XXXIV. — PARACENTÈSE DU PÉRICARDE

Qbflervationfl.— Aperçu historique. — Innocuité de la ponction et de* injections iodées dans le péricarde. — "La. ponction avec le bistouri

* doit être préférée à la ponction avec le trocart. — Iiliyâropériearda se 'lie presque toujours à une autre maladie, partiouliàrement à la

' diathèse tuberculeuse. — La paracentèse soulage les xnàladea et pirolonge leur existence immédiatement menacée.

Messieurs ,

J*ai pratiqué devant tous la paracentèse do péricarde chez on malade qui était couché au n*" 2 de la salie Sainte- Agnès. Ce malade succomba doq jours après l'opération^ et j*ai mis sous ?os yeux les pièces patliologiques que nous avions trouvées à l'autopsie.

C'était un jeune homme de vingt-sept ans, eutré dans notre service de clinique le 2 juin 1856, et qui faisait alors remonter à quelques jours seulement le début de la maladie qui ramenait à l'hôpital. A notre première visite, nous constations une oppression considérable; nous entendions dans la presque totalité de la poitrine des râles sibilants, des râles muqueux et sous-crépitanls, tous les signes, en un mot, appartenant au catarrhe capillaire. La fièvre aidente concordait parfaitement avec l'intensité des phénomènes locaux.

Deux ans auparavant, ce jeune homme avait eu, nous disait-il, une afleciion pulmonaire assez grave, pour laquelle on lui avait donné l'huile de foie de morue.

Je prescrivis des préparations antimoniales, de la digitale ; j'administrai des purgatifs, et bientôt les accidents s'amendèrent.

Cependant je ne me rendais pas compte de la persistance de la fièvre, encore moins de la persistance de l'anxiété singulière qu'éprouvait le malade. Examinant alors le cœur plus attentivement, j'entendais un bruit de souffle et de frottement aux deux temps, un peu plus évident à la pointe (ce qui n'est pas ordinaire dans la péricardite, où les bruits de frottement doubles s'entendent surtout à la base du cœur); les battements, d'ailleurs, étaient parfaitement distincts.

Ce jeune homme n'avait jamais eu de rhumatisme.

Je pensai donc qu'il existait un peu d'endocardite et une lésion de la valvule mitrale compliquant le catarrhe pulmonaire.

Notre attention appelée sur ce point, l'auscultation du cœur fut pratiquée chaque jour avec soin. Une semaine était à peine passée, que les phénomènes stéthoscopiques offraient une étrange modification. Nous entendions distinctement un double bniît de sonfîlc à la pointe, et quelques jours plus tard, on

PARAGEMTfeSE DU PÊRICÀBDE. ^5?

second brait redoublé de manière à constituer le bruit triple, dit de rappel on de galop.

La matité à la région précordiale prenait des proportions considérables; les bruits de souffle, de plus en plus éloignés de Toreille, s'entendaient à peine ; les battements du cœur étaient très-obscurs, et enfin disparurent; le pouls était toujours fréquent, régulier, assez fort.

La péricardite, dont nous avions suivi les progrés, n'était plus douteuse. Lé voussure de la région précordiale, les limites de la matité dépassant à droite la ligne médiane, arrivant à gaucbe à 2 ou 3 centimètres en dehors du mame-^ Ion, descendant jusqu'au niveau du diaphragme, remontant jusqu'à la troisième côte, circonscrivant ainsi un espace de près de 20 centimètres, indiquaient clairement l'existence d'un hydropéricarde considérable.

L'anxiété du malade allait croissant à mesure que l'épancbement augmentait, bien que le catarrhe se fût très-heureusement modifié.

La digitale, le calomel, les purgatifs, les applications de vésicatoires sur la région du cœur, ne purent amener aucun soulagement.

Les choses marchaient ainsi en s'aggravant, depuis six semaines, lorsque nous nous aperçûmes qu'il survenait de l'œdème des extrémités, de la bouffissure du visage, et que la peau prenait une teinte profondément pâle^ On crut à une complication d'albuminurie : l'analyse des unnes fit voir qu'il n'en était rien.

Je m'arrêtai donc à l'idée que cette anasarque était sous la dépendance de la gêne des fonctions circulatoires, aussi bien que l'oppression et l'anxiété extrêmes. Le pouls était devenu petit et très-fréquent.

Dans ces circonstances, la ponction du péricarde me paraissait indiquée. Néanmoins je laissai passer une quinzaine de jours ; car bien que deux ans auparavant, dans ce service même, je l'eusse faite avec succès dans un cas analogue, j'hésitais avant de recourir à une opération que l'on n'aborde ordi^ nairement qu'en tremblant.

Cependant les accidents devinrent tellement pressants, la mort me parat tellement imminente, que je crus ne pouvoir différer davantage. Le 1*' août, je priai mes collègues de l'Hôtel-Dieu de se réunir en consultation.

Je leur soumis une triple question, celle du diagnostic, celle du proaosticr celle du traitement.

Tous pensèrent qu'il existait une péricardite avec épanchement ipiè l'on évalua au moins à un litre.

Tous pensèrent, d'après l'anxiété du malade, d'après la bouffissure générale et la profonde pâleur des tissus, que la mort aurait lieu sous peu de jours.

Tous pensèrent aussi que, bien que l'opération offrît peu do chances de succès, évacuer promptement le liquide par la ponction était encore le moyen thérapeutique qui en présentait le plus.

La paracentèse décidée, je la pratiquai séance tenante.

Je me servis du bistouri pour ouvrir la^ poitrine. L'iucbion fot faite au centre

759 PÉRIC4BUTK.

de la circoniérence indiquée par la maliié, au-dessous du nif «m da mamelon, dans l'espace intercostal le plus voisin. La peau, les muscles étant coupés snoces8i?ement et avec les plus grandes précauUona» j'arrivai sur la plèvre. Celte membrane fut incisée à son tour ; le doigt étant introduit dans la cavité de la poitrine, je aentis une résistance due au péricarde distendu. Je ne sentais pas battre le cœur sous le doigt. Je coupai alors par coucbea successives, et jemç servis de la sonde cannelée, afin d'écarter les tissus incisés. Enfin, la pointe du bistouri pénétrant un peu plus avant, il jaillit le long de la lame une séro» site un peu loucbe, légèrement rougeâtrc. L'incision fut prolongée d'un demi* centimètre seulement à Taide de la sonde cannelée ; il s'écbappa par la plait un flot de liquide de la même nature, qui se répandit dans les alèses» et dont i 00 grammes à peu près furent recueillis dans une palette. Ce liquide se coagula immédiatement comme de la gelée de groseille , puis l'écoulement s'arrêta. J'introduisis plusieurs sondes de gommo élastique, par lesquelles il ne s'écoula plus de liquide. En faisant placer le malade sur le côté gaucbe, je fis sortir à peu près 200 grammes d'uue sérosité d'un jaune citrin, par conséquent trèsdifférente de celle qui était sortie la première, et qui, reçue dans la même palette, ne se coagula qu'imparfaitement, et tranchait par sa couleur ambrée avec l'aspect gelée de groseille de celle-cL

L'autopsie vous a démontré, messieurs, que de ces liquides, l'un appute* nait au péricarde et l'autre à la plèvre.

Comme il ne s'écoulait plus rien, nous pensâmes que le péricarde était rempli de fausses membranes cloisonnées qui retenaient le liquide. J'essayai de faire une injection iodée dont il ne pénétra rien dans la cavité du péricarde ; peut-être en pénétra-t-il une cuillerée dans la plèvre. La plaie fut fermée avec des bandelettes de diacbylon.

Nonobstant la petite quantité de liquide extrait qui fut tout au plus it &00 grammes, en y comprenant celui du péricarde et celui de la plèvre, le malade éprouva un soulagement notable ; le pouls perdit de sa fréquence et reprit une certaine amplitude.

Pendant l'opération, un peu d'air avait pénétré dans la poitrine, et avait rendu écumeux le liquide que nous en retirions. En auscultant après le pansement, nous n'entendîmes que des bruits du coeur sans bruit de roue de moulin, qui a été donné comme signe caraclérislique derhydro-pneumopéricarde.

Le jeune bomme, qui auparavant ne pouvait rester que sur le côté gaucbe, se trouvait maintenant mieux sur le côté droit Les choses allèrent assez bien jusqu'au soir ; mais lorsque nous revîmes le malade vers quatre heures, mon chef de clinique, M. Beyiard, et moi, nous le trouvâmes dans un état d'agitation assez notable, avec une fièvre assez vive, le pouls à 12/i. Trois heures environ après notre visite, il fut pris tout à coup d'attaques d'éclamiisie; les convulsioiis n'occupaient que le côté droit du corps. Ces attaques se répétèrent de demiheure en demi-heure pendant la nuit.

PABAGBNTÈSB DU PÉBICARDE. 759

Le lendemain matin, le c6té droit du corps était presque complètement paralysé, ainsi que la langue ; mais, cliosc étrange, pendant les attaques dont nous fûmes témoins, Tintelligence était en partie conservée. Le malade essayait de répondre, et avec sa main gauche il pressait les musdes convulsés de la joue droite pour résister à leurs mouvements désordonnés.

Messieurs, avant d'aller plus loin, cherchons à nous rendre compte de ces attaques d'éclampsie. Faut-il les attribuer à l'opération ? Laissons de côté pour un instant, si vous le voulez^ la question d'opportunité, question résolue d'aOleurs affirmativement par tous mes collègues de l'Hôtel- Dieu comme par rooL Supposons une intervention chirurgicale de cette nature aussi téméraire qu'on le voudra ; toujours est-il que ce n'est pas là une de ces graves opérations, un de ces grands traumatismes qui provoquent quelquefois la manifestation d'accidents nerveux. D'ailleurs encore, ceux qui survinrent chez notre jeune homme n'avaient rien d'analogue aux phénomènes tétaniques. Supposons que la paracentèse ait augmenté l'intensité de l'inflammation du péricarde ; mais les inflammations des membranes séreuses, quelque violentes qu'elles soient, quelle que soit l'étendue de ces membranes, entratnent-elles d'ordinaire de semblables accidents? Les faits cliniques répondent. Jamais la pleurésie la plus violente, la péritonite la plus aiguë, celle qui succède aux perforations Intestinales, aux étranglements, n'amènent de convulsions, chez les adultes du moins. Avez-vous jamais entendu dire qu'il en fût autrement de la péri* cardite?

Les conditions dans lesquelles se trouvait le malade nous donnèrent mieux l'explication de ces accidents. Vous savez, en effet, que l'anasarque générale, alors même qu'il n'existe pas d'albumine^ prédispose singulièrement à l'édampsie. Cela s'observe principalement chez les femmes enceintes et chez les enfants. Un mouvement fébrile, une émotion morale, peut en devenir Toc* casion. Vous savez aussi combien l'anémie constitue une condition favorable an développement des convulsions. Chez notre jeune homme, ces deux causes prédisposantes, anasarquc et anémie, étant portées à un très-haut d(^, il n'est pas étonnant que l'émotion morale occasionnée par la crainte de l'opé* ratioil (il avait été très-eiïrayé de la consultation réunie autour de lui) ait amené les accidents nerveux dont nous parlons.

Nous les combattîmes par les préparations de musc et de valériane, et ils parurent se calmer un instant. Nous commencions à espérer que les choses aHaleot prendre une marche favorable , rien de nouveau n'était survenu du côté du cœur, lorsque des accidents reparurent du côté de l'appareil respiraiofare.

Le quatrième jour après l'opératiou, le U août, nous notâmes une oppresion plus considérable, de la toux et une expectoration abondante de crachats légèrement visqueux; nous entendions des râles sous-crépitants.

Le lendemain, ces accidents, encore plus alarmants, me préoccupaient bien autrement que ceux du côté du oœur.

760 PÉBIGAROITË.

L'état de faiblesse du malade nous empêchait d'examiner la poitrine comme nous l'aurions voulu. La matité à la région précordiale indiquait cependant uo épanchement encore assez considérable^ beaucoup moindre cependant qu'il ne l'était avant la ponction. La mort arriva dans la soirée du mardi 5 août, cinq jours après l'opération.

L'autopsie fut faite avec le plus grand soin. On scia les côtes du côté gauche à partir du creux de Taisselle, jusqu'à la base de la poitiine; à droite, on sépara le sternum des cartilages costaux, et le sternum fut détaché, ainsi que U face antérieure de la poitrine, de manière à enlever la trachée, les poumons et le cœur contenu dans le péricarde intact.

Nous trouvâmes dans la plèvre gauche un liquide de couleur citrine, seoH blable à celui qui s'était écoulé pendant le second temps de l'opération. D'ailleurs, pas de fausses membranes, pas de flocons fibrineux, pas d'adhérences.

Le péricarde, d'une couleur rougeâtre, ressemblait à un globe énorme ayant le volume de la tête d*un homme. Il était libre de tonte adhérence avec les côtes, recouvert seulement dans sa partie supérieure d^une lame mince do poumon gauche qui lui adhérait intimement par du tissu cellulaire d'ancieone date. Placé dans le médiastin antérieur qu'il avait écarté, il ressemblait ï ob fruit implanté derrière le sternum, sur une large base, et flottant dans b cavité pleurale qui avait été ouverte. A peu près en face du point oà l'espace intercostal était ouvert, on voyait^ à Tintérieur du péricarde» une tache violette, vestige de la ponction qui avait été faite avec le bistouri ; Textrémité mousse d'un stylet y pénétrait facilement. Les fausses membranes qui doublaient la membrane séreuse au niveau de cette ouverture étaient colorées en rouge, comme par une suffusion sanguine récente. En ouvrant le péricarde, il s'en écoula à peu près 1000 grammes d'un liquide rougeâtre identique avec celui qu'on avait recueilli dans la palette durant le premier temps de l'opération. Oo y voyait nager des flocons fibrineux en très-petite quantité.

Le cœur était au fond de ce sac, au moins à 10 centimètres de la paroi dn kyste et du point où la ponction avait été pratiquée ; il était, ainsi que toute b face interne du sac, recouvert d'une fausse membrane épaisse, réticulée, d*QD jaune saie. La paroi du kyste pouvait avoir 5 millimètres d'épaisseur, et lorsque nous coupâmes le cœur, nous trouvâmes au-dessous de la membrane séreuse un tissu cellulaire épais, lardacé, ressemblante une couche de graisse.

Le viscère était un peu plus volumineux que dans l'état normal ; mais il y avait une hypertrophie concentrique, et les cavités étaient plus étroites qu'elles n'auraient dû être. Le feuillet des valvules était souple, mince, sans altération appréciable ; pourtant les orifices laissaient passer le doigt avec plus de difficulté que dans un cœur ordinaire.

Il y avait des tubercules disséminés à l'état cru, quelques-uns à TéUl de ramollissement, dans les poumons et dans les ganglions bronchiques. Près do pancréas se trouvait une masse de ganglions tuberculeux ramollis. Les ganglions mésentériques étaient engorgés ; il y avait quelques adhérences iolestinales.

PARACENTÈSE ou PÉRICARDE. 761

Dans le cerveau, nous trouTîons seulement un peu de ramollissement du septum médian ; mais il est essentiel de noter que l'autopsie fut faite par un temps très-chaud. '

Cet examen pos/ moriem nous rendait parfaitement compte de ce qui s'était passé pendant la vie et pendant l'opération. Nous avions eu affaire à un double épanchement péricardîque et pleural ; l'arrêt dans l'écoulement du liquide du péricarde s'était produit par un mécanisme facile à comprendre.

Une fois entré dans la plèvre, j'avais craint d'aller trop loin, et je n'avais fait au péricarde qu'une petite ouverture en face de celle de la poitrine. Le parallélisme entre ces ouvertures s'était donc rapidement détruit, dès lors le liquide épanché dans l'enveloppe du cœur était tombé dans la cavité pleurale.

Eussé-je évité cet accident en introduisant tout de suite une sonde qui eût plongé immédiatement dans le péricarde, soit que cette sonde eût été intro* duite après la ponction avec le bistouri, soit que j'eusse fait la ponction avec wi trocart^ de façon que le liquide s*écoulât directement par la canule? Mais« dans ce cas encore, il paraîtra difficile que j'eusse échappé à cet inconvénient» le liquide suintant entre les lèvres de la plaie et les côtés de la canule, et, une fois celle-ci retirée, les parties reprenant la disposition vicieuse que l'oo aurait prétendu empêcher.

En discutant avec vous ce qui a trait au procédé opératoire de la paracen^ tèse du péricarde, je reviendrai sur cette question pour vous dire que cet inconvénient a peu d'importance, à mon avis.

Je vous dirai aussi pourquoi je préfère agir avec le bistouri, et non avec le trocart employé par d'autres, et notamment, comme vous l'avez vu faire dans ce service même, dans le cas dont je vais vous parler.

Enfin, je vous dirai tout de suite que je rejette le procédé de Riolan, adopté par Skielderup et recommandé par Laennec, procédé qui, consistant à pénétrer dans le péricarde en trépanant le sternum, me parait au moins inutile.

Messieurs, ainsi que je viens de vous le rappeler, nous avions déjà eu Toc* casion de pratiquer la paracentèse du péricarde chez un malade de notre service de clinique. Ce premier fait que nous avions consigné, mon ami M. le docteur Lasègue et moi, dans un mémoire publié par les Archives générales de médecine au mois de novembre 1854^ pouvait être donné comme un encouragement.

Il s'agissait d'un jeune garçon de seize ans, entré le 2 février 1854 à la salle Sainte-Agnès. Pâle, débile, il déclarait n'avoir jamais été atteint de graves maladies. Quatre ou cinq jours avant son arrivée à l'hôpital, il avait éprouvé une céphalalgie frontale très-vive, bientôt suivie de lassitude extrême et de douleur à la région précordiale.

A son entrée, nous constations une dyspnée intense ; son pouls était fréquent, à 150 pulsations; sa face pâle, avec une expression d'angoisse; il avait un peu de toux. Par la percussion, nous trouvions une matilé considérable à la région du coeur, remontant en haut jusqu'au niveau de la deaxiëaie côte, s'éteodant

182 PtUGAEDITB.

depuis ie bord droit du sternum jusque très-avant do côté gauche de la poitrine, sans qu'il fût possible de la limiter exactement en ce sens; le eôié gauche de la poitrine était, en arrière, moins sonore que^e droit ; les balte* ments du cœur étaient obscurs et lointains. Le malade n'axait pas de syncope complète, mais il se sentait à chaque instant sous le coup d'une défidllaace iounioente. Nous fîmes appliquer un large vésicatoire sur te région piéeordiale, et nous prescrivîmes de l'infusion de digitale pour tisane.

Dans le courant de février, le pouls restant toujours très-iréquent, les battements du cceur s'entendaient mieux par intervalles, et redevenaient iodis* Uncts dans d'autres moments. La matité de te région précordiale occupait presque invariablement une étendue de 17 centimètres en hauteur et 18 en largeur. Pendant deux jours seulement, du 18 an 20, elle sembte diminuer. Durant ce laps de temps, on perçut un bruit double de frottement car* dîaque, sensible surtout à la base du cœur. La voussure de la région piécordiale était de plus en plus marquée du c6té gauche de h poitrine; tes signes de l'épanchement pleural devenaient de plus en phis maniinces : c'étaient de l'égophonie en arrière, au-desaous du scapuhim, et du bruit de soofila

Le 17 mars, la voussure était plus grande depuis huit jours, et il était survenu une diarrhée abondante. Le malade s'affaiblissait, s'amaigrissait, et ne pouvait plus se déplacer de son lit, sans que le moindre mouvement provoquât une syncope. La face était d'une pâleur livide; l'oppression était portée au dernier degré ; la respiration était courte, suspirieuse ; te percussion de te région précordiale et môme la simpte application de la main causaient de te douleur et de Tangoisse; le pouls, petit, misérable, battait 120 pulsations ; te matilé remontait jusqu'au niveau de la clavicule.

Le lendemain, les accidents ayant acquis plus de gravité, la mort étant me» naçante, nous nous décidâmes à faire pratiquer immédiatement te ponction du péricarde. M. le professeur Jobert (de Lamballe) voulut bien s'en charger, n fit dans le cinquième espace intercostal, à la distance d'environ 3 centimètres du bord gauche du sternum, une incision comprenant te peau, le tissu celhilaire, jusqu'aux muscles intercostaux exclusivement. Il plongea alors obliquement, de droite Si gauche, un trocart muni d'une peau de baudruche, qu'il fit pénétrer lentement, sans secousses et par un mouvement continu. On retira la tige, et il s'écoula par la canule quelques gouttes d'une sérosité rou« geâtre. La canule, laissée libre dans la plaie, était agitée par les mouvements du coeur et se soulevait à chaque contraction.

Pendant l'opération, le malade, qui l'avait sollicitée^ mate qui s'effrayait des préparatifs, était plus pâle et se plaignait en gémissant Son poute, très-lent, presque imperceptible, ne tarda pas â reprendre sa force et sa fréquence habituelles; il n'y eut d'ailleurs ni malatee, ni oppression exagérée, ni syncope.

Le liquide coûte d'abord asseï tediementt quoique sans être projeté m jet

PABACENTkSIt DU PÉEICARDE. 788

On en recueillit environ 60 gninunei. L'écoulement devint plut lent ; on fin «lors la canule dans U plaie, sans solliciter l'évacuation par aucune manœuvroi /»t la sérosité cootinna ï s'écbapper en bavant L'opération avait été faite à neuf heures du matin ; à neuf heures et demie, le patient déclarait ne ressentir m soulagement, ni oppression plus incommode. A dix heures et demie, on retira Ja canule; il s'était écoulé environ ^00 grammes de liquide. Vers midi, le jeune •homme se sentit un peu mieux. A notre visite du soir, il disait éprouver un foulagement considérable. Il respirait avec calme; son pouls était plein, à ISA. La matité remontait seulement jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de la clavicule, et ne dépassait que de 2 centimètres le milieu du sternum à droite; à gaucbe, elle s'étendait jusqu'à une ligne verticale qui descendrait du bord 4mtérieur de l'aisselle. Les battements du cœur étaient beaucoup plus distincts» 0t la pointe du cmur s'était sensiblement relevée.

Quarante*buit heures après, nous notions : amélioration soutenue ; sonorité «xagérée, presque tympanique, au sommet, en avant et à gauche ; murmure respiratoire perceptible de|)uis la clavicule jusqu'à U quatrième côte, où com-9 mence la matité ; bruits du cceur de plus en plus distincts ; en arrière et à gauche, matité, souffle, égophonie ; un peu de toux, presque pas d'oppression, peu de fièvre. ,

Le 22 mars, répancbement pleurétique faisait des progrès, le cœur était refoulé à droite, et l'ampliatlon de la poitrine à gaucbe était considérable. Le malade restait couché sur le côté droit, et se plaignait d'un point très-dour loureux«

Jusqu'à la fin du mois, Tépancbement pleurétique alla ci'oissant, U fièvre augmenta, et la toux, plus fréquente, était accompagnée d'une expectoratioii de crachats blancs, épais; on entendait quelques râles rouqueux au sommet, k gauche. L'oppression était plus prononcée, mais cependant beaucoup moindre qu'elle n'était avant la ponction. Il y avait une diarrhée qu'on modér rait par les préparations de nitrate d'argent.

Le 30» en présence d'une hydropisie qui occupait toute la plèvre gauche chez un individu déjà épuisé par la maladie^ nous n'hésitâmes pas à pratiquer la paracentèse de la poitrine* Une première ponction^ faite dans le sixième espace intercostal, an niveau de l'aisselle, ne donna pas issue à une seule goutta de liquide; le trocart avait été arrêté par une fausse membrane très-résistante. Une seconde ponction, pratiquée un peu plus en arrière et plus bas, permit d'évacuer environ 500 grammes de liquide. L'opération ne fut suivie d'aucun phénomène particulier et n'occasionna pas d'accidents.

Le 2 avril, on entendait quelques râles sous-crépitanisdans la portion inférieure du poumon gauche; mais il n'y avait ni souffle, ni égophonie, ni gêne appréciable de la respiration. La diarrhée persistait; il y avait de l'insomnie.

Depuis les premiers jours d'avril jusqu'au 28 mai, jour de U sortie du naalade, l'épanchement de la plèvre et celui du péricarde ne se reproduisûrent, pas ; les battements du cœur étaient sensibles à la main ; les bruils.s*enten-.

76& PÉRICARDITE.

daient sans mélange de souffle et sans frottement ; la matité resta toujours plus étendue qu'à l'état normal ; la voussure s'était complètement effacée ; la respiration était assez libre. Le jeune homme ne se plaignait pas de dyspnée, s'asseyait pour jouer dans son lit , il avait de l'appétit, et se déclarait très^ heureux de sa nouvelle position.

Cependant son état général était loin d*étre satisfaisant ; sa toux était devenue plus fréquente ; sa fièvre reparaissait, surtout vers le soir ; sa diarrhée, plus modérée il est vrai, n'était pas encore arrêtée; ses forces ne revenaient pas, malgré l'usage de médications toniques et d'un régime iortifiant.

Comme il s'ennuyait à l'hôpital, et qu'il attribuait à son séjour dans la salie la lenteur de sa convalescence, il réclama sa sortie. Les signes de tnbercuUsah tion, qui depuis un mois étaient devenus plus évidents, ne laissaient aocon doute au moment de son départ On notait alors les symptômes suivants : An sommet du poumon gauche, en avant, matité, râles sibilants, gargouillementB dans les fortes inspirations, pas de souffle; en arrière, râles sous-crépitants an sommet, râles muqueux dans les parties inférieures du ponmon. A droite, respiration puérile en avant ; en arrière, expiration soufflante, retentissement de la voix, râles secs et sonores, battements du cœur forts et distincts. Les quintes de toux étaient répétées sans expectoration spécifique ; il y avait de la dyspnée, une diarrhée persistante, de l'amaigrissement et de la déformatioD hippocratique des doigts.

Le malade, malgré son état de faiblesse^ put être transporté en voiture dans le département d'Eure-et-Loir où habitait sa famille. Nous reçûmes de ses nouvelles dans la première quinzaine de juin ; il était dans le même état qu'à l'hôpital. Nous ignorons ce qu'il est devenu depuis.

Ce fait, messieurs, comme je vous le disais tout à l'heure, peut être donné comme un encouragement pour pratiquer la paracentèse, puisque celle-ci a bien évidemment empêché une mort imminente.

En vous exposant, dans une de nos dernières conférences, un rapide historique de la paracentèse de la poitrine dans le cas d'épanchements pleurétiques^ je vous ai montré que, bien que ses indications n'eussent pas été nettement formulées, cette opération avait été pratiquée à différente^ époques antérieures à la nôtre. Bien avant qu'où osât la tenter, on la considérait do moins, d'après des vues théoriques et eu s'appuyant sur des arguments incontestables, comme pouvant être utile et complètement exempte de dangers. Il n'en est plus ainsi de la paracentèse du péricarde. Aucune considération spéculative ne semble pendant longtemps devoir la justifier, et lorsque quelques médecins émettent l'opinion qu'on pourrait peut-être essayer dans les épanchcments du péricarde une opération qui, dans les épanchements de la plèvre, présente de réels avantages, l'idée d'approcher un instrument tranchant d'un organe aussi délicat que le cœur est repoussée comme une inexcusable témérité.

PARACENTÈSE IN) PÉRICARDE. 765

C*èst à Setiac (i) qa'on attribue» en générai, l'honneur d*aVoir indiqué la possibilité de la paracenljèse du péricarde; toutefois, un siècle auparavant, cette indication avait été déjà formulée par RIolan (2). Quoi qu'en aient dit quelques compilateurs, Senac ne l'avait jamais pratiquée. Tout en enseignant de l'essayer, puisque l'hydropéricarde abandonné à lui-même cause infailli<blement la mort, un certain nombre d'auteurs cités par Sprengel n'osèrent donner l'exemple. Ainsi, Richter, qui en admettait l'utilité, s'écrie : « Intre^ pido opu8 estanimo ad talem operationem instiiuendom ; > et van Swieten (3), qui s'effrayait assez peu des remèdes à risquer contre les périls extrêmes, n*est pas plus rassuré : « Qiiam audax facinus débet videri omnibus si guis cogi^ taret de pertundendo pericardio dum hydrope turget, » dit-il. Cependant^ malgré les difficultés dont est entouré le diagnostic de l'hydropisie du péri» carde, bien que l'expérience n'ait pas encore prononcé, il reconnaît que, dans la cruelle alternative où l'on se trouve de laisser mourir le malade ou d'ouvrir artificiellement une voie au liquide épanché, il est permis de recourir à i'opé* ration : o Intérim générale axioma practicum omnibus probatvr ; tentandum esse potius anceps remedium quam nullum^ dum certa pemicies imminet ^ w et il termine en indiquant le manuel opératoire.

Vers la même époque. Benjamin Bell, Camper, Just Ameman, Conradi, conseillaient également de tenter l'opération, en proposant différentes m6« thodes sur lesquelles nous aurons à revenir ; mais leurs conseils sont purement théoriques. Lorsque plus tard Desault, qui primitivement avait jugé la paracentèse du péricarde presque impraticable à cause de la difficulté d'en déter-« miner les indications, croit avoir rencontré l'occasion de mettre à exécution les préceptes de ses contemporains, sa première tentative est loin d'avoir d'heureux résultats. L'épanchement qu'il voulait évacuer à l'aide de la ponc* tion n'avait pas son siège dans le péricarde, ainsi que le témoigne l'observation consignée avec une simplicité pleine de franchise (&).

Ce fait, qu'on a l'habitude de rapporter comme le premier exemple de paracentèse du péricarde, ne mérité donc pas de figurer dans l'histoire de cette opération, et ne peut être invoqué que comme un argument de plus en faveur de l'obscurité du diagnostic L'observation de Larrey (5) n'est pas plus coocluante, bien qu'elle soit aussi souvent rappelée.

Ces deux faits de paracentèse prétendue du péricarde, se résumant tous deux en une erreur de diagnostic, et terminés tous deux par la mort, n'avan« cèrent guère la question ; aussi les choses en restèrent*elles là. Et si Ton excepte le mémoire intéressant où Skieldemp prend en main la défense de \u

(1) Senac^ Traité de la stinicturc du cœur et de ses maladies, Paris, 1749. (S) Riolan, Envhiridion anat,, Hb. III. Lugduni Batûvorum, 16A9. (8) Comment, aux Aph. de Boerhaave, t. IV, p. 122.

(4) Œuvres chirurgicales , recueillies par Bichat, t. II, 1798.

(5) Sur une blessure du péricarde suivie d'hydropéricarde (Bullet. des sciences médi" cales, 1810).

Ite PÉlUCAKOtTE.

pODction du péricarde nns citer de faits ^ l'appui (1), Topêritiott rmiOÊùbe dana l'oubli ou est jugée avec une extrême sévérité.

Conrisart, qui s'était d'abord contenté de rapporter l'obsenration de Deaa«h dans l'édition qui parut de son livre en 1806, propose la paracentèse dans me édition subséquente en 1818; mais il engage, dans le cas où le cUmrgiea oserait la tenter, à préférer l'incision avec le bistouri ^ la ponction avec le trocart ; il pense toutefois que les avantages qu'on peut retirer de cette opé* ration contre-balanceront rarement le danger auquel on expose le malade.

£n Allemagne, on professe alors la même opinion que Corvisart sur la para* centèse du péricarde, et Krcysig, dans un travail publié à Berlin en i816| sur la paracentèse du péricarde, prétend qu'il est bien difDcile qu'elle poisse être utilisée. Outre que la maladie est de telle nature que la ponction doll rendre peu de services, on aura toujours ^ craindre l'inflammation consécutive du cœur et ses conséquences inévitables. L'introduction de l'air déterminera une suppuration mortelle. Il ajoute, d'accord en cela avec ses contemporains, que le diagnostic est insoflBsant pour excuser jamais une pareille témérité.

Cependant, en France, Laennec, adoptant les idées de Senac, pense qu'l ne serait peut-être pas impossible de remédier efficacement à l'hydropériearde au moyen de l'opération chirurgicale ; mais il n'appuie son dire que sur des présomptions.

Allant encore plus loin que Laennec, Richerand propose d'appliquer à la cure radicale de la maladie dont il s'agit le mode de traitement par les ÎDJec» lions astringentes, employé contre l'hydropisie de la tunique vaginale.

Tel était l'état de la science, quand, en 1839, Scbub, un des roédedna ea chef de l'hôpital de Vienne, publia un remarquable travail intitulé : De tm* fiuence qtie la percussion et l* auscultation sont appelées d exercer sur U pratique chirurgicale. Il passait en revue les services rendus par ces deux méthodes nouvelles, et s'appliquait surtout ^ faire ressortir les garanties qu'oflnraient désormais au chirurgien des diagnostics posés avec une presque certitude. Les épanchements de la plèvre, pour la guérison desquels il avait imaginé, ainsi que je vous l'ai dit, un appareil particulier, les épanchementa du péricarde, étaient cités comme les exemples les plus concluants, et il 1er* minait en déclarant que pour sa part il n'hésiterait pas, le cas échéaal, à tenter l'une et l'autre paracentèse.

L'occasion ne tarda pas à se présenter. L'année suivante, la première pone* tion du péricarde fut faite à l'hôpital de Vienne, dans le service du professeur Skoda, par le docteur Schuh lui-même.

Quelque intéressante que soit l'observation publiée par Skoda et qne M. Lasègue et moi nous avons rapportée m extenso dans le mémoire inséré dans

(1) De irepanaUone Oisis stemi tt apertura pericardii{Acia nova Societatis medieèmm Hafn,, 1818).

PARAGENTfeSK DU PÉRICARDE. TAT

les Archives f ce serait, messieurs, abuser de vos roonienli que de tous la ra-. produire ici; d'autant qu'au pointde vue spécial qui nousoccupe, celte première tentative de paracentèse du péricarde avait été médiocrement encourageante. Il avait, en effet, fallu faire la ponction à deux reprises différentes. La premièro avait pénétré dans une niasse de matière de nature hétérologue qui» remplissant le médiastin dans une épaisseur de six pouces, avait envahi et transformé le sternum, la partie interne des quatre côtes supérieures et de la claviculet s'attachait aux vertèbres, adhérait fortement aux poumons, et embrassait les gros vaisseaux, la trachée, etc. Cette première ponction n'avait donné issue qu'à une très-petite quantité de sérosité sirupeuse et sanguinolente. Après des tentatives prolongées et inutiles, on retira la canule, et l'on se décida à prati* quer la seconde ponction dans l'espace intercostal situé immédiatement audessous de celui par lequel on avait d'abord pénétré. Cette fois on obtint une certaine quantité de sérosité rougeâtre; mais le soulagement éprouvé par le malade n'avait été que de courte durée.

Toutefois, de ce fait ressortait un enseignement considérable; car cette expérience décisive prouvait que la paracentèse du péricarde ne devait pas. être reléguée parmi ces hardiesses qu'excuse à peine le succès.

L'année suivante, le docteur Heger, un des élèves du savant processeur de Vienne, pratique cette opération dans un cas où l'hydropéricarde, dégagé d'aussi rares complications, est lié à d'autres états pathologiques qui, ainsi que. je vous le dirai tout à l'heure et ainsi que l'a établi Ardn, coïncident le (dus habituellement avec cette maladie.

L'observation du docteur Heger, publiée en 18/i2 dans un journal allemand* mérite de vous être rapportée.

Le malade était un cordonnier âgé de dix-neuf ans. Il faisait remonter à environ six semaines le début des accidents qui l'amenaient à l'bôpitaL 11 se, plaignait d'une dyspnée qui , d'abord peu intense, avait acquis une telle vio* lence, que le 1*' juillet 18&i (jour de son entrée à l'hôpital) la suffocation semblait imminente.

On constatait l'état suivant : Le visage pâle, un peu oedémateux, exprime, l'angoisse; la respiration est courte, accélérée, pénible, haletante. Le malade se tient à demi assis. S'il essaye de se tourner du côté gauche, il ressent un point de côté, et la dyspnée est plus vive ; l'expectoration est constituée par un mucus épais et jaunâtre. Â la percussion, sous tout le sternum jusqu'au delà de son bord droit, à la portion antérieure du côté gauche du thorax, de h seconde côte à la région épigastrique, et latéralement à partir du bord gauche du sternum jusque dans une étendue de six pouces, matité complète. Au-dessous de la clavicule gauche, le long de l'omoplate et dans le creux axillaire, son clair ; en arrière, du môme côté, son tympanique. Dans toute la portion antérieure du côté droit jusqu'à la sixième côte, son clair ; son obscur à partir de la quatrième côte, latéralement. £n arrière, matité croissante à mesure qu'on descend vers la partie inférieure du côté droit ; sonorité tympa«

)68 ^ÉRICAtlDITt.

nique à gaache ; saillie du foie qui descend de deux travers de doigt dans Thypocbondre ; voussure de la région précordiale.

' L'impulsion du cœur est imperceptible ; ses bruits sont très-obscurs. Dans la région stemale inférieure, on entend un bruit de frottement difficile à distinguer au milieu des râles muqueux. Dans toute la portion gauche de la poitrine, la respiration est rude ; il y a du bruit expiratoire, des râles mnqoeox et sibilants. A droite, de gros râles muqueux en bas et en avant; pas de bruit respiratoire en arrière.

Le malade a un peu d'appétit, sa soif est presqtie nulle ; sa langue est sak ; la chaleur de sa peau normale; son pouls est à 112, petit et irr^ulier; il n'a ni diarrhée ni constipation ; son urine est rouge et foncée. Il accuse une sensation de pression à l'épigastre et des douleurs à la région précordiale quand il s'appuie du côté gauche.

Le diagnostic fut : épanchemcnt considérable dans le péricarde, survenu ï la suite d'une péricardite^ comprimant le lobe inférieur du poumon gauche ; épanchement peu abondant dans la plèvre droite, avec infiltration du parenchyme pulmonaire consécutive à la pleuro-pneumonie ; catarrhe bronchique généralisé.

Les moyens les plus énergiques essayés pour provoquer la résorption dn liquide donnèrent quelque soulagement; le pouls devint moins irrégnlier. La percussion montrait que l'infiltration du lobe droit inférieur avait diminué ; mais rhydropéricarde restait le même. Le malade s'amaigrissait. Les préparations mercurielles, qui avaient fourni les résultats les plus avantageux, furent inutilement poussées à des doses plus élevées, et ne déterminèrent ni diarrhée ni salivation.

Le 3 août, un mois après l'entrée de cet homme à l'hApital, on constatait on commencement d'ascite. La ponction du péricarde fut décidée et pratiquée le surlendemain par M. le docteur Heger. On choisit dans le cinquième espace intercostal un point éloigné d'environ deux pouces du bord gauche du sternum, où le bruit de frottement ne se faisait pas entendre, et où l'on courait moins de risque de blesser Partère mammaire interne et les gros vaisseaux. Il s'écoula d'abord lentement 12 grammes environ d'une sérosité rougeâtre. Ni l'introduction d'une sonde, ni l'emploi d'une pompe aspirante ne purent rendre le jet continu; on obtint un écoulement plus actif, en engageant le malade à retenir l'air dans sa poitrine et h faire effort, et en exerçant une forte pression avec la main sur l'épigastre. Le liquide ne coulait par jet que sous l'impulsion de la systole ; la totalité de la sérosité ainsi obtenue, d'un brun rouge assez clair, et plus tard floconneux, fut de plus de 1500 grammes. Pendant l'opération, le |K)u!s était à 112, petit; on sentait par intervalles le frottement du cœur sur la canule ; il ne pénétra pas une bulle d'air dans le péricarde. Presque aussitôt après la ponction, il y eut un soulagement notable : le diaphragme était remonté, la voussure était moindre, le son plus clair dans le deuxième espace intercostal et le long du bord externe de l'omoplate ; le bruit

PARACENTÈSE DU t»ÊRlCARDE. 769

de frottemeAt avait dupani. Gepeadaot la niaiilé faisait supposer la présence d'envirou 7 à 800 grammes de liquide. La plaie fut recouverte de diachyloo, et Ton appliqua sur le c6té des compresses imbibées d'eau glacée pour prévenir une trop vive réaction.

A trois heures de Taprès-midi, il y eut du frisson» de l'accélération de la respiration, mais pas de toux. Le pouls était à 10&. La nuit fut agitée ; il y eut de la toux et ifne douleur insignifiante à la plaie.

Le lendemain, on notait : respiration courte, fréquente; accès de toux, expectoration muqueuse; pouls à 112; constipation; matité à gauche du tiers inférieur du thorax, râles sous-crépiiants nombreux, bruit de frottement dans la portion inférieure du sternum. On fit faire une saignée pour combattre la pneumonie du lobe gauche ; le sang était fortement couenneux.

Jusqu'au 10 août, l'épanchement du péricarde augmenta; le son redevint mat dans le second espace intercostal, le bruit de frottement s'effaçait, les bruits du cœur étaient plus sourds, la fièvre était plus vive, l'amaigrissement plus inquiétant et l'on craignait le développement de tubercules.

Pendant la semaine suivante, l'état général s'améliora ; la pneumonie gauche était en voie de résolution, mais il s'était formé un épancliement dans la plèvre du même côté.

Le 17, l'épanchement avait dimmué à droite, mais augmenté à gauche; le pouls était à 120-12/i, petit, irrégulier. Il y avait de l'cedème des deux malléoles et de la jambe gauche. La dyspnée était croissante, et il s'ajoutait de l'agitation. Quatre jours après, cet cedème était plus considérable, et le malade se retrouvait dans le même étal local que le jour de son entrée, mais la cachexie était bien plus menaçante.

Une nouvelle ponction du péricarde fut faite, le 22, au même point que la première fois : il s'écoula par gouttes un liquide d'un rouge foncé ; le jet ne devint pas continu, malgré tous les efforts. Le patient restant couché sur le bord de son lit, la canule fut laissée en place pendant deux heures pleines, de manière que la sérosité pût être recueillie. On obtint en tout à peine /iOO grammes d'un liquide d'un rouge bleuâtre et trouble. La canule fut remplacée par une sonde de caoutchouc fixée solidement, et fermée à son extrémité libre par une valvule mobile de vessie de porc L'écoulement dura de onze heures du matin à trois heures de l'après-midi, et sa quantité put être estimée très-imparfaitement à environ 500 grammes. Après la ponction, la matité persistait^ mais on percevait plus distinctement les mouvements et les bruits du cœur. L'individu, épuisé par la longueur de l'opération, n'éprouva pas de soulagement; son pouls était à 116. Il y eut du frisson à cinq heures du soir; on enleva la sonde, et l'on consuta de nouveau une pneumonie du côté gauche avec bronchophonie, souffle, râles et crachats caractéristiques. Cette pneumonie était entrée en résolution quarante-huit heures après, mais la respiration était rude.

Le 29» l'épanchement avait notablement diminué et se résorba graduelle-

TROUSSEAl', 2* étiil. — I. 49

770 rtltlCAADiTB.

ment Jtttqd'ad l*' septeiobre. A eette époque, le brtill de frotteimnt péricii^ dkttie, qtii était réTCBd, ariit cesaé. Le Ml éttf t preMfiie QOmnl jtnqute niteaA do matttelon saoche et dam le cfedi âtiHaire i il était tout 9i fait dair daai les deux premiers espaces iotercostanx en avant L*œdèm6 était inaigliMiittt.ii totit modérée, la respiratioii presqtf e flOrmalei et eepêifdttt te malade dfadl toajofirs s'a maigrissant.

Le U septembre, il y avait de la diarrhée, de Tcfidétrte des ettréfnités iaHhrienres et de la face, prédominant à ganclie t le son, en ttant et ea baot do même côté, était redetenn tympiniqne.

Le il, répancbement pleural ganche atait fait d'énortnes progrès. Tte matité absolue remontait Jusqu'à l'aisselle. La respiration bronchique énome s'étendait en arrière ; en avant, la respiration était dure, sifflante. On ne pit s'iisurer avec quelque précision de la mesure de l'épincbement du péricarde. L'anasarque occupait tout le corps, l'ascite remontait I un demi-pooce audessous de l'ombilic ; la dyspnée était extrême, la peau froide et Ktide, Pasphyxie de plus en plus menaçante, le pouls imposable è compter. Le malade succomba le lendemam aux progrès des accidents.

A l'autopsie, on trottta le potmion gauche libre dans la cavité thoradque, le droit maintenu par de fortes adhérences cellulo-fibreuses; la plèvre poche cmitenalt 819 litres, la droite 3 litres de sérosité bronltre. Le poamon droit, refoulé le long du rachis, était légèrement comprimé. Le lobe inffriear élnt bleuâtre, sec ; le supérieur, infiltré d'une sérosité spumeuse on sans air. Le poumon gauche^ également refoulé et comprimé, avait subi les métnes altérations^ si ce n'est qu'on troutait une caverne tuberculeuse, environnée d'an dépôt de tubercules crus. Le péricarde adhérait aux cdtes par sa paroi anlérienre, de la deuxième à la sixième côte. Dans le médiasthi antérienr, il y avait des gangliùm tuberculeux. Le péricartle atait une épaisseur de plosieen lignes ; il adhérait au eceur dans la plus grande partie en avant et en arrière, et contenait pinceurs onces d'un liquide jaunltre et floconneux. Un examen attentif permettait de distinguer trois couches déposées sur le péricarde, dont la moyenne subissait une dégénérescence tuberculeuse. Le cœur était gros, flasque ; ses ventricules dilatés contenaient un coaguhim noirltre et mou« Il y atait un épancbement ascitiqoe. Le foie était bronâtrc, liy^ pertrophié.

Messieurs, ce qui frappe dans cette observation, c'est de voir les deot épanchements pleural et périeardique marcher presque de pair^ comme cliei le jeune homme pom lequel j'ai été forcé de pratiquer successivement la paracentèse de la poitrine et celle du péricarde. La phlegmasie du péricarde sedéveloppelentement^ presque sans acuité, elle est sans violente réaction inflammatoire à son début ; les symptômes ne s'accroissent que successivement^ et ft aucune période ils n'ont rinicnsKé des péricardites d'une acuité bien marquée. En revanche, Tépanchemcnt esc considérable comme il arrive dans rhydropéricarde et dans l'hydrothorax. L'cedème chronique du poumon, l'anasarque

PARACEIITË8E Ml PÉRICARDE. 371

d'ibord linritée am extrémités iofêriedres, réptocheinait ftsdtiqnêf ioot un accompagnement preBqoe obligé dn tronUe de la circnlation^ et noua n'avons Uen de noos étonner Ici, ni de leur invaaion« ni de leur durée.

C'ûÊl avec intention que j'ai insisté sur l'existenoe des symptômes de la tubemlisation pulmonaire pendant la vie, sur l'exist^ice des lésions caradéristiqnes de cette maladie après la mort C'est qu'en effet, ce sont là les complications auxquelles je faisais allusion plus haut, en disant que ce sont celles qtii coïncident le plus habituellement avec l'hydropéricarde. Vous vous rappelez ce que je vous ai signalé dans nos conférences sur Thydrotborax, qoe les épancb^œnts pleorétiques considérables, à marche chronique et latente, étaient bien souvent une manifestation de la diatfaèse tuberculeuse, en ce sens qu'ils afTeclaient des individus, qui, tout en ne présentant encore aucun sif^e de la tuberculisation, succombaient plus tard à une affection tuberculeuse, que cette affection eût ou non son siège dans l'appareil respiratoire. Je vous ai cité, a ce sujet, l'exemple du ûls de notre confrère M. le docteur Thillaye, qui, quelques mois après avoir subi la ponction de la poitrine pour un épanchement pleurétique considérable dont il avait guéri, mourut d'une méningite tuberculeuse. Eh bien ! messieurs, il semble qu'il en soit de même de rhydntpéricarde. C'est Ui du moins une opinion émise par mon regrettable confrère Aran. Son expérience personnelle, l'étude attentive de laits publiés par d'autres, avaient amené mon savant collègue à ces conclusions que l'hydropéricarde à marche chronique et latente coïncidait généralement avec l'existence de la maladie tuberculeuse, et que ces hydropéricardes, que l'on pourrait désigner alors sous le nom de symptomatiques, étaient généralement aussi ceux dans lesquels l'épancbement prenait des proportions assez considérables pour nécessiter la paracentèse.

Pour terminer ce qui a trait k cette revue historique de la paracentèse dn péricarde, je vous rappellerai que M. le docteur Mérat mentionne, dans le Dictionnaire des sciences médicales , deux cas de goérison obtenus par le docteur Remero (de Barcelone), et je vous citerai aussi, seulement pour mémoire, le docteur Bowditch (de Boston), qui a pratiqué cette opération dans des cas désespérés, également avec succès.

J'ajouterai que dans une discussion soulevée an sein de la Société demédê' cine des hôpitaux de Paris à propos d'un fait communiqué par M. le docteur Béhier, M. le docteur H. Roger rapportait avoir vu, lors de son voyage en Allemagne, le professeur Skoda pratiquer une ponction du péricarde qui fut suivie du plus heureux résultat

Enfin, messieurs, Aran a eu deux fois l'occasion de faire cette opération.

Une première lois, à la fin de l'année 1953 ou au commencement de i856, avant r{*poque où je l'avais pratiquée moi-même sur le second malade dont il a été question au commencement de cette leçon, il la tenta, mais il n'osa pa» l'achever. Après avoir incisé les parois du thorax et au moment où il arrivait sur le péricarde, Aran ne voiiltit pas aller |rios loin. Bn aeniant le

776 p£ricardit£.

Recourir à remploi des antiphlogîstiqoes? MaÎ8 la faiblesse du malade coostitoait nne contre- indication formelle; et, d'ailleurs, il fallait apporter à son état on soulagement immédiat, sous peine de le voir périr en quelques heures. Je me décidai à ponctionner le péricarde. »

Aran choisit le procédé qui consiste à pénétrer à travers le quatrième ou le cinquième espace intercostal, au moyen d*un trocart, jusque dans la cavîté do péricarde, procédé qui, vous vous le rappelez, avait été employé par M. le professeur Jobert chez le malade de notre service.

« Cependant, continue Aran, je n'étais pas sans inquiétude sur le résultat d'une ponction pratiquée avec un trocart ordinaire, et, afin de préveuir on malheur possible, je substituai^ comme je l'ai déjà fait avec succès pour h ponction des kystes hydatiques du foie, je substituai, dis-je, un trocart capillaire au trocart ordinaire. De cette manière, je me sentais plus fort, convaincn qu'une ponction des parois du cœur avec un trocart capillaire ne serait pai suivie d'une hémorrhagie immédiatement mortelle dans le péricarde. Mais n'y avait-il pas moyen de se mettre plus sûrement encore à l'abri de ce grave accident? C'est ce à quoi je pensais pouvoir arriver avec les précautions suivantes.

» La circonférence du péricarde fut circonscrite par une série de lignes concentriques de percussion aboutissant vers le cœur des divers points de la poitrine, et la forme de la matilé, ainsi dessinée avec soin, je cherchai à limiter avec l'oreille la zone dans laquelle le silence des bruits du cœur était complet, celle où l'on commençait à les percevoir, et celle où on les entendait d'une manière très-nette. Complètement éteints dans la partie inférieure de la matité, reparaissant, mais sourds et éloignés, dans le quatrième espace intercostal, en dedans du mamelon, les bruits du cœur cessaient dans une zone assez étendue dans laquelle on pouvait, à a rigueur, plonger le trocart d'avant en arrière sans courir le risque d'intéresser le cœur. Pour plus de sûreté, je dioisis dans le cinquième espace intercostal, à 2 ou 3 centimètres de la limite externe de la matité, un point au niveau duquel j'incisai la peau avec une lancette, et, enfonçant lentement le trocart de dehors en dedans et un peu de bas en haut, j'arrivai en deux temps, après avoir retiré le stylet intérieur unepre* mière fois sans voir sortir du liquide, j'arrivai, dis-je, dans le péricarde, et l'écoulement saccadé du liquide dans les premiers instante ne nous laissa aucun doute à cet égard.

» Cette ponction avait été faite en moins de temps certainement que je n'ai mis à la décrire ; mais ceux-là seuls qui pratiquent cette opération pour la première fois comprendront l'anxiété que j'ai éprouvée dans les premiers instants, et la satisfaction très-vive, le soulagement extrême que j'ai ressenti en voyant s'échapper le liquide. Nous retirâmes par le trocart environ 350 grammes d'une sérosité rougeâlre, transparente. Le liquide coula d'abord par jets saccadés, puis en bavant; mais le malade nous aidait à évacuer le liquide par des efforts qu'il prolongeait autant que possible, tant le soulagement

PARACENTÈSE DU PÉBICABDE. 777

était marqué. La percussion suivait l'abaissement de la matité à mesure que le liquide coulait, et l'auscultation faisait percevoir des bruits du cœur de plus en plus nets» sans frottement; le pouls lui-même devenait plus plein, plus régulier et moins fréquent; de 120 pulsations il était descendu à 96 pulsations par minute.

» J'aurais pu m'en tenir à une seule ponction palliative; je pensai que je pouvais tenter davantage pour le malade, et fort des succès qiie j'avais obtenus dans la pleurésie, je pratiquai avec précaution une injection iodée composée de 50 grammes d'eau, de 15 grammes de teinture d'iode, et 1 gramme d'iodure de potassium. Je n'étais certainement pas rassuré au sujet de cette injection. Qu'allait-il advenir? Que n'a-t-on pas dit, en eiïet^ de la sensibilité excessive du péricarde ? Contre toute attente, l'injection ne fut pas même sentie ; après l'avoir conservée quelques instants dans le péricarde, je laissai sortir quelques grammes de liquide, et je fermai la plaie aVec des compresses graduées et un bandage de corps.

» Les suites de cette ponction furent des plus simples; mais le liquide se reproduisit, et avant peu le malade avait perdu en grande partie ce qu'il avait gagné à l'opération. La respiration devint plus gênée, le pouls plus fréquent et irrégulier; la matité, qui avait paru d'abord diminuer, augmenta surtout dans le sens transversal; voussure très-évidente ; battements du cœur très-profonds. Bref, le 19 août, douze jours après la première ponction, j'en pratiquai une deuxième, également dans le cinquième espace intercostal, et en suivant exactement le même procédé. Je donnai issue ainsi à 1350 grammes d'un liquide verdâtre fortement albumineux, rappelant la bile par sa coloration; ce liquide coula, comme dans la première ponction, par jets saccadés en commençant, et plus tard eu bavant Le malade, soulagé par l'écoulement du liquide, nous aidait par des efforts qu'il fallait réprimer, dans la crainte de laisser pénétrer l'air dans le péricarde ; il y pénétra cependant après l'injection iodée, à laquelle nous donnâmes cette fois une plus grande force (eau distillée et teinture d'iode, de chaque 50 grammes; iodurc de potassium, U grammes), et que nous laissâmes ressortir en presque totalité. Nous pûmes, par conséquent, constater chez notre malade l'existence de ce signe curieux de l'hydropéricarde, dont nous devons la description à M. Bricheteau, d'un excès de bruit de gargouillement, de clapotement analogue à celui que fait entendre une pompe brassant de l'eau et de l'air dans une même cavité. La r^on précordiale était aussi, après l'opération, le siège d'une sonorité tympanique trèsévidente.

» Les suites de cette deuxième ponction furent non moins simples que celles de la première ; mais le soulagement fut plus marqué encore, en quelques heures le bruit de gargouillement et de sonorité tympanique avait disparu du péricarde. Mais l'épanchement avait commencé à se produire dès le soir même de l'opération. Jusqu'au 21 août, la matité paraissait en voie d'eiUensiou ; le 22, elle resta stationnairc, et à partir du 23 elle commença k dimi^

778 PÉBICAROITE.

nuer, surtout tnatYcnaiement et pir en bis. Bientôt iei imiits comnMocèrBiK à élre perçus, quoique faibiei , à la pointe du cœur, et à dater du SB tpût k maiité ne dépaesait pas h ligne médiane en dedans, le mamelon en detiois, la troisième côte supérieurement

» Malgré cette marche, en apparence si favorable de la maladie, ce jeune homme n'était pas au bout des dangers qu'il devait courir. L'affection de poitrine dont il était atteint à son entrée à l'hôpital ne restait pas stationnalre, et à mesure que les accidents paraissaient se calmer du côté du cœur, les signes d'une tuberculisation pulmonaire devenaient de plus en plus évidents, principalement dans le poumon gauche, vers lequel nous avions noté, dans les premiers temps, des signes de phlegmasie. Ce n'est pas tout : vers la fin de septembre, de roBdème se montra autour des malléoles, et les jours suivants l'enflure envahit le scrotum, les membres inférieurs, les parois thoraclques et abdominales.

> Grâce à sa jeunesse, et probablement aussi grâce à l'emploi des vésîcatoires volants appliqués en très-grand nombre sur la poitrine, ainsi que des bains de vapeur, l'oadème a complètement disparu depuis la fin d'octobre. Peu à peu également les phénomènes thoraclques ont paru s'amender; les forces sont revenues avec l'appétit ; la respiration a repris sa liberté, et sauf de la toux, qui persiste encore la nuit, le malade pourrait se croire entièrement guéri d'une affection qui l'avait conduit aux portes do tombeau. Ai-je besoin d'ajouter que les signes physiques de la tuberculisation pulmonaire persistent encore au milieu de l'amendement survenu dans l'état général et local de ce malade?... »

le n'ai pas craint, messieurs, d'abuser de votre patience en vous rapportant tout entière cette observation si remplie, à tous égards, d'Intérêt ; ce n'est pas d'ailleurs le seul fait de ponction du péricarde qu'Aran ait eu fa enregistrer ; peu de temps avant sa mort il me disait que déjà il avait pratiqué trois fois cette opération, et trois fois avec succès.

Ces observations, celles qui mo sont personnelles, celles enfin que l'on pourrait probablement ajouter aujourd'hui, démontrent péremptoirement que la paracentèse do pérlcai*de n'entratne aucun de ces périls Imaginaires devant lesquels les expérimentateurs ont reculé si longtemps.

Si ce n'étaient les difficultés que présente le diagnostic de rhydro|)éricarde, difficultés bien autrement sérieuse*^ (]ue celles que présente le diagnostic de l'hydrothorax lui-même en quelques cas, si ce n'étaient ces diflScultés de diagnostic, la i)onction du péricarde serait une opération aussi simple, ausn facile que la paracentèse du thorax ou de l'abdomen. Bien plus, la ponction de la poitrine, quelque exempte qu'elle soit de dangers dans la majorité des circonstances, pourrait peut-être plutôt inspirer des craintes et donner lieu ï des accidents consécutifs.

Non-seulement la paracentèse du péricarde est exempte de périls, mais l'expérience semble suffisamment établir l'innocuité de la méthode des injections

PARAG£NT|aS JOy P$MGARDE. 779

commB Qioyeo i employer ppur la cure radicale de rbydropéricarde. Ainsi se trouvent réalisées les prévisions de Ricberand, ^ qui apparient la premièrQ idée d'appliquer au traitement des épanchements du péricarde ce qui, jour* nellement usité pour le traitement de l'bydrocèle, a été depuis étendu au traitement de Fbydroiborax, de l*ascite, des épancbements articulaires. Dans sou Traité clinique des maladies du cœur (1), sans oser se prononcer définitive* ipent sur la question de la paracentèse du péricarde et sur la valeur des injectons iodées, M» le professeur Bouillaud émettait déjli cette opinion, que « l'on s*est peut-être exagéré les dangers de la péricardite à laquelle il faudrait donner lieu pour obtenir Fadhérence réciproque des feuillets opposés du péricarde, seul moyen de prévenir le retour de l*amas de sérosité à laquelle on aurait ouvert une issue par la ponction ; » et il ajoute que « la péricai^itç, provoquée par des injections irritantes, serait aussi simple que possible. »

Quelques mots, maintenant, messieurs, sur Yopération elle-même.

On a proposé plusieurs lieux d'élection pour pénétrer dans le péricarde, Senac, Skielderup et Laennec, ainsi que je vpus l'ai dit, recommandaient la méthode qui consiste à trépaner le sternum au-dessus de l'appendice xiphoîde, et pour mieux préciser, au-dessous du pbint où vient se fixer le cartilage de la cinquième côte.

Larrey croyait plus facile et plus commode de faire la ponction entre le bord de l'appendice xiphoïde et le cartilage de la huitième côte du côté gaucbe. En portant ainsi l'instrument de bas en baut et un peu à droite, on arriverait plus sûrement, suivant lui, dans le péricarde, et l'on donnerait plus de facilité à l'écoulement du liquide. Ce procédé m'avait d'abord paru plus rationnel : mais en songeant que, ainsi que l'ont fait justement observer les chirurgiens, on pourrait risquer de rencontrer une branche artérielle quelquefois assez forte qui se détache de la mammaire interne pour gagner l'appendice ensiforme ; en songeant en outre que, suivant la remarque de M. le professeur Yelpeau, chez les sujets dont l'œdème ou l'emboupoint est assez prononcé pour empêcher la peau de toucher immédiatement le cartilage et l'appendice, il serait possible que l'instrument qe fût pas porté dans une bonne direction pour rencontrer le péricarde sans danger, j'ai renoncé à cette méthode.

Le lieu d'élection que je crois préférable est celui que vous avez vu choisir à 51. Jobert et à moi chez nos deux malades : c'est le quatrième et le cinquième espace intercostal Les précautions prises par Âran et indiquées dans son observation sont utiles; à l'occasion vous ferez bien de mettre ses préceptes à profit.

La ponction peut être faite soit directement avec le trocart, soit en incisant couche par couche avec le bistouri les parois thoraciques et le péricarde, soit eiifin par le procédé mixte d'une incision préabble des couches superficielles et d'npo ponction avec le trocart, qui traverse les parties sous-jacentes.

(i) DtQsième édition. Pari*, IMi, t. II, p. 468.

780 PÉRICARDITE.

Je conviens que la ponction avec le trocart présente quelque chose de ptos séduisant que l'incision avec le bistouri, par la simplicité du manuel opératoire. Mais, je vous le réi)ète, le diagnostic de l'hydropéricarde n*est pas toujonn aussi facile qu*on le prétend ; je craindrais de m'exposcr au danger de renrontrcr le cœur en pratiquant une ponction directe. Je le craindrais d'autant plus qu'en admettant que Ton a réellement affaire à un épanchement dans le péricarde, il se peut que le cœur, au lieu de fuir devant l'instrument, se lance ï sa rencontre, comme le dit très-bien Senac, et vienne s'embrocher. Mêmeeo me servant du trocart capillaire d'Aran, je serais encore loin d'être complètement rassuré à cet égard.

Le, seul inconvénient que me paraisse avoir la ponction avec le bistouri, c'est de permettre au liquide épanché dans le péricarde de tomber en partie dans la plèvre, en s'écoulant entre les bords d'ime plaie trop large et les parois de la canule qui plonge dans la cavité péricardique. Cet inconvénient est sans importance ; il est, en effet, démontré par les expériences sur les plaies de poitrine dont je vous ai longuement entretenus l'autre jour, que le sang épancbé dans la cavité pleurale se résorbe très-rapidement, et qu'il en doit être ainsi d'un épanchement séreux.

Il n'y a donc aucun danger h laisser tomber dans la plèvre un liquide moins irritant encore que le sang lui-même. Remarquez bien que si la résorption du liquide dans la pleurésie ne se fait pas, c'est que, d'une part, la plèvre est encore enflammée, et que, d'autre part, elle est tapissée de fausses membranes qui s'opposent à l'absorption. Mais dans la plèvre saine les conditions sont bonnes pour l'absorption, ce qui fait que les accidents sont moins sérieux et que la guérison est plus sûre.

Aujourd'hui, si j'avais à faire la ponction du péricarde, je la modifierais peut* être dans le sens que je vais dire. — Je ferais l'incision de la peau immédiatement en dehors du sternum, et au niveau du cinquième, sixième oq septième cartilage sterno- costal, ayant égard, comme le conseille Aran, an point où la matité serait la plus grande, et où les battements du cœur seraient le plus difficile h percevoir. Puis j'essayerais de pénétrer entre deux cartilages le plus près possible du sternum. Je sais que, en ce point, les cartilages se touchent; mais, en se servant d*une spatule ou d'un levier quelconque qui pût atteindre le but opposé, j'écarterais un peu les deux bords des cartilages, et au besoin je n'hésiterais pas à en enlever quelques morceaux assez larges pour que la pulpe du doigt pût pénétrer jusqu'au sac péricardique. Le fait rapporté par !M. Vigla prouve combien il est nécessaire de s'assurer par le toucher, que le cœur est suffisamment éloigné du point où l'on va faire U ponction du péricarde.

Cependant, messieurs, pour faciliter l'écoulement du liquide au dehors, ce qui est plus avantageux, il faut laisser quelque temps la canule du trocart dans le péricarde : mais il est sans profil d*essayer de diverses manœuvres qu'on a conseillées |)our iiâler cette évacuation ; l'usage des pompes aspirantes n'est

PARACENTÈSE DU PERICABOE. 781

d*aucutl secours, el complique d'une maDière fâcheuse l'appareil opératoire ; toutefois, et bien que la soupape à baudruche, telle que nous remployons dans la paracentèse du thorax contre les épanchements pleuraux, paraisse ici d'une utilité contestable, il n*y a non plus aucun inconvénient h en munir Textrémité libre de la canule.

Cette canule une fois introduite dans le péricarde, Técoulement du liquide a Ueu graduellement Dans les cas qu*il a observés, Arau a vu le jet continu que ce liquide fonnait, être projeté quelquefois très-loin, par saccades, dans les grandes inspirations, ce qu'il explique par la pression du poumon sur le péricarde. Il n'en était pas ainsi chez nos deux malades, ce fait n'a pas été davantage noté dans les observations que je vous ai rapportées.

Une fois la canule enlevée, il suffit de fermer la plaie avec un morceau de diachylon maintenu par un bandage de corps. Cette plaie ne réclame aucun traitement ; elle est à peine douloureuse, ne donne pas lieu à une trop vive réaction inflammatoire, et n*a, dans aucun cas, entraîné de suppuration même très- limitée.

iMessieurs, la |)araccnièse du péricarde n'est évidemment indiquée que dans les cas où Tabondance de l'épanchement devient une menace pour la vie. Les occasions d*y recourir seront toujours assez rares.

L*hydropéricarde simple, idiopathique, saiLs complication d autres hydropisies ou de lésions sérieuses des organes ihoraciques, est certainement une exception peu commune; le plus fréquemment, rOpanchemcnl abondant du péricarde n'est qu'une des expressions d'un état de maladie qui ne se localise pas en ce seul point, mais frappe d'autres parties essentielles de l'économie.

Je vous ai dit qu'une opinion émise par Aran, était que l'hydropéricarde, celui qui devient assez abondant pour nécessiter la paracentèse, coïncidait généralement avec l'existence de la diatlièse tuberculeuse. Je vous ai dit que cette opinion ressortait des faits observés par notre regrettable confrère; les deux faits qui me sont personnels, et que je vous ai cités au commencement de cette conférence, viennent parfaitement à l'appui de cette manière de voir.

Mais si, dans ce cas^ en évacuant le liquide contenu dans le péricarde, nous ne pouvons espérer de guérir le malade, du moins sommes -nous certains de le soulager et de prolonger ses jours en faisant cesser une complication sérieuse qui menace immédiatement sa vie. Ne fût-elle secourable qu'à ce titre, la paracentèse du péricarde devrait encore figurer dans le cadre des opérations qu'il importe de conserver et de sanctionner. Quand on est témoiji delaniiété qui résulte de la pression des liquides sur le cœur, quand on assiste à cette longue et redoutable agonie, on se sent encore trop heureux de ne donner iiitMne qu'un soulagement temporaire, et de prolonger une existence qu'on a d'abord rendue moins pénible.

182 AFPËMfOUS OR<îANl(îtM DÛ tàSOîL