AFFECTIONS ORGANIQUES DU CCBUR

dame est frappée subitement d'une attaque qui paralyse complètement un des côtés du corps, et succombe avec tous les symptômes d'un ramollissement cérébral. L'âge de la malade éloignant l'idée d'une simple apoplexie, la brusquerie de l'invasion des accidents, ceux qui s'étaient manifestés dix-huit mois auparavant du côté de la main, nous firent penser que, dans ces deux circonstances, il était arrivé quelque chose d'analogue : une embolie, qui , la première fols, ayant oblitéré une artère de l'avant-bras, avait causé la gangrène partielle du doigt, et qui, la seconde fois, ayant pénétré dans les artères du cerveau, avait amené une sorte de gangrène cérébrale, le ramollissement, dont l'hémiplégie était l'expression caractéristique.

A peu près vers la même époque, un de mes amis, homme jeune encore, succombait à une attaque de paralysie survenue dans des circonstances semblables ; l'hémiplégie dont il avait été soudainement frappé^ s'était brusquement déclarée dans le cours d'une affection rhumatismale du cœur.

Deux ans auparavant, un de mes confrères était mandé à Bourges auprès d'un malade affecté d'endopéricardite rhumatismale ; chez ce malade, il était survenu tout à coup une gangrène du gros orteil, caractérisée par du refroidissement et par une teinte bleuâtre des téguments. Après la mort, qui arriva rapidement, on trouva dans l'artère poplitée de la jambe correspondante un caillot oblitérant complètement le vaisseau.

Des faits semblables ont été consignés dans différents recueils de médecine. £ntre autres exemples, dans le numéro du 9 juillet 1859 du journal la Clinique européenne, M. le docteur Worms a rapporté l'observation d'une endocardite aiguë suivie d'une gangrène spontanée de la jambe gauche causée par une embolie qui avait oblitéré le tronc tibio-péronicr correspondant. Le malade était un militaire âgé de vingt-neuf ans. Le sphacèle fut complet et entraîna la perte du membre dont les parties mortifiées, comprenant la totalité des deux tiers inférieurs de la jambe, se séparèrent presque d'elles-mêmes, et six mois après, M. FoUin dut régulariser le moignon par une opération.

D'après ce qui se passe pour les membres frappés de gangrène, il est permis de conclure que les accidents apoplectiformes dont je vous ai parlé surviennent par un mécanisme analogue. Toutefois, comme les artères du cerveau ont entre elles des communications anastomotiques si abondantes et si larges, qu'on peut lier une carotide primitive et même les deux sans causer la mort ni même de lésion cérébrale, peut-être, dans ces cas d'embolie, les phénomènes apoplectiques sont-ils occasionnés non plus seulement par l'oblitération vascuiaire, mais aussi. par une action plus directe du caillot, de la concrétion sanguine sur la substance encéphalique elle-même.

Quoi qu'il en soit, on comprend aussi que les troubles cérébraux soient subordonnés à la cause qui les a produits. Je m'explique : si une embolie est assez peu considérable pour n'obstruer qu'en partie le vaisseau dans lequel elle s'est engagée, si elle est assez peu consistante pour se désagréger et se dissoudre, l'obstacle qu'elle formait au cours du sang disparaissant^ le cerveau

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reprendra ses fonctions ; mais si ces embolies sont, an contraire, assez toIiimineuses pour boucher complètement le vaisseau, assez résistantes pour ne pas se dissocier et se fondre, la substance cérébrale subira une véritable mortification et le ramollissement pourra entraîner la mort

Vous TOUS souvenez certainement d'une femme de quarante-sept ans que nous avions au n"" U de notre salle Saint-Bernard. Elle était entrée à Tbôpital pour une affection du cœur , et nous diagnostiquâmes un rétréciasemeot de Forifice auriculo-ventricuiaire , avec insuffisance. Nous constations eo outre une hydropisic ascite, de Tanasarque; le foie, qui débordait les fausses côtes, nous parut augmenté de volume et nous fit croire à une cirrhose commençante que nous considérâmes comme consécutive.

Quelque temps après, celte femme allait beaucoup mieux ; son hydropisie était réduite à Tascite qui, elle-même, avait diminué, lorsque dans les premien jours de décembre, juste un mois après son arrivée dans nos salles, elle fut prise tout à coup d*une douleur très-vive du côté droit de la tête et d'hémiplégie à gauche , qui , s'étant annoncée par de Tengourdissement, était complète quelques heures plus tard. La connaissance fut parfaitement conservée jusqu'à la mort, qui arriva assez rapidement. Je diagnastiquai un ramoUiasement cérébral causé probablement par une oblitération artérielle.

L'autopsie fut faite le lendemain, avec le plus grand soin et sur ma demande, par M. le docteur Ludovic Hirscbfeld, anatomiste fort distingué, aujourd'hui professeur à l'Université médicale de Varsovie. Nous trouvâmes l'artère cérébrale moyenne, qui ne présentait aucune trace d'ossification , complètement oMilérée par un caillot de sang noirâtre et homogène de 3 centimètres de kmgueur; les rameaux artériels allant au corps strié droit, lequel était en vok de ramollissement, étaient oblitérés de la même manière. Toutes les autres artères étaient libres.

Nous retrouvâmes d'ailleurs de graves lésions cardiaques occupant les deux orifices auriculo-ventriculaires dont les valvules indurées et adhérentes produisaient une insuffisance; il y avait en même temps dilatation avec hypertrophie du cœur.

La cirrhose du foie, que nous avions diagnostiquée, existait en effet, mais A un degré plus avancé que nous ne l'avions cru; l'augmentation de volume da foie n'était qu'apparente, et l'organe que nous avions trouvé au-Klessous des fausses côtes, était seulement refoulé en bas par le poumon droit noiableroent emphysémateux.

Rappelez-vous encore l'observation de cette femme récemnlent accouchée et qui se trouvait au u° 20 de la même salle. Les gens de service nous apprenaient que, la veille de mn entrée à l'hôpital, cette malade avait été frappée de paralysie sans perte de connaissance immédiate; elle avait pu prononcer ces mots : quon me conduise â C hôpital, mais le jour oà nous la voyions elle ne pouvait répondre à aucune de nos questions. Nous constations une hémiplégie complète du mouvement du côté droit dont la sensibilité n'était qn'afiaifaiie.

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Le pouls était fréquent, irrégulier; rauscultatioo du cœur permettait de constater l'existence d*un bruit de souffle ayant son maximum d'intensité à la pointe, en dehors du mamelon. Ce bruit était dur et avait probablement pour siège Torifice mitral. En rapprochant ces deux faits, lésion du cœur gauche et apoplexie cérébrale, en nous rappelant les beaux travaux de Virchow sur la migration des caillots, et en nous fondant sur la facilité avec laquelle se forment les coagulations sanguines chez les femmes récemment accouchées, sur la rapidité avec laquelle s'étaient développés, ici, les accidents, nous n'hésitâmes pas k penser que nous avions affaire à une embolie qui avait son siège dans Tartère cérébrale moyenne du côté gauche et qui avait déterminé un ramollissement dans la partie correspondante des centres nerveux. La malade sans avoir présenté de réaction inflammatoire, sans avoir recouvré sa connaissance et sans qu'il se fût manifesté aucun changement dans l'état du côté paralysé, succomba huit jours après son entrée à l'hôpital. L'autopsie vint pleinement confirmer notre diagnostic.

Nous trouvâmes un ramollissement de la portion du cerveau en avant du corps strié gauche ; du même côté, le calibre de l'artère cérébrale moyenne, à l'endroit où elle s'épanouit en un riche chevelu vasculaire et dans une étendue de 2 millimètres seulement, était oblitéré par un petit caillot fibri" neux y jaunâtre^ résistant^ non adhérent aux parois vasculaires ; puis au delà et en deçà de ce petit caillot fibrineux on constatait la présence d'un caillot cruorique qui, d'une part, se perdait dans le chevelu de l'artère cérébrale moyenne et qui, d'autre part, s'arrêtait brusquement à l'origine de l'artère de Sylvius. Le petit caillot central, qui faisait bouchon dans l'artère, avait la orme d'un grain de millet. Les parois vasculaires de l'artère sylvienne étaient indemnes de toute lésion.

Nous trouvâmes en outre, au niveau de la bifurcation de la carotide primitive gauche, un petit caillot fibrineux^ de la grosseur aussi d'un grain de millet, qui envoyait trois prolongements filiformes cruoriques et fibrineux, l'un dans la carotide primitive , l'autre dans la carotide interne, et un troisième dans lartère thyroïdienne moyenne.

Enfin la valvule mitrale était le siège de lésions très-évidentes. C'étaient de petits caillots, sortes de verrues, de volume variable, placées sur la surface auriculaire de la valvule, les unes adhérentes à l'endocarde, les autres libres et presque flottantes. Il serait bien diSicile, messieurs, de ne pas voh* entre une relation de cause à effet la lésion mitrale, les caillots fibrineux détachés de la valvule cardiaque et le ramollissement cérébral. Notez que les autres artères cérébrales examinées avec soin ne présentaient aucune coagulation ifltravasculaire, et qu'en dehors du point ramolli le cerveau tout entier avait sa coloration et sa consistance normales. Enfin l'analogie de forme, l'identité de structure entre les concréiiods fibrineuses de la valvule mitrale et celle de l'artère sylvienne plaidaient encore en faveur de l'embolie.

Relativement au ramollissement du cerveau, je vous ferai remarquer que.

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le plus souvent^ la lésion de consistance et de nmrition a pour siège b portion gauche de Thémisphère qui est desservie par l'artère cérébrale inoyeoDe ou artère de Sylvins. Je ne chercherai point à tous en donner la raison, car je n'aurais que des considérations anaiomiques de valeur douteuse à vous exposer.

Je vous rappellerai, seulement, à l'occasion de notre malade, que M. le docteur Broca, dans l'intéressant mémoire qu'il a publié sur la perte du langage articulé ou aphémîe (1), a localisé la fonction de la parole dans b partie postérieure de la troisième circonvolution frontale du côté gauche ; je vous rappellerai encore que la plus grande fréquence du ramollissement cérébral do côté gauche est dans la portion du cerveau desservie par l'artère de Syhios; alors vous serez conduits à rechercher la relation qui peut exister entre lembolie, le siège du ramollissement cérébral du côté gauche et l'aphémie. Vous y serez d'autant plus conduits que souvent, comme chez notre femme, il existait une affection organique du cœur gauche dans les cas où l'on avait observé la perte du langage articulé.

Je sais, messieurs, que la théorie de M. Broca compte de nombreux opposants et que ceux-là mêmes qui avaient été heureux d'apporter les premiers faits à l'appui, en ont déjà produit de nouveaux qui la combattent ou au moins l'infirment dans ce qu'elle avait de trop absolu. Mais quel que soit le sort ménagé par l'avenir à l'intéressant mémoire d'un observateur de grand mérite, il importe de tenir compte de la coïncidence constatée entre l'embolie cérébrale, le ramollissement du cerveau en un point déterminé et l'aphémie. Plus tard, et à l'occasion de malades que vous avez vus dans nos salles, j'aurai à vous entretenir de cette question de l'aphémie.

Pour revenir au sujet qui nous occupe, il est bien établi aujourd'hui que les caillots migrateurs d'un certain volume peuvent, dans le cerveau on dans toute autre partie de l'organisme, déterminer des ramollissements, des gangrènes ; il n'en est plus toujours ainsi lorsque ces caillots sont assez petits pour s'arrêter seulement dans les capillaires. Les pliénoinènes observés peuvent être alors d'une autre nature, et si les embolies capillaires sont rarement la cause appréciable de gangrènes partielles, très-limitées, on les voit an contraire être l'occasion d'ecchv-moses multiples, de petits abcès parenchymateux et de dépôts secondaires de Gbrine auxquels on a donné le nom d'infarctus viscéraux. Ces embolies capillaires sont la conséquence de la fragmentation de caillots, de la désagrégation moléculaire de la fibrine déposée sur les valvules cardiaques, oa bien encore de l'ouverture spontanée de k^-stes atbéromateux, fibrineux on purulents des artères.

Dans quelques cas aussi ces embolies ont en pour point de départ une cndo' rardite ulcéreuse, laquelle donne lieu d'autres ft>is à des phénomènes d'intoxication générale qui se traduit par un état typhoïde. Permettez-moi, messieurs,

;ly Bttiieiins tk ia Société anaiumùjue^ 1861.

AFFECTIONS OlGANlQUfiS DU GCKL'A. 801

de VOUS exposer brièvement ce qui a été dit dans ces derniers temps sur cette question encore peu étudiée de l'endocardite ulcéreuse.

Déjà, en 18^1 AL le professeur fiouillandt dans son Traité des maladies du cœur^ avait rapporté une observation d'endocardite gangreneuse avec ulcération et perforation des valvules aortiques, mais ui M. Bouillaod ni M. le docteur Gigon d*Angoulémeqoi reproduisait la même observation, n'avaient appelé l'attention sur des phénomènes morbides autres que ceux qui relèvent de l'endocardite et du rétrécissement avec insuffisanee des valvules aortiqnes. Le principal intérêt de cette observation était donc dans l'étude de la lésion anatomique. Plus tard, MM. Rokitansky, Vircbow, Bamberger et Freidreich en Allemagne, MM. Charcot et Vulpiau en France établirent que l'endocardite ulcéreuse pouvait être le point de départ d'embolies capillaires, que de plus elle pouvait, en introduisant dans le torrent circulatoire des éléments morbides, donner lieu à une intoxicatiou putride générale simulant, à s'y méprendre, les phénomènes propres à la fièvre typhoïde et à l'ictère grave.

Le cœur gauche est le plus souvent le siège de l'endocardite ulcéreuse : cela du moins ressort des faits recueillis par M. Bouillaud, Virchow, Bamberger et Freidreich; cependant MM. Charcot et Yulpian ont publié une observation dans laquelle c'étaient les valvules du cœur droit qui étaient aficctées. Pour expliquer les accidents d'intoxication qui se produisent dans ce dernier cas, il faut admettre que les éléments qui sont la conséquence du travail uicératif passent en partie à travers les vaisseaux capillaires du poumon; telle est l'hypothèse émise par MM. Charcot et Vulpiau. Mais si l'on admet que le sang peut être infecté par les produits du travail uicératif, il n'est pas nécessaire que ces éléments parcourent tout le système vasculaire, il suffit que le sang se trouve en contact dans le cœur droit avec ces éléments pour qu'il s'altère et que l'infection générale en soit la conséquence.

En vous entretenant de travaux qui ae sont point encore vulgarisés en France, je n'ai point voulu seulement vous exposer des faits nouveaux qui ne séduiraient souvent que les moins expérimentés de mes auditeurs, mon but a été surtout de vous fournir les éléments nécessaires pour motiver votre diagnostic dans certaines circonstances difficiles. A une autre époque, nous constations ensemble les symptômes d'une apoplexie cérébrale en même temps que les signes d'une affection organique du cœur; alors nous émettions l'hypothèse de l'existence d'une embolie cérébrale, et l'examen anatomique venait sanctionner notre hypothèse. Plus tard l'occasion nous sera fournie de mettre encore à profit les travaux des savants étrangers, et lorsque chez des malades qui nous présenteront un état typhoïde sans les signes caractéristiques de la fièvre typhoïde elle-même, si nous ne rencontrons pas dans l'étude des antécédents une éliologie qui nous rende compte des symptômes de l'intoxication, peut-être un examen attentif du cœur, en nous permettant chaque jour de suivre les progrès de la lésion locale en voie de formation, nous autoriserait-il TROussE.a, 2« »3«lit. — i. 51

802 Amenws eMAiriQns m emon.

à sappeser que rintaxication typbofd« a peur erigiBe une endeoMdile ulo^

rense.

Ultérieurement, dans les conférences oA nous traiterons de la phlegmaiia ùlùa (Mens, maladie si commune dans les cachexies et dans Tétat puerpéral, nous étuftterons la question des embolies veineuses , qui souTent sont une ti grave compNcation des coagulations intraf ascuhires.

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