XXXVII. — DE L'aÉMATOCÈLE PELVIElMSIfi

Anatomie et physiologie pathok>giqiieB de rhématooèle. — Hémato-

cèle caianiéiiiale : par liémorrhagie de la lro/n)i€f excès de flsudon om déviation de récoulement sanguin,— fréquente, — peugrave,— à r<^p<?/ifion. — Hématocële accidentelfe : par hémorrhagie de Vovaire, altération du parenchTme, varices de Torgane,— rare,— presque toujours morille.—Hématooèle par ascension du sang de Tutérus dans l'oviducte et épanchement dans le péritoine^ — ^Hématocèle cachectique : par altération du sang,— tubaire. — Diagnostic; tumeur rétro ou péri-utérine. — Hématocële infm pfîntonéale cataméniale : pâleur extrême, peu de douleur péritonéale.— Hématocèle intra-péritonéale accidentelle ou ovarienne ; hémorrhagie peu abondante dans le cas de rupture de kyste hématique, douleur péritotiéale très-vive. — Hématocèle ejctm-piti'iionéule^ peu de douleur; hémorrhagie peu considérable. — Diagnostic différentiel. — Phlegmons et abcès des ligaments larges, grofsfi.s^e ejirn-utérincy kystes hydatiques du petit bassin. — Traitement : point d'intervention chirurgicale.

iMessieurs,

Salle Saiot-Beroard, csteotrée uoe jeune fiUeigée de fleôeans. N*ayaiit été réglée qu'une seule fois il y a deux moiaetdenn, alors qu'elle vivait en province.

Venue à Parit» il y a deux mois peur y être domesiâqne, cMe s'étaii fatiguée et avait éprouvé de grandi» cbagriiifi. \jt 7 novembre, jour de een adinissioii, elle présentait les syniptôuies d'une fièvre centMMie. Deux jours plus tard, il ii'y avait plus de doute poa&ible sur la nature de 4a maMieiébrHe : langue sèche, fuliginosilés des dents, diarrhée, tacher rosées lenticulaires, donlenr de ventre, surtout dans la fosse iliacpie droite. Pools fréquent, soninoleDce^ subdeliriuiii, ràies muqueux dans la poitrine.

Vers la fni da second septénaire, mieux apparent, mais de courte durée*; bientôt adynaniie |n*o£oude; elle jeudi 2i novembre, c'est-à-dire vers le dt<huitiùinc ou dix-neuvième jour à partir du début probable de la maladie^ celle jeune ûile succomba.

I/autopsie fut faite avec soin. Au moment de séparer rintestîndu mésentère, on consiale qu'il existe un ^nchemeiK de sérosité rougeàtre dans la cavité du petit bassiiL Point de cailloLs sanguins. Tumeur de la grosseur d'un œuf de poule an milieu du liquide épanché. La tumeur est soulevée avec précan* tiou ; elle n'avait contracté aucune adhérence avec les parties ambiantes. Point de traces de péritonite. 11 pouvait y avoir à peu près 150 à 200 grammes 4m sérosité rougeâire épanchée. Il est facile 4e recmnaître que la lumeur appar-* tient à ruvaiic di oiL

OE L*HÊMATOGËLB PELVIENNE.

On enlève la vessie, une portion du vagin, l'utérus, les ligaments larges el les ovaires. L*ovaire et la trompe du côté gauche présentent l'aspect normal ; sur la partie postérieure de cet ovaire, on distingue une petite cicatrice étoilée noirâtre.

Du côté droit, la trompe est libre d'adhérence ; son pavillon est vivement injecté, et dans la cavité de la trompe, vers son tiers externe, on constate la présence d'une petite quantité de mucus purulent, sanieux, de cx>uleur grisâtre. Sur l'ovaire existe une tumeur de la grosseur et de la forme d'un œuf ; sa couleur est brune, sa surface lisse et non recouverte de pseudo-membranes. Vers sa partie déclive, cette tumeur présente en saillie un caillot de la grosseur d'un pois. Ce caillot, dur, en grande partie fibrineux, était étranglé par une ulcération à travers laquelle il se continuait avec un caillot situé dans la cavité de la tumeur. Une ouverture, pratiquée à la partie postérieure de la tumeur, i)ermct d'affirmer qu'on a affaire à un kyste hémalique, lequel contenait un très-gros caillot qui s'était échappé en partie par l'ulcération indiquée. Avant l'ouverture du kyste, on avait remarqué que de la sérosit éronge s'écoulaii goutte à goutte par cette même ulcération incomplètement bouchée par le caillot. L'épanchement intra-péritonéal avait donc eu pour source le kyste hématique, et cet épanchement n'avait eu lieu très-probablement que dans les dernières heures de la vie, puisqu'il n'y avait point trace de péritonite.

Les parois du kyste étaient formées par la membrane séreuse ovarienne, doublée à son intérieur de plusieurs couches très-minces de fibrine, de coloration jaune, qu'il était très-facile de détacher. De plus, le kyste reposait sur l'ovaire et était en communication directe avec la cavité d'une vésicule de de Graaf, à parois tomenteuses, siège de l'apoplexie primitive. Dans le même ovaire, d'autres vésicules présentaient de petites apoplexies.

Nous venions donc de surprendre la formation d'tme hématocèle rétrontérine par rupture d'un kyste hémalique de l'ovaire.

Ajoutons qu'il n'y avait point trace de grossesse ovarienne; nous n'avons découvert aucun vesiige d'œuf fécondé dans le kyste, qui ne renfermait que de la sérosité, des caillots de sang et des dépôts fibrineux. L'utérus était parfaitement sain ; le col ne présentait aucune déchirure ; la membrane hymen était intacte.

Quant h l'iilcération de la paroi du kyste hématique, nous croyons qu'elle doit être rattachée h l'état général de la malade.

Enfin, |)our compléter cette autopsie, disons que les plaques de Peyer présentaient de largos et profondes ulcérations, dont quelques-unes étaient déj^ en voie de réparation.

Dans cet exposé votre attention a dû être surtout attirée par une lésion analomi(iue spéciale : je veux parler du kyste hémati(|ue de l'ovaire, dont la paroi s'était ulcérée ; je vous ai fait remarquer que nous avions trouvé un épanchement sanguin intra-péritonéal, et vous avez pu ainsi comprendre la forma-

DE L'HÊMATOCÈLE PELVIEflNB.

tion de ces épanchements particuliers dont on s*est beaucoup occupé depuis une dizaine d'années, et auxquels on a donné le nom d'hématocèles rétro^ utérines.

Conservez le souvenir de ce fait de physiologie pathologique ; mais tenez* vous en garde contre cette impression, le fait qui en a été l'occasion n'est point la règle; ce n'est pas là, en ^et, ce qui se passe ordinairement dans la formation de l'hématocèle. N'allez donc pas croire que toutes les hématocèles auront leur source dans un kyste bématique de l'ovaire.

Qu'entcnd-on, que doit-^n entendre par hématocèle? L'étymologie pure et simple induirait en erreur, car hématocèle pourrait s'entendre de toute tumeur sanguine, quel qu'en soit le siège, mais l'usage a réduit la signification du mot hématocèle comme il l'a fait pour le varicocèle, le sarcocèle, Tépiplocèle, etc., etc. Aussi, doit-on comprendre aujourd'hui par hématocèle, un épanchcment sanguin du petit bassin, encore faudra-t-il réserver plus particulièrement cette dénomination aux épanchements de sang qui se font en dedans ou en dehors du péritoine au voisinage de Vulérus, — De là les dénominations d'hématocèles rétro et péri-utérines.

J'admets qu'il existe deux grandes variétés d'hématocèle : l'une qui a sou origine dans l'ovaire, et que nous pourrons désigner par hématocèle ovarienne; c'est, à mes yeux, la plus rare et celle cependant dont il nous est le plus souvent permis d'étudier Tanatomie pathologique.

L'autre variété peut être dite tubaire, ou mieux encore cataméniale^ parce que cette dénomination rappellera qu'elle a son origine dans une bémorrhagie de la membrane muqueuse de la trompe, du pavillon, et qu'elle a lien au moment de l'écoulement menstruel. Celle-ci est plus fréquente, elle peut s'observer plusieurs fois chez la même malade ; sa gravité est moins grande, et cette bénignité relative explique comment son anatomie pathologique est moins bien connue, comment aussi elle est moins généralement acceptée. — J'ai cru longtemps avoir eu le premier l'idée de l'hématocèle cataméniale, longtemps même j'ai cru qu'elle n'avait pas eu d'autre interprète; telle était ma croyance^ lorsque mes conférences furent publiées en 1858 dans la Gazette des hôpitaux^ mais, en 1860, on a réclamé la priorité de cette théorie. Je suis loin de me plaindre d'avoir été précédé par un observateur distingué ; ia théorie que j*ai adoptée n'en aura que plus de force, puisque je ne serai plus seul pour la défendre; cependant je regrette que l'honorable clinicien auquel je fais allusion ait revendiqué le bénéfice de cette théorie avec trop peu de modération.

Bientôt vous verrez que je ne suis point exclusif dans ma manière d'interpréter rhémorrhagie qui donne lien à l'hématocèle; la division que j'ai indiquée d'hématocèle ovarifsnne et cataméniale le prouve suffisamment Une grande fonction domine l'étiologie de l'hématocèle : c'est la menstruation ; dans ia variété cataméniale de Thématocèlc, cette fonction exagérée ou déviée sera la cause prochaine de l'hémorrhagie. Daris la variété ovarienne, la menstruation pourra n'agir qu'à titre de cause déterminante. Dans la première TROUSSEAU, 2« édit. — m, 38

DE L'BÈMATOCËLE PELTI£!G(E.

variétiv Texagératioa oo la dériation de U uiea^tnutioa ien toute la ""ifHîf, l'héautoc^îe a'étaDt qu*un syuiptùaie; daos U secoode f4hê:ê, h i&eaàtni»tîoD sera une cause détermioan te, il faudra alors supposer noe altératioa antérieure de l'of aire ou un kyste bémaLiqiie de ce même orgaue.

Dans rhématocèle cataméniale, i bémorrhagie est ua phêAûOkraea^iââaîre» immédiat, de la function oxKli&ée. La Cuiiwi exa^rée de la Ia^j^k et da pa- TilloQ produit l'exsudalion sanguine ou la rupiure Ta>€alaire, et ie sang cataménial se déver^^ dans la cavité péhtoaéale L'épancLemeoi est ioat eat cûqsidérable et peut donner lieu aux symptômes des hémorrha^ies ioiemes.

Dans b \ariéié ovarienne, Tovaire e»t antérienrement malade et la rupture de l'oq^e ramolli ou d'tm ky>te liémalique peut n'être qu'un ^^îilrfiK qui aura souvent pour cause déterminante la menstnialion, d auLres fois une tîolence extérieure, un eflurt, une chuie, le cahotement d une voiture, etc., etc. Ces di«er<es causes peu\ent encore entraîner la rupture dts veines utéruovarienne> devenues variqueuse».

D'antre^ fois, lliématocèle sera due au reûux du sajg cataménial de ruténu vers la trompe, puis à son déversemeiu dans la cavité péritouéaie; ceia s'observera dans les cas de méuorrhagie^ exces&ives, de mélrorrha^ie. ou lor^u'un obstacle congénital ou accidentel viendra s'opposer à récouiemeni naturel da san;; !/>rs de l'utérus et du vagin. Vous savez tous, messieurs aiec queik con .iction et quelle hablieté 31. Bemntz a soutenu cette théorie de î'béiiiatt^cèle. M. Bemutz, ce(.eQdâni, n*^t point exclusif, et son ouvragesar«& maladies des feuuiies (1^ vous enseignera qu'il liaut accepter plusienr^ espèce» d'bêmatocéles.

Il est une espèce qui mérite une mention spéciale, bien qn^ souvent l'bemorrfaagie, dans les ob6er\ étions qui lui servent de base, ait été incompièle, ne se soit point déterre dans le péritoine et soit restée limitée aux caiites inbairiâ. — Cette es^Àce Uiérite le nofo de cacÀti tit^itc , parce qu'elle se rencontre dan> les cas de purpura, d'ictère malin, de scarUune, de ruu^eole, de variuie, c'est-à-dire dans des circonstances où le >aug niocitié dans sa composition a une grande lendiuce à s'épancber par les memix^anes muqueuses. — Que ce^ tumeurs sanguines intra-lubaires, iudéiiendautes de t&xite feconda- ^ion, aient été ob>er^ées p»rndant ia menstruation ou à une époqne pins on moins éloignée de ! 'écoulement mL*ns:ruei. ne truioi^ueut-eUfS pa> de La facilité avec !aqutr.l«f ia raeiubrane mu queuse des trompes pourra être le siège d béuMrrb^ie? Les observations de Barlow et Simpson 2», de >1. Uélie ^de Nantes), et du docttur Laboulbèue. sont autant d'exemples d'iiémorrhagies tubaires cachectiques, qui toutes auraient pu se déverser dan» la cavité perîtonéale, comme cela a été observé dans les cas rapportés par Scanzoni ^3 et Barkiv .

(i) CfMqm én

r.Pvii. 1960. t. I.

OE L'HÊIfilTOCËLE PSLViBNIiE» ^ 595

Le fait éliologiqae sor lequel je veui insister est la fltndott qui s'opère da «ôté des organes génitaux, lors de la menstruation. Cette floiion, qui préside à la fonction de ref>rodt]Ction, ne s'observe point sealemeni dans les espèces supérieures, elle est manifeste thex les plantes et chez les animaux inférieurs, l/acte de la génération est toujours accompagné d*une fluxion trèsreniarquabie. Dans les plantes, ne ToyoDs-nous pas les bourgeons être le sîége d'une congestion spéciale, lors du printemps? Cet afflux de séve, 5 un moment déterniiné, n*a d'autre but que le développement du bourgeon qui portera ta fleur. Ne voyous-nous pas un afflux de suc vers tous les organes si délicats de h reproduction, lorsque le moment est ?enu oà le pistil ?a recevoir te poHen ^crété pas les étamines? A ce moment la fleur est épanouie, toutes les partiis i]ni la composent sont rigides, mats aussitôt que le grand acte de la reproduction sera accompli, aussitôt que la vie de Tesp^^ce sera assurée, la congestîoo, Tafflux de la séve vont disparaître, et tons ces organes bientôt seront flétris^

Chez les animaux inférieurs, nous voyons encore la congestion présider aux modes de rei)roduction qu'on a appelé la fissiparité et la geinmiparité.

Chez l'homme, les principales fonctions ne sauraient s'accomplir sans un afflux de sang considérable vers les organes. Ainsi, lors d'un travail Intellect tael prolongé, ne voit-on pas le sang affluer vers la tétc; lors de la ntastication et de la digestion stomacale, pent-on comprendre labondante sécrétion ^e la salive et du suc gastrique sans une fluxion congestive des glandes saU- ▼aires et des glandes de Teslomac?

Mais cet afflux est encore plus remarquable lors de l'ovulation. Dans cet acte, la congestion va jusqu'à l'hémorrhagie ; à chaque ponte spontanée il y a rupture d'une vésicule de de Graaf, et chaque rupture s'accompagne d'une petite hénHHrhagie qui peut devenir la sonrce des kystes hématiques de l'ovaire, si bien étudiés dans ces dernier» temps par M. Ch. Robin (1). Mais, ordinairement, cette hémorrhagie est peu considérable, le travail d'énucléation de l'ovule se fait en plusieurs jours, et il n'y a déchirure de la vésicule ovulifère qu'en un \mni qui limite la source de l'hémorrhagie. — Nous ferrons plus tard que si l'habitude flnxionnaire on le ramollissement de l'ovaire détermine une hémorrhagie abondante, la conséquence sera la formation d'une héniaiocèle. L'afflux sanguin n'a \m lieu seulement vers l'ovaire, lors de l'ovulation, il se montre dans les parties externes de la génération : ainsi, le vagiu, les grandes lèvres aci(uièrent à ce moment une vascularité et une chaleur passagères. Chez la vache, à l'époque do rut, un liqnide glaireux et sanghst s'écoule de la vulve. Les mamelles se gonflent, deviennent dures et se remplissent de colostium. Tous ces phénofnénes sont la conséquence de l'éréibisme fluxionnaire des organes de la génération.

De même chez la femme, chaque menstruation est accompagnée d'une tur**

{{) Noie mr les héniorrhagien rle.f vésicules ovariennes {Mémoires de la Société de biologie, 2« série, t. IIÎ, aniice 1856. Paris, 1857, p. 139).

DB L*BÊIIATOCÈLE PELTIEKHE.

gciceoce remarqiuhle de la roembraoe roaqoeuse Tagîoale et de h valre. De plos, il y a des doolea/s dans la rfgioo de reins, dans celle des ovaires, les seins, et ces donlears ne sont qne Texpression des coogestiotts locales.

Les observations expérimeolales et diniqnes ont établi ces faits, l'anaiomie pathologique est venne les confirmer, lorsque des femmes soccombiieat m mHiea d'une époque menstruelle. L*anatomie normale, oonreiiab^cnieat étudiée, aurait pu conduire à prévoir la nécessité d'une congestion coosidérable lors de la ionciion ovarienne et utérine.

Les belles eipérienoes de M. le proinseur Rouget, consignées dans soa mémoire sur Tappareil tubo-ovarien < I , ne nous montrent-elles pas Vét^ ihisme congestif des organes géoiuux de la femme? Après avoir plongé leca* dam dans nn bain tiède, l'ingénieux anaiomîste a lait de belles injeciiuiis %»• cnlaires qui lui ont démontré la propriété éreciile des plexus qui enveloppeat Tovaire et lui forment vu lit rascyiaire. Lors de l'érétbisme artifidd. déterminé par rinjectioo vasculaire, on voit toutes les parties de la gcoéntiott devenir turgides. L'ovaire, dont les moovemenu latéraux »nt limités par son ligament et son mésentère, s'élève et se porte vers le pavillon de la trompe, qui ni-méme, fortement injecté et déplissé, embrasse l'ovaire et le coiffe. On a ainsi sous les yeux l'image des faits phy^iolngiqoes qui >e passent k un moment déterminé; et rn voyant une vascubri>ation si riche et soscepiiUe d'une telle congestion active, ne comprend-on pas facilement que la membrane nuiqueo«e tobaire ruî renferme, suivant SI. Béraud, des houppe» vascolair», pnise, lors de b menstruation, devenir le siège d'une hémonhagie? ne comprend-on pas que, dans les mêmes condiiiuns. l'ovaire ramolli, apoplectiqne, variqueux, poisse lui-même être l'orisîne d'une hématocèle caïaméniale? Mais, dans cette dernière supposition, il laot qu'il exbte une altération primiti%e de l'ovaire ; on ne pourrait admettre, en eflet, qu'un ovaire sain recouvert du feuillet péritonêal poisse, m>us le »eol effort de la meo<4ruation, donner lieu k une bêmorriiagie notable ; s'il en éuit ajn>i, les bêmatocèles seraient beaucoup plus commune»^

Les bémorrhagîes des membranes muqueuses, au contraire, ne nèces«îreni point une altération préalable de ces membranes : il suffit qu'une migcsiion vive ou une altération du sans existe pour qu on lesob!>erve. Ainsi, rhêmorrha» gie ovarienne normale. |ih%>iulii^ique. ne pmi«ant être a?«e2 considêraMe («nr donner lieu à une héoiatocêle. et î 'bêmorriiagie ovarienne anomale, ni^ces- Biant nue aliêraiioo aniêrît-ure du parencb^me ovarien. n'a«otts-«oos pas raison de prétendre que I beiintocèle uvarienne doit être rari-T — An amïraire, la membrane muqueuM.* tubaîre. par sa structure spéciale, par >a dt^^iosiuiM hê:ii<jn lia^que, c j:ii nune à t >:ites les mo>]ueuses. et pir i orgaune fluxionnaire qui accom^a^ue la uienstruaiion, ne prvsenle^-elle pas V& condiimis

Jl . ft-r'-'-^vj '.'-^ iif? f'ftd** de la ftmmf^ n '*«?^ni>«-

DE L*nÊMATOCÈLE PELVIENNE.

les plus favorables à l'hémorrhagie, et partant, à la formation de Thématocèle cataméniale?

Je suis peu disposé, je Favone, à admettre que le péritoine puisse être iâ source d*une hémorrhagie; les membranes séreuses, en général, ne fournissent guère d*épanchements sanguins, à moins qu'elles n'aient été préalablement le siège d'un travail inflammatoire souvent spécial, comme dans les cas de péritonite cancéreuse et tuberculeuse. Et les faits rapportés par M. Tardieu (1) me paraissent plaider en faveur de i'hématocèle cataméniale, c'est-à-dire de l'hémorrhagie tubaire, surtout si je vous rappelle que les ovaires, dans ces observations, avaient été examinés avecsoin et ne présentaient aucune altération.

Nous venons de voir que I'hématocèle reconnaissait deux causes principales : la lésion organique de l'ovaire, ou la lésion fonctionnelle de la trompe. Les auteurs qui ont traité semblable sujet peuvent être divisés en deux camps. — Les uns sont exclusifs, c'est-à-dire qu'ils n'acceptent que l'une on l'autre théorie étiologique ; les autres sont éclectiques, et pensent que les deux théories peuvent être défendues et que l'hémorrhagie peut avoir pour point de départ Fovaire ou la trompe, dans des circonstances déterminées.

Panni les exclusifs doivent être rangés MM. Nélaton, Denonvilliers, Hnguier, Lenoir, Laugier, qui croient que toujours l'hémorrhagie a pour siège l'ovaire sain lors de l'ovulation, ou l'ovaire malade en dehors de l'ovulation. Moimême j'avais soutenu antérieurement que l'hémorrhagie avait toujours pour siège la trompe. Mon opinion a été modifiée par des faits nouveaux, et anjonrd'hui je suis éclectique, c'est-à-dire que, avec MM. Puech, A. Voisin, Bernutz et Gallard, j'admets que I'hématocèle peut avoir une origine multiple. J'accepte deux variétés principales : l'une accidentelle, ovarienne, avec altération organique de l'ovaire; l'autre cataméniale, tubaire, sans altération organique de la trompe.

D'où vient qu'il y ait dissidence dans la manière d'interpréter la formation de I'hématocèle? L'hématocèle est un fait pathologiq^ue assez rare dans les services nosocoiniaux très-actifs. On peut être plusieurs mois, une année entière et davantage, sans avoir occasion d'en rencontrer. La mort p*ar I'hématocèle est rare, et il faut bien reconnaître que beaucoup d'autopsies faites avec le plus grand soin ne sont point suffisantes pour éclairer les points litigieux. En effet, la mort par hématocèle n'ayant lieu ordinairement qu'à une époque déjà éloignée de l'hémorrhagie primitive, l'ovaire, les trompes et le Icyste péritonèal présentent des altérations si grandes, qu'il est quelquefois impossible de déterminer si I'hématocèle est intra ou extra -péritonéale ; à plus forte raison, est-il souvent impossible de reconnaître si les lésions organiques de l'ovaire ont été primitives ou secondaires. Cependant, si nous fai-

(1) Observations pratiques (le médecine légale sur les cas de mort naturelle etdemeh Jadies spontanées qui peuvent être attribuées à un empoisônnement (Annales hygiène jpubHque et de médecine légale, Paris, 1854, t. II, p. i57).

ftWN DK l/llf.MATOCtLE 1»ELVIKNNE.

MiiiN iriiiiiiqiier (|Ui* l'Iit'inatorMo cataiiHMiiaU' ne lui' que |)ar Texcès de l'héintiirlt.ir.if. mpii rM laiv. laïuii.s que rhéin; torèle o\aiiriiiie tue par |)éritOuile. qui t'si plus niiiuiuiii, mius coinpremlixins que It» autopsies ayant OU^ NUiioul praliquiVs ilausres deruuVes comiitions, beaucoup dobsenateur» aient Oti^ roinluils à aiiuieiti-e < xciusiuMnent riioiuatiHrèlo ovarienne. pro«luite MUt |mr un k)»lo o^anqiie. nue a|H>|Ue\ie de î'ovaire, ou ia su|>(>uralîoo |Mt1irI(e de cet organe, etc.

l e lH|uido e^uiulK' ;ilor$ dans la ra\ilè(vriioiK*aie4ièieruùuesou\eiii uBeÎM- Qauunaiion m \i\e« q(.v I^^n luaijkics Nticcouilwiu au bout d'un u-uips variable

IUa< I l)enuUH\4o catauteuule. au auUiaire. la nioit est une L-ice|)tîuii, el Ws auti^^tON qui (xuin^U \iHi> de:: «uitrer l oiLiiui lU* l'bi^uK^rrhagie danv u lix^r^v im le ^Vt^ûiou Sv umt i ùt>-n.t r..e> e\i> p: .Mrir4C.It3C (\'î^QdaiU il l'vtstc daiWN la ><*k's:io vu <<\ U.ii ui uu re di ûii» i;ci:i co.4^tiUi> qu. oui on %h'u^v%* ii:;»*u\. jvjuvt e.ji;v >m'i;; . l ' que i L^iaofriau.'.- ;«^a rè eiè-

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DE L*«ÊMAT0C£LE PELYIEIINË.

démontré nne traiMBiidition tnbairecataDiéiiiale? D'aîllenrs MM. Fonhiét Ouimont, dam denx fairs qu'ils ont rapfmrtés, ont admis {post mortem) <fne lliémorrhagie intra-pêriloiièiale aîait eu pour origine la Ttiembrane maqnense de ^oridncte. EnGii, les trois fiaîts de M. Tardiea, rapportés dans fe livre de M. Ânguste Voisin (i), tiennent, sekm nooi, plaider encore en favenr de Thématocèle tubaire. Ces faits ont nne si grande importance, qae je veux vous citer 4e texte où ils sont oonsigiiés :

« Noiisanum rencontré deux exemples de ces épanchements skigafiers dans » te petit bassin, développés en arrière de rntéms, chez denx jeones fenmes » qui, atteintes de cette affection en dehors de toute conception, de toute ten- » tative d*avortement, sacoombèrent avec une telle rapidité, que chez tonles > deux, des soupçons d*empoi90fifieroeM suscitèrent des poursuites judiciaires, » sans qa*aucwiie cause de mort autre qoe celle que novs avons signalée pftt » être coofftatée.

• La première Umttat était mariée depuis trois Bcmaiites, et de Tavea dû • mari, la maladie pot être attribuée à des excès de ooît

o La seconde était une jeune juive, qui tomba frappée \ la smte d'excès de » oolt commis avec des étudiants. »

A €es renseignements, qui ont été oonmiuniqoés è M. A. Voisin par M. Tar< dien, il iaut ajooter qu'une troistème lerame, dont Taniopsie fut fvile, a succombé après avoir reça sur la hanche gaoche on coup de pied de son mari.

M. Tardiea avait constaté nne bémorrhagie intra-péritonéale dans ces trois observations, et il pensa qu'elle éuit due à une exhalation sanguine du péritoine. Il €st bien établi par M. Tm^q qu'il n'y avait aucune lésion des ovaires, des trompes ni des vaisseaux du iMMsin. Point d'apoplexie de l'ovaire, point de kyste héroatique romps, ulcéré, fit comme on ne pent admettre qu'une bémorrhagie considérable puisse être fournie par le péritoine, sans que ia membrane séreuse soit le siège d'one inflammation fréatable, mm aérons forcément conduits à penser que l'hémorrhagîe a été fournie par les trompes. Or, M. Tardien ne dit pas qu'il y ait eu péritonite. D'un autre cêlé, U est établi que les deux premières malades se trouvaient, par le feil des excès de coït, dans les conditions de congestion exagérée des vaisseaux utére-ovariens. Quant au troisième fait, la violence extérieure avait été portée pendant les règles, ei l'épaochenienc de sang inlra-périconéai éUit très-considérable.

Ainsi, pendant on après des excès de coit, à la sotie de violences reçves pendant les règles, «a pourra observer des hémorrhagies intra-péritonéales considérables, sans qu'il soit possible de leor reconnaître ime antre origine que la membrane nanquense des trompes, parce qne ia stroctore de ceMe-ci pent seole expliquer de semblables hcnwrrhagies, ionqoe les Ofaîreset les f aisseaox ntéro-cyvariens n'ont point été lésés.

(\) De Vhématocèle réiro-uiérine et des épanchemenis sanguins non enkystés de la cavité péritonéale du petit bassin, Parig, 1860.

DE L'HÊMATOCÈLE PELVIENNE.

Je TOUS ai dit, messieurs, que j'étais devenu éclectique à l'endroit de Tétiologie de l'hémalocèle ; aussi, j'admets qu'il puisse y avoir bémorrhagie par reflux du sang lorsqu'il y aura obstacle à Técouleineot menstruel par les voies naturelles , comme cela a été observé par Ruysch , de Haen, Oelpech, et d'autres observateurs. Dans le mémoire de M. Bernutz , vous trouverez cette partie de la question traitée avec de grands détails.

11 faut croire cependant que, dans les cas d'absence ou d'atrésie du vagin, les oi^anes profonds sont peu développés ; car si, cbez les femmes où existent ces arrêts de développement, la menstruation se faisait avec la même abondance que dans les cas de développement complet, les accidents de rétention du flux menstruel ne seraient-ils pas beaucoup plus communs ? Il est, en e£Eet, plusieurs chirurgiens qui ont eu l'occasion d'observer l'atrésie du vagin chez des femmes de vingt à vingt-cinq ans. Depuis plusieurs années, je donne des soins, avec M. le professeur Velpeau, à une demoiselle de vingt- •dnq ans qui , depuis sept années , est sujette chaque mois à des accidents de dysménorrhée. L'examen nous a permis de reconnaître une absence complète du vagin; mais, par le toucher rectal, on constate qu'il existe une tumeur qui a la situation et la forme de l'utérus. Chaque mois, de la douleur se fait sentir à l'hypogastre et dans les lombes; les seins deviennent durs ; et au moment de la ponte spontanée, il y a de grandes douleurs abdominales que je rattache 4 la chute de l'ovule et d'une certaine quantité de sang dans la cavité péritonéale. Cette demoiselle a m ègles en dedans. La Gèvre dure quelques jours, puis la douleur devient moindre et disparaît au bout de huit à dix jours. Les mêmes accidents se reproduisent chaque mois : il y a chaque mois un commencement d'hématocèle cataméniale.

J'admets encore, avec MM. Richet et Devalz (1), que des varices du ligament large puissent, dans des circonstances déterminées, se rompre et devenir la source d'une hématocèle qui, le plus souvent, sera extra- péritonéale ; ce qui ressort de la situation même des veines variqueuses entre les deux feuillets du ligament large. Je crois aussi, avec M. Devalz, que l'état variqueux des grosses veines s'étendant aux veines du parenchyme ovarien puisse devenir la cause d'un œdème, d'un ramollissement partiel de l'organe, et l'occasion d*une apoplexie ovarique. Il se passerait là quelque chose d'analogue à ce que nous voyons dans les cas d'ulcère .variqueux des membres inférieurs, et Thémorrhagie intra ou extra-péritonéale pourrait être la conséquence d'un ramollissement, d'une ulcération de l'ovaire. On comprend combien doit être rare l'hémalocèle de semblable origine.

Cet état variqueux spécial des veines pourrait aussi disposer à l'apoplexie des vésicules de de Graaf et devenir le point de départ des kystes hématiques qui, eux-mêmes, sont une des causes immédiates, accidentelles, de l'hématocèle ovarienne.

(1) Thèse. Paris, 1858.

DE L*HÊMATOCÈLE PELVIENNE.

Nous venons de rappeler la part <\ue peut avoir la rupture de veines variqueuses dans la formation de l'hématocèle ; dans la thèse de M. Devalz se trouvent rapportées les observations de MM. Richet, Depaul et Gueneau de Mussy, quiéiablissentque Thématocèle par rupture des veines utéro-ovariennes peut avoir pour siège la cavité péritonéaleou le tissu cellulaire sous-péritonéaL

Rappelons à ce sujet que toutes les fois qu on voudra, sur le cadavre, démontrer i^hémorrhagie veineuse, il sera indispensable, comme le recommande le docteur Devalz, d'avoir recours à Tinjection préalable des veines utéroovariennes. Aussi regrettons-nous que, dans une observation très- remarquable d'hémalocèle, recueillie par M. Benjamin Bail dans le service de M. Bec* querel, semblable injection n*ait point été faite, car elle eût permis probablement de découvrir la source de Thémorrhagie. Cette recherche était double*^ ment intéressante ; en effet, Tépanchement était sous-péritonéal, et cependant l'ovaire du côté droit était tellement altéré, qu*il est presque impossible de ne point croire qu*ii ait été Torigine de Thémorrhagie. On ne peut se rendre compte de ces deux faits qu*en admettant que la rupture de Tovaire s*est produite dans le mésentère ovarien. Toutefois il n*est pas dit dans l'observation que cette rupture de Tovaire ait été constatée ; alors on pourrait supposer que l'une des trompes, gorgée de sang, aurait laissé échapper par une ouverture anomale le sang cataménial dans l'épaisseur du ligament large.

Je ne saurais mieux faire que de rapporter ici in extenso cette observation, recueillie avec le plus grand soin par M. le docteur Bail, parfaitement au courant de la question lorsqu'il fit l'examen nécroscopique.

« Une femme âgée de quarante-quatre ans, non mariée, entre le 18 janvier 1858 dans le service de M. le docteur Becquerel.

» Cette femme est apportée à l'hôpital sur un brancard, dans un état comateux des plus prononcés.

» J'apprends, toutefois, que, deux jours auparavant, cette femme, ayant éprouvé un refroidissement à l'époque de ses règles, avait été obligée de se mettre au lit. Les accidents s'étant promptement aggravés, on a jugé nécessaire de la transporter à l'hôpiul le troisième jour de la maladie.

» Elle offrait tous les symptômes d'un état des plus graves. La face éuit pâle, les traits contractés; une transpiration abondante lui coulait sur le front ; les lèvres étaient blanches, les extrémités froides, les pupilles dilatées; la respiration était stertoreuse, et l'on voyait paraître un peu d'écume sanguinolente à la bouche; enfin, il existait une insensibilité cutanée presque absolue.

» Le pouls était filiforme, irrégulier, très-rapide, environ 140 pulsations par minute ; le bruit de la respiration ne permettait pas d'ausculter le cœur.

ê L'application du marteau de Mayor étant restée sans effet, la malade a succombé une heure plus tard.

» Autopsie le 20 janvier (quarante-quatre heures après la mort], par un temps froid et sec.

» État extérieur du cadavre : pâleur extrême de la fitce; traits bouffis,

m l'bbmatocèlb peltiemie.

lèvres blanches ; iiii pen d'cBdème des paupières ; abdomen tnméfié ; rigidilé cadavérique peu pronoucée.

» A l'ouverture du tlioraix, il ne s'éooole aucun liquide. Le lobe supérieur du poumon gauche est induré, friable et d'un ronge vineux : il ofire vmt densité supérieure à celle de Teau ; des adhérences faciles li déchirer avec ie doigt l'unissent au lobe voisin. Le poumon droit, ainsi que lobe inférienr du poumoo gauche, ne présentent rien de particulier.

» Le cœur est petit, flasque et surchargé de graisse; le ventricule droit renferme un petit caillot fibrineux blanc aasec résistant; le fenlricule gauche est vide.

• A l'ouferturc de l'abdomen, il ne s'écoule aucun liquide ; on ne constate aucun épanchement sanguin à rinlérieur de la cavité péritonéale : il n'exisie point de pseudo-membranes, et les anses iaiestînaies ne sont point adhérentes entre elles.

» Après avoir soulevé et détaché la masse des intestins grêles, on découvre une vaste accumulation sanguine qui firoémine sur les oùtès de l'utérus; cet organe, refoulé vers le pubis, a laissé son empreinte sur la masse coagulée ; en le soulevant, on constate que l'épanchemeat s'est produit dans le tissu cellulaire péri-utérin, an-dessot» du péritoine, entre l'utérus et le rectum : la masse coagulée descend jusqu'au voisinage de l'anus, en repoussant en avant et en haut la paroi postérieure du vagin ; la tumeur remplit presque toute Texcavatios du petit bassin, dont ie tissu cellulaire est détruit; les ligaments larges renferment également du sang coagulé. Le péritoine qui revêt la face postérieure de la maUrice est décollé en partie par l'infiltration, qui remonte jusqu'à la partie moyenne du corps de Tuiénis; on le \'oit passer au-dessus de b masse coagulée, et se continuer avec le feuillet qui recouvre la face antérieure du rectum.

» Les trompes utérines sont ensevelies dans la tumeur ; eUes trnftnmnt ies caiHati nmgei et mous. Après en avoir débarrassé leur cavité par le lavage, nous trouvons la muqueuse rouge^ tumêfép^ vœsaUarisée,

n L'ovaire gauche, complètement infiltré de sang, se trouve converti en une bouillie noirâtre, an sein de laquelle il est impossible dedistinguer aucun vestige d'organisatioiu L^ovaire droit ne présente aucune altération appréciable.

» La consistance de la masse épanchée est celle de la gelée 4e groseilles; sa couleur est d'un rouge noirâtre. Aucune membrane d'enveloppe ne vient enkyster la tumeur; aucun liquide ne séjourne dans son intérieur.

• L'utérus, bien que ses dimensions n'aient pas été exactement mesurées, présente un volume ordinaire. Point de caillots sanguins dans la cavité de l'organe; mais la mui|ueuse qui en revêt la surface^ est parsemée d'arborimtions vasculaires. Le imiscau de tanche est épais; les lèvres sont fendillées en divers sens; l'orifice utérin est entr'awert.

» Les autics viscères abdoininaux sont sains.

• Les centres nencux n'ont pas été examinés. »

m L'H&iâTOCÈLE PeLTIEMim.

A une époque (1855) où la théorie de M. MéUton était généFriemeot acceptée, M. Laugier, qui avait compris que cette tliéorie de rhématocèie ne p«uf ait rendre compte de la plupart des faits, s'attacha k démontrer, toiH en restant dans le eamp des ovaristes, que Fo^aîre ne pouvait donner naissanee à l'bématocèie intra-péritonéale qa'à U condition d'être préalablement altéré, et, dans on mémoire sur l'origine et VaccroissemeiU de Vhémaiocèle rétnhuiérine (présenté à l'Institut le 26 février 4855), le savant processeur de clinique chirurgicale posa les conclusions suivantes :

< 1° La ponte spontanée est bien, comme on l'a avancé, la cause occasion- » nelle de l'hématocèle rétro-utérine.

» 2"* La congestion physiologique de l'ovaire pendant la ponte spontanée, » avec persistance de l'ouverture de la vésicule de de Graaf , ne donne pas lieu ^ à l'hétuatocèle.

» Il laut, pour que celle-ci soie produite, une congestion exagérée» » amenée quelquefois par des conditions accidentelles, dont l'action s'exerce,

• soit pendant, soit peu de jours après les règles. Les avortements ne sontpa» » des causes immédiates de Thématocèle, ainsi qu'on l'a pensé à tort.

» 6"* Ce sont surtout les retours de la ponte spontanée qui augmeutent » graduellement le volume de l'hématocèle.

» 5"* Les vésicules ovariques successives s'ouvrent dans le kyste hénatifue » et y restent; de sorte que l'ovaire est détruit par un petit nombre de pontes

• sponunées opérées dans les conditiDos que présente cet organe après le » début de l'hématocèle.

« 6** La rupture d'une vésicule de de Graaf étant k voie ouverte au sang n qui s'échappe de l'ovaire, le kyste de l'hématocèle est le| plus souvent 9 intra-péritonéaL

• T"" La ponte spontanée et l'hésiatocèle ont pour caractère comronn une » (ftouleur abdominale unilatérale, dont le siège est l'ovaire où se passe i'évo- 9 lution véaictàlaire.

» 8"* Le rut peut causer chez les animaux une congestion ovarifune suivie » de la rupture de cet organe, c'es^è-dire des accidents semblables à l'héma-

• tocèle rétro-utérine. »

J'ai voulu mettre sous vos yeux les conclinions du mémoire de M. Laugier, parce que von» pourrei ultérieurement discuter chacune de ces propositions, ou les accepter avec connaissance de cause.

Je me hàie, cependant, de rappeler ici que M. Laugier, dans son métuoire» ne s'est occupé que de l'hématocèle ovarieniK et n'a noikment eu l'intention de rejetier tente autre étieingie qui lui serait sulfisamnient démontrée.

£1 ne me reste plus fpi'h vous parler d'une variété d'hématocèle que je crois infiniment rare; et si j'ai trouvé, dans les faits de M. Tardieu, autant de preuves en laveur de l'hématocèle tobaire, je ne saurais nier d'une façon abselue que, dans certaine» circonstances spéciales mal déterminées et que je ne saurais définir d'une façon générale, une exhalation de sang ne pût m

Di t*iiÊiiATOckLB mvinnti.

ftire dans la eavité péritonéale en dehors des cacbeiies cancéreiw et tnbercnkiwe.

Si je D'en ai point tu, si je n'en connais point d*eieinple, l*anaiogie nie 'force k reconnaître, avec M. Bernatx, que ces épanchements peuvent ayoir tien dans la cavité péritonéale comme dans ia cavité des plèvres* do péricarde, de l'arachnoïde, tontefois, je le répète, je crois de tellâ hémonrbifpes très* nres lorsque les membranes séreuses ou les oiigancs qu'elles renferment ne sont point le siège de dépôts cancéreux ou tuberculeux.

Nous avons appelé l'attention sur l'étiologie variée de l'héroatocèle rétroutérine, deux mots encore pour signaler ce qui se trouve implicitement indiqué dans les considérations précédentes^ au sujet des causes occasionnelles de l'épancbement sanguin.

Dans les cas d'héroatocèle cataméniale, l'occasion est l'époque menstrudle elle-même; il est possible que les rapports sexuels pendant la menstruation strient une cause déterminante; cependant, chex les animaux, le colt a Uen exclusivement pendant l'époque du rut, le rut n'est qu'une menstruatloo, et l'on n'a pas remarqué que l'hémalocèle fût fréquente chex les femelles qiri ont été conduites 4 la saillie, undis que, dans le mémoire de M. Laugier, vous trouverex une observation très-curieuse d'épanchement sanguin dans la cavité péritonéale d'une vache, au moment du rut, sans qu'il soit dit qu'elle eût été fécondée. Nous devons noter toutefois que, chez cette vache, l'hémorrhagie avait été fournie par un kyste hématiqoe de l'ovaire, dont la rupture avait fourni ime hémorrbagie de plusieurs litres de sang. Très-certainement, dans ce cas de pathologie comparée, l'énorme quantité de sang avait été fournie par une apoplexie ovarienne bien plus que par le kyste lui-même, qui n'avait que la grosseur d'une tête d'adulte. Tout en accordant une part éiiofogique occasionnelle à la menstruation et 4 l'ovulation dans la formation des bématocèles, il nous faut reconnaître que les violences extérieures, coups, cahots d'une voiture, chute, efforts, peuvent devenir l'occasion delà rupture d'un kyste ovarien, d'un kyste tubaire, ou d'une veine variqueuse ; et j'ajoute que ceux qui savent combien sont considérables le développement et la turgescence des plexus ovariens pendant la grossesse, doivent être étonnés que l'bématocèle par rupture veineuse ne soit pas plus commune; mais M. Devalz trouve la raison de ce peu de fréquence dans la structure des vaisseaux, dont les parois acquièrent un épaississement très-notaUe pendant la grossesse.

Le soin que j'ai mis à vous montrer les diverses sources de l'bématocèle rétro-utérine vous permettra de mieux comprendre la symplomatoiogle de cette affection, je ne dis pas de cette maladie : l'hématocèle n'est point une maladie, c'est le résultat d'une hémorrbagie.

Empruntons encore à Tanatomie de nouveaux éléments de diagnostic.

0ans ces derniers temps, on a étudié avec soin les rapports des organes abdominaux, et M. E. Q. Legendre, en ayant recours k un procédé fort ingéaleitt»

DK L'HÊMATOCÈLE PELVIENNE.

la congélation, procédé qui permet de surprendre, pour ainsi dire, et de main* tenir les organes dans leur position normale, M. Legendre, dis-je, est venu confirmer le résultat auquel plusieurs anatomistes avaient été conduits par leurs travaux, à savoir, que l'utérus, dont la position normale est Taméflexion chez les jeunes filles, se trouvait encore en antéversion chez les jeunes femmes.

L'antéversion ne serait donc pas une déviation pathologique. La diiïcrence de position qui existe aux divers âges est la conséquence du développement de Torgane et des modifications qu'il a subies dans les grossesses successives. Dans l'enfance, l'utérus et le col utérin paraissent presque indépendants, le coi est plus long que le corps utérin ; plus tard l'équilibre dans les proportions s'établit en même temps que l'antéfleiion tend à s'effacer; enfin, après l'accouchement, le col et le corps de l'utérus ont un même axe, et le corps l'emporte de beaucoup par son volume sur la portion cervicale de l'organe.

L'axe de l'utérus chez la femme vierge est sensiblement parallèle à l'axe composé des détroits supérieur et inférieur, cet axe est courbe à concavité antérieure. Chez la femme qui a eu des enfants, l'axe est simple, rectiligne et parallèle à l'axe du détroit supérieur. Je n'ai point à insister sur les variations déposition de l'utérus dans la station verticale et le décubitus dorsal ou latéral.

Les rapports restent sensiblement les mêmes à l'état normal, l'utérus étant maintenu par le ligament large et les replis péritonéaui anté et rétro-utérins. Mais l'utérus n'a point de fixité absolue, au contraire, il a une grande mobilité relative qui lui permet de changer de position dans certaines conditions physiologiques et pathologiques.

Les rapports et la mobilité de l'utérus établis, il nous reste à faire remarquer quelle position devra prendre l'utérus dans le cas oà un épanchement de sang viendra à se produire dans le cul-de-sac rétro-utérin. Les ligaments larges, par leur position transversale, divisent la cavité du petit bassin en deux parties, l'une antérieure, l'autre postérieure ; la cloison qu'ils forment en s'unissanl de chaque côté à l'utérus est mobile et ses insertions latérales sont lâches et susceptibles elles-mêmes de déplacemsnt.

D'un autre côté, si l'on se rappelle que tout épanchement sanguin intrapéritonéal se divise en deux parties : une partie solide, cruorique, une autre partie séreuse, on comprendra que les caillots sanguins, gagnant la partie déclive, devront par leur accumulation pousser l'utérus en avant ; alors vous constaterez par le toucher que le col utérin est situé immédiatement en arrière du pubis. En même temps, le vagin aura perdu de sa longueur, et le doigt rencontrera en arrière du col nne tumeur dure qui souvent a été prise pour le corps de l'utérus en rétro-flexion, mais un toucher plus attentif établit que la tumeur est indépendante de l'utérus, parce qu'elle n'a ni la consistance ni la forme du corps utérin; enfin, si l'on conservait le moindre doute, l'introduction de l'hystéromètre dans l'utérus ferait disparaître toute hésitation.

De plus, par le palper abdominal, la vessie étant vide, on constate, en arrière du pubis, une tumeur dure, arrondie, qui n'est autre que l'utérus, ce

«4NI OB VwÊMktùCÈu pummi.

dont on peat wapiMt h piw ea pntîyMt 8HPttha«è«iBWl la pilpcr iMb^ minai et le loucher mérin. iUon, os rMomli fue l'utém eii eadMi, adoisé k me tamear pk» ou moioe féewtiote, quifoefoie dépreariUe, d ^ oœape tovle te partie iaftiieure et peecérieare da petit boKÎii. L'înda poiti dans le fectmn part droonscrire TépaiickeMit mgam et peranettre d*cB déterminer TépaisMnr et les Kroites latéralee, tandis qne te palper abdaminal met à mèmed'établir qoeHef sont lee limites rapérienres de biumeor ; tequelk tnmeor pent acqnérir mi volome très-ooasidènUa et remonter jniqn*à l'omkilic

Cependant ce ? olome excessif de te tnmeur est exceptranei ; iimMqmm^ au contraire, de consuter qu'elte s'étend plus d'un cM que de l'antre. On ne peut airaeltre que cette irrégularité dans te disposition et te tohuna soit toujours en rapport arec le point de départ, l'nrigine de fhémorilygfe^ et, de ce qu'il sera étaUi qne te tumeur béînaiiqiie est plus oonsidérahk 4 dnnte, il ne sera pm permis de condnre que rbémorriîagie a élé fsnnm par l'ovaire ou te trompe du côté droit En eflel, si l'on suppose la cavité pè^ Btonéale libre et indenme de tout travail întlammateife antérieur, on ne peut se reioBer k accepter qne te sang liquide, au moment de lliéinorriiagte, a di se porter également de dhaque côté de te cavM r6tro-utérine, à moins que rbémorrhagie n'ait en Uen dana te déciibitns teiéval; aiora on camprendrait que te sang venant à se onduler, te malade restant toujours dans te mèase position, il pât se faire que te tumeur oonsécntive fût plos considérable de es côté. Il est encore une autre raison des différences latérales de volume ds rhématocèle rétro-utérine: en effet, les iniammations des annexes de Tutérus sont fréquentes; si ces inlammations, qui ioo}oun laissent dm adbéreoess péritonéales, ont été te came de cloisonnements iucompteis, on comprend qne^ en ces drcoostanoes, si ime hémorrhagte a « source du même cOié, elte puisse être drcpnscrite de ce c6té et qu'une petite quantité de sang seuleroent ait obâ aux lotede te pesanteur pour gagner les parties tes pins dédives. Ainsi, vous pourriez vous rendre compte de ces différences de volume de te tumeur, avec prédominance d'mi côté, surtout chei les femmes dont les régtes on lesaccouchements ont été accompagnés ou suivis d'acddento de pelvi-périto» nite, accidents si fréquents. — Enfin, il est très-poasihte que, cbei les femmes affectées d'héroatocètes, il y ait en antérieurement de petites bémorriiagîes ovariennes ou tobaires qui aient donné lieu à des pehrt-péritonitei teca- Usées, dont la conséquence aurait été le cloisonneaMnC pattid du cul-de-ssc rétro-utérin ; dans cette circonstance, nue hémorrhagte nowelte se tecaliss dans te portion du péritoine niani cloisonnée. Qiioi qu'il en soit de la valeur de ces explications, un fait existe, c'est que souvent la tnmeur est plus oonsi* dérablc d'un côté, et s'il y a béiiiorrhagie ovarienne alternante, on peut obsa^ ver alternativement, à droite et à gauche, une tumeiu* plus volumineuse.

Nous venons de passer en revue les prindpaux signes physiques qui nous aideront dans te diagnostic différentiel, il est des symptômes rationuds qui ont

DE t'HÂ!iATOGÈLE Pfif.TI£]INB.

aussi une grande imporUince. Pendant on en dehors de l*époque menstruelle, uneiemme est prise d^une grande donlenr dans le ventre, bientôt elle pâlit, la décoloration des téguments esi générale, le moindre]niouvenienle8t insuppory table ; déjà vous avez Lien de supposer que vous avez affaire à une béroorrkagie intra-péritonéale ; la doulenr et la pâleur vous conduisent à cette supposiiioDf qui bientôt sera confirmée par Texaraen physique sur lequel nous avons insisté. Et suivant la gravité de ces deux symptômes, douleur et pâleur, ou la prédominance de Tun des deux, vous pourrez être mis sur la voie do point de départ des deux principales variétés d'hémorrhagie que nous avons acceptées dans la formation de l'hématocèle.

Si la douleur est très-vive et la pâleur peu marquée, en même temps que le pouls est ûliforme, dépressible et fuyant, et que se manifestent des vomis* sements, quelquefois de la diarrhée, vous aurez lieu de supposer que Thémorrbagie est peu aboudaote, que sou siège est dans la cavité péritonéale, et que son origine est trè&-probablemeut l'ovaire. En effet, rhémorrhagie, dans ces cas, devra être peu abondante, parce qu'elle sera fournie par la rupture d'w kyste ovarique ou d'un ovaire désorganisé, et le sang épauclié dans ces cas ayant préalablement subi des modificaiions spéciales, sera de nature irritante et donnera lieu aux symptômes de la péritonite.

Au contraire, l'hémorrhagie sera cataméniale, abondante, si Ton observe une pâleur extrême et une douleur abdominale peu considérable ; l'hémorrhagie sera alors fournie par la trompe et son pavillon. En effet, la pâleur sera extrême, parce que la membrane muqueuse de la trompe peut en quelques instauls donner lieu à. une hémorrhagie considérable ; tandis que la douleur sera peu marquée, parce que le sang, dans ce cas, n'est point modifié et que son épancliemeut dans la cavité péritonéale est peu irritant. — Les expériences que j'ai faites antérieurement avec M. Leblanc ont prouvé que k sang iK>rmal n'irrite point les membranes séreuses, tandis que le sang qui a pu être modifié par son séjour hors des ^'aisseaux a des propriétés irritantes pour ces mêmes ittembraues.

Ainsi, la pâleur extrême et une douleur modérée nous permettront de croire que l'hémorrhagie a eu pour origine la membrane muqueuse de la trompe, tandis que l'absence de la pâleur et ime douleur très-vive nous permettront de supposer que l'hémorrliagie a eu son point de départ dans la rupture d'un ovaire ou d'un kyste sanguin.

J'ajouterai cucore que ces denx symptômes, pâleur et douleur, réunis, s'observeront surtout dans les cas où l'Iiématocèle aura pour siège la cavité péritonéale, tandis qn'ilsseront surtout en rapport avec une hématooèle extrapéritonéale ((uaud ils seront peu marqués. Ces signes ont certainement une valeur relative à l'endroit de la source et du siège de Thémorrhagie, mais on ne doit point leur accorder une Importance exagérée, et pour motiver le diaRiioslic, il faudra toujours s'aider du toucher rectal, utérin, et de la palpalion abdominale.

DE L'HÊMATOGÈLE PELVIENNE.

Les deux affections avec lesquelles Thématocèle rétro on péri-Diérine a été confondue sont la pelvi-péritonite et le phlegmon péri-atérin. Oo sait qu'après l'accouchement, Tavortement et la cauiérisaiion du col otérin, on rencontre souvent le phlegmon |)elvien et la pelvi-péritonite. Outre que ces deux états morbides se rencontrent presque exclusivement dans les conditions sus-indiquées, nous devons faire remarquer : 1*" que pour la pelvi-péritonite, Tépanchement séro-purulent qui en est la conséquence, ne donne jamais lieu à la formation d'une tumeur solide rétro-utérine aussi résistante que dans le cas d'hématocèle ; 2'' que le phlegmon péri-utérin, au contraire, se dévoile d'abord par une tuméfaction résistante du tissu cellulaire du petit bassin ou des ligaments larges. La tuméfaction prédomine toujours d'un côté : l'utérus est porté à droite ou à gauche, très-rarement en avant; enfin la fluctuation devient évident^hi bout d'un temps variable, et le travail phlegmasique a une grande tendance à envahir les fosses iliaques. Les abcès péri-utérins s'ouvrent souvent dans le rectum, la vessie ou le vagin; d'autres fusent vers la région inguinale, quelquefois vers le canal crural ; enfin l'inflammation peut gagner b paroi abdominale antérieure ; alors le pus décolle le feuillet péritonéal, et vient s'ouvrir au-dessus de l'aine.

Lorsque l'hématocèle est intra-péritonéale, l'enkystement est bien vite opéré, la sérosité se résorbe avec nipidilé, surtout dans les cas d'hématocèle cataméniale, et ce n'est qu'exceptionnellement que la tumeur s'ouvre dans une des cavités ou réservoirs naturels, il n'en est plus de même lorsque l'hcmatocèle est d'origine ovarienne, l'irritation péritonéale vive peut se propager au tissu cellulaire, et l'on voit alors, comme dans les cas d'hématocèle extnpéritonéale, la tumeur se faite jour vers le vagin, le rectum ou la vessie. Si rhémalocèle est extra-péritonéale, c'est-à-dire dans le tissu cellulaire du petit bassin, le diagnostic pourra encore être établi au début de l'hémorrhagie. mais plus tard, s'il y a consécutivement inflammation du tissu cellulaire pelvien, l'instantanéité seule des accidents primitifs pourra mettre sur la voie du diagnostic; alors on aura affaire à une héniatocèle suppurée.

Je n'insisterai point sur le diagnostic de l'hématocèle avec la grossesse eitnutérine ; qu'il me suffise de vous rappeler que M. Galiard, dans un premier mémoire (1), éuit enclin à considérer toutes les hématocèles rétro et péri-utérine» comme des grossesses extra-uiériues; mais outre que l'hématocèle peut ém^ observée chez des jeunes filles vierges de toute fécondation, on doit encort faire remarquer que le début de l'hématocèle est subit, tandis que le déboi des grossesses exira-ulérincs est latent, leur marche lente, et que les bénior' rhagies auxquelles elles peuvent donner lieu ne s'observent qu*à une époqof déjà éloignée de la fécondation.

Il n'est point non plus nécessaire de nous arrêter sur les signes différentiels de l'ovarite et des kystes de l'ovaire. Mais il est des kystes du petit bassin.

(1) Archivct générales de méiiecinef 1855,

DE L'HÊMikTOGfeLE PELVIENNE. ^ 609

ayant leur siège de prédilection dans le tissa cellulaire sous-péritonéal, qui, chez les femmes, pourraient être confondus avec Thématocèle : je veux parler des kystes hydaliques lorsqu'ils viennent à s*enflammer. L'observation suivante vous démontrera que Terreur est possible : Une jeune femme de dix-neuf ans, mal réglée, avait déjà éprouvé des douleurs de ventre assez violentes lors d'un i3couIement menstruel incomplet. Quelques mois plus tard, elle fut prise subitement de douleur dans le petit bassin, douleur qui s'étendait surtout dans le côté droit de Tabdomon. Le toucher vaginal me permit de reconnaître que l'utérus tout entier était porté vers la symphyse pubienne; une tumeur de la grosseur du poing avait son siège en arrière de la matrice, et occupait surtout la partie latérale droite du petit bassin ; le rectum semblait faire corps avec la tumeur, et le toucher rectal était très-douloureux. Défécation empêchée par la douleur, besoins d'uriner très-fréquents. Repos absolu, diète, médication cxpectante. Dix jours après le début des accidents, ténesme anal, écoulement de matières sanieuscs par le rectum, soulagement relatif^ affaissement de la tumeur abdominale. Garderobes d'aspect dysentérique, examinées chaque jour avec soin, point de caillots sanguins, mais expulsion d'une fausse membrane kystique, molle, et plusieurs fragments de même aspect furent rendus pendant trois jours. Rétablissement complet au bout de quelques jours. Noos regrettons que les membranes rejetées n'aient point été examinées au microscope ; mais notre impression fut qu'elles étaient une dépendance de kystes hydaliques suppurés du petit bassin.

Nous avions pensé d'abord que cette jeune femme était affectée d'une hématocèle, ce qui était en rapport avec le début subit de la douleur abdominale. Peut-être aurait-on dû penser à une grossesse extra-utérine dont le kyste s'était enflammé. Cette jeune femme était mal réglée depuis quelques mois. Mais la sortie d'une fausse membrane blanche, lisse et molle, analogue aux enveloppes des hydatides, en même temps que la disparition subite de la tumeur, nous fit abandonner l'idée d'une tumeur sanguine ou d'un kyste fœtal, et nous fûmes conduit par exclusion à nous arrêter à l'idée d'un kyste hvdatique enflammé et éliminé par ulcération du rectum.

Les kystes de cette nature sont relativement rares dans le petit bassin, surtout dans la première moitié de la vie, comme cela résulte des travaux de >L Charcot et de M. Leudet; cependant ils ont été constatés, et lorsqu'ils >iennciU h s'enflammer, ils donnent lieu à un ensemble de symptômes qui ne |)eniieiient pas de les passer sous silence dans la discussion du diagnostic «Vifîéreniiel de l'hématocèle rétro-utérine.

Les détails dans lesquels nous sommes entré, sur la formation de l'hématocèle, sur le sîCço oi Tabondance de i'hémorrhagie, ont fait pressentir que le pronostic ne pouvait être le mémo dans les espèces diverses d'hématocèles. — L'hématocèle cataraéniale est ordinairement sans gravité ; si I'hémorrhagie n'a l)as été considérable, on voit bientôt la tumeur diminuer de volume, la douleur disparaître, et l'utérus reprendre sa position normale.— Si, au cpniraire,

TROUSSEAU, 2, ÉDIT. — UI. og

DE L*HÊMATOGÈLE PELVIENNE.

]*hémorrhagie est abondaïk^y la tatueiir* iioiKseoieinent a beaucoup plus d*étend(je et a compromis une plus grande partie du péritoine, mais elle a eo pour conséquence une anémie extrême c^i dispose à de nouvelles hémorrhagies de la trompe, lesc]uelleSr pendant plusieurs mois, pouri*ont accroître la tumeur et Tempécher d*être résorbée.

Au u° 8 de la salle Saint-Bernard, voos avei pu voir. Tannée dernière, une jeune femme qui s*était présentée à nous avec des symptômes d*un phlegmon péri-utérin ; puis, la lumoiir faisant des progrès, devenue fluctuante et ne tendant point à s ouvrir du côté des cavités naturelles, je résolus d'en faire la ponction sur le point le plus saillant, c'est-à-dire vers la partie inférieure de Tabdumen, à ^ ou 5 centimètres de la ligne blanche. La marche du phlegmon puis de Tabcès me donnait lieu de croire que des adhérences existaienl entre le kyste et la paroi abdominale; la vessie avait été préalablement vidée; mais je fus fort étonné en voyant sortir de la canule 250 à «^00 grammes de sérosité sanguinolente ; le peste de la tumeur éiaii constitué par des caillots iibrineux. Grand soulagenn^it aussitôt après la ponction, cessation des accidents fébriles, retour du sommeil ; peu à peu la tumeur se résorba, et la malade sortit guérie, après avoir présenté sous nos yeux, pendant plus d*im mois, les signes qui nous avaient fait commettre une erreur de diagnostic. La cause principale de notre erreur avait été la persistance des accidents inflammatoires et Taccroi»sèment progressif d'une tumeur fluctuante; mais il faut noter que, pendant les seize premiers jours, cette femme avait conservé un écotilemeut sanKlanr par le vagin, et il est probable que, dans ce cas particulier, la trompe versait dans le péritoine, pendant le même temps, une quantité toujours croissante de sang; cette malade avait une men^niation déviée, intra-|)éritonéale. Il ne faut point oublier que ces hématocèles, pour ainsi dire continues ou intermittentes, sont souvent liées à un état spécial du sang qui (lis(X)se aux hémorrbagies.

Ce que je vous ai dit de la marche des hématocèles extra -péritonéal(*s me dispense d'insister longuement sur la gravité de leur pronostic; des obsenations nombreuses n'établissent-elles pas la fréquence de Tinflammation du tissn cellulaire sous-périlonoal , n'avez-vous pas remarqué la tendance de c* n hématocèles à s'ouvrir dans le rectum ou le va^^in, et l'infection générale consécutive à ces ouvertures s))ontanées n*a-t-eile pas appris au chirurgien qu'il ne fallait presque jamais faire la ponction de ces héniatocèles à moins d'indications spéciales?

Cependanl, au début de toute hématocèle, il est deux indic^itions qui commandent riiilervention du médecin : Thémorrhc^ie et la |)ériConi«'- ~ Si rhémorrhagie menace de continuer, il faut a\oir recours liénioslaliques locaux et généraux; l'appircaiion de la tflacp oar fablomen, l'administration de la ratanliia» de l'acide snlfuriqiie, de rer|2;ot de seigle, pourront être conseillées avec avantage. — Si» an coniraire, la douleur de la |)éritonile prédomine, c'est elle qu'il faut d'ai)or I calmer au moyen des narcotiques, des stu-

DE L'HÊMATOGÈLE PËtTIElfTfE.

péfianis; ropiuni, la belladone, devront être donnés à l intéricur et appliqués en frictions sur Tabdomen.

Les remarques que j*ai faites sur la symptoinatologie des deux principales variétés d'bémalocèles vous feront redouter la rupture d*un kyste hématique ou une apoplexie de Tovaire dans les cas où prédominera l'élément douleur péritoaéale; tandis que si lliématocèlc est cataméniale, c'est-à-dire très-proba» Uement tubaire, vous devrez surtout vous préoccuper de Thémorrhagie, faire tout pour la combattre et la prévenir dans son retour possible. Il faut souvent rechercher la cause de l*hénH>rrhagie, dans l'état général : s'il y a chlorose, anémie, vous devrez employer la médication reconstituante, en choisissant pour chaque maiade le médicament qui convient le mieux à son état individuel. Telle malade verra disparaître tons les accident» de la clibrose ou de Tanémie, lorsqu'elle sera placide dans des conditions hygiéniques favorables : grand air, exercice, boime alinientation, satisfaction morale. D'aulres fois, il vous faudra avoir recours aux ))réparations ferrugineuses, aux extraits amers. Bretonneau a conseillé les préparalions de quinquina dans les hémorrhagies, il les donnait avec succès dans les épislaxis, si fréquentes chez les jeunes gens; je crois que pour conjurer de nouvelles hémorrhagies qui paraîtront liées à l'anémie ou à la chlorose, on pourra, avec avantage, dans les cas d'hématocèlcs, avoir recours aux préparations de fer et de quinquina.

Est-il nécessaire de discuter longuement la valeur de la ponction dans le traitement de Thémalocèle? Les chirurgiens qui avaient conseillé de |)onctionner la tumeur par le rectum ou le vagin ont été les premiers à reconnaître qu'il fallait s*al)stenir de toute intervention chirurgicale, à moins cependant qu'il n'y eût menace de rupture du kyste dans la cavité péritonéalc. Leur réserve doit être imitée, et je ne saurais trop vous recommander de suivre leur exemple. Des faits nombreux ont déjà appris les dangers qu'il y avait à faire communiquer les kystes sanguins avec l'air extérieur, surtout lorsque l'ouverture a été pratiquée à travers un conduit naturel, le rectum, le vagin, où les liquides s'altèrent avec une grande rapidité ; aussi croyons-nous que, s'il y a indication formelle d'intervenir chirurgicalement, la ponction devra être prati(]uée sur la paroi abdominale antérieure lorsque des adhérences l'auront unie à la tumeur hématique. En agissant ainsi, on évitera une cause de l'infection générale, parce qu'il n'y aura point, dans ce cas, communication de l'air extérieur avec le foyer sanguin, non plus que pénétration dans le kyste des uïaiières et humeurs contenues dans le rectum et le vagin.

'de l'infection purulente PUERPÊRàLE.

XCir. — DE L'INFECTION PURULENTE PUERPÉRALE.

8 !.— L'état imrhide dit fièvre puffrpéralen'est point UN.— De l'état phynoloffique dit puerpéral f il dispose les nouvelles accouchées et les nouveau-nés à pliisieurs affections : péritonite, phlébite, lymphangite. — Les affections puerpérales ont une grande tendance à suppurer, — n existe ches la femme en état puerpéral une diathèse pimilente primitive, — Il peut exister une diathèse purulente secondaire ; celle-ci est la conséquence de la phlébite, de l'ang^oleucite ou de Vabsorption directe du pus de la plaie placentaire. — L*infection purulente secondaire de la nouvelle accouchée et du nouveau-né est identique avec l'infection purulente des amputés.

Messikurs,

On a réuni sous la dénomination générique de fièvre puerpérale un grand nombre d'états morbides qui tous ont un caractère commun, la purulence.

Exisle-t-il, à proprement parlci", une fièvre puerpérale ? Les efforts considérables que Ton a tentés à plusieurs reprises pour décrire cette entité morbide n*ont abouti qu*à montrer combien est étendue, variée, la pathologie de la femme récemment accouchée.

Dans une discussion académique encore récente (1], nVt-on pas vu les observateurs les plus autorisés différer grandement d'opinion sur ce qu'on appelle la fièvre puerpérale ? La diversité d'opinions d'un si grand nombre de cliniciens ne prouve-t-elle pas que la fièvre puerpérale n'est point une, à la façon des fièvres telles que la rougeole, la scarlatine ou la variole? Et déjà des iravauv qui, pour la plupart, ont servi de base à la discussion académique de 1858, avaient prouvé, ce nous semble, de la façon la plus péremploire, qu'il sera bien difficile de s'entendre sur une question si complexe.

Les uns, voulant voir dans l'état morbide une lésion organique primitive, ont été designés comme des localisateurs, parce qu'ils défendaient la cause de la péritonite, de la phlébite puerpérale.

D'autres, comparant la maladie puerpérale à un typhus épidémîque, à une fièvre cndimique ou sporadique, ont été désignés sous le nom de généralisateurs. Pour ces derniers, la maladie était primitivement générale, totius suhstantiœ, et toutes les lésions locales n'étaient alors que des accidents locauv sans importance et pouvant varier à l'infini.

(1) De la firvte puerpérale, de sa nature et dn son f»^*»*it'meiit, Coiiiiiiuincatioiis à l'Académie impériale de médecine, par MM. ïiuérard, Depaul, Heaii, Her\t'z do Chégoiii, P. Dubois , Trousseau , Bouillaud, Gruvcilliicr, Piorry , Caxeaux, Danjau, Vclpeaii, J. r.uériii, etc., précédét^s de l'indication biblioj:raphi(|ne des priu. ip.nK écrits publiés sur la fivvre nu?rpérale. Pari'», 1858, in-8 de 164 p

DE l'infection PliBULENTE PrEBPÉBALF. 6! S

Enfin, certains acceptaient bien qu'il y avait état général morbide; mais, pour eux, celte maladie était la conséquence, le résultat d'une infection, d'une intoxication purulente ou putride qui avait pris sa source dans une altératîoD locale, phlébite, gangrène utérine, etc. Chacune de ces opinions comptait de nombreux et d'habiles défenseurs ; tous discutaient avec des preuves à l'appui de leurs opinions, preuves empruntées à Tobservation de leurs devanciers, on recueillies par eux-mêmes dans les différents services d'hôpitaux où ils avaient étudié la maladie.

Il ne vint jamais à Tesprit d'aucun d'eux de suspecter la bonne foi de ses adversaires, et tous reconnaissaient que chaque opinion pouvait être soutenue avec succès. Quelques-uns, les plus sages peut-être, pensèrent que la cause des différences d'opinion était dans le milieu même où chacun avait observé.

Cette dernière remarque mérite considération, mais neprouve-t-e11e pas, une fois de plus, que la fièvre puerpérale n'est pas une? et, si les généralisateurs prétendaient que les états morbides autres que la fièvre puerpérale ne sont point des manifestations du même état morbide, il sufiirait, pour réduire cette assertion à sa juste valeur, de leur faire remarquer que les médecins de h Maternité ont, à des époques diverses, observé presque exclusivement la péritonite, Tangioleucite, la phlébite ou la putrescence utérine, et d'ajouter que les épidémies de la Maternité ont eu, à des époques différentes, des formes très-variées.

Je crois, quoi qu'en pensent certaines personnes, qu'il faut être éclectique en semblable matière; je crois que la fièvre puerpérale, en tant que fièvre ou typhus, est heureusement rare ; je crois que les accidents puerpéraux divers décrits sous les noms de péritonite, phlébite, etc., sont au contraire trèscommuns. Mais avant de décrire les principales formes d'accidents puerpéraux, rappelons quelles sont les conditions physiologiques de la femme enceinte et de la femme récemment accouchée. Ces conditions constituent pour la femme une disposition morbide spéciale, une véritable diathese.

Quel est cet éiat diathésique normal, physiologique, qui précède toute manifestation morbide? A partir du moment où la femme a conçu, de grands changements s'opèrent dans toute son économie. La face prend un aspect particulier, les traits sont le plus souvent tirés, les yeux se cernent, le nez se pince, le visage se recouvre quelquefois d'éphélides. Le mamelon, la ligne blanche, la peau et la membrane muqueuse des parties génitales externes prennent un coloration brune; les follicules du vagin, des grandes lèvres et de Taréole mammaire s'hypertrophient. La menstruation est supprimée, bientôt les seins se gonflent et se préparent à la sécrétion laiteuse. Parfois il existe une salivation exagérée, des appétits bizarres, des vomissements, de la diarrhée on de la consti|)ation. De plus, Torgane hépatique augmente de volume, scsacini se chargent de graisse, la glande thyroïde peut acquérir un développement considérable, et le cœur lui-même subit une hypertrophie trcs-notable. Le sang est modifié dans la proportion de ses éléments, la fibrine augmente, les globules

61& DE i.'EllPBGTION PURULENTE PUfiBPÊBALi:.

rouges diminuent ; on constate un bruit de souffle doux dans les vaisseaux du C9U et à la base du cœur. Il existe alors une variété de chlorose qui pour la fmeiiMène fois a été Lrôs-hien décrite par CazeauK. £nfin, .dans certaines circonstancas, il y a»albun4iQarle.

Telles sont ies modifications principales qui, cbezia feaime grosse, s'observent dans lies fonctions et dans les oi-gànes. A cet ensemble de modifications on a donné le nom d'état puerpéral. Cet état est physiologique, mais il peut conduire à la maladie; aussi le voyons-nous dominer toute la scène. des acôdents puerpéraux^ et se traduire souvent par m élat pallioiogique 8|)écial, la purulence.

C*est avec raisonqneMM. Lorain (l)etTarnier (2) ont insisté, danscesder' niers.venips, sur la solidarité morbide .qui existe entre la mère et reniant ooulaau-né, et surtout entre la mére et le fœtus. L*enfaut, qu'il soit appendu au placenta ou à la mamelle, vit du sang de la mère. On comprend alors qu'il parti^e les conditions morbides prédisposantes qui agissent snr la mère, ret qu'il Eeçoiva à un moment donné, en temps d'épidémie .par exemple, de la même fiiçtta la môme influence morbide. Nous devrons, du leste, revenir sur cette impartante question. Remarquons seulement que le nouveau-né perd de sa solidarité .maternelle à mesure qu'il s'éloigne de.Képoque de la naissance. Dans r4itérus^ l'enfant ne vit que par la mère.; le <iiouveau-né, au contraire, trouve dans l'air ambiant de profonds modificateurs de rhématose, et peut, jusqu'à un certain |X)ifit, réagir proprio motu contre les conditions mauvaises qu'il a reçues de la mère. Il ressentira de moins en moins les conditions puerpérales à. mesure qu'.il s'éloignera de l'époque de sa naissance.

Ainsi, le fœtus partage et l'enfant.conserve pendant un temps variable l'état puerpéral maternel. Il y a pour l'un et pour l'auirc .un état puerpéral d'emprunt avec tontes ses conséquences, doat la principale est la tendance à la purulence.

On a voulu étendre encore les limites de l'état puerpéral :pour la femme, ou a prétendu que cet éut existait à chaque menstruaiion,; en efiet, chaque flux menstruel est accompagné d'une exfdialion de la surface interne de ilutérus. Dans certains cas, la chute de la membrane muqueuse utérine se iaitjuar lambeaux ou tout d'une pièce, et, lorsque. cette espèce de délivrance est pénible, difficile, on remarque des phénomènes morbides analogues aux phénonièoes ordinaires de l'accouchement : douleuns.de reûis, coliques utérines; hémorrhagie pendant et après le décollement de la membrane muqueuse, p\m écoulement de sanie .purulente, et réparation consécutive; cet aca)uchetn6nt incompIet,.qui accompagne la ponte menstruelle, dure quelques jour^, et tout rentre dans l'erdre jusqu'à la menstruation nouvelle. Mais pendant l'accomplissement.de ces faits, on observe des modifications dans Je caractère, dans les

(1) De la fiévt'e puerpérale chez la femme, le fœtus et le nûuveaU'né. Paris, 1855, in-A.

(2) De la^fièvre puerpérale observée à P hospice de la Maternité, Paris, 1858.

DE L'ifM^GTlON PUBt'LENTE PDBRPÊBALE.

principales fonctions; H y a tin afflux de sang vers les ovaires, les trompes, et presque toujours une fluxion jiympathi4fue vers les mamelles. Tous ces phénomènes, qui ont pour locatisatjon principale l'utérus «t ses annexes, soMt analogues à ceux qui se manifestent à la fin de la grossessmet après la délivrance. Cependant H faut remarquer que l'état général de la femme en menstruation diffère de l'état général de 4a femme nouvellement accouchée; le sang, les humeurs, les organes, s'ils ont subi certaines modifications, ne les ont point subies aussi profondes; l'état général est difTérent, et cela suffit pour nous rendre compte de la disposition morbide moins grande k éprouver les accidents puerpéraux ; il y a cependant, dans ce rapprochement, des considérations cliniques d'une haute importance, et les faits de péritonite et d'infection puer()éra}es, observés chez des élèves sages^femmes pendant l'époque menstnic4le dans un milieu épidémiqoe, viennent apporter une sanction considérable aux interprétations de MM. Lorain et Tarnier.

L'enfant nouvcau-ué, avons-nous dit, a reçu dans la vie intra-utérine un influx spécial, maternel, qui le dispose aux mêmes affections que la mère; de plus, la plaie ombilicale, analogue à la plaie placentaire, peut être l'occasion d'une phlébite suppurative qui doimera lieu aux accidents que l'on observe dans les cas de phébile itiérinesuppuraiive; il y aura une infection purulente chez l'enfant, identique avec cette infection diez la mère. Plus tard, nous aurons occasion de revenir sur cette partie de m^re sujet, contentons-nous maintenant de faire ix^marquer que les conditions générales du nouveau-né sont les mêmes que colles constatées chez la mère. Solidarité physiologique qui se traduit, chez la mère et l'enfant, par m excès de la puissance organisatrice ; solidarité pathologique qui se traduira par une tendance à la purulence et une similitude remarquable dans les localisations morhides.

Enfin, si l'état puerpéral chez la femme commence avec la menstruation, ec surtout a\ec la n^enstruation fécondée, pour se terminer, suivant quelques pathologistc^, avec la lactation, remarquons que les accidents puerpéraux som surtout fré<]uents et graves au inoment où l'état puerpéral est le plus accusé, c'est-à-dire dans les trois ou quatre premières semaines qui suivent l'accouchement, au moment oà il existe une plaie utérine. Chez l'enfant, cet état puerpéral a moins de durée et ne s'étend guère au delà de la cicatrisation de la plaie ombilicale.

Pour la nouvelle accouchée, de même que pour le nouveao-né, il est donc un état général qui fait la prédisposition morbide, et un état local qui peut être l'occasion de manifestations morbides diverses qui toutes ont un caractère commun, la tendance à la purulence : ainsi les péritonites, les phlegmons, k métriie. De plus, lorsque la purulence envahira le système veineux placentaire ou ombilical, la maladie locale pourra, à son tour, devenir le point de départ, l'origine d'une infection générale, analogue, identique avec l'infectioii purulente des amputés.

La phlébite et l'infection purulente ne sauraient être pour nous toa(€ 4a

DB L'iHffECTION PUBOLBNTE POEWÉBAIC

em <x poiiK qu'il fallait reconnaître la source de Finfectîon pomlenfe, dont les poumous, le foie, la rate et les arlicublions defaieoc encore foomîr des pnesves irrécusables.

£n effet, le pouoioii présentait grand •nomtm de taches ecchymotîques qoi enpruolaient iine grande valeur à Texisienoe de petite abcès entouré» epxmômes d'ecchymoses et de petits <lbyer8 apoplectiques. f>e plos, il y avait à la base du poumon et sur les bords de cet organe des abcès de la ^rossenr d'un banicot, les uns étaient fluciuanls, d'aniras à l'état concret. Dans te foie ^et dans la ,rate, îi eiisuit seuleineni des ecAymeaes soperficîelles et des taches jaunâtres.

Dans les deux épaules, grande quantité de pus situé dans la <Mvké même des articulations.

Point de |)érilonite ni de pleurésie purnlenies.

Âflsuréflient, messieurs, vous avez été frappés de la rasemMance, de l'iden* tité>qui existe entre cette observation et celles que vous avez pu recueillir dan» les services de chinirgie. N'aveKHvous pas reconnu là l'inlection purulente des amputés ? l'étude clinique, lexamen des pièces anatomiquet; ne peuvent, ce me semble, laisser aucun doute dans votre esprit. Chez la iM)uvelle accouchée, comme chez l'amputé, frissons multiples ré|)ét^ plusieurs Cois par jour ; dooleurs eu diverses parties du corps ; troubles cérébraux ; état général qai téuwigoe d'une maladie générale ; afac(« -superficiels ap}>récial)ies répandis dans les articulations ou dans le tissu cellulaire sous-cutané; prostratisa extrême ; mort rapide. De plus, abcès métastatiqoes disséminés dans les principaux viscères; épancliemcnts purolenls dans «plusieurs cavités synovialci Enfin, pour compléter la res^eniblance qui existe entre l'infection des nontelles accouchées et celle des amputés, l'analyse anatomique permet de retrouver en un point de l'organisme une porte d'entrée à l'infection.

Dans une plaie chirurgicale, une plaie placentaire, une déchirure du col, une violente contusion du vagin, un phlegmon, une phlébite, là se trouve b source de l'infeaion générale ; là est l'erigioe du pus, qui, porté dans le to^ reat circulatoire, va, soit à titre de corps étranger, soit à titre de ferment, détciminer dans l'organisme unétat morbide tel, que ki mort en est presque toujours la conséquence fatale.

L'infection purulente chez l'accouchée et chez l'amputé est une même affieclîon ; mais comment se fait-il que la plaie placentaire ou la plaie chirurgiciie ne 'donne pas toujours lieu à l'infection purulente ?

Depuis longtemps, messieurs, l'affection générale connue sous les Beau à'infectim purulente^ de pyohémie, derésarptim purulente^ eXt,,^ etcpa* niissait être du domaine exclusif de la chirurgie, les médecins avaient ploi Earement l'occasion de l'observer, et la pkipart des travaux sur la phlébite aont dus à des chirui^iens. Cependant, à une époque encore rapprochée de ■oos, M. Tessier avait soutenu avec un rare talent b théorie de la fièvre purvtente contre la théorie de la plilébite.

m X*ifl|F£CXION PUAUI^TE PUEEPtfULE. 6iV

Plus tard, des expériences furent £M(e« «u* lesanimaiix par &1.M. 'Darcet, <le Castelnau.dt.DucriBst, puis répétées par ia..Sédillot;4es questions 4c Tabsoii^ tion puruleole, de la phlébite, de la .lymphangite iureniiKiutenuef;, puîsconibattues, ettsi Ton se donne la peine>de lire les principaux travaux rédigés sur cet intéressant sujet, il en résuUe.que le cliiiiden peut être oonduit.à adnetdie une doclrioe qui doit, ce nie semble, se rapprocher beaucoup de b vérité.

Je veux traiter av^ec vous cette gucsUoa de pathologie générale : tout mé^ decio doit Tétudier^à fond, et un.eiiaïuen attentif des .oondiiiom iprédispo» santes, déterminantes de Kiofeotion purulente, nous ixuiduira. je J'ei^père, à comprendre la marche de • cette affeclioo, .^.étioiogie, .et.à aaiair lUndicatiou d'un traitement préventif.

Dans toute afTeclioo.qui comnaence* il y a deux «éléments; la cause proprement dite et Iféconomie qui reçoit J*jmpcefsion morbide. Ces-deux éléments sont toujours en présence : le prenaior^ -pour poursuivre ses effets; Je ^cond, pour jréagii:, lutter contre >la cause. i«axause. agira surKuU,, soit par. saïquantitéy soit.par sa 4]ualiié. JL-écoBomie réagira difiéremoaent, ^ivantthaqne individu» avec des aptitudes. de résistance .qui peuvent varier^ .rinùni.

Les cauhes spécifjques elles-mêmes j^ancontreot des- économies jréfractaires à leur puissance UK)rJ)ide. .Cette aptitude néfractair^ peut être .naturelle ou acfiiiifie. Naturelle, loi;squ€u»dans -épidémie;, nous voyous grand nombre d'individus rester indemnes ; ..acquise, iQnsquet.en vertu 4'uue attaque antérieire dc.la même maladie ou en .veriiu d'uQiuuidote pEÀventif, la cause jmorbide devra rester ^us actiom.. ^inai ^hii qui . a eu la variole une fois, ne Ta point ordinairement une «econde fois, et .riiomme -vacciné ^ ^ l'abri de la variole pendant un temps plus.ou moins .long.

Il est des économies auxquelles Tbabitudc du contact morbide confère une immunité relative ou absolue. Rareiuejnt les médecins, «les sœurs hospitalières, les infirmiers contractent les fièvres éruptives, et cependant ils se trouvent toujours en présence de la contagion.

L'homme qui, chaque jour, s'habitue aux poisons, peut, à une certaiue époque, prendre des quantités coosidérahles de ce même poison sans en éprouver le moindre mabise. Vous Mvez qu'en Hongrie on fait .grand >usage de l'arsenic à titre de médicament reconstituant. Ne vous ai -je .pas plusieurs fois rapporté .l'observation de ces pauvres malades qui, affectés de névralgie épileptiforme de la iace, étaient arrivés à ce degré.de tolérance des prépara^ tiona opiacées, que l'un d'eux put prendre un jour un litre de laudanmn, OC qu'un autre prenait, en vingt-quatre heures, 30 et UO centigrammes d'extrait d'opium ?

L'opium et l.arsenic ont cependant comme agenis toxiques une action déterminée, presque spéciûque, et néanmoins vous les voyez quelquefins niatteindre leur but qu'à la condition que vous augmenterez les doMU Il en est de même des causes morbides spéciGques. Si, le plus souvenir «u élément spécifi^v à amp sûr et amtee loigouia des manifeauUtns

DE t'iKrECTION PURULENTE PUERPÉRALE.

prévues à l'avance, quelquefois cependant la spédficité réclame la quotité pour agir. Ainsi, tfi\ résiste à la contagion en temps d'endémie, qui ne saura y résister à une époque de grande épidémie, parce que, dans cette dernière condition, la cause spéciGque est plus considérable ou agit plus longtemps; ainsi pour les épidémies de choléra, de variole.

A telle cause morbide ordinaire ou spécifique, l'économie résistera avec une puissance variable, suivant les individus, et Faction de la cause, de ménie que l'action de la résistance, pourra varier à TinGni, non -seulement sur des individus différents, mais aussi sur le même individu, parce qu'il se trouvera dans des conditions de réceptivité ou de résistance très -variables.

Ce sont là, messieurs, des principes de pathologie générale sans lesquels vous seriez arrêtés à chaque pas de la médecine pratique. Ils vous permettront de comprendre combien varient les effets morbides suivant les épidémies, les constitutions médicales et les idiosyncrasies. '

L'infection purulente chez l'amputé et chez la nouvelle accouchée nous permettra de faire l'application des principes que je viens de rappeler à votre mémoire. Comment, sans ces principes, comprendre l'extrême fréquence de l'infection purulente à une époque déterminée? Comment comprendre sa gravité relative suivant le milieu oû elle sévit? Comment comprendre au contraire sa bénignité dans certaines circonstances où le doute ne pouvait être permis sur la nature de l'affection purulente, puisque des abcès articulaires et des abcès sous-cutanés multiples étaient là pour témoigner de la réalité, de l'infection ? Ne saisissez-vous pas immédiatement l'importance de cette bénignité cl de cette gravité relatives? Il n'est point de chirurgiens et de médecins qui ne sachent parfaitement qu'il est des infections purulentes susceptibles de se terminer par le retour à la santé ; et cependant que de fois on a écrit que Tinfeclion purulente était toujours fatalement mortelle ! Nous verrons plus tard si Tétiologie, si la marche de l'infection, si les épipihénomènes morbides dont elle est accompagnée peuvent nous fournir des indications pour le pronostic et le traitement

On ne saurait nier, messieurs, l'existence d'une diathèse purulente, c'est-àdire d'une disposition en vertu de laquelle certains individus font du pus avec une grande facilité. Il est des sujets qui ne peuvent avoir une plaie sans que celle-ci suppure pendant un temps considérable ; d'autres, au contraire, voient chez eux toute solution de continuité marcher avec rapidité vers la cicatrisation. Chez les premiers, il y a une disposition persistante à faire du pus; chez les autres, une tendance naturelle à sécréter la matière plastique qui agglutincles lèvres des plaies, ou recouvre leur surface d'un enduit cicatriciel. Il y a donc bien manifestement dans ces deux cas une disposition différente, laquelle le plus souvent est en rapport avec un étal général particulier impossible à définir, car les sujets peuvent se trouver alors dans des conditions de santé apparente.

D'autres fois, cet état général, qui fait la disposition purulente, sera

DB L^INFECTION PUROLENTE PUEBPÊRALS.

consécutif à une simple violence extérieure; d*autres fois à une fièvre continue éruplive dont la convalescence ne s'établira pas avec franchise. La crasc du sang sera modiûée si bien, que, à la suite de la variole, de ladothiénentérie ou d*une pneumonie grave, vous verrez le corps se couvrir successivement d*un grand nombre d'abcès sous-cutanés et sous-muqueux. La diathèse purulente, dans ces cas, semble limiter ses manifestations au tissu cellulaire sous-dermiquc ; cependant, quelquefois Tanatomie pathologique permet de constater que, à la suite de la fièvre typhoïde, il existe des abcès multiples parenchymateux : rappelez-vous l'observation de ce jeune homme qui avait reçu les soins du docteur Horteloup, et qui succombait aux progrès d'une infection purulente ; celle-ci avait eu pour origine probable les ulcérations des plaques de Peyer, et vous avez eu la preuve de l'infection générale dans les abcès multiples pulmonaires et intra-musculaires. La piqûre anatomique peut aussi, mais rarement, donner lieu à l'infection purulente ; plus souvent, vous le savez, elle est l'occasion de phlegmons ou d'une infection générale spéciale, putride, qui se juge presque toujours par des selles dont l'odeur rappelle la source première de l'infection.

Cette disposition à faire du pus, qui succède à une fièvre continue, n'est point ordinairement grave dans son pronostic, si ce n'est, bien entendu, les cas exceptionnels où, à la suite de ces fièvres, les abcès multiples ontpour siège les parenchymes viscéraux et les muscles. Peut-être troiiverait-on la cause de la gravité exceptionnelle de l'infection purulente consécutive aux fièvres, dans quelque modification spéciale des plaies qui servent accidentellement d'origine à l'infection, soit dans une phlébite suppurative mésentérique, soit dans une phlébite ulcérative, permettant le passage direct du pus dans le torrent circulatoire; tandis que la bém'gnité de la diathèse purulente, serait due, dans d'autres circonstances, à la digestion du pus. Comment comprendre, en effet, que dans la variole, où le derme se trouve en contact avec une si grande quantité de matière purulente, il n'y ait point d'infection purulente, si l'on n'admet pas que cette môme matière est modifiée d'une façon qui lui enlève ses propriétés nuisibles ; il faut bien supposer que dans chaque pustule, avant la dessiccation, il se fait un travail modificateur susceptible de soustraire au liquide purulent sa qualité infectieuse.

Quoi qu'il eu soit des explications, il nous faut reconnaître qu'il est une classe de faits où, malgré l'abondance du pus qui baigne la surface du derme ou la profondeur des tissus organiques, l'infection purulente est une très-rare exception, tandis qu'il est une autre catégorie de faits où rinfeclion prend sa source dans une plaie de peu d'étendue, dans un érysipcle. Remarquons que, dans la plupart des observations qui servent de base à cette catégorie, on a noté une influence épldémique fâcheuse, se manifestant quelquefois par une suppuration de mauvaise nature, des érysi pèles, des phlébites, et une tnorlalitc considérable sévissant sur les femmes en couches et les enfauts nouveau -nés.

Dë L'iNPecriON PURiCLKNTE PUEUPéRALE.

punilenie. Celic-ci, au coniraîre, noas semble pi^dre lo pins souvent sa source dans rinflaniii|atîon veineuNe la plus rapprochée de la lésion de continaité, c'est-à-dire dans le lieu mêoie où il va plaie. C*cst en ce point, on effet, qoe rasatoiuie pathologi(|ue déinoirtre la présence du pus, et, lorscfu'il n*ya poiot de caillot iîbrinenx, il y a passage direct du pus dans le sang ; ce fait est facile à démontrer dans ks sinus utérins, les veines hypogastriquos ei les veines ovariennes, chez les femmes qui ont succombé, avec les symptùities de rinfectiou purulente, dans les trois premières semaines cpii suivent Taccoucheneni. De plus, il n'est pas rare de rencontrer dans ces circonstances, au niveau de la plaie placentaire, plusieurs sinus largement ouverts, à parois épaissies, et ser\'ani de canal de transport entre le pus de la surface plac^ntaire et le pus libre ou mélangé avec du sang, que Ton rencontre jusque dans la veine hypogastrique ou la veine ovarienne. Dans ces cas, on retrouve, dans les veines les plus voisines de la source purulente, un liquide sanguin identique, par sa coloration et sa consistance, avec celui de la lencocythéinio. Ces faits ont, du reste, été déjà oi)scrvés, et se trouvent consignés dans les ouvrages de Hunter, de Clarke et de Hogdson ; ils pourront être facilement confirmés par ceux qui examineront avec soin les veines des parties latérales de lutériis et les veines voisines de la surface d'une piaie d'amputation.

Quant aux caillots intra-veineux prolongés, peuvent-ils être la source de l'infection purulente ? Je sais bien que ces caillots offrent souvent un ramollissement d'aspect purulent, mais je conserve quelque doute sur une semblable source de l'infection, parce que le microscope, au milieu même de ces foyers, ne m'a jamais dévoilé la présence des globules purulents, mais bien et seulement de la fibrine granuleuse*

phlébite su|)purative proprement dite, et qui s'observe surtout dans les grosses veines voisines des plaies, peut exister aussi dans le^s veines capillainr., comme cela a été démontré dans les ostéites et les caries; de plus, UïLh^s, vous h; savez, avait constaté la phlébite capillaire dans les cas d erysi()èle et île gangrène.

Nous vcnoiisdo voir le pus dé|)osé h la surface d'une plaie, ou contenu <Lii:s l'intérieur d'une veine^ passer directement dans le torrent circulatoire et donner lieu à l'infection purulente. £st-il d'autres sources de cette infection?

Dans ces dernières années, on croyait qu'il n'y avait point d'infection purulente sans phlébite suppurative, l'inflammation purulente de la veine étaui la cause obligée de Tinfection ; sans elle, point de passage du pus dans le sang. Noos avons déjà rappelé que, à la suite de l'accouchement, on pouvait ri-ncontrer du pus dans les veines utérines, sans que ces veines fussent enflammées au point même où le nus existait ; il faut admettre que, dans ce c^is, le pus y a été transporté. Dernièrement encore, je vous ai montré un bel e\ernp!o de ce transport du pus dans la veine hypogastrique, dans un cas d'irjfertion purulente œnsécutive à l'accouche- îierit. A cela vous pourriez ré|)ondrL» (jiic, dans le voisinuge, quelque veine desservie par l'hypogastriqne était w* siège

OL L'INPECTION PdRULENTE PUERPÉRALE.

d'une ioflaminatioo suppurative. Je cr^iis qu*îl en est ainsi dans la majorité des cas; aussi j(; veux vous rappeler deux observalioiis d'un certain intérêt, parce qu'elles prouvent que le pus peut être rencontré dans les veines là où de> observateurs consciencieux et attentifs ne Pavaient pas rencontré d'abord.

Lenoir, chirurgien de i'hôpital Necker, avait pratiqué Tabiation d*uQ sarcocèic. La cicatrisation paraissait complète, lorsque le malade fut pris de frissons multiples, el succomba avec des abcès métastatfques constatés à Taatopsie. I.cnoir procéda lui-même h la dissection des veines qu'il supposait enflanmiées, et, après deux heures de recherches inutiles, il se retirait sans avoir rena>ntré de phlébite. M. le docteur Gubler, alors élève du service, conthioa la dissection et constata l'inflammation du plexus veineux prostatique. Le pus contenu dans le plexus se déversait librement dans la veine hyp(^astrique.

A l'hôpital Beaujoo, uDe saignée est pratiquée dans le service de M. Marjoiin ; bientôt douleur du bras, phlébite probable. Le malade présente les symptômes de l'infection purulente et meurt MM. de Casteinau et Ducrest dissèquent avec soin les veines dans les points où ils supposaient Texisienoe d'une phlébite; recherches infructueuses pendant quatre heures. Mais M. die Casteinau examine à nouveau les veines du bras et trouve du pus dans une veine enflammée, laquelle s'abouchait directement dans la veine basilique; cette dernière ne présentait de caillot oblitératear en aucun point et le pus se déversait librement dans la veine sous-clavière.

Dans les deux faits que nous venons de rapporter, on aurait nié l'existence de la phlébite si les recherches n'avaient été recommencées, et il a fallu une conviction bien arrêtée dans l'esprit des observateurs pour chercher encore et trouver enfin le pus là où il existait en réalité, de manière à montrer la source de l'infection purulente. On ne saarait donc apporter trop d'attention en pareille circonstance.

Combien de malades, après avoir subi le caihétérisme, succombent avec les symptômes de l'infecttoa? N'oubliez jamais, en pareille circonstance, d'examinei' avec soin les plexus de la prostate et tout le système veineux du petit bassin, il est probable qu'alors vous trouverez la source de l'infection. Il faut encore savoir chercher. Rappelez*vous qu'il y a ponr la présence du pus des lieux d'élection : pour les phlébites utérines, comme pour les phlébites consécutives aux opérations qui se pratiquent sur le testicule, l'urèthre, la vessie, la prostate.

Ce n'est pas à dire pour cela que la phlébite soit l'unique source de Tiniection purulente; dans des faits observés par MM, Vel|)eau, Nélaton et Denonvilliers, il y eut infection purulente, l'autopsie démontra l'existence d'abcès méiastatiques nombreux, et cependant il fut impossible de trouver du pas dans les veines voisines de la plaie d'o|)ération.

Par exemple, un homme est reçu dans le service de M. Denonvilliers pour une fracture comminutive de l'humérus, on pratique l'amputation. Quinze jours plus tard, l'opéré succombe avec tous les symptômes de l'infection purulente.

630 DE t*iliP£GT10N PURULENTE PUERPÉRALE.

n'avioDS nullement eu l*intcntion d*obtcnir, par nos expériences, une infection analogue ^ rinfection purulente.

MM. Ecoault et Boule)* avaient aussi, en 18^0, injecté 2 centilitres do pus dans la veine jugulaire d'une jumcut en apparence bien portante, et ils ne furent pas peu surpris de \oir survenir au bout de quelques jours les principaux symptômes de la morve oiguè; et, chose digne de remarque, c'est que la simple inoculation de^la matière des ulcérations nasales que présentait ranimai en expérience parait, en clïel, avoir suffi pour déterminer la morve aiguë cliez un autre animal. Nous ne voulons point discuter le résultat de cette expérience, mais constater seulement ledit.

En 1842, M. Darcet, puis M^l. Castelnau et Ducrest, en i8/i3, reprirent à nomeauces ex|)ériences sur des lapins et des chiens. £nGn. en 1864 et liS4.>, M» Sédillot fit des expériences analogues avec du pus de diverse provenance.

De toutes ces expériences il résulte que la plupart des animaux soumis à l'injection du pus de qualité et de quantité variables présentèrent, dès les premiers moments qui suivirent les ex|)ériences, de rabattement, de la tristesse, quelquefois une agitation extrême ; presque tous refusaient de manger, ils avaient une soif très-vive, quelques-uns étaient paralysés du train de derrière. Avant la réaction qui mai-quait le retour vers l'état de santé, les animaux avaient des déjections alvines très-abondantes. Lorsqu'on répétait les injections et qu'on souniettait ainsi les animaux en expérience à une intoxication succes» sive et progressive, ces animaux succombaient au bout de cinq, six, huit, dix joors après le début des expériences, et l'autopsie pennettait de constater des ecchymoses, surtout à la surface des poumons, et des abcès multiples de date différente dans ces derniers organes.

Ainsi, messieurs, que nous injections du pus dans les veines d'un animal, ou que chez un amputé, ou chez une femme accouchée récemment, l'inflammation verse du pus dans une veine, il y a de part et d'autre identité de symptômes et de lésions. Dans le premier cas, nous avons artificiellement produit l'infection purulente ; dans le second, c'est ui>c phlébite qui Ta déterminée ; en faut-il davantage pour prouver que la présence dn pus, daas une veine, fait l'infection dans l'nn et l'autre cas? Ce double contrôle, exi)érimental et clinique, a presque la valeur des expériences d'inoculation de la vaccine, de la variole, de la syphilis ou de la morve.

Ici, je pourrais limiter ma tâche ; mais je vous dois, et je dois à ceux qui ont tant fait pour la démonsu ation de la vérité, ra|)préciation et l'analyse de leurs travaux.

Darcet, par ordre chronologique, est le premier (18^2) qui ait repris ces expériences, dans l'intention de donner une théorie de l'infection punilente(l) ; il fit onze ex|)ériences sur des lapins et des chiens. Deux fois seulement il constata la présence d'abcès mélatastiques pulmonaires, encore doutait-il que ce lussent bien des abcès ; mais pour ceux qui ont lu les travaux ultérieurs à

(1) Thèse pour le doctorat en nicdecinc, présentée et soutenue le il mai 1842.

DE L'iNFiaiTiON HJRLXENTE RUfiRPÊRALr..

celui de Darcet, le doute n'est pas possible; il s'agissait U de véi itaoles abcès. Quoi qu'il en soit, Darcet, qui coimaissait les expériei}C4$s de U. Gruveiliiier, pensait ([uc les ôhcvs pulmonaires étaient dus à la présence d'un corps étranger, le globule purulent, lequel, dans le parenchyme de l*oi^ne, agissait comme un globule de mercure ou de la poussière métallique. Cliiqae globule était comme une épine, un appel de fluxion inflammatoire , qui se terminait par suppuration. Mais encore fallait-il, d'après Darcet, pour que le globule purulent agît ainsi, qu'il eût été ex|>osé à l'action de l'oxygène de l'iir, car c'est alors seulement qu'il acquérait des dimcusioBs qui devaient mettre obstacle à son i>assage dans les vaisseaux capillaires. Darccc expliquait la pins grande fruc]uence des abci\> métatasliques pulmonaires en faisant remarquer que le globule purulent, lors de l'bématose pulmonaire, se trouvait en contact avec l'oxygène, augmentait de volume, et ne pouvait plus franchir le réseau capiliairo. Cette théorie, plus ingénieuse que solide, bien qu'elle ait eu pow fon(l(Mnent des expériences Comparatives sur les modifications que subissait le pus renfenné dans des tubes remplis d'air oxygéné ou privés d'oxygène, aurait pu ()ermeitre à Darcet d'exphquer la présencn des abcès métatastiques dan.s d'autres parenchymes que le poumon. — Ne savons-nous pas, en effet, que le sang qui retient du poumon entraîne avec lui une certaine quantité d'oxygène, et que l'hématose se continue dans une grande étendue de Tarbre circulatoire ; s'il en est ainsi, |)ourquoi ne ps supposer que les globules para- i lents (|ui n'ont point été arrêtés par le filtre pulmonaire, peuvent être mo^ dilios dans leur parcours |>ar l'oxygène avec lecjuel ib se trouvent en contact; ils |)()ui'roni alors s'arrêter en diverses parties de l'économie pour y produire des abcès métastatiques, ici dans le foie, Ik fians le cerveau, plus loin dans les muscles.

Mais Darcet ne donna point ce libre cours à sa théorie ; il fit arrêter le globule purulent dans le poumon pour y produire l'abcès métastatique, primitif, et demanda à la partie séreuse du pus la raison des abcès multiples, secondaires pour ainsi dire, que l'autopsie dévoilait en d'autres parties de l'économie. La sérosité du pus, disait-il, est altérée au contact de l'air, lors de son passage à travers le pcooMU, puis, portée dans le torrent circulatoire, «Ne va vicier le sang d*une manière spéciale, et amène des accidents graves, généraux, analogues à ceux que déterminent la peste, la fièvre typboide, le charl)on, la morve, et que les anciens ap|>elaient accidents putrides. Pour se rendre compte des abcès métastatiques disséminés dans tous les organes, m Darcet n'acceptait \m les remarques tliéoriques que nons avons exposées relativement à l'action de l'air sur le globule purulent dans tout l'arbre circulatoire, il était obli^ d'admettre que cesabc(>s étaient dus aux liémorrhagîes sous-séreuses et parenchyniateuses que l'on observe dans les affections putrides. Pour cet autour, les ecchymoses étaient les éléments rudimentaires <to l'abcès métastatique. Darcet ne lo dit pas, mais sa théorie implique cette bypothèse ; sinon il faut s*en tenir à ses conclusions, et penser que Darcet a

DE L'INPECTIO:?? PUlîULEUÎTK HTElirÊRALE.

sivcment des frissons multiples, avec ou sans malaine général, tenez-voQS sur vos gardes : il est à craindre qi]*une certaine quantité de pus ait pénétré dans le sang ; il y a menace de pyoliémia Bientôt la fièvre s'allame après le frisson, quelquefois une«ueur profuse recouvre tout le corps, oa bèen il survient une diarrhée assez aI)ondante, puis tout semble rentrer dans l'état normal ; vous croyez vous être d*abord alarmé trop facilement Attendez vingtquatre, quarante-huit heures, et de nouveaux frissons, quelquefois avec claquement des dents, avec horripilaiiou, se manifestent plusieurs fois en quel(]ues heures. Le malaise est plus grand, le malade pressent que sa vie est menacée, la réaction ne se fait que tardivement, le pouls est fréquent et faible. D'anii es fois, n'étaient ces frissons étranges, les maladie ne |)enseraieni pas à se ))laindie, et copendanl tout ii coup ils éprouvent de la douleur eu un point du corps, dans le mollet, le genou, on quelque autre articulation. La tuméfaction, la rougeur qui ont accompagné la douleur disparaissent en quelques heures, puis d'autres parties du cor))K sont envahies. Alors vous ))ouvez à coup sûr ailirmer qu'il va infection purulente, c'est-à-dire que du pus a |)én('tré dans le sang, et que ntm-senlement il y a des abcès là oà vous les voyez sur les membres, sur le tronc, mais encore qu'il en existe dans les parenchymes \iscéranx; presque toujours, en effet, le poumon et le foie renferment en cette circonstance plusieurs abcès métastatiquos.

L'expérience anatomique permet d'aflirmer l'existence de ces abcès lorsque l'étude clinique peut à peine vous les faire soupçonner, il n'est pas rare, «s effet, qu'il existe de semblables al>cès dans les vi^c^^es, sai>s que les fonctions viswrales paraissent iroiiblées. Point de doul' ur hépatique ou tlioracique, point (le toux ni (rexpecloraiif)n, ei cependant le foie, les poumons renferment déjà des abcès à difTérenlrs périodes d'é\oiuiion.

Quel<)uefois vous |K)urroz diagnosti(|uer des abcès de la hase du cenean parce que vous constaterez du strabisme, de l'inégalité <ians la dilatation des pupilles, et que les malades se plaindront h vous de diplopie ou d'obscurcissement de la vue. Le délire cl le coma ne se montrent que dans la période ultime ; ils ne sont donc d'aucun secours pour le diagnostic au début de la p\oI)éiuie, mais souvent \ous observerez un trouble cérébral important ; c'est le désaccord entre l'état de quiétude du malade et la gravité de son état néral ; il no comprend point (pi'on l'interroge avec un soin si attentif; il n'est pas nîaiade, dit-il. Celle (|uiétude est d'un pronostic très-grave. Rappelcsvous celte jeune femme du n" 20 de la salle Suint-Rernard, qui, elle aussi, wmis disait n'être pas malade, et chez laquelle cependant nous n'avons pas hésité, après avoir constaté la multiplicité des frissons et l'époque de leur première manife>tati()n, à aflirmer qu'il y avait infection du sang par du pus. dont la soui ce était dans les organes génitaux, bien que l'examen clinique ne nouseât |)as permis de reconnaître de doidem* bien accusée dans ces organes.

Oïdinairenient, c'est du qualrièuic au quinzième jour après l'accoucheinent ([WQ vous observerez le début de l'infection purulente, parce qu'il faut trois i

DE L*INF£CTION PURULENTE PLEBPÊBALB.

qualité jours pour que le pus puisse être sécrété eo certaine aboinlaDce, soit à la surface d'une plaie, soit dans la cavité d*uiie veine enflaincnée. Si, ao contraire, le début de Tinfeaion u*alieu que le quinzième joor, vous pourrez vous en rendre compte en supposant que la phlegmasie avait ellc-niéme opposé une barrière au passage du |)us dans le sang, eu déterminant la formation de caillots oblitérateurs aux eiLtrémités des veines, ou sur le trajet de ces vaisseaui.

Vous comprendrez facilement que, à partir du quatiîème jour après Taccoucbement, le début pourra varier i Tinfini, car, une fois le pus sécrété en un endroitdu système veineux, 11 pourra pénétrer dans le torrent circulatoire, lorsque, par un mouvement brusque ou un palper violent, le caillot oUilératenr sera brisé ou écrasé. Lu travail inflammatoire persistant peut amener aussi un ramollissement des caillots, sans que les parois veineuses reviennent sur ellesmêmes d'une façon sufiisante, alors le pus sécrété en deçà du caillot rompu oa ramolli pourra être déversé d*unc façon incessante ou intermittente.

Les principaux symptômes de Tinlection purulente présentent ane remarquable analogie avec les phénomènes notés dans les expériences de Darcet, Casteinau^ Ducrest et Sédillot.

Chaque frisson est un avertissement de la pénétration du pus dans le sang ; pendant un temps variable, le malade, coimne Faniinal soumis aux expériences, fait effort pour lutter, pour éliminer la cause morbide qui circule en lui ; alors snnien lient les sueurs profuscs et la diarrhée, alors les vomissements ; mais la source du pus versant toujours une nouvelle quantité de liquide infectant, le malade s*épuise en eiïorts inutiles, les grandes fonctions sont compromises presque simultanément : Testomac œjette aliments et médicaments; la diarrhée est |)ersistante ; la circulation et la respiration s'accéI^rcnt ; Tintelligence semble s'éteindre doucement ; la figure ne porte point l'empreinte d'une agonie douloureuse, mais la respiration est rapide, saccadée ; les battements du cœur sont précipités ; le corps se couvre d'une sueur froide, et les malades succoml)ent sans agonie. Ce calme dans la lutte dernière nous <st peut-être expliqué par l'état du sang, dont la viciatipn est telle, qu'il porte la mort simultanément en tous nos organes et rend la lutte impossible pour aucun d'eux. Toutes les parties du cor()s, même celles qni paraissent complètement saines, sont pénétrées d'un principe morbide qui, ^uiv^nt la remarque de Bérard, devient manifeste par l'odeur repoussante que chacune de ces parties exhale quelques instants après la mort.

Le pronostic de Tiiifection purulente est presque toujours mortel On comprend, en effet, qu'une grande quantité de pus introduite dans réconomie, et portée dans toutes les parties de l'organisme, doit les altérer, à ce point que la vie est bientôt ini|)ossible. Cependant, vous comprendrez sans peine qu'une petite quantité de pus ne soit point suffisante pour infecter tout le liquide sanguin ; alors la partie wfectée pourra être éliminée par les selles, les sueurs ou les urines, et les symptômes infectieux cesseiont s'il n'y a point péiiétriition nouvelle de la cause infectante.