la pression n'augmentait pas la douleur que le malade accusait en cette région: il ^e plaignait aussi, mais modérément, de son point de côté. La toux n'était point accompagnée d'expectoration. Cei)endant l'intensité du mouvement fébrile, l'anxiété considérable, me faisaient penser à une pneumonie profondément située^ inaccessible à nos moyens d'investigation, tandis que la douleur locale donnait l'idée d'un rhumatisme articulaire à son début qui peut-être se généraliserait le lendemain. Suivant celte dernière indication, je fis appliquer dix ventouses scarifiées loco dolentù Dès le soir, cette douleur était moindre à l'épaule, mais le point de côté était plus douloureux, accompagné d'une anxiéié extrême, d'une gêne considérable dans les mouvements respiratoires et dans les efforts de toux. Le lendemain, ces accidents étaient très-prononcés, la fièvre était plus vive, l'agitation plus grande. La percussion ne nous donnait qu'un peu de maiiié à la région du cœur; l'auscultation ne révélait aucun phénomène appréciable. L'expansion pulmonaire était, il est vrai, entravée par la douleur qui empêchait les mouvements du thorax. Cependant les crachats, jusque-là-

726 ABGË8 PVLMON AlBIiS , YOMIQUES PÊKIPNEUMONIQIJBS.

peu abondants et albumineuXf se coloraient en jaune sucre d*orge) ils étaient visqueux et expectorés avec peinei Le soir« il B*en ajouta d'autres, sanglants, apoplectiques, d*un rouge vif« aérés, mais encore adhérents. Notre diagnostic pneumonie se confirmait, bien que les signes physiques manquassent absolument; la percussion seule nous donnait de la matité à la région du cœur, matité qui se limitait dans une étendue de 10 centimètres environ, du mamelon au sternum, où l'on constatait un certain degré de voussure : la pression exercée sur cette région faisait souffrir le malade qui accusait une poignante douleur. Je conclus à une péricardite compliquant la pneumonie. L^autopsie, sur laquelle je reviendrai, nous montra notre erreur sur ce point; il existait seulement une hypertrophie considérable du cœur.

Je prescrivis, le 23, une application de vingt ventouses scarifiées sur la région précordiale; on continua de donner un gramme de kermès en dix pilules, médication qui avait été commencée la veille. L'expectoration, toujours difficile, avaitencore changé de nature; les crachats étaient couleur jus de pruneaux, un peu visqueux, adhérents au vase ; le 29 seulement, cinquième jour de rentrée du malade à l'hôpital, neuvième jour du début de son afleclion, on commença à entendre du râle crépitant; mais ce bruit était si loin sous l'oreille, si difficile à percevoir, que l'on pouvait en contester l'existence. Les accidenta généraux persistaient d'ailleurs en augmentant d'intensité.

Le 30 mars, les crachats avaient pris la coloration chocolat, sans fétidité. L'auscultation de la poitrine faisait entendre en arrière un souffle tubaire i timbre assez éclatant, bien que le souffle parût éloigné de l'oreille, et mêlé de râles muqueux à bulles moyennes. Le retentissement de la voix était bronchoégophoniqiie. La matité, dans la fosse sous-épineuse, était remplacée depuis l'angle inférieur de l'omoplate jusqu'en bas par une sonorité exagérée que l'on obtenait en percutant fort. Cette exagération était si grande en avant jusqu'au niveau du mamelon, alors même que la percussion était modérée, que le son était comme stomacal. Nous disions alors : Cet homme a une pneumonie, pneumonie centrale qui, envahissant jusqu'il la partie antérieure du poumon, a perforé le parenchyme, et déterminé un épanchement d'air et de pus dans la cavité pleurale, en établissant une communication entre cette cavité et les brouches; en un mot, nous diagnostiquâmes une vomique péripneumoniqiie avec hydro-pneumothorax.

Le 31 mars, nous notions raiïaihlisseiiient du murmure vésiculaire sous la clavicule gauche ; le souffle lointain à timbre amphorique vers la région précordiale; l'absence du bruit respiratoire en bas. En arrière^ le murmure vésiculaire était tellement faible qu'on l'entendait à peine dans la région de l'omoplate; il était remplacé par le souffle amphorique très-lointain, à partir de l'angle inférieur de cet os ; la voix avait une résonnance métallique, mais voilée; les bruits du cœur s'entendaient par propagation en arrière.

Le 1'^ avril, l'expectoration, qui la veille avait une couleur cliocolat commençant à se mélanger de crachats verdâtres, devint abondante, ibroiée par

ABCÈS PUUfOMAIEES, YOMIQCES PÊaiPMBUllOIUQDBS. 7S7

un liquide assez épais, dans lequel nageaient des crachats verdâtres^ sans tracés de sang, aérés, non visqueux. L^auscuhation faisait entendre encore le souffle amphorique qui se produisait et disparaissait alternativementi niais auquel s*ajoutait un bruit analogue à celui que produiraient des bulles d'air traversant un liquide qu'elles feraient bouillonner.

Le 3 avril, les accidents généraux étaient tellement augmentés, Tétat du malade était si grave, si désespéré, qu'il ne fut plus possible de songer è le faire changer de position pour examiner sa poitrine en arrière. L'expectoration était rare, et, dans le crachoir, on voyait quatre à cinq larges crachats épais, verdàtres, purulents. Le pouls était petit, à 1^0, intermittent; la peau, couverte de sueur visqueuse, présentait une cyanose très-caractérisée ; l'anxiété était extrême, l'oppression excessive, la voix presque éteinte.

Le U avril, ce jeune homme était à Tagonie ; il avait rendu, le matin et dans la nuit, une grande quantité de pus épais, crémeux, blanc verdâtre, inodore, qui remplissait deux crachoirs. Le soir, il fut pris de suùdelirium^ et le matin du 5 avril il expirait.

L'autopsie nous montrait les lésions que je vous ai fait voir ; de plus, ainsi que je vous l'ai dit, nous trouvions le péricarde intact ; mais le cœur^ trèsvolumineux, occupant l'espace que nous avions limité avec le plessimètre, appuyait sur le poumon induré, ce qui, sans aucun doute, exagérant la voussure et la matité précordiak, nous avait fait croire à l'existence d'une péricardile.

Le second de nos malades était un homme de cinquante-trois ans, également fort et vigoureusement constitué ; il se plaignait depuis six mois de fréquents maux de tête, de grandes lassitudes. Huit jours avant son entrée è l'Hôtel-Dieu, le 8 avril, il s'était trouvé plus fatigué, plus fourbu, selon son expression, qu'il ne l'était d'habitude. Il avait été pris de fièvre, sans gros frisson ni point de côté. Il disait n'avoir pas d'oppression^ mais la valeur de ce renseignement était nulle, car, lors de son arrivée, il disait encore n'être point oppressé, bien que nous pussions constater une gêne notable de la respiration, qui était courte, fréquente, anxieuse. Il avait une fièvre considérable. A la percussion, la poitrine rendait à droite un son normal ; à gaudie, en avant, sous la clavicule, le son était exagéré, skodique. £n arrière, il était mat de haut en bas. Le murmure vésiculaire, normal à droite, en avant comme en arrière, l'était également à gauche, là où nous constations la sonorité ; mais en arrière, il était remplacé par un souffle tubaire des plus intenses, avec broncbophonie ; son summum d'intensité était dans la fosse sous -épineuse.

Le soir de l'entrée du malade à l'hôpital, il n'avait rejeté qu'un crachat jaune safrané, spumeux, aéré, non adhérent au vase. Le 9, au matin, son crachoir était au tiers rempli de crachats diffluents, verdâires, quelquesuns brunâtres rappelant le brun de la rouille. Je fis faire une saignée de deux palettes, en même temps que je prescrivis 5U centigrammes de kermès en cinq pilules. Le soir de ce jour,lc sang, qui avait bien coulé,présentait un asp«ct

"738 ABCËS PULMONAIRES, VOMIQCES PÊRIPNEUMONIQUBS.

diflluent ; le caillot non rétracté était couvert d'une couenne peu épaisse, verdâtre. Le pouls était dépressible, mou comme le matin ; on n'osa pas insister sur les émissions sanguines.

Le 10 avril, le crachoir était encore rempli au tiers de crachats très-diflQuents, aérés, couleur de dissolution de gomme sale, t^^ant un peu sur le jus de pruneaux. Le pouls avait la fréquence et les autres caractères qu'il présentait la veille. L'oppression était extrême, elle augmenta encore dans la soirée ; le malade tomba dans l'assoupissement, son expectoration prit la coloration chocolat; son pouls très-mou battait 136 à la minute. Il succomba le 11 avril à quatre heures du matin.

Nous trouvions, à l'ouverture du corps, les lésions de la pneumonie suppurée et peut-être une vomique commençante, ainsi que je vous l'ai dit.

A ces deux observations de vomiques péripneumoniques, je vais en ajouter une troisième que je vous traduirai des Leçons cliniques de Graves. La leçon où je prends celte observation a pour titre : Abcès dans le poumon^

« Au début du printemps de 1841, le docteur Brerelon m'emmena voir » avec lui, à Sandfort, un jeune garçon de quatorze à quinze ans qui, quinze » jours auparavant, avait éprouvé les symptômes d'une pleuropneumonie avec « douleur vive dans le côté et toux très-violente : il avait expectoré des cra- * chats caractéristiques, et d'autres couleur jus de pruneaux; les symptômes » généraux avaient été fort graves, aussi bien que les symptômes locaux » inflammatoires ; du moins, ils n'avaient pas cédé à un traitement Irès-judi- » cieux et d'ailleurs fort actif. Dix jours environ après ma première visite, les » choses allèrent de mal en pis, et \ ce moment, le pouls battait à peu près » HO fois : la dyspnée était excessive, avec agitation, jactitation, insomnie, » une toux incessante la nuit et le jour. Le cas nous parut désespéré, et nous » attendions la mort d'heure en heure. La pneumonie occupait la presque » totalité du poumon droit, et, de ce côté, nous avions une grande matité. » Notons que, dans la première période de la maladie, on avait entendu des » râles crépitants dans toute l'étendue des poumons. )>

L'illustre clinicien de Dublin comprenait à merveille que le fait dont il est ici question pouvait être considéré comme une vomique pleurale; mais il a soin de dire, et ceci est capital, qu'il y avait eu des râles crépitants au début dans toute l'étendue des poumons, ce qui ne permet guère de supposer autre chose que l'existence d'une pneumonie. Je veux pourtant faire unerésene. Graves dit : On avait entendu des râles crépitants. J'aurais mieux aimé qu'il les eût entendus lui-même.

« Pendant que les choses étaient dans ce triste état, continue Graves, le ■ malade fut pris, dans la nuit, d'une diflBculté énorme de respirer, avec » anxiété et douleur de côté ; on le crut sur le point de rendre l'âme. Lorsque » tout à coup, après un effort soudain, il rendit une grande quantité de man tière purulente ; immédiatement après, il fut comparativement mieux. Tne » lutte semblable se répéta la nuit suivante, elle eut le même résultat.

ABCfeS PULMONAIRES, VOMIQUES PÊRIPNEUMONIQUES. 72i)

» Quand je vis ce jeune garçon le lendemain matin^ je le trouvai, à quelques » égards, dans une meilleure condition ; toutefois, il avait encore une grande » faiblesse, beaucoup de fièvre et de difficulté pour respirer.

» En examinant le côté droit de la poitrine, toute la partie antérieure, à » partir de la clavicule jusqu*en bas, jusqu'au niveau du diaphragme, rendait

• un son tout différent de celui que j*avais noté auparavant ; alors ce son était » mat et maintenant il était clair. Le côté de la poitrine était évidemment dilaté

• et le stéthoscope y découvrait un tintement métallique toutes les fois que le » malade toussait ou parlait. Ce phénomène me prouva qu*il existait un abcès » très-grand dans le poumon, communiquant, d'une part, avec les bronche3 » et probablement, d'autre part, avec la cavité pleurale. Je jugeai le cas tout

• à fait sans ressource.

» A quinze jours de le, ou un peu plus tard, survint encore une cxpccto- » ration purulente, qui se renouvela, mais chaque fois en moindre quantité » et chaque fois avec une notable amélioration. Enfin, six semaines après la

• première expectoration purulente, la convalescence était très-avancée, et » aujourd'hui ce jeune garçon est fort et parfaitement bien portant. »

Les deux cas que nous avons observés ensemble, celui de Graves, qui en rapporte d'autres encore, ceux observés par Laennec, par Honoré, par MM. les professeurs Ândral et Chomel, établissent d'une façon incontestable l'existence possible de cette vomique péripneumonique franchement inflammatoire.

Mais .ce n'est pas tout, messieurs, que de constater l'existence d'une vomique à l'ouverture du corps, il faut tâcher de la constater au lit des malades, de la diagnostiquer sur le vivant. Voyons donc s'il y a des signes capables de nous faire ainsi reconnaître cette maladie.

Les éléments de ce diagnostic sont généralement peu nombreux. Les sigues indiqués par Laennec, le râle muqueux très-fort, à grosses bulles, manifestement caverneux, se faisant entendre dans le lieu de l'abcès; la pectoriloquie évidente remplaçant la bronchophonie qui existait précédemment; la respiration et la toux devenant caverneuses, de bronchiques qu'elles étaient ; le souffle^ dans V oreille lorsque l'abcès est voisin de la surface du poumon, voilé lorsque quelque partie des parois de l'abcès est mince et molle, ces signes réunis ont été très-rarement constatés. Ils sont loin d'être aussi faciles à distinguer que le prétend Laennec : la pectoriloquie, le souffle dans l'oreille, en particulier, appartiennent aussi bien et bien plus à la vomique pleurale qu'à la vomique péripneumonique ; on en demeure convaincu lorsqu'on lit le chapitre Abcès du poumon dans les Leçons cliniques de Graves. Cet auteur rapporte trois ou quatre faits qui lui appartiennent autant qu'ils appartiennent à Stokes, et qui sont des cas d'abcès pleuraux ouverts dans la cavité des bronches. Toutefois, en considérant ce qui s'est passé chez le malade de notre première observation, en considérant qu'ici la vomique a été reconnue sur le vivant, nous ne pouvons nous refuser à admettre qu'il existe quelques signes essentiels. Outre ceux qui ont été indiqués par Laennec, il en est d'autres plus importants selon moi.

730 ABCÈS PULMONAIBBS, VOMIQUKS PiRlPHEUIIOlllQDBS.

D'abord il a existé une pneumonie aiguë, très-aiguë; pois, à une période plus avancée, rindi?idu rejette, tout à coup, par rexpecloration une grande quantité de matière puriforme mélangée de sang, présentant, en raison de ce mélange, la coloration chocolat : c'est quelquefois une expectoration difflnente ressemblant tantôt à celle que Ton observe dans certains cas d*apop1ezie palmonaire, tantôt au liquide contenu dans certains abcès du foie, dans certains abcès formés dans la profondeur du tissu musculaire. C'est un mélange de sang et de pus. En même temps surviennent des phénomènes stéthoscopiquei nouveaux, on a, dans un point limité du poumon, une respiration amphoriqoe, un gargouillement à grosses bulles , et quelquefois aussi il s'y joint un bmit métallique qui se passe dans la caverne.

Chez notre premier malade, ce n'est pas l'expectoration qui nous a conduit seule au diagnostic. Les crachats, d*abord bémorrhagiques, étaient cependant devenus couleur chocolat, c'est-à-dire mélangés de pus et de sang. C'est an sixième jour de l'entrée à l'hôpital, au dixième de la maladie, alors que se sont manifestés tout à coup les symptômes de l'hydro -pneumothorax, alors aossi que nous avons vu rendre du pus par la bouche en grande quantité* que nous avons diagnostiqué la vomique. Mais il a fallu la réunion de tous ces signes, expectoration particulière, souflDe amphorique et tintement métallique, pour arriver à la conclusion.

Quant au second de nos malades, chez lequel il nous a semblé que la vomique commençait à se former, chez lequel l'abcès pulmonaire était encore rempli de la matière putrilagineuse que vous avez vue à l'antopsie, nous n'avons reconnu rien autre chose que l'existence de la pneumonie au troisième degré, et vous comprenez qu'il était difficile qu'il en fût autrement, le dapier n'étant pas encore vidé et ne communiquant ni avec les bronches ni avec la cavité pleurale.

C'est donc la quantité des crachats, cette quantité augmentant tout à coup, c'est leur nature particulière, leur diffluence succédant à leur viscosité, qui guident dans le diagnostic de la vomique ouverte soit simplement dans les bronches, soit, comme dans le cas de Graves et dans le nôtre, ouverte en même temps dans la cavité pleurale. L'époque à laquelle s'est faite cette communication est peut-être l'élément capital du diagnostic Pour peu que vous y fassiez attention, il est à peu près impossible qu'une vomique péripneumo* nique s'ouvre tard. L'abcès qui s'est formé dans le parenchyme tendra, comme tout abcès franchement inflammatoire, à aboutir au dehors, et nécessairement le pus se fora jour par les bronches divisées et détruites qui correspondent à la cavité même du foyer; si, en même temps, elle s'ouvre dans le sac pleural, la vomique péripneumonique ne s'en fait pas moins rapidement jour du côlé des bronches, car il n*e:»t pas d exemple dans la science qu'elle se soit ouverte plus tard que le vingtième ou le vingt- cinquième jour. Les abcès qui s'ouvrent le quarantième, le cinquantième, le soixantième jour, sont des abcès de la grande cavité pleurale, ou des abcès formés entre les lobes du poumon. En

ABU» PDUiONAIBES, VOMIQUES PÊRIPMEUlfOinQVIB. 731

effet, dans uo assez grand nombre de cas, on rencontre entre les lobes du poumon une collection tantôt séreuse, tantôt séro-pumlente, quelquefois pu* rulenle, emprisonnée entre ces lobes par des fausses membranes qui ferment la scissure interlobatre ; ces collections, en quelque sorte indépendantes de la ca?ité pleurale, appartiennent cependant à la plè?re; comme les collections purulentes de celle-ci, elles pourront se faire jour dans les bronches, en perforant le parenchyme pulmonaire, et le malade présentera alors les accidenta de la \omique pleurale. Mais, comme les signes de Tépanchement dans la grande cavité auront nécessairement manqué ; qu'en définitive, il n'existait qu'une matité semblant appartenir au poumon, on croira avoir affaire à una vomique péripneumonique. Toutefois, ces prétendus abcès du poumon s'ourrent, je le répète» très-lard, six semaines, deux mois, quelquefois trois^ qudquefois quatre mois après le début de la pleuropneumonie. Cette pleuropneamonie primordiale est la cause de l'erreur ; on en a suivi toutes les phases, ce quo l'on constatait semblait en être la suite, et se rapporter à la lésion du poumon et non à celle de la plèvre. Vous croyez alors d'autant plus à la vomique pulmonaire, que les bruits de gargouillement paraissent limités dans le poumoUi et ne sont pas accompagnés des signes ordinaires de l'hydro-pneumothorax.

Ce qui arrive dans la pleurésie interlobaire, arrive aussi dans les pleurésies circonscrites de la grande cavité pleurale elle-même. Vous savez, en effets pour en avoir vu de nombreux ciemples, que, dans quelques circonstances, des adhérences se forment entre le feuillet viscéral et le feuillet costal de la plèvre, qu'une pleurésie existant à la base de la poitrine se guérit, tandis qu'une pleurésie de la partie supérieure n'entre pas en résolution et marche ^ la sup* puralion. Il survient alors une lésion difficile à reconnaître. Supposons qu'il existât préalablement une pleuropueumonie; l'inflammation pulmonaire s'était manifestée par l'expectoration sanglante et muqueuse, puis les crachats avaient pris la coloration rouillée, marmelade d'abricots; le stéthoscope faisait entendre les râles crépitants pathognomoniques; la pleurésie elle-même avait été carac* térisée par ce point de côté violent, différent de cette sensation de poids et d'angoisse que les anciens auteurs rapportaient plus spécialement â la péri* pneumonie. Des adhérences s'éuient établies entre le poumon enflammé et la plèvre costale. Entre ces adhérences, l'épanchementpleurétique persistant était devenu d'abord séro-purulenl, puis tout à fait purulent. Cependant on percevait toujours dans le point correspondant de la matité et do souffle, souffle quel* quefois considérable malgré le volume de l'épanchement; car, vous ne l'ignorez pas, le souffle et l'existence d'un épanchement considérable ne s'excluent pas. Vous aviez donc là une pleurésie circonscrite, au niveau de laquelle le pounaon comprimé s'affaissait sur lui-même, en proportion de l'épanchement qui finissait par aplatir complètement le parenchyme pulmonaire. Il devenait alors très-difficile de suivre cette évolution, et, dans ce cas, on pouvait croire h une induration pulmonaire existant seule, en raison des signes stéthoscopiquea perçus par i'orelilet ^ savoir^ le souffle bronchique, le retentissement de la

%h TAAITBàlENT DE LA PMEUVOMIE.

Pour lui, c'est une question de chiffres ; il veut des additions, et le rtedtat est ce qu'il appelle une loi.

Mais si vous lui demandez pourquoi, il y a quinze ans, il a perdu on malade sur trois, et pourquoi maintenant il en perd un sur dix , il ne s'en inqméle guère, et il conclut avec aplomb que la maladie émit moins grave aujourd'hui qu'il y a quinze ans. La conclusion serait légitime s'il avait abandoBoé ses malades aux seuls efforts de la nature; mais il compte pour rien son traitement, et il ne comprend pas que l'année dans laquelle il a perdu le plus de malades serait peut-être celle où il en serait mort le moins, si le traitement eût été tout autre.

Quand on lit avec attention les belles pages de Sydenham et de StoU sur les modifications thérapeutiques que nécessitaient les constitutions épidémiqaes qu'ils observaient avec tant de soin, on reste convaincu, d'une part, de rètroitesse de vue des médecins qui restent toujours dans la même voie, malgré k changement de constitution ; d'autre part, de l'influence extrême que ce changement de constitution exerce sur le mode d'action des mêmes médicaments dans une maladie dont la manifestation locale est la même.

Vous comprendrez maintenant, messieurs, pourquoi, en vous disant au commencement de cette leçon que la nécessité, l'utilité même des éroissioDS sanguines dans les pneumonies ne me paraissaient pas clairement démontrées, j'ai eu soin d'ajouter : quant à présent; c'est qu'en eflét nous traversons depuis plusieurs années des constitutions médicales qui ne commandent pas l'emploi de cette médication, comme elles l'ont commandé à une autre époque, comme elles le commanderont peut-être plus tard.

De même, lorsque Stoll et plus encore Rivière préconisaient la médication vomitive, c'est que celte médication répondait aux indications d'une constitution médicale qui dominait alors, tandis que depuis longtemps cette constitution médicale ne se représentant plus, nous avons rarement occasion d'observer ces pneumonies bilieuses qui nécessitent, avant toute chose, l'emploi des évacuants.

Revenons aux antimoniaux administrés à haute dose.

Pour bien vous faire saisir la différence immense qui sépare leur mode d'action lorsqu'on les étudie à différentes époques, il nous suffira de jeter un coup d'oeil sur leurs effets immédiats, et l'on jugera par là quelle doit être leur influence secondaire. Vous admettrez aisément que s'il est possible de mal juger les résultats secondaires d'une médication, au moins est-il toujours impossible de se troniper sur son action immédiate. Or, tandis que pendant un certain temps, tant à l'hôpital que dans notre pratique particulière, nous ne pouvions dépasser pour l'adulte la dose d'im gramme d'oxyde blanc d'antimoine pour un jour, sans provoquer des vomissements et de la diarrhée; tandis que dans ce même temps nous ne pouvions prescrire le kermès à plas de 30 à 50 centigrammes, à la condition encore de le mêler à une assez grande quantité d'opium pour le faire tolérer; taudis qu'enfin nous étions obligé

TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE. 7ft5

de renoncer à l'émétiqne qui ne pourrait être supporté par les malades, et qni amenait constamment de graves accidents ; à une autre époque, nous donnions sans crainte, du premier coup, à un adulte, jusqu'à 16 grammes d*oxyde blanc d'antimoine à prendre dans les vingt-quatre heures, sans que le malade prouvât même un soulèvement d*estomac ; nous portions d'emblée le kermès à h dose de 2 à 3 grammes, sans avoir besoin de lui associer l'opium ; nous n'hésitions pas à conseiller un gramme de tartre stibié, et c'est à peine si une dose aussi élevée faisait vomir une on deux fois.

En présence de ces effets immédiats si différents, on doit se demander si les effets secondaires ne varient pas de la même façon. On doit reconnaître que non-seulement la préférence qu'il faut accorder à telle ou telle autre de ces préparations n'a rien d'absolu, mais encore que les doses auxquelles il bat les prescrire sont également subordonnées à l'influence des constitutions médicales.

Ceci vous démontre enfin que les contradictions que l'on m*a reprochées, en égard aux vertus thérapeutiques de ces médicaments, étaient bien plus apparentes que réelles.

En définitive, ce qui me semble aujourd'hui le mieux réussir dans le traitement de la pneumonie, — je parle, bien entendu, de la pneumonie franche exempte de toute espèce de. complication, — c'est la médication controfftimulante, pour employer l'expression de Rasori, ce sont les préparations antimoniales, et, parmi celles-ci, le kermès doit avoir la préférence.

L'efficacité des saignées, je le répète, me paraît, quant à présent, fort con* testaUe. Quant aux vésicaioiresy dont l'usage a été extrêmement répandu, parce qu'on pensait qu'ils hâtaient considérablement la résolution de l'inflammation, je partage complètement l'opinion d'un grand nombre de mes confrères, à savoir que, au plus fort de la maladie, ils peuvent ajouter à l'excitation fébrile, et qu'à une époque plus avancée, ils deviennent inutiles. De plus, ces vésicatoires, dans certaines constitutions médicales, peuvent être le point de départ d'érysipèles des plus graves.

C'est donc au kermès oo au kermès associé à la digitale que j'ai recours. Il n'est pas de semaines^ je dirais même de jours, où vous ne m'entendiez le prescrire. Vous connaissez par conséquent la méthode suivant laquelle je l'administre.

Afin d'éviter les inconvénients qu'il présente quand il est pris sous forme de potion^ inconvénient qu'il doit à ses propriétés irritantes topiques, à savoir de provoquer sur la langue, sur le pharynx, sur l'cesophage, une inflammation pustuleuse analogue à celle que détermine le tartre stilûé appliqué en frictions sur la peau ; afin, dis-je, d'éviter ces inconvénients, je le donne en pilules. Je fais faire des pilules contenant iO centigrammes de kermès et un centigramme d'extrait de digitale incorporés au savon médicinal, dont le malade doit prendre soit dix, soit vingt et même vingt-cinq dans le courant de la journée, à intervalles aussi égaux que possible. Lorsque cos pilules amènent

7&6 TBAITEMENT DE LA PNEUHONIE.

des vomissements et de la diarrliée, j'ai soin de faire doouer, avec chacuAe d'elles, une goutte de laudanum de Sydenham^ de façon ^ établir la idéranee. Je continue cette médication pendant toute la période aiguë de la maladie» et je ne Tinterromps pas tout à £iiit, mais je diminue les doses du médicameal, alors que les accidents fébriles sont calmés.

Grâce à ce mode d'administration, vous ne voyez jamais le kermès produire la pustulatiou. Gela, messieurs, vient à rencontre de l'opinion de ceux qui prétendent, avec Laennec, que cette pustulation est l'indice d'une saturation de l'économie par les préparations antimoniales, absolument comme la salivation et la stomatite mercuriclles sont le fait de la saturation, d'une sorte d'infection générale de tout le système par le mercure. Si cette opinion que je combats était l'expression réelle des faits, vous obliendries aussi rapidement cette saturation par l'emploi des pilules que par celui des potions, de même que la stomatite mercurielle se produit aussi bien à la suite des frictions et des bains hydrargyriques qu'à la suite de l'administration des mercuriaox à l'intérieur. Or, je le redis encore, et vous êtes chaque jour à môme de vous en assurer, les antimoniaux donnés en pilules, à quelque dose que ce soit, n'amènent jamais les accidents inflammatoires de la bouche, du pharynx et de l'oesophage, comme ils le font alors qu'administrés en potion, ils restent longtemps en contact avec la membrane muqueuse»

PNEUMONIE ÊRYSIPÉLATO-PHLEGMONEDSE.

Messieurs, je mets sous vos yeux les poumons d'un Individu qui a soccom'jé à une pneumonie de forme spéciale que j'ai appelée fmeumonie érysipélatophlegmoneuse. Voici la raison pour laquelle j'ai cru devoir la désigner ainsi.

Généralement, vous le savez^ l'inflammation franche du parenchyme pulmonaire se comporte à la façon des phlegmons, en ce sens que, frappant l'organe dans une plus ou moins grande étendue, elle est tout de suite ce qu'elle doit être, ou, du moins, reste localisée dans les points qu'elle a du premier coup envahis, absolument comme un phlegmon du tissu cellulaire reste confmé là où il s'est établi Cette forme de pneumonie franche accomplit son évolution tout entière, passant du premier au second degré, quelquefois au troisièaie ; alors, ou bien la résolution pourra s'opérer et le malade guérir après avoir expectoré des crachats auxquels le pus donne un aspect caractéristique; ou bien encore ce pus se réunira en collection, et constituera un véritable abcès qui pourra se vider brusquement par les canaux bronchiques.

Mais l'autre forme de pneumonie à laquelle a succombé l'individu dont nous faisons en ce moment l'autopsie, n'a plus ces allures franches. La phlegmasie parenchymateuse, au lieu de se limiter là où elle s'est primitivement développée, a une singulière tendance à envahir les autres parties, elle a une forme ambulatoire analogue à celle que présente le plilcgmon du tissu cellulaire que l'on nomme l'érysipèle phlegmoneux.

En deux mots, voici ce qui s'est passé chez noire malade.

TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE. 7ft7

Il est eotré dans les salles de la Clhiique 11 y a dix jours, sa plaignant d'un point de côté violent, tout à fait à la base de la poitrine, du côté droit. Dans son crachoir nous voyions des crachats péripneumoniques très-légèrement visqueux. L'oppression était considérable, la fièvre ardente. Bien que ces éléments de diagnostic ne laissassent aucun doute possible sur l'existence d'une pneumonie, nous n'en trouvions aucun signe physique à l'auscultation. Nulle part, quelque attention que nous y ayons mise, nous n'entendions de râles ou de souffle. Nous pensions donc <i une pneumonie centrale et nous prévoyions bien que procbainenient Thépalisation étant plus avancée arriverait jusqu'à la surface et qu'alors se produiraient les phénomènes stélhoscopiques que nous cherchions alors en vain. A notre seconde visite, en effet, au niveau de la dixième côte en avant, nous entendions quelques râles crépitants fins« Rien ne manquait dès lors pour caractériser la lésion/

Cependant les jours suivants, les notions fournies par les signes physiques nous indiquaient que la pblegmasie pulmonaire s'étendait ; elle gagna d'abord vers le milieu du creux axillaire^ puis sembla s'arrêter, et dans l'ensemble des symptômes présentés par le malade, nous constatâmes une amélioration réelle. La fièvre était tombée, l'appétit oommençait même à se prononcer : lorsque bientôt la partie postérieure du lobe inférieur se prit; bientôt encore le lobe supérieur s'engagea à son tour; les accidents généraux reprirent aussi une acuité considérable ; des phénomènes alaxiques, le délire survinrent et l'individu succomba.

Voici donc, messieurs, une pneumonie très-peu grave en apparence, trëscirconscrile à son début, paraissant se limiter dans un très-petit espace le premier jour, semblant même entrer en résolution, qui se développe tout à coup avec une nouvelle et une plus grande violence, pour envahir successivement, dans l'espace de neuf à dix jours, la totalité du poumon, absolument .comme nous voyons Térysipèle phlegmoncux primitivement limité à l'extrér mité d'un membre, l'envahir progressivement tout entier et déterminer les plus grands désordres.

C'est là une forme des plus mauvaises de la pneumonie, une de ces formes qui rendent impuissants nos moyens d'action, parce que la constitution de l'individu s'épuisant sous les coups répétés de la maladie, les médications les plus utiles deviennent rapidement inefficaces.