RT8TES HTDATIQUES DU FOIE

de diminuer gradaeilement le Tolume de la tumeur, de laifleer au kyste le temps de revenir sur lui-même ; ou mieux encore, après la ponction, de laiê$er la canule en place pendant vingt-quatre heures. Cette canule, qui traverse ainsi la paroi abdominale et le kyste, détermine en ses points de conUct une phlegmasie qui tend à éublir des adhérences entre le feuillet pariéul et le feuillet kystique du péritoine. En réalité, à Taide de ce procédé, M. Jobert arrive par des moyens différents, aux mêmes résultats que ceux que l'on obtient par les procédés de Bégin, de Récamier et par le mien.

Le procédé de Bégin (1 ), que j'ai déjà eu Toccasion de vous exposer dans nos Conférences sur les coliques hépatiques, consiste à arriver sur la tumeur par des incisions successives. Dans un premier temps de Topéralion, la peau, les muscles, sont seuls intéressés, de façon à arriver jusqu'à Taponévrose, que Too ouvre avecla plus grande précaution; le péritoine est lui-même incisé. Le kyste vient alors se présenter au fond de la plaie. Un pansement est alors fait et maintenu à Taide d'un bandage bien serré, et Ton prescrit au malade de se mouvoir le moins possible. Quand l'inflammation des parties a déterminé de$ adhérences entre le kyste et les parois abdominales, on institue le second temps de l'opération en pénétrant dans la tumeur, soit avec un gros trocart, soit mieux encore avec le bistouri.

Je vous ai parlé, à la même occasion, du procédé de Récamier. S'il est moins rapide que celui de Bégin, il. gagne en sécurité ce qu'il perd en rapidité. Le premier temps de l'opération, au lieu de se faire avec Tinstrument tranchant, se fait avec les caustiques. Au niveau du |)oiut où le kyste doit être ouvert, on applique sur la peau, soit de la potasse, soit de la pâte de Vienne, soit le caustique de Filhos, en assez forte quantité pour produire une eschare d'une certaine dimension, qui intéresse au moins toute la profondeur du derme. Lorsque cette eschare est formée, on la fend et Ton introduit au fond de la plaie une nouvelle quantité de caustique ; en procédant de la même façon pour cette nouvelle eschare, on arrive, par des cautérisations successives, jusqu'au péritoine, que l'on a soin de respecter. Une inflammation s'empare de la membrane séreuse, et en tenant les parties serrées à l'aide d'un bandage, on met en contact la tumeur et les parois abdominales, de telle sorte que le feuillet du péritoine qui recouvre le kyste participant à Tinflammation du feuillet abdominal, des adhérences s'établissent entre ces deux feuillets, absolument comme cela se passait dans la méthode des ponctions avec la canule à demeure, et dans le procédé d'incisions successives. On a donc alors la possibilité d'ouvrir le kyste, de le vider, sans craindre qu'il revienne sur luimême, sans craindre, par conséquent, que les liquides qu'il contient s'épanchent dans la cavité du péritoine.

On a reproché au procédé de Récamier que les caustiques n'avaient pas toujours une action facile à limiter ; on a dit qu'ils pouvaient occasionner des péri-

(1) Mémoire sur Power turf den collfictions pwnfenfes ef autres ^ développée* dans VaMomen, Paris, 4830.

KTSTBS HTDATIQUES DU FOIE.

tooites phn oo moios étendues, et même généralisées, et que, par opposition, ils numqmieDt quelquefois leur effet en ne produisant pas les adhérences. A ce reproche, on peut répondre en disant que dans les cas où les adhérences n'ont pas été produites, c'est que Tapplication des caustiques avait été noal faite, et qu*on n'était pas arrivé jusqu'au péritoine ; qu'on n*avait pas en soin de maintenir par une compression convenablement exercée les parois abdominales en ooDtaa avec la tumeur.

Vont m'avex tu employer une autre méthode par laquelle je me propose d'obtenir les adhérences entre le kyste et les parois du ventre au moyen de taeupuncture multiple. Je vous ai rappelé comment je procédais ; cette acupuncture me paraît offrir cet avantage, que Tinflammalion qui raccompagne est toujours circonscrite dans l'espace où elle estliaite; de plus, les adhérences font plus rapidement obtenues, puisqu'il n'est pas besoin, comme dans le procédé de Récamier, de détruire progressivement les différentes couches de la peau avant d'arriver au péritoine.

Lorsqu'un kyste hydatique a été ouvert, la suppuration s'en empare et la décomposition des matières qu'il contient, peut, en quelques cas, devenir le point de départ d'une infection putride ou purulente qui emporte le malade.

Pour prévenir ces accidents, on a imaginé de faire des injections dans la cavité de la poche ouverte, soit avec de l'eau pure, soit avec un liquide tel qoe ralcool ou la teinture d'iode, destiné à modifier la surface du foyer.

Les injections iodées^ appliquées pour la première fols dans le traitement des kystes hydatiques du foie par M. le docteur Boinet, ont été jusqu'ici celles qui ont donné les meilleurs résultats. Gardez-vous de croire pourtant que cette médication soit infaillible. Sans doute, on a à enregistrer un nombre assez imposant deguérisons, mais, quelque méthodiquement qu'elle soit pratiquée, cette opération est encore très-hasardeuse.

Les injections doivent être faites tous les jours, et le mélange que l'on emploie contient : parties égales (f)0 grammes) de teinture d'iode pour autant d'eau distillée, additionnée d'une certaine quantité (/i grammes) d'iodure de potassium. Si les svmptômes d'iodisme viennent à se déclarer, on augmente la proportion d'eau distillée.

Lorsque les parois de la poche adventice sont peu épaisses, elles reviennent sur elles-mêmes, et le foyer finit par se fermer complètement; mats il n'en est plus ainsi lorsque ces parois sont trop épaisses.

Je ne dirai qu'un mot des injections de bile proposées dans ces derniers temps, et pratiquées pour la première fois en 1857, par M. le docteur Auguste Voisin. Avant de se prononcer sur cette étrange méthode, il serait nécessaire d'avoir un plus grand nombre de faits à rapporter. D'ailleurs, s'il est aisé de comprendre les avantages de l'injection iodée, il est moins facile de se faire une idée de ceux que pourrait présenter l'injection faite avec la bile, quand on connaît surtout les terribles effets produits par le contact de la bile avec le péritoine et le tis^u cellulaire sous-cutané.

DE l'ictère grave.

point d'ulcération dans le gros intestin. Les poumons sonl un peu congestionnés à leur base, point de pneumonie ni de noyaux hémorrhagiques. Le cceor est petit, les valvules sont normales, point d'endocardite ni de péricardite. Le cerveau lui-même ne présente aucune altération.

Le foie n'est pas volumineux, mais il est flasque, d'une teinte jttine bmn uniforme. A la coupe, cette coloration est encore plus prononcée ; toute trace de la structure lobulée du foie a disparu : on ne retrouve plus cette apparence granitique que présente la glande à l'état normal. La vésicule est aflkhsée sur elle-même et ne contient presque pas de bile.

Examiné au microscope par M. Benj. Bail, chef de clinique de la Facnlté, le foie présente les altérations suivantes :

l*" Diminution de calibre des vaisseaux capillaires qui sont fort peu abondants;

2** Disparition complète des cellules normales du parenchyme hépatique, dont on ne retrouve même pas les débris. A leur place on rencontre des granulations brunes de matière pigmentaire, les unes très-petites, d'antres aasex volumineuses, et offrant une forme polyédrique : des gouttelettes de graisse en très-grande abondance, que l'addition d'un peu d'éther fait promptement disparaître, et sur plusieurs points des globules sanguins extravasés. On con* State en outre une hyperplasie du tissu conjonctif, qui se présente sons forme de tractus parfaitement visibles sur une lame mince de tissu.

Il existe çà et là des noyaux de cellules isolés, tuméfiés et infiltrés de graisM; mais nulle part on n'a trouvé d'aiguilles de tyrosine ni de globules de lencine.

Les symptômes principaux de cette observation sont une courbature de longue durée, bientôt accompagnée de malaise général et d'une teinte ictérique de la peau , en même temps que d'hémorrhagles légères par les muqueuses nasale et bronchique. — De plus, la malade se plaint d'une dyspnée, qui n'a point sa raison d'être dans une lésion anatomique des poumons ni du coeur; des troubles nerveux encéphaliques surviennent ; il y a du délire, de l'agitation ; et la malade succombe dans le coma, sept joilrs après l'apparition des hémor* rhagies et de l'ictère. — Les douleurs musculaires et articulaires ne pouvaient être rapportées à la diathèse rhumatismale, puisque la malade ne présentait aucun autre signe présent ou passé de cette diathèse, et devaient être rattachées, ainsi que les autres symptômes morbides, à une maladie générale, analogue aux pyrexies. Mais l'apparition de l'ictère et des hémorrhagies bientôt suivies d'accidents nerveux graves, nous autorisait à poser le diagnostic d'un ictère typhoïde ou plutôt d'une pyrexie avec altération organique probable de la glande hépatique. L'autopsie, vous venez de le voir, a justifié ce diagnostic; seulement il nous faut remarquer que dans cette observation il n'existait point à*a(rophie du foie, bien que les cellules de la glande eussent été entièrement détruites. Nous n'avons point noté de cause qui mérite d'être prise en considération ; cette malade était accouchée il y avait dix mois environ ; elle ne nous a point dit avoir éprouvé de grands chagrins.

A côté de ce fait, plaçons le suivant :

DE l'ictère grave.

M. G... a qaarante-six ans, c'est uu homme d'une santé assez frêle, fort nerveux, fort hypochondriaque, fort méticuleux. Il a eu bien souvent des troubles digestifs légers, à cela près rien qui ait nécessité l'intervention active de la médecine.

Au commencement de juillet 1866, sans causes connues, il prend un accès de fièvre, qui se calme vers le cinquième jour, et alors que tout allait à souhait» un ictère se déclare, sans mouvement fébrile. Jusque-là rien qui émeuve beaucoup le malade ou sa famille ; mais, à deux jours de là, la fièvre s'allume de nouveau et il survient un phlegmon sous la mâchoire du côté gauche.

L*ictère devient très-foncé, la peau est chaude, le pouls donne de 120 à ISO pulsations, la langue se sèche, et il y a de légères épistaxis. La région du foie n^est pas douloureuse ; l'intelligence est nette, il n'y a pas de sommeil.

L'intensité du mouvement fébrile, la vivacité de la douleur causée par le phlegmon, rendaient le diagnostic assez difficile. La fiè?re était-elle sous l'influence du phlegmon, ou bien reconnaissait-elle pour cause principale raflection du foie? Le sens dans lequel nous résolfions cette double question avait mie grave influence sur le pronostic. En général, Tictère accompagné de fièvre a un grand danger; il n'en est plus tout à fait de même lorsque la fièvre peut être mise sur le compte d'une maladie concomitante, bien que, pourtant, l'expérience démontre que l'ictère le plus simple est souvent aggravé par le fait seul de Texcilation fébrile, quelle que soit l'origine de cette excitation. Aussi tout en espérant que les choses prendraient une tournure favorable, n'étions«nous pas sans d'assez vives inquiétudes.

Cependant la lésion hépatique n'était pas douloureuse, il n'y avait \m de phénomènes nerveux inquiétants, le phlegmon marchait bien, et quoique les saignements de nez persistassent, quoique la teinte ictérique de la peau restât toujours aussi foncée, nous nous plaisions à espérer que les choses s'arran* géraient assez bien.

Il est dans la règle que la fièvre due à un phlegmon dimintie lorsque la collection du pus se forme. Le pus s'accumulait, la fluctuation se dessinait sous la peau, et même l'abcès commençait à s'ouvrir du côté de la bouche, et la fièvre ne se modérait pas. Nous étions au dixième jour à partir du début de l'ictère. Un matin nous trouvâmes quelques soubresauts de tendons, la langue devint plus sèche, l'agitation plus grande : la nuit qui suivit fut plus agitée; le lendemain les soubresauts éuient plus violents encore, notre inquiétude s'accroissait à mesure que se manifestaient les 'symptômes nerveux; le soir il y eut de la faiblesse, et dans le courant de la nuit, le malade s'éteignit sans déUre et sans secousses.

J'ai voulu, messieurs, vous rapporter ce fait, parce que vous deviez y trouver la preuve des difficultés qui se présentent quelquefois dans le diagnostic, lorsque l'ictère vient à se compliquer d'une affection intercurrente.

Dernièrement M. le docteur Jules Worms nous communiquait l'observation suivante : Un soldat du régiment des voltigeurs de la garde, âgé de vingt-

l>£ L*lCTfiRË GRAVE.

neuf ans, trapu et très-fort, d'une très-bonne sauté et ne passant pas pour avoir été ivrogne, se plaint, un jour de garde, d'être sans appétit et de se sentir mal à l'aise. Le lendemain il fait une promenade à pied avec ses camarades pour se remettre. Le troisième jour 11 se sent plus malade, éprouve des frissons et de l'abattement ; il lui est impossible de se lever. Use plaint de douleurs dans les membres et ses camarades remarquent l'apparition de la jaunisse. Le quatrième jour l'abattement est à son comble, il survient des vomissements bilieux et l'on transporte le malade à l'hôpital du Gros-Caillou. Le médecin qui le reçoit, constate un ictère d'intensité moyenne avec refroidissement de la peau. Le pouls est lent, à peine sensible ; l'abattement physique et Tanéantissement intellectuel sont extrêmes. Le malade succombe dans la matinée du cinquième jour de sa maladie, après être resté depuis la veille au soir dans un état de torpeur constant, sans avoir rendu de matières stomacales ni intestinales et sans avoir eu aucune hémorrhagie. L'autopsie est faite douze heures après la mort.

La peau présente une coloration ictérique peu intense ; mais les sclérotiques sont d'un jaune d'ocre. Aucune ecchymose n'existe sur le corps ; les gencives sont recouvertes d'une croûte sanglante.

Les poumons sont congestionnés aux deux bases.

Le cœur droit est rempli de sang poisseux, coagulé à peine dans quelques points. Les petits caillots sont gélaliniformes.

Le cœur gauche renferme du sang liquide grumeleux. Pas de coagulations dans les vaisseaux.

La rate mesure 1^ centimètres de long sur 10 de large; elle est très-molle et friable.

L'estomac renferme 250 grammes de liquide noir d'encre; le microscope démontre que cette matière noire qui dépose au fond du vase est constituée uniquement par des globules de sang déformés. Le grand cul-de-sac de l'estomac présente des ecchymoses très-petites, nombreuses et disséminées. La couche muqueuse est ramollie.

Les reins ne présentent aucune altération ni apparente, ni histologique.

Les parois de la vessie sont normales.

Le bord inférieur du foie se trouve à trois travers de doigt au-dessus du rebord costal. Il présente une coloration rouge foncée. Il est très-petit et ressemble à un foie d'enfant. Le diamètre transverse n'est que de 24 centimètres ; le perpendiculaire de la vésicule à l'émergence de la veine cave mesure 15 centimètres.

Le foie ne pèse que 940 grammes (le poids moyen du foie de l'adulte est de 1400 grammes).

La vésicule renferme 60 grammes de bile très-noire et épaisse.

La capsule de Glisson est plissée, épaissie en certains points et formant sur la glande des arborescences. Il est évident qu'elle constitue un revêtement trop ample pour la glande diminuée de volume.

DE L'IGTÈRB GBAT£.

La substance hépatique est très-ramollie et friable. A l'œil no on n*est pas frappé par une notable modification d'aspect des différentes coupes do foie. Il y a bien un pointillé jaune, mais qui est loin de présenter cette marqueterie propre à la cyrrhose.

L'examén microscopique révèle les faits suivants :

Les cellules hépatiques sont complètement détruites.

et là seulement on volt des lambeaux d'enveloppes cellulaires.

Il y a des granulations pigmentaires en grande abondance.

On trouve quelques noyaux de cellules libres et subissant un commencemeoi de transformation graisseuse ; mais en somme il y a à peine des globules de graisse.

Au récit de cette dernière observation, messieurs, nous avons été frappés assurément de la soudaineté dans le début de la maladie et de la rapidité de sa marche, en même temps que de la réunion des symptômes nerveux qui témoignaient d'une altération grave de l'organisme. Cet homme se portait à merveille, lorsque tout à coup il se plaint de perte d'appétit et de malaise; le lendemain il éprouve un frisson, signal de l'aiïection générale et il tombe aussitôt dans un abattement qui doit continuer jusqu'à la mort. A peine quelques heures avant de mourir, a-t-il un peu de délire fugace pour retomber bientôt dans la torpeur. — L'apparition de l'ictère dès le second jour de la maladie établissait que le foie était en cause, et l'état typhoïde ne pouvait laisser de doote sur le diagnostic ; cependant il n'y avait point eu d'hémorrhagie nasale, stomacale ni intestinale, mais Tautopsie démontrait que l'estomac contenait 250 grammes de sang uoirâtre, il y avait donc eu hémorrhagie avant la mort; et TOUS verrez tout à l'heure que nous avons observé nous-même un cas à peu près semblable. De plus le sang était altéré et le cœur renfermait un sang visqueux, diffluent, la rate était molle, friable, et le foie présentait tous les caractères anatomiques de V hépatite diffuse ou de Y atrophie jaune aigué des auteurs allemands.

Voilà, messieurs, des observations que G raves et Budd auraient désignées sous le nom d'ictère malin ou de fièvre jaune d'Irlande^ et que Frerichs eût fait figurer dans son Traité des maladies du foie, au chapitre de Y atrophie aiguë ou jaune de la glande hépatique. Mon savant collègue à la Faculté, M. le professeur Monneret, bien que n'accordant qu'une importance secondaire à la diminution de volume et à l'altération organique du foie, eût pu placer ces mêmes obsenations dans son Mémoire sur l'ictère hémorrhogique essentiel.

Quels sont donc les caractères de cette maladie si grave, qui, comme tous le voyez, a été le sujet d'interprétations variées, de théories nombreuses, bien qu'au fond la plupart des auteurs s'accordent à voir en elle une maladie générale.

La coloration iclérique de la peau avec toutes ses nuances ne doit être considérée qu'à titre de symptôme. L'ictère n*est point une maladie, il est l'expression d'états multiples co npatibles avec la santé ou fatalement mortels.

TBOUSSKAU, 2* Cdit. — III. 13

ni l.*ICTtaE ORâTE.

Mliflf ûla jaMy»e-eBt qodquéfob le 0yinpcèiiie léâten trgiilque lie 1» ^iide iiépali^, il nous fout accepter que soofenc raatoptîe n*a dénmtré •oeiiiie akéraiMO organique, et que l'examen liîttologique, fait par les obser" Tateurs les plus autorisés, n'a permis de reconnaître aocone inodificetioD importante de la cel[ule hépatique.

L'ictère, en général, n'est qu'on piiéBomène passager qui ne dfouble en rien les fonctions gastro^inteslinales et qui permet à ceux qui en sont affectés de Taquer à leurs occupations ordinaires, l^s même qu'il est la conséquence d'un obstacle mécanique à l'excrétion biliaire, quelle que soit sa dorée, quelle que soit son intensité, il n'y aurait point maladie, dans le sens vulgaire de ce mot, si les malades ne ressentaient quelquefois les grandes douleurs qui le plus sottf ent sont produites par la difficulté que des calculs biliaires éproo\*eot à obeminer à tra? ers les conduits hépatiques. Et notez, messieurs, ainsi que je TOUS le rappelais au commencement de cette conférence, que l'ictère peut penisler plusieurs mois sans que l'économie se révolte contre la présence ÎMolite de la bile en circulation dans le sang. Tous les organes, tous les liquides portent en eux la coloration biliaire, et cependant aucun de ces organes, aucun de ces liquides ne cesse de remplir sa fonction physiologique. Enûn, il est des eiroonstances pathologiques où l'excrétion biliaire est impossible, comme dans les cas d'oblitération du canal cholédoque ; il est des cas où la sécrétion hépitique est presque entièrement supprimée, comme cela a lieu dans la cirrhose atropbique, et ce|)endant la rétention biliaire ou son défaut de sécrétion ne déterminent qu'à la longue des altérations secondaires générales qui devien* Dent incompatibles avec la vie.

Mais si, en règle générale, l'ictère n'est qu'un symptôme de peu de gravité, l'observation clinique avait démontré à Franciscus Rubsus (1), à Morgagni (2), à Boerhaave, à Graves, que l'ictère bénin, et se présentant dans les conditions ordinaires, pouvait tout à coup être accompagné d'accidents généraux qui amenaient la inurt. Ne savons- nous pas tous, par expérience personnelle, qu'il faut être très-réservé ài lendroit du pronostic de l'ictère. Il en est de ce symptôme comme de l'épanchement pleural, on ne peut jamais dire quelle en sera la terminaison. Graves, dans ses L"çons sur Victère nous apprend qu'il redoutait toujours les accidents nerveux dans ce cas, il avait de plus remarqué que ces accidents coïncidaient souvent avec une diminution des urines, iê, peau et la sclérotique restant toujours jaunes; aussi, craignant la réientioD biliaire dans l'économie, se liâtait-il de donner des diurétiquis, cherchant en cela ài imiter la nature qui éliminait la bile par le rein lorsqu elle ne s'écoulait plus dans l'intestin, et, plusieurs fois, ajoute-t-il, ce fut avec succès qu'il avait eu recours à la médication diurétique (3). Toutefois, le professeur

(4) De ictero lethali.

(2) 10« et S?» Lettres anatomiques.

ifi) Leçons cliniques, 1. 1.

DE LlCTÈBE GRAVE.

deDoblio ii*avait point décrit un ictère malin s/>ecia/, et même dans ses Ltçom sur la fièvre jaune d'Irlande il n*accorde qu*ane importance secondaire à la coloration jaune de la peau.

Il nous faut donc demander aux observations de ces dernières années la description d'un état morbide spécial qui d'emblée est d'une grande gravité et que suit presque toujours la morU C'est à cet état spécial seulement que nous ferons allusion dans cette conférence, laissant même de côté, et avec intention, les circonstances où des symptômes graves viennent compliquer un ictère de durée variable et qui est s} mptomatique d'une obstruction biliaire.

Beaucoup d'auteurs contemporains se sont occupés de cette question de V ictère typhoïde d'emblée, et nous devons citer surtout, parmi ces auteurs, Rokitansky, Henoch, Budd, Dusch, Gricsinger et Frerichs (1). Mais si la littérature médicale anglaise et allemande nous offre un vaste champ d'études, il est juste de remarquer que la partie critique, établie sur l'observation clinique et la pathologie générale, appartient surtout aux auteurs français. Lorsque nous étudierons les différentes théories de l'ictère grave, nous devrons citer souvent le travail de M. Monneret, où le diagnostic et la nature de la maladie sont étudiés avec une grande sagacité et une connaissance approfondie de toutes les maladies dans lesquelles le foie a sa part morbide. Nous verrous aussi que le docteur Genouville, dans sa thèse inaugurale, a étudié chaque symptôme de la maladie et qu'il partage l'interprétation critique de M. MounereL Enûn, la thèse de Al. Blachez (2) nous fournit les éléments d'une théorie de M. Gubler et nous donne des renseignements intéressants de pathologie comparée sur l'ictère grave de l'espèce canis.

Lorsqu'on a lu plusieurs relations d'ictère grave essentiel, lorsqu'on en a observé un seul cas bien net, il est impossible de n'être pas frappé de l'analogie symptoinatique qu'il présente avec les pyrexies. En effet, dès le début des accidents morbides, on peut reconnaître que tout l'organisme est envahi par la maladie, de même que dans la doihiéneiiiérie, la variole, le choléra, les fièvres bilieuses des régions intertropicales et les fièvres pernicieuses de certaines contrées.

Après avoir éprouvé pendant un temps variable, quelques jours ou quelques semaines, de la courbature, de la fatigue musculaire, ou bien tout à coup, les malades se plaignent d'un anéantissement général ; c'est en vain qu'ils veulent lutter et continuer à travailler, le malaise augmente; épuisés ils prennent le lit et bientôt, c est-à-dire quelques heures ou un ou deux jours après l'accroissement du malaise, on constate Texistence d'un ictère et souvent plusieurs hémorrhagies de la peau ou des membranes muqueuses.

Dans les cas où la marche de la maladie est rapide, dès le troisième ou le quatrième jour, surviennent des accidents nerveux variés, de l'agitation, des

(1) Traité pratique des maladies du ^oie.

(2) De l'ictère grave, Uièsc tie concours pour l'agirgiition. Paris, 1860.

276 RE l'ictëre grave.

convulsions, du délire et enfin un coma profond au milieu duquel arrive la mort. Un fait important à remarquer c'est, assez souvent, Tabsence de tonte réaction, à peine le pouls s*élève-t-il, la température de la peau s'abaisse au contraire et Ton n'observe aucune tendance critique vers l'intestin qui reste toujours fermé. Lor5que la maladie dure plusieurs jours, des hémorrhagies multiples se produisent dans Tesiomac, l'intestin, et alors les vomissements et les garderobes sont presque uniquement constitués par du sang modifié. Les vomissements sont noirâtres, identiques par leur composition et leur aspect avec les hématamèses du cancer stomacal. Quelquefois ces vomissements renferment de la bile, mais cela ne s'observe qu'au début. Les urines, peu abondantes, laissent déposer des globules sanguins déformés et, suivant Frerichs, on peut constater de la Icvcine^ de la tyrosine le dépôt urinaire. Le même observateur fait remarquer que dans ces cas l'urine renferme une très-petite quantité d't/r^V, et l'anatomie pathologique dévoile du côté des reins des altérations analogues à celles qui existent dans la glande hépatique.

Les épistaxis peuvent se répéter et les gencives témoignent souvent, par la présence de fuliginosités noirâtres, de l'exsudation sanguine sur leur bord libre.

La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont le siège d'hémorrhagîes d'étendue variable, sous forme de purpura ou d'ecchymoses.

Quant à i'ictére il peut être généralisé ou limité à la moitié supérieure du corps, comme M. le docteur Hecker en a cité dernièrement un exemple. La coloration jaunâtre est plus ou moins foncée : l'ictère peut être vert ou jaune vif, ces variétés de coloration n'ont du reste aucune importance non plus que l'état brun verdâtre des conjonctives. iM. Monneret et d'autres observateurs ont remarqué que l'aspect de la figure contraste avec l'état de prostration générale, la face n'a point le caractère hippocratique, elle paraît, au contraire, épanouie.

Les deux symptômes principaux sont donc les hémorrhagies et l'ictère; lorsqu'on parvient h tirer les malades de l'abattement où ils se trouvent pour en obtenir quelques réponses, ils accusent parfois, ainsi que cela avait lieu chez noire malade de la salle Saint-Bernard, des douleurs musculaires et articulaires qui ne sont probablement que la courbature, si commune au débutât dans le cours des pyrexics ou des intoxications. Ils se plaignent rarement de douleurs de tôle, quelquefois ils ont une respiration suspirieuse, irrégulicre et se plaignent d'étou/fements. — Si vous procédez à l'examen des diiïérents appareils, vous constatez le plus souvent des phénomènes qui ont tous leur importance.

L'ictère appelle d'abord l'examen du foie. D'après Frerichs (l), dans la majorité des cas, il y aurait de la douleur au creux épigastriciue et dans l'hypochondre droit, ainsi que vous le verrez chez le malade de la salle Sainte-Agnès dont nous vous dirons tout h l'heure l'histoire; la palpation et la percussion aug-

(1) Traité pratique des maladies du foie, traduit de rallcniand par les docteurs Louis Dumcnil et J. PeUagot. Paris, 1862.

DE l'ictère grave.

menteraîent la douleqr, en même temps qu'elles permeltraicnl le plus souvent, mais non toujours, de constater une diminution considérable du volume de Torgane hépatique. Cette assertion de Frerichs est d'autant plus remarquable que beaucoup de ses observations ont |)orté sur des femmes arrivées au sixième, septième et huitième mois de la grossesse, et Ton sait qu*à cette époque de la grossesse, en dehors de tout état morbide, on constate, au contraire, une notable augmentation de volume du fuie. L'observation de Frerichs ne peut faire l'objet d'un doute, car la plupart des malades ayant succombé aux progrès de la maladie, l'autopsie a démontré que le foie était atrophié. Mais plusieurs des observations de Budd (l),de Hanlon, de M. Monneretct la relation anatomo-paihologiquede nos malades des salles Saini-Bcrnard et Sainte-Agnès viennent infirmer la généralisation de l'asseriiou du professeur de Berlin.

Chez ces malades, en effet, le foie avait conservé son volume normal; il est vrai que, dans le fait rapporté par le docteur J. \\'orms, le foie avait perdu presque un tiers de son volume et de son poids.

Concluons que la diminution de volume de l'organe hépatique n'a qu'une importance relative, puisqu'elle peut manquer daas un grand nombre de cas. Mais la douleur épigastrique et hypochondriaque a une importance plus grande,* parce qu'elle s'observe presque constamment et parce qu'elle est la conséquence du travail morbide qui s'opère dans le foie et quelquefois dans la tunique muqueuse de l'estomac, siège si fréquent d'hémorrhagies abondantes. Il y a lieu d'être étonné que les observateurs n'aient point noté plus souvent de la douleur splénique, car l'anatomie pathologique a démontré que la rate était dans plusieurs cas le siège d'altérations organiques ou au moins d'une congestion passive, comme cela exihte dans les septicémies.

Si les troubles de la fonction hépatique avaient porté l'attention vers le foie, la dyspnée intermittente et rirrégulariié de la respiration invitaient à examiner avec soin les poumons et le cœur. L'anatomie pathologique devait démontrer qu'il n'existait point de lésion de ces organes, mais déjà l'auscultation et la percussion avaient permis d'établir qu'il n'y avait point de grave altération de ces organes ; aussi l'irrégularité de la respiration et la petitesse du pools devaient-elles être rapportées à l'action de l'état général sur le système nerveux splanchnique.

Notons cependant que Hecker, après d'autres observateurs,* a expliqué le ralentissement de la circulation par l'ahéralion graisseuse des fibres musculaires du cœur. — Quant aux hémorrhagies bronchiques ou pulmonaires, elles ne sont point la conséquence d'un travail pathologique spécial au poumon, mais bien la conséquence de la congestion passive qui existe dans tous les organes.

Plusieurs fois, dans le cours de cette conférence, j'ai comparé l'ictère grave aoxpyrexies; cependant un élément principal de toute pyrexie est une certaine accélération du pouls et, au contraire, dans un grand nombre de cas d'ictère

(1) On Diseases of ihe Liver, third édition.

DE l'ictère grave.

grave le pouls s'élève peu et quelquefois descend au-dessous du chiffre normal. On ne peut considérer comme une accélération fébrile du pouls la pins grande fréquence de ses battements dans les deniiers moments, c'est Ik un phénomène de l'agonie. Le peu de fréquence du pouls, dans l'ictère t^qphoule ou V hépatite diffuse^ a sa raison d'être dans la prostration générale de la vie de relation et de la vie organique ; comme toute l'économie est pixistrée, il n'y a point de mouvement fébrile, parce qu'il n'y a aucune tendance à la réaction. L'altération primitive du sang et la désorganisation du foie, lorsqu'elle existe, sont telles qu'il n'y a point production possible des phénomènes réflexes ou sympathiques qui font l'accélération du pouls, l'élévation de la température, et ont pour résultat de produire des sueurs ou une diurèse abondante. Et, s'il nous est permis d'émettre cette hypothèse, l'action du principe morbide, quel que soit son origine, individuelle ou extérieure, est telle qu'elle ne laisse point à l'organisme la puissance de se révolter et de réagir. Mais malgré celle absence de fièvre proprement dite, l'ictère grave, comme nous chercherons à l'établir en traitant de la nature de celte maladie, ne mérite pas moins d'être placé à côté des pyrexies, de la fièvre typhoïde et de la fièvre jaune, qui ne sont que des septicémies spéciales, avec ou sans réaction fébrile possible, suivant rintensité d'action de la cause ou la résistance de l'individu malade.

Aussi, les hémorrhagies sont-elles passives dans l'ictère typhoïde et analogues à celles que l'on observe dans les varioles ou les scarlatines graves, Thémorrhagie étant souvent, dans ces pyrexies, une des manifestations de leur malignité.

Plusieurs auteurs admettent que dans Tictère grave il existe deux périodes, l'une à laquelle appartiendraient l'ictère, les hémorrhagies et l'absence presque complète de réaction fébrile ; puis une seconde période caractérisée par des accidents nerveux, convulsifs, délirants, comateux.

Lorsqu'on étudie les théories de ces mêmes auteurs, on reconnaît que pour eux ces accidents nerveux sont la conséquence d'une intoxication secondaire, d'une intoxication biliaire simple ou complexe. Nous discuterons plus tard cette interprétation, je la crois trop absolue et je veux seulement faire remarquer maintenant que s'il existe une première période, les épiphénoinènes qui constitueront la seconde période me paraissent être la conséquence de la marche progressive de la maladie. Je serai donc bref sur l'analyse de ces divers phénomènes nerveux qui surviennent quelquefois le troisième, le quatrième jour de la maladie, ou seulement une ou deux semaines après le début de l'ictère et des hémorrhagies.

Le délire, bien que tranquille ordinairement, peut être accompagné d'agitation, suivant les habitudes ou l'idiosyncrasie du sujet affecté; il commence le plus souvent la nuit et ne présente que de rares intermittences; bientôt il est suivi, comme dans toutes les maladies graves, de coma. Nous avon9 déjà dit que rarement les malades présentaient des convulsions; ces convulsions générales, lorsqu'elles se manifestent, peuvent revêtir la forme éclamptique: M. Monneret a noté leur existence d'un seul côté ; il est vrai que, dans cette

DB t*IGTfcllB GmàNMkr

iAmennimit FanlopHt » démontré l'exfsteiice d'une bémorrbagîe iDéDîngéew.

L'ictère gnite M teroame le phn sotnrent par 1» mort, oependaiK les obieriralioBs do docltur HMileo cc da docteur Griffio éCabliaaen» que la terminaatoa prat être beoMse. Aiora- le» aocklenta iiervei»o«t montré peo d'ialefiBÎlé et pea de dorét;. li n''est poîBt dit dasa la relation de oea^faits, si iniércaaaat» à pins d'ao - titre, qu'il y ail eu aocom criae; mais il» proofent d'une façoft péremptoire q«e l'aliéraiion hépatique peut fairtr défaut ou êtreasaei.pear considérable pour être compatible avec le retour vers l'état normaU II ett> d'autres faits qui démoutredt la terminaison beureuau de U maladîe; Mi le proiasaeur Moonmt rapperlt l'obwitation d'un étudiauiten médeciuo^ auquel il a donné ses soins et qui, iiieaqu'àllK:té d'un ictère hémerrtuiiiqueeflsctfM«^ s'est paHiaiteinenl rétabifi Même terminaison a été relatée par Bandenv dansun cas d'ictère typhoide^ mais, fait eiceptionnelf il est noté t qu'une énoruMi » parotide s'était développée depuis la tempe droite jusqu'au-dessous delà nrfk • cboire infèrieura II est probable que la patotide fut criiique, car l'améiiOfa- 9 tien se prononça h partir de cette époque. >» L'eitrême gravité de l'icfièni^ typhoïde seflabierait devoir être infirmée par le mémoire que le docteur Qal^ ville vient de publier sur une épidémie ictère ^(!e, observée par lui dans Tété de 1859 (1). Dans cette épidémie quarante-sept malades présentèrent iau symptômes de l'ictère essentiel hémurrbagique et cependant neuf seuleuMUt succombèrent La- mortalilé aurait donc été infiniment moins grande quedans^ les cas d'ictère grave spevadique observés jusqu'à ce jour. Le simple énonoé de ce résultat parait en contradiction avec les notions de la pathologie générale. Cependant nous ne pouvons croire que >l. le docteur Carville ait commis une erreur de diagnostic, erreur du reste difficile à commettre dans les cas d'épidémie; et nous aimons mieux croire que l'erreur est do côté des observateurs qui n'ont TU que l'ictère sporadique, et qui auront pu ne pas reconnaître dés ictères graves par ce double fait que leur terminaison n'avait point été mor^ telle et que les symptômes typhoïdes auront été de peu de durée. Lorsque i'ex* pénaooe nous aura appris à deviner des ictères graves, sans tiémorrbagies apptrentes et sans symptômes typhoïdes durables, peut-être serons-nom coo* duils à porter un pronostic moins funeste.

▲▼•■t de traiter de la nature 'de la maladie il me faut pasMr en revue les prîucipaks lésions anatomiques de l'ictère grave. On a voulu accorder une part si'grande à la lésion du foie qu'on a donné è la maladie le nom dWropAie jaune aiguè du foie ou à} hépatite diffu$e.

Le foie, à la vérité, eat souvent le siège d'une altération plus ou moins ginéffiiisée de la cellule hépatique : d'après Rokitansky et Frerichs, les parois do 1» cellule seraient détruites; à peine reconnattrait-on dans les parties afeetées quelques noyaui isolés, encore seraient««ils perdus au milieu d'une matière amorphe et graisseuse. Il y aurait là une destruction de la cellule avec

(1) Archives générales de médecine, août 1864.

DE LlCTÈRE GRAVE.

prédominance de graisse. Lorsque la lésion est moins avancée, on rencontre encore quelitues cellules hépatiques; mais elles sont déjà infiltrées de matière graisseuse et de pigment biliaire. Jamais le foie ne présente une égale altération dans tout son parenchyme, il est des parties saines au miliea des parties malades ; le lobe gauche est celui où Tallération fait les plus rapides progrès; aussi se présente-t-il souvent avec on aspect jaune d'ocre à sa surfiace et à sa coupe, tandis que c'est seulement par îlots que la glande est altérée dans son lobe droit.

Quelquefois cependant la destruction des cellules est tellement généralisée, que le poids et le volume de Torgane ont diminué dans la proportion d'un tiers et même de deux tiers ; alors le foie est diffluent, jaunâtre et ne présente plus l'aspect granité qui lui est spécial ; de plus l'enveloppe fibreuse, la capsule de Glisson, est devenue trop large pour son contenu et présente de nombreuses rides.

C'est à tort que l'école allemande a donné à cette altération de la cellule le nom d'atrophie, et c'est avec raison que M. Ch. Robin, dans son mémoire (i), a établi qu'il y avait non pas atrophie, mais destruction de la cellule hépatique avec ou sans modification dans le volume et la consistance de l'organe. L'éut actuel de la science ne permet pas de rien afiirmer de précis sur l'état des vaisseaux et du parenchyme du lobule hépatique, si ce n'est que les éléments paraissent ramollis, infiltrés de graisse ; encore convient-il quelquefois de rapporter en partie le ramollissement à l'état de putréfaction. Les canaux biliaires ne sont point gorgés de bile, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'on a constaté une grande quantité de bile dans la vésicule.

Les faits anatomiques que nous venons de rappeler, à l'endroit de la destruction de la cellule hépatique^ sont complètement d'accord avec l'examen microscopique du foie de nos malades des salles Saint-Bernard et Sainte- Agnès et du malade dont M. le docteur J. Worms a bien voulu nous donner communication. Mais hâtons-nous d*ajoutcr que Uanlon, Griffin, Budd, M. Monneret et M. Ch. Robin, non-seulement ont constaté que les caractères physiques du foie pouvaient être normaux, mais encore que l'examen histologique, dans un grand nombre de cas, ne donne que des résultats négatif Il n'est point besoin d'insister longuement slir l'importance de semUables faits parfaitement acquis à la science; s'il existe des ictères graves sans lésion du foie, celle-ci n'est point nécessaire â la production de la maladie et l'on ne peut à plus forte raison en faire la source de l'altération du sang.

Alors la lésion du foie n'a qu'une importance secondaire et égale à l'altération que l'on observe dans les reins, la rate et quelquefois dans les fibres musculaires du cœur. Frerichs et, avant lui, Budd çt Spaeth avalent noté un état graisseux du parenchyme rénal, les tubuli droits ou flexueux, examinés

(1) Nofe sur Vétat anatomo-pathologique des éléments du foie dans tictèt'e grave (Mémoires de la Société de biologie, 1857, p, 9).

DE L*IGTÈBE GRAVE.

an microscope, présentaient une desquamation plus ou moins étendue, et Tépithélium de ces mémos tubuli éiait détruit ou chargé de matière amorplie et de graisse. Notez que dans l'ictère grave on a remarqué une diminution de l'urée dans l'urine et au contraire son excès dans le sang, puis Texistence de l'albominurie indépendante d'hémorrhagie rénale. Ces faits cliniques et anatoDiiqaes démontrent qu'il y a parfois lésion de la fonction rénale ; lésion qui s'observe si souvent dans les maladies graves, les pyrexies et grand nombre d'intoxications.

La rate est fréquemment augmentée de volume, molle et très-friable. Il n'est point besoin de nous étendre sur les lésions rencontrées dans d'autres organes, elles nous paraissent secondaires ; la plupart sont la conséquence de la stase sanguine et des bémorrhagies dans le parenchyme ou à la surface des moqueuses, ainsi que cela a été observé le plus souvent à la base des poumons, sur la membrane muqueuse de Tesiomac et de l'inlestin. Il n'a été constaté aucune lésion importante dans les centres nerveux, et Thémorrhagie méningée à laquelle nous avons déjà fait allusion n'était qu'un fait consécutif à la ten-. dancc hémorrhagique générale. Mais le sang que l'on retrouve en assez grande quantité dans le système veineux, principalement dans les veines caves et dans le cœur droit, a toujours présenté les caractères observés dans les septicémies; il était poisseux, d'un violet sombre, difQuent, et, suivant Frericbs, il renfermait de notables quantités de Icucine et d'urée. De plus le cœur lui-même a souvent une flaccidité très-grande; et le docteur Hecker, ainsi que le docteur Peter, dans une récente autopsie, y ont constaté une dégénérescence granuleuse et graisseuse des faisceaux musculaires primitifs.

J'ai dit tout à l'heure que l'altération atrophique du foie s'observait aussi dans un grand nombre d'intoxications. Il est en eiïel certains empoisonnements accompagnés d'ictère et d'hémorrhagies multiples par les membranes muqueuses et dans les parenchymes, qui, par leurs symptômes non moins que par leurs lésions, ressemblent 'h l'ictère grave et laissent jusque sur la table anatomîque l'esprit dans l'hésitation. Le cas suivant, que nous venons d'observer à la salle Sainte-Agnès, est un de ceux qui peuvent laisser le diagnostic en suspens.

Le 26 juillet dernier, un homme de trente-deux ans entre dans notre service avec la figure un peu cyanosée et de la contracture des membres supérieurs. Vingt-quatre heures auparavant il avait été pris tout à coup de crampes douloureuses dans les muscles des mollets. Un peu plus tard étaient surveniis des vomissements bilieux extrêmement abondants et qui persistèrent toute la nuit Le lendemain les crampes cessent et la contracture douloureuse apparaît dans les membres supérieurs.

Vous avez vu cet homme le matin du 27, il avait une légère cyanose de la face, la voix très-faible, à demi éteinte, et une contracture très-remarquable des extrémités supérieures, surtout prononcée à droite, où elle était trèsdouloureuse. Il vomissait encore de la bile, mais n'avait plus de crampes.

DE L'ICIÈRB GBAY£«

répigastre et Thypochondre droit étaient douloureuxv II n*y avaîc pas à'ébxkmine dans les m ines.

Le 28, quarante-huit heures après le début des accidents, l'ictère appanit; rhypochondre droit est toujours douloureux.

Le 29, jetons fais remarquer que Tictère est deyenu pins foncé; qn'ïy a eu le malin une épistaxis très-peu abondante et par la narine droite ; celle par Jaqo^, soirant Galien, s'effectuent les épistaxis dans une affection du foie (i). Cet organe est volumineux, il déborde les côtes de trois traversde doigt; il est dnr, douloureux à la pression. Il y a toujours une Tive douleur épigastriqoe.

Cet homme se dit plus mal, et il est évident que son état s'est Dotablemcm a^ravé : il y a une prostration absolue des forces, la voix est très-iâible« lan* goissante ; il y a de la céphalalgie. Une douleur très-vive existe dans tonte l'étendue du racbis, de la région cervicale îk celle des lombes. La dovlew augmente qnand on comprime les masses musculaires du cou et do racbis, lesquelles sont un peu contracturées; la douleur augmente égalemeat quand on soulève les membres inférieurs, préalablement étendus, ce qui indique nne irritation médollaire. Le pouls est à 112; la respiration est hante, assez fié« quente. On trouve quelques râles fins à la base du poumon droit, mais l'aoïcultation est difficile en raison de la faiblesse. Le reste de la journée se pave dans la somnolence ; le malade a le calme de la stupeur ; son intelligence est absolument intacte : il s'aperçoit de la gravité de son état et dit qu'il va mourir. Il a cessé de vomir et il n'y a pas de contracture, mais on la réveille facilement en comprimant le bras de manière h interrompre la circulation lé-* neuse. n*aiilcurs dès qu'on le touche au ventre, à la poitrine et surtout à la nuque, il témoigne d'une vive douleur. Il avale lentement et avec difficulté. Enfin à une heure du matin, sans agonie, sans perte de connaissance, sais avoir eu non plus de nouvelle épistaxis ou d*hémorrhagie intestinale, le ma* lade succombe.

A Vautopsie, faite avec le plus grand soin par mon chef de clinique, le -docteur Peter, on trouve un foyer hémorrhagique à la partie inférieure do médiastin, le sang est noir et enkysté au voisinage du péricarde II y a déplus nue infiltration sanguine dans toute rétenduc du médiaslin.

Le tissu cellulaire sous-jacent à la plèvre pariétale est infiltré de sang, de manière que la plèvre en est colorée en rouge noirâtre dans toute son étendue, mais riiémorrhagie n'a pas transsudé dans la cavité pleurale.

Au sommet du poumon gauclie, épanchement hémorrhagique enkysté par une fausse membrane celluleuse ; le foyer a une étendue de 8 ceoUmètres snr k. Il n*y a pas d'épanchement plcurétique de ce côté. A droite, on trouve une légère exsudation d'un liquide séro-sanguinolcnt.

Exsudation sanglante sous la plèvre diaphragmatique des deux côtés.

(1) « Oprortct autem pcr dircctuin fliicrc sang^inem^ ex dnttra quidcm narc bepfiie afTccto... ex sinistra autem lienc. » (Galien, De crisibus, lib. m*)

DB L*ICTÈnE GlAVB.

Le cœur a son volame normal» mais il est flasque et très-décoloi>6. Les val* mies sont saines.

La rate a plus qae doublé de volume; elle esC très-friable, mais non diffluente. Hémorrhagie au niveau du bile.

Hémorrhagie sous-muqueuse et interstitielle occupant tout le grand cnl*desac de l'estomac, sans rupture de la membrane muqueuse et sans épanche* ment dans Fintérieur de Toiigane, qui est sain dans le reste de son étendue.

loteslin grêle absolument sain, sinon dans son dernier tiers oili existe une psorentérie, les follicules isolés apparaissent à la surface comme autant de ^jnÔBÈ de millet. Les plaques de Peyer sont saines.

Foie volumineux^ surtout dans son lobe droit; jaune, anémique, graisseux.

Reins anémiques, surtout dans leur portion corticale, de volume normal i'iiUeurs; capsules surrénales saines;

Pancréas injecté et friable dans toute son étendue, pas d'bémorrhagie dans le tissa cellulaire périphérique.

Vive injection, sans hémorrhagie, dans le péritoine pariétal.

Cerveau et moelle absolument sains. Nulle injection des méninges cérébrales et médulhiircs.

An microscope, on trouve une altération graisseuse do foie : les cellules faépatiqoes sont déformées, gonflées par des gouttelettes de graisse, qui se dissolvent à l'aide de Téther ; d'autres sont granuleuses, mais, si déformées qu'elles smenf, les cellules n^ont pas disparu comme dans l'atrophie aiguë du foie.

Altération granuleuse des reins, surtout dans la substance corticale; infiltntioD graisseuse des cellules.

Dégénérescence granuleuse des muscles du cœur, dont la slriation est beaucoop moins évidente et a disparu en certains points.

Même altération des muscles grands pectoraux.

Ces hémorrhagies multiples on les observe dans les cas d'intoxication par les poisons métalliques, tels que les sels d'antimoine ou d'arsenic; ces dégéoéreBcences graisseuses on les rencontre aussi dans ces cas, ainsi que dans rcmpoisonnement par le phosphore; mais les liémorrhagies et la dégénérescence graisseuse du foie et des reins sont, nous l'avons vu, la conséquence on les lésions caractéristiques de l'ictère grave. Or, nous apprenons que cet homme avait travaillé longtemps dans une fabrique d'acide arsénieux; mais il avait abandonné cette fabrique depuis un an. On ne pouvait donc pas croire que le poison métallique ait attendu longtemps pour manifester ses efiets. I>*Qa antre côté, cet homme se livrait avec excès aux boissons alcooliques; de leMes habitudes entretenaient chez lui une diarriiée très-abondante, qui explique la psorentérie qu'on trouva à l'autopsie, et il est possible aussi que raloooiîsme ait été la cause d'une altération consécutive du foie. Enfin cette altération a pu être elle-même le point de départ de tous les accidents dont Tensemble constitue ce qu'on appelle l'ictère grave. On voit à quelle série de suppositions on peut se livrer aussi bien à l'occa-

DE l'ictère grave.

sion des symptômes et de Téliologie^ qu'à l'égard des lésions. Pôor élucider la question d'empoisonneineni, nous avons fait examiner chimiquement le foie et les reins, et l'on n'y a pas trouvé de trace d'arsenic, ainsi que oont noosy attendions. Quant au phosphore, il n'y en avait pas davantage. Ainsi C4^t homme a succombé à une affection qui a débuté par des symptômes cholénformes et de la contracture, à la suite desquels l'ictère est survenu. Dès lors nous avons diagnostiqué un ictère grave, et, à l'autopsie, nous trouvons des lésions qui nous expliquent la jaunisse et la mort, mais sans nous faire comprendre la gcnèsie de ces accidents.

L'ictère grave peut être observé à tous les âges, cependant le plus grand nombre de faits recueillis appartenait à des adultes. Nous ne connaissons point d'observation d'ictère grave proprement dit chez les nouveau-nés, et à ce sujet nous devons faire quelques remarques pour ne pas paraître en opposition avec l'assertion opposée qui a été émise au sein de la Société médicale des hôpitaux. Il existe à la vérité un ictère par rétention de la bile chez les nouveau-nés, et cet ictère, sur lequel le docteur Porchat a composé un excellent travail (1), avait été déjà le sujet de réflexions cliniques très- importantes de la part de Burns, de Gardien, d'Underwood et de Rosen. Suivant tous ces auteurs, l'ictère du nouveau-né est suivi de mort, lorsque la constîpatioo persiste plus de trois à quatre jours; aussi conseillaient-ils de déterminer l'écoulement de la bile dans l'intestin au moyen de purgatifs. Mais aucun des auteurs que nous venons de citer n'avait décrit de symptômes typhoïdes observés dans ces cas, et la plupart se taisaient sur l'étiologie de la rétention biliaire.

Le docteur Porchat, dans sa thèse inaugurale, tout en rendant justice aox auteurs anciens et aux travaux de ses contem|)orains, remarque que l'étiologie de l'ictère chez le nouveau-né a été peu étudiée, et recherche avec soin quelles en sont les causes. Dans un premier ordre de faits, l'examen anatomiquc lui a démontré que les canaux biliaires étaient libres, mais que la bile, épaisse et abondante, dans la vésicule n'avait pu arriver jusqu'au duodénum, ainsi que cela était prouvé par l'aspect blanchâtre des matières et par l'analj'se chimique de ces matières. Dans un second ordre de faits, les conduits biliaires n'existaient point ou le canal cholédoque était remplacé par un cordon fibreux. Dans tous ces cas la bile était sécrétée, mais non excrétée, et, partant, devait être absorbée par les veines et les lymphatiques, ainsi que le prouvait l'examen du sang, des urines et des parenchymes, qui étaient teints par la matière colorante de la bile.

Cette rétention biliaire, qui n'est point une cause d'infection pour l'adulte, pourrait-elle suffire pour altérer profondément l'organisme des nouveau-nés. Remarquez, messieurs, que ce n'est point là une simple hypothèse, la pathologie comparée et les expériences de M. Claude Bernard (2) ont établi que la

(1, Thèses de Paris, 1857.

(2) Leçotis de physiologie expérimentale appliquée à la médecine, — Levons sur h

DB L*ICTfeRB GRATE.

rétention biliaire amenait la mort chez les jeunes chiens an bout de quelques jours, tandis qne les chiens adultes peuvent ne pas succomber lorsqu'il y a obstruction complète dn canal cholédoque. Le docteur Campbell, en 18/i!i(l), rapportait trois observations d'ictères avec hémorrhagie du cordon, qui s'éuient terminés par la mort Dans ces observations, la rétention biliaire était la conséquence d'un arrêt de développement ou de l'atrésie de l'appareil excréteur de la bile, ou bien encore d'une obstruction par concrétion biliaire dans le canal cholédoque. Dans toutes ces observations, l'ictère était très-prononcé; dans deux d'entre elles il y avait eu hémorrhagie par l'ombilic, dans le troisième cas il n'y eut point d'hémorrhagie ombilicale, mais l'enfant succomba dans un état comateux, après avoir vomi un liquide qui ressemblait 5 dn marc de café.

De tous ces faits il nous faut conclure que la rétention biliaire chez le nouveau-né et dans la première année de la vie peut donner lieu à des accidents graves susceptibles d'avoir une terminaison funeste. De plus, ces observations doivent être rangées à côté de celles, très-rares à la vérité, où semblable rétention de la bile, chez l'adulte, a déterminé des accidents mortels; mais, nous le répétons, ces cas chez l'itdulte sont exceptionnels, et nous avons eu soin en commençant cette conférence de vous faire remarquer que l'ictère grave que nous décrivons pouvait exister sans lébiou de l'organe hépatique et sans oixitrnclion des canaux biliaires.

Ceci dit de l'ictère mortel du nouveau-né, rappelons que l'ictère grave typhoïde se rencontre surtout chez l'adulte; les chagrins paraissent avoir une grande part dans l'étiologie ; la misère et les excès n'agissent guère qu'à titre de cannes débilitantes. Les observations de Haiilon et de Griffin recueillies sur des sujets très-sains et qui ne paraissaient point souffrir de la misère, nous paraissent établir d'une manière péremptoire que les localités doivent être prises en considération. Les deux faits rapportés par M. Hérard viennent prêter leur appui à cette assertion ; en effet, les deux malades dont il a publié les observations habitaient le môme garni et avaient été frappés à quelques heures d'intervalle, tous deux moururent à l'hôpital Lariboisicre. Nous utiliserons tous ces faits d'endémicité pour discuter la nature de la maladie. Quant au chagrio, et c'est avec intention que nous revenons sur cette cause, son action ne nous paraît guère contestable, surtout si l'on se rappelle l'importance que les anciens accordaient aux dépressions morales sur la production des maladies de l'estomac et du foie, si l'on se rappelle encore leur action sur le système nerveux. Ajoutons enfm que les observations de Frerichs (2), contradictoirement i celles de Spacth, semblent établir que la grossesse serait une cause d'ictère grave, puisque sur 22 femmes atteintes d'ictère grave 11 étaient enceiules.

i>ropnêfét physiologiques et les altératioyis pathologiques des liquides de Vorgani^m*'^

ia59, t. II.

'1) Hritish and foreign mcd, lieviev^i. XX, p. 553.

(2« Traité pratique des maladies du foie, traduit cl? l'nllcniand pnr les docteurs UuU Duracnil et J. Pcllagot. Paris^ 1862.

DE L*iCTÈIt£ GRAVE.

Discuter la nature de l'ictère grave n'est point chose sans importance pcar le clinicien, car si Télude des principaux symptômes, des cauaea de k maladie et l'examen critique des différentes théories déjà émises, noas permeUent de poser des conclusions sur la naiure de la maladie, il en ressortira néoeummeut un enseignement pour lediagnosiic et des indications pour le tnilooieat

Nous serons bref sur l'examen critique des différentes théeriea : Rokitansky et beaucoup d'autres se sont contentés de constater la lésion aoalomiqiie, mais Henoch et Dusch ont voulu expliquer la destruction de la cellule hépaiîqneeo émettant la double hypothèse d'une paralysie des radicules biliaires el des vaisseaux hépatiques. Il n'est point nécessaire de discuter de aernUables vues de l'esprit ; notons seulement que Dusch pense que les éléments de la cellole étant dissociés, sont absorbés et donnent naissance à une intozlcitlon secoo* daire qui font les accidents nerveux de la seconde période de rîctère grave.

Bright est le premier qui soule\ a la question de savoir si la lésion bépatiqae est le phénomène primitif ou seulement un phénomène secondaire, imabilDe va pas plus loin et considère l'altération du foie comme une inflammation de l'organe. — Budd, qui avait observé un grand nombre d'ictères graves et de différentes espèces, devait trouver dans son expérience clinique des objectioas nombreuses aux différentes théories déjà émises. La maladie, disail-il, ne pouvait point être seulement une inflammation, parce que rhépaiite n'est point ordinairement suivie des accidents qui caractérisent l'ictère typhoïde. Les symptômes généraux ne pouvaient être la conséquence de la simple rétentioDde la bile, parce que chaque jour on constate des iaères de longue durée s»s le moindre trouble nerveux. De plus, comme je vous l'ai déjà fait remarquer, la rétention de la bile ne suffit pas pour amener la désorganisation de la cellule hépatique.

Ainsi nous pouvons conclure avec Budd que l'Ictère grave, typhoïde, n'est point la conséquence immédiate de la rétention biliaire, et que raltéralion de la cellule hépatique, lorsqu'elle existe, tient à une autre cause qu'à cette rétention. Enfin, si la rétention biliaire est sans conséquence grave pour l'organe hépatique et pour l'éconamic tout entière, il nous faut rechercher ailleurs que dans le foie, qui, d'ailleurs, peut u'ôtrc pas lésé, la cause de Tictère typhdde.

Les symptômes de l'ictère typhoïde, leur soudaineté, et surtout les signes d*abattement physique et moral rapprochés des symptômes de début des pyrexies et des intoxications, conduisent à penser qu'un poison, une matière morhifique, venue du dehors ou produite dans t' organisme ^ est la cause de loib ces désordres, qui portent d'abord sur le système nerveux, puis sur le foie, la rate, le rein et le cœur. Ne voyons-nous pas des phénomènes analogues se produire dans ladotliiéucnterie : un malaise général, une prostration des forces marquent le début de la maladie, c'est-à dire le moment où le poison morbifique commence à agir, puis la maladie se montre avec son cortège habituel de symptômes, suivant la forme qu'elle doit revêtir, et c'est secondairement que lintestin offre des altérations spéciales.

^ DE L*IGTi»E GRAVE. ^87

llMt erofOBS doae que dans Tietère grave proprement dit (c*e8t4*dire oeloi dont le début est subit et qui ne succède pas à une oblitératiou des caMttx biliaires), un agent morbide venu du dehors ou formé dans* l'économie porte le trouble d'aborddans le système nenreux, pais dans toot l'organisme ; ■MM ce poison peut jeter le malade dans une prostration telle, qu'il succomben sans présenter aucune altération organique du foie ou de tout autre organe. Des autopsies nombreuses sont là pour prouver que l'ictère grave peut être mortel sans qu'il existe d'altération hépatique, aux yeox même desobserwteors et des micrographes qui désiraient rencontrer ces lésions. S'il en est tian, il fiiut donc bien accepter que l'altération du foie, la destruction de la etUule^ n'est point la source de l'intoxication primitive.

Le'poison morbifîque peut venir du dehors, c'est-à«dire qu'il aura son origine dans les conditions hygiéniques. Rappelex-vous les observations des éocteurs Banlon, GriflBn, rapportées par Graves et par Budd, rappelei-vous les deux observations que M. le docteur Ilérard a recueillies dans son aervice à l'hôpital Lariboisière, et vous serez autorisés à croire que l'insalubrité de certaines habitations, surtout dans les grandes chaleurs, peut donner Biissattceà un élément morbifique, analogue à celui qui fait la fièvre typhcude par encombrement, à celui qui fait la fièvre jaune, la fièvre bilieuse des régions hitertropicales. Je ne crois pas qu'il faille en ce moment étudier la questfon de l'endémie et de Fépidémie de l'ictère grave, mais si l'on accepte que certaines conditions atmosphériques peuvent faire le germe morbide, la question ae trouvera résolue par ce seul fait.

Du reste, le mémoire récemment publié par M. le docteur Carville vient d'établir que l'ictère grave peut se montrer sous forme épidéniique.

Le poison morbifique peut avoir sa source dans l'individu lui-même, forsque findividu a été longtemps soumis à des conditions de (atigue physique et de dépression morale. L'équilibre des fonctions peut alors être modifié de telle sorte que, à la suite d'une cause déterminante de nature variable, l'organe hépotiqQe sera lésé dans ses fonctions, et un ictère typlioîtle se manifestera. Rappelex-vous l'observation de celte malade qui nous était adressée par le docteur Firmin, et qui était au n"" 30 de notre salle Saint- Bernard. Cette femme, âgée de cinquante-trois ans, était tombée dans la misère après avoir éprouvé des pertes d'argent et de grands chagrins. Depuis quelques semaines eUe n'avait plus le courage de travailler, elle se sentait fatiguée, n'avait plus d'appéitt, et à sa première visite le médecin couslaUit un état typhoïde grave en même temps que de l'ictère. Cette malade succombait dans le coma quelques jours après son admission à l'hôpital, il est vraisemblable que les mau- Vttses conditions hygiéniques et le chagrin profond avaient déterminé une altération de tout l'orgnnisme, et que, sous l'influence d'une cause occasion- MUe, cette femme a pris de l'ictère et des symptômes typhoïdes. Le foie et l'hitestin ne présentèrent point d'altération organique.

Dans les cas anah^ues, la présence de l'ictère suffit pour prouver qu'il y a

288 DE l'ictère grave. ,

trouble de la fonction hépatique, et chez certains malades le trooble fonctkmod seul peut amener de graves conséquences. Le passage de la bile dans le sang, qui ordinairement est sans inconvénient sérieux, peut chez des sujets affaiblis être le point de départ d'accidents mortels. Graves avait déjà fait cette remarque, et pour conjurer les accidents nerveux, qui peuvent arriver en ces circonstances, il se bâtait, je vous l'ai déjà dit, de favoriser Télimination de U bile par les diurétiques et les sudorifiques.

A plus forte raison doit -on craindre des complications nerveuses dans les cas où la percussion accuse une diminution de volume du foie, c'est-à-dire une atrophie jaune aiguë de Torgane hépaiiquc. Ln effet, tout en reconnaissant que le poison qui a fait les symptômes nerveux du début et Tic tère peut sutfoe pour produire les symptômes nerveux secondaires, Budd pense qu'il convient d'accorder une part étiologique à la lésion du foie, car ses éléments anatomiques dissociés vont être absorbés et augmenter l'action du poison primitiL

A ces interprétations intéressantes de Budd, à l'appui desquelles la pathologie générale peut fournir de nombreux et puissants arguments, il nousfaot ajouter que M. le professeur Monnerct, dans le travail auquel nous avons déjii fait allusion, appelle surtout Tattcntion sur la fonction d'hématose do foie. Cette glande si considérable ne sécrète point seulement de la bile. C'est an foie qu*aboutit tout le système de la veine porte, c'est au foie que le sang porte demande une élaboration spéciale qui va se traduire au sortir du foie par une élévation de température du liquide sanguin et la présence do sncre hépatique. Il est bien probable que Torgane hépatique exerce encore d'antres actions sur la composition du sang, et, pour on avoir la preuve, il suffit de comparer le sang de la veine porte à celui des veines sus-hépatiques. De plos, pour fabriquer la bile, le foie emprunte au sang des éléments dont la présence pourrait être nuisible s'ils n'étaient éliminés.

De tout ceci il résulte que le foie, organe d'hématose, suivant Galien, aa môme titre que le |x)umon, ne peut être annihilé subitement et d'une manière persistante par la maladie, suns que cette suppression de fonction ait nue action nuisible sur la composition du sang et un rji'tenlissement sur les fonctions du système nerveux. Ajoutez, comme le veut Budd, que le sapg peut être encore altéré par la résorption des éléments cellulaires qui sont quelquefois diffluents dans Tictère grave ; et remarquez, ainsi que cela est établi par de nombreuses observations, que si les altérations chroniques et lentement progressives du foie n'entraînent point de graves modifications dans la composition du sang et dans les fonctions du système nerveux, il pourra n*en être plus de même dans les cas où l'hématose hépatique seia supprimée tout i coup et d'une manière durable.

Nous pouvons donc conclure que l'ictère grave ou typboîJe, encore appelé fièvre jaune, fièvre Jaune nostras, est une maladie générale, analogue aux pyrexics, caractérisée par des troubles nerveux et des i Itératiaas analomiqoes,

DE L*1CTÈRE GRAVE.

spécîiles, sbion constantes, du foie, de la rate, des reins et du cœur. C'est une maladie d'une grande gravité, puisqu'elle se termine presque toujours par la mort, et elle paraît être la conséquence d'une intoxication qui le plus soufent prend son origine dans le milieu ambiant et quelquefois dans l'organisme lui-même.

Cependant, je veux ici protester bien haut, messieurs, contre Tassiniilation que l'on a voulu établir entre l'ictère grave et la fièvre jaune. J'ai pu, vous le savez, voir, au début de ma carrière, un bien grand nombre de malades atteints de fièvre jaune, et lorsque je me suis trouvé en présence de l'ictère maUn, je n'ai pas eu de peine à saisir la différence immense qui sépare ces deux maladies.

Il est d'abord un point sur lequel il est facile de tomber d'accord, c'est sur l'absence d'ictère dans la fièvre jaune; sur plus de mille malades qu'il m'a été donné de voir, il n'y en a pas eu un seul atteint d'ictère ; et je me rappelle que, dans le cours de l'épidémie, il entra dans les salles des hôpitaux militaires oà nous allions tous les jours, deux soldats atteints de jaunisse ; les infirmiers, sans avoir été instruits à les reconnaître, avaient parfaitement vu qu'il ne s'agissait pas de la maladie épidémique, et les chefs du service médical n'eurent pas an instant d'hésitation ; la teinte de la peau, seule, révélait l'existence d'une maladie entièrement différente de l'affection épidémique. Puis quand on descendait i l'examen un peu plus intime des phénomènes propres à cbacone des deux maladies^ il n'était permis à personne de conserver le plus léger doute.

Si maintenant on veut comparer l'ictère malin avec la fièvre jaune, au point de vue symptomatique, indépendamment de Ticlère, et au point de vue des lésions anatomiques^ on est étonné que des médecins sérieux aient pu asssimiler deux affections aussi différentes, ou plutôt l'étonnement, cesse, lorsque l'on considère que ceux qui ont fait cette assimilation n'avaient jamais observé d'é- (Ndémie de fièvre jaune ; et que ceux qui avaient étudié la fièvre jaune, ne connaissaient que par les livres l'ictère malin qu'ils voulaient lui comparer.

L'extrême véhémence de l'invasion de la fièvre, la violence des douleurs de reins, l'indéfinisi^able malaise dont se plaignent les malades, ne peuvent se comparer qu'au début d'une variole confluente^ taudis que, dans Ticière malin, il est bien rare que la période initiale ait cette allure brutale. Si les hémorrhagies de l'estomac et de l'intestin s'observent quelquefois dans l'ictère grave, elles sont peu abondantes; tandis que, dans la fièvre jaune, les vomissements noirs et les déjections noires se montrent dans presque tous les cas qui se terminent par la mort, à ce point que la maladie en a tiré son nom de œmùo negrOf de vomito ptnelo. Ce qui n'est qu'un accident rare et peu imporunt dans l'une des affections, constitue un phénomène capital, considérable dans l'autre.

Si maintenant on considère que la jaunisse réelle et proprement dite est un caraaère à peu près invariable dans l'ictère malin, que les urines contiennent laocssEAU^ 2* édit. — m. 49

DE L'ICTËRE grave.

toujours une grande quantité de biliverdîne et se colorent encore par Taddition de la teinture d*iode et de l'acide nitrique, tandis que jamais on n'obserre d'îctèrc proprement dit dans la fièvre jaune, dans laquelle les nrines sont ronges, rares comme dans le rhnmatismc aigu, se suppriment souvent, et ne contiennent janrais le principe colorant de la bile; on demeure convaincu que l'assimilation que certains auteurs ont essayé d'établir entre les deux maladies, est une assimilation forcée, et qui n*a pu se faire que par des médecins auxquels il n'aiait pas été donné d'étudier comparativement les deux aflbctions.

L'ictère malin ne peut guère être confondu avec aucune autre maladie, sortout dans les conditions de climats où nous l'avons olwerv^. La fièvre typhoïde complicpice d'ictère, complication du reMc fort rare, pourrait seule donner le change dans les premiers jours de la maladie; mais l'intensité de la cobratioo ictérique elles hémorrhagies multiples, surtout celles de la membrane mnqneose gastrique et intestinale qui se produisent dans les premiers jours de l'ictère, ne permettraient i)oint au doute d'être de longue durée.

Il serait hors de propos d'insister longuement snr le diagnostic dîflërentiei entre l'ictère grave et la fièvre bilieuse grave des régions intertropicales. Cependant il nous faut constater ici que les deux éléments principanx de l'ictère grave, à savoir, l'ictère et les hémorrhagies, se rencontrent dans cette dernière maladie, qui se distingue de l'ictère grave par un type rémittent plus ou moins accusé, et par des accès de frisson répétés.

Quant à l'hépatite de nos pays, si, comme l'ictère grave, die présente la coloration ictérique de la peau, et souvent des héniorrhagies, la clinique net» apprend que dans l'hépatite la coloration jaune de la pean est plus lente à se montrer et moins ititense, que, de plus, les hémorrhagies sont moins abondantes et que la fii'vre au contraire se montre avec une acuité qni ne se rencontre pas dans l'ictère typhoïde.

Le traitement de l'ictère hémorrhagique essentiel n'a pomt été en général suivi de succès. Il est vrai que presque toujours les observateurs ont fait Je traitement des symptômes; aux hémorrhagies ils ont opposé la médication par les acides minéraux et végétaux, aux vomissements des boissons gfecées et gazeuses. Les préparations de (|uinquina ont paru soutenir les forces des ^malades et relarder la terminaiso?i funeste de la maladie. M. Hérard a prescrit avec un avantage passager l'ipécacuanha à dose vomitive, cependant le malade auquel avait été administré ce médicament a succombé le huitième jour de la maladie.

Peut-être les purgatifs et en particulier les purgatifs salins, qni ont une action spéciale sur le foie, pourraient être prescrits avec avantage. En agissant ainsi, on suivrait la praii(|ue des médecins qui ont traité avec succès la fièTir jaune d'Amérique, on ré|)ondrait h l'indication fournie par la constipation, et Ton imiterait la nature qui choisit souvent pour voie d'élimination des poisooî» organiques la membrane muqueuse intestinale.

SnmUJM DES ENPAflTS NOFVBAU-HÉfi.