AFFECTIONS ORGANIQUES DU GOEUB

je T0D8 ai présenté, dans cet amphithéâtre, les pièces anatoroiques. Il était atteint d'une ancienne hypertrophie du cœur, et nous supposions qu'il y avait aussi insuffisance de la valvule mitrale avec rétrécissement de Torifice auriculoventriculaire. De plus il avait eu une légère hémoptysie constituée par quelques crachats sanglants, les uns noirs et visqueux, les autres spumeux et rutilants. Enfin une anasarque générale considérable, avec épanchement asci tique, compliquait Tétat déjà si grave. Ce malade succombait trois jours après son arrivée dans notre salle.

En ouvrant le cadavre nous trouvions une augmentation notable du volume du cœur. Le ventricule gauche sur lequel portait cette hypertrophie était en même temps dilaté. Mais du côté des orifices nous ne constations qu'un léger épaississement de la valvule mitrale, dont les deux feuillets semblaient d'ailleurs jouer parfaitement bien sans être insuffisants et sans que l'orifice aunculo-ventriculaire présentât de rétrécissement sensible. Une des valvules sigmoîdes de l'aorte était ossifiée à sa base, mais remplissait librement ses fonctions de soupape; elle n'était donc pas insuffisante et l'orifice aortique n'était pas non plus rétréci. Les parois de l'aorte, qui était un peu dilatée, présentaient des incrustations semblables à celles de la valvule sigmoîde.

Les raisons qui m'avaient fait porter le diagnostic : insuffisance des valvules mitrales avec rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire, me paraissaient ressortir de l'analyse des symptômes et des signes que j'avais constatés.

Lorsqu'il existe seulement une hypertrophie du cœur avec dilatation sans qu'il y ait une lésion sérieuse des valvules mitrale ou tricuspide, comme cela était, en eiïet, chez notre malade, la circulation reste généralement régulière. Il en est de même lorsque les valvules sigmoîdes de l'aorte sont insuffisantes, ce qu'indiquent le bruit de souille au second temps à la base et se prolongeant le long de la crosse de l'aorte, la vibrance extraordinaire du pouls radial, l'énergie et l'amplitude plus grande des battements des grosses artères, carotides, humérales, fémorales, etc.

L'absence des signes physiques qui caractérisent l'insuffisance des valvules aortiques manquant chez notre malade, tandis que, sauf les bruits de souffle que nous n'entendions pas, nous constations tous les phénomènes propres aux lésions des orifices auriculo-ventriculaires, à savoir, l'irrégularité extraordinaire, l'intermittence du pouls jointe à une faiblesse telle, que les pulsations ne pouvaient être comptées, l'anasarque générale enfin ; toutes ces considérations nous conduisaient au diagnostic que je posai.

L'autopsie devait me donner tort, et en l'absence de lésions valvulaires me démontrer que les symptômes observés pendant la vie, que les troubles excessifs de la circulation dépendaient uniquement de ce que M. Beau a nommé Vasystolie, J'avais bien attribué l'absence des bruits de souffle carac« téristiques des lésions de l'orifice auriculo-ventriculaire à cette asystolie, toutefois je croyais qu'elle dépendait, non d'un défaut dans la contractilité musculaire du cœur, mais de la résistance opposée à celte contractilité par

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on obstacle siégeant aax orifices; je me fondais, je le répète, sur l'existence des phénomènes que je vous ai rappelés et qui coïncident rareoient avec une simple augmentation de volume du cœur.

C'est là assurément une erreur de diagnostic, mais je doute qu'il soit facile de Téviter. Quant à moi, j'avoue que, pareil cas échéant^ je serais tout aussi embarrassé que je l'ai été dans cette circonstance, et que très-probablement je retomberais dans la même faute. En réalité, cela a peu d'importance au point de vue pratique; et c'est le cas de répéter ici, que le diagnostic du siège précis des affections du cœur est une étude (dus intéressante qu'utile.

Indépendamment des raisons que je vous ai dites, le fait de l'apoplexie pulmonaire chez notre malade était encore uu motif de croire k une lésion de l'oriûce auriculo-venticulaire, puisqu'en eiïet c'est surtout dans ces cas qoeb pneumohémorrhagie survient le plus communément.

Cette apoplexie pulmonaire avait d'ailleurs été fort peu de chose, et à l'antopsie nous ne trouvions aussi qu'un très-petit noyau, gros à peine comme qb petit œuf de pigeon, siégeant à la partie postérieure du poumon gauche. Ceci nous expliquait pourquoi, durant la vie, l'auscultation ne nous en avait pis révélé la présence, pourquoi nous n'avions entendu que quelques râles ma* queux sous-crépitants, sans souille ni matité correspondants.

Il y avait eu de l'albuminurie, et les reins nous présentèrent tous les caractères de la congestion. Ce n'était pas chose bien extraordinaire, car vous savez que, dans les maladies du cœur à la dernière période, rien n^est plus fréquent que l'albuminurie. Je dis albuminurie et non pas maladie de Bright, ce qui est très-différent; l'albuminurie, en effet, est une expression symptomatique qui se retrouve dans un grand nombre de maladies, fièvre typhoïde, variole, scarlatine, diphthérie, etc. , expression symptomatique qui peut être transitoire et tenir alors, soit à un état transitoire lui-même du rein, soit ï une modification survenue dans la composition du sang; tandis que la maladie de Bright, dont l'albuminurie est le symptôme prédominant, spécifique si je puis ainsi dire, est caractérisée anatomiqucment par une altération plus oa moins profonde et irrémédiable du rein. La présence de l'albumine dans iei urines des individus affectés de maladie du cœur dépeud probablement de la congestion hypérémique passive, de l'engouement, de l'hypostase qui le fait aussi bien vers les reins que vers d'autres viscères, la tension vascabire de ces organes laissant transsudcr la partie la plus liquide du sang, c'est-à-dire le sérum ; il se passe du côté de l'appareil urinaire quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans d'autres appareils, dans le tissu cellulaire, dans les cavités des membranes séreuses en particulier, où, sous l'influence de l'obstacle apporté à la circulation veineuse, nous voyons se faire les congestions passives qui donnent lieu aux hydropisies.

Le second exemple que je veux vous citer est celui d'une femme qui était entrée à l'hôpital avec tous les symptômes locaux et généraux d'une affectioo de cœur : matité exagérée de la région précordiale, bruit de aouflDe remplaçuM

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le claquement ▼almlaire et ayant son maximum d'intensité à la pointe; inégalité des battements du cœur et fréquence telle, qu'il était impossible de compter le pouls; de plus, gène considérable de la respiration, œdème des extrémités. Les désordres généraux avaient cédé sous l'influence du traitement que nous avions employé, mais les phénomènes locaux avaient gardé leur intensité, sauf l'accélération des battements du cœur, qui avait diminué. J'avais fait inscrire au diagnostic, sur la feuille d'observation : insuffisance avec r^ trécissement de l'orifice auriculo-ventricnlaire et hypertrophie du cœur. Ce diagnostic était aussi celui des personnes qui suivaient la visite, et qui , à plu-* sieurs fois différentes, à plusieurs jours d'intervalle, avaient examiné la malade attentivement comme je le faisais moi-même. Nous croyions ne nous être pai trompé, lorsque, après être resté quelque temps sans ausculter le cœur, nous fQmes surpris de ne plus retrouver le bruit de sonfile dont l'existence jusque-là était si manifeste. Depuis une huitaine de jours il ne s'était pas reproduit, et nous entendions les claquements valvulaires seulement plus sourds qu'à l'état normal. Les accidents généraux ne sont pas d'ailleurs revenus.

Assurément nous ne pouvions avoir la prétention d'avoir guéri une affection du cœur ; nous savons parfaitement que ces sortes de lésions, lorsqu'elles sont arrivées à un certain degré, ne se modifient pas ; que ce qui peut arriver de plus favorable, c'est qu'elles restent stationnaires. Nous avions donc fait une erreur; erreur jusqu'à un certain point, car le bruit de souffle rude aux deux temps indiquait bien évidemment des désordres locaux occupant l'orifice auriculo-ventriculaire, un obstacle au libre jeu des valvules qui ne le fer* maicnt plus qu'incomplètement, en même temps qu'une diminution dans te calibre de cet orifice. Il y avait donc une lésion cardiaque pei'manente, vraisemblablement un certain degré d'épaississement des valvules. Il y avait eu une lésion passagère, constituée probablement par ces végétatiom dont la présence sur la surface des valvules a été signalée par Laennec, par M. le pro« fesseur Bouillaud et par d'autres encore.

Sans doute, messieurs, il nous est impossible de diagnostiquer formellement de pareilles lésions, mais du moins il est permis de soupçonner leur existence. Je crois donc que chez notre malade en particulier, il avait dû exister de ces concrétions fibrineuses qui, sous l'influence d'un travail peut-être phlegmt* sique, étaient venues se déposer sur les lames valvulaires déjà malades, comme, suivant l'heureuse comparaison de M. Bouillaud, il s'en dépose sur les verges avec lesquelles on bat le sang pour en séparer la fibrine. Ces concrétions, entra» vant le jeu des soupapes membraneuses auxquelles elles adhéraient, rétrécissaient aussi le calibre de l'orifice auriculo-ventriculaire, et étaient la cause du bruit de souffle que nous avions entendu. Si ce bruit de souffle a disparu et s'il ne s'est pas reproduit, c'est que peu à peu ces concrétions fibrineuses se sont dissoutes et ont rendu libre le passage qu'elles obstruaient en partie. Je ne saurais, je le répèle, expliquer autrement cette produaion et celte cessation des phénomènes physiques que nous avons tous constatés, bien que je ne me

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dissimule pas les très-sérieuses objections que Ton a faites à cette expUcaïkm.

Que ce soit là un fait exceptiooneK je le veux bien ; mais il n*e5t pas nnique dans la science. Ceux d*entre tous qui suivent ma clinique depuis on ceriaîn temps ne sont pas sans avoir vu des malades offrant tons les symptômes locaux et généraux d'une maladie du coeur arrivée ï son plus haut degré : anxiété considérable, oppression extrême» coloration violacée de b face, fréquence excessive et irrégularité du pouls, se remettre de ces accidents qu'on ne pouvait guère expliquer que par un obstacle de ia circulation causé par la formation de ces concrétions poiypiformes.

Indépendamment de ces accidents déterminés par les troubles sorveuos dans la circulation du sang à travers les cavités cardiaques, il en e»t d'antre» plus graves qui relèvent ordinairement de lexistence de ces concrétions 6brineuses du cœur ou des vaisseaux ; je veux parier des accidents causés par ce que les médecins d*outre-Rhin ont appelé des emMies,

Vous sa^ex que par ce mot embolie on entend un corpe^ étranger qui, coostitué par un fragment plus ou moins volumineux détaché d'im coagulum sanguin, formé soit dans le coeur, soit dans le s«stènie artériel ou veineux, e>t lancé dans le torrent de la circulation et \ienl oblitérer plus ou moios ooiuplélement le calibre d'un vaisseau dans lequel il s'enclave. Cette migration de caillots sanguins daii:^ le système vasculaire est un fait sur lequel Legroux avait un des premiers appelé ratiention. du moins quant à leur migratioo dans k sj^lème artériel ; mais dans ces demiof^ temps Ir qoe>tion a été de nouveau et plus complètement encore étudiée, depuis surtout les travaux du pffx>fesBear Virrhow de Berlin . qui ont plus particulièrement porté sor les embolies qui se font dans le sv>ième veineux.

Suivant rimportance des vai<6eanx qu'elles obstruent, ces embolies peuvent occasionner des accidents plus ou moins sérienx. Soppoioiis, psr exentple. qu'un fragment détaché des concrvtions pdvpifonues dont non» parlMis isut à rheure, soit entraîné à travers l'aorte jusque dans l'artère principaie don membre, que là il s'arrête et x>nne un bcKicbon qui niet;e ofabUck au (ussaçe du sang : une sançntne du membre >era ia a:4ts^uence de cette oùùteratii». Cette gangrène sera l'acajoçue de crtie q!ie nous avoas apf^.r** ion îiupruprement la ç-rk^r^ ^i #r'i..>. e: qc. t'I-:^ aas«. est la a>asët;ueace d'une oblitération artérielle. Mats supfix-os que ce<;e e3;b^4ie v ienoe emf^'ber U cirrulatioo daus une des artères prinapoks d;: cervtaa. voos a.>ccffece2 qu'ii en résultera des accidents bien autreaien: >«:neui. si < ce s.>€i£ p« rapidenKut mofteis.

It y a queM]ues aînées, une dj!i>r jeine eccv rv qr^ }i voyi& <'i <xe&àx\mf>a avec iivM ini: M. \t d^xsear ^oiUe:i:>fr. ti»«v-G*e i:^ :r>Gries et; cvce du œur, puÈ> TvHîtà coup es: poMî a unetti?x::\i.N!<.v r. i>.- •.'-««•ii Cizs ^ 6r&>é< b nuÎD. La [Viu ct ces parties pc\-s^ c .^^ MZie x-^k'C^ax. c^eiù'^^. et CKeflCôt toutes k*> apfureucvs c'one san-xr^:>f scxûtr qa:. h^cr^iusefurnc. se iimite à Fiaeëei écrwcrv» pkaiaMBes que b majaie |wnL Ui hua bmb après* cvcte