PREMIÈRE LEÇON LA PLEURÉSIE MÉDIASTINE

SYNDROME MÉDIASTINAL

Dans quelques circonstances, des fausses membranes, des adhérences cloisonnent la plèvre et limitent le territoire occupé par la pleurésie ; la pleurésie se cantonne alors à un espace plus ou moins restreint, elle est dite partielle ou enkystée. Les pleurésies partielles, enkystées, peuvent faire partie de la grande cavité pleurale, il suffit pour cela que des cloisons morcellent cette cavité; toutefois, il est des régions où les pleurésies trouvent des conditions plus favorables à leur enkystement, telles sont les régions interlobaire, diaphragmatique et médiastine.

La pleurésie interlobaire est le type des pleurésies enkystées; il en sera question à Tune de nos prochaines séances. La pleurésie diaphragmatique, confinée entre le diaphragme

DiiULAFOT. — Clin. iii. 1

Ltia^

ot la face inférieure du poumnn, emprunle à sa localisât des caractères qui lui sont propres. Quant & la pleurésie médiastine, celle dont je vais vous parler aujourd'hui, il suffit pour préjuger son importance, do se rappeler quels sont les organes du médiasttn.

D'une façon générale, il y a une différence absolue entre les pleurésies de la grande cavitiî pleurale et les pleurésies partielles, enkystées. Celte dilTérence lient à plusieurs causes. Quand une pleurésie se développe librement dans la grande cavité pleurale, le liquide s'accumule cuire la paroi Uioracique et le poumon; le poumon en est quille pour se laisser déprimer, il forme tampon, il amortit et il répartit la pression, les organes voisins sont déplacés mais les symptômes se réduisent en somme à peu de chose, et la dyspnée elle-même ne prend quelque intensité que si l'épanchcment est considérable.

Tout autres sont les conditions qui régissent les pleurésies enkystées. Quand une pleurésie se développe dans un espace interlobaire, entre les faces contiguÈs de deux lobes pulmonaires, ces lobes, au contact de la cavité close infectée, en subissent aussitôt le contre-coup, ils se iluxinnnent et l'épisode pulmonaire masque pour un temps l'épisode pleural; puis, à une période plus avancée, quand l'épanchement est formé, cet épancheraent profondément caché échappe en partie à nos moyens d'investigation, auscultation et percusion; aussi les symptâmes ne sont-ils en rien comparables aux symptômes des pleurésies de la grande cavité dont le liquide est en contact direct avec la paroi thoracique.

Quand la pleurésie est diaphragmatique, la scène change encore, car le voisinage du diaphragme et les expansions du nerf phrénique donnent à la pleurésie des allures toutes spéciales.

Enfin quand la pleurésie se confine à la région médiastine, le tableau clinique est en rapport avec l'importance des organes comprimés par les membranes et le liquide médiaslinal. Pour bien comprendre la valeur de ce tableau clinique, je vous rappelle brièvement quelques notions anatomiques concernant le médiastin et les organes qui y sont contenus.

LA PLEURÉSIE MÉDUSTIXE 3

Le niûtliiisUn,d(mlj\.'mpruiitt' la descripLion à M.Tillaux', est la ri^gion comprise cnlrc les deux poumons. Le médiasLin s'i^lend donc d'nvunt en arrière, du sternum à la colonne vertébrale, et de haut en bas, de la fourcbette siernale nu diaphragme. Celte région, qui correspond à la partie mi^diane de la cavité Ihorocique, peut Être subdivisée en deux portions, médiastin antérieur et médiasLin postérieur. Mais en réalité cette distinction est factice et celte division en deux médiastins " n'a de véritable raison d'ûtre qu'au niveau de la racine du poumon, puisque au-dessus et au-dessous, il n'existe entre le sternum et la colonne vertébrale aucune séparation qui la motive ».

C'est dans cette région que sont contenus le coiur et les gros vaisseaux, la trachée et les grosses bronches, l'uisophage, les nerfs pneumogastrique, phrénique, splanchuique, le nerf récurrent, la grande veine azygos, le canal thoracîque, les ganglions thoraciques, etc. Tous ces organes sont tapissés par un feuillet pleural qui les sépare des poumons, tapissés, eux aussi, par leur feuillet pleural; la plôvrc médiastinc comme toute séreuse est donc formée do deux feuillets, l'un qui tapisse les organes du médiastin, l'autre qui tapisse la face contigul' dos poumons. C'est dans l'espace virtuel qui existe entre ces deux feuillets que s'enkystent les membranes et le liquide de la pleurésie médiasline. La pleurésie médiastine peut siéger à droite ou k gauche; elle peut même être subdivisée en plusieurs variétés, suivant qu'elle prédomine au médiastin antérieur, au médiastin postérieur, à la partie supérieure ou à la partie inférieure du médiastin. Ces subdivisions ne sont guère applicables en clinique; toutefois, dans les quelques cas que je vais vous rapporter, vous verrez qu'il s'agissait surtout de pleurésie médiastine postérieure.

Qu'arrive- 1- il quand un épanehement et des fausses iDcmbranes s'accumulent entre les feuillets de la plèvre idiastine? 11 arrive que membranes et liquide formant peur, refoulent d'une part le poumon et d'autre part

iTlllaui. Traili d'anolomie topographiiiie. Pari», 1887, p. D28.

les organes du médiastin. Que le poumon soit refoulé, peu importe ; c'est là un état banal et commun à tous les épanchements pleuraux, quel que soit leur sièe^e. Mais que les organes du médiastin soient déviés ou comprimés, c'est une autre affaire. Le cœur, lui, n'est guère gêné par la pleurésie médiastine, mais il n'en est pas de même des autres organes. Que la trachée soit déviée ou aplatie, que son calibre soit rétréci, et des symptômes de premier ordre, la dyspnée, le cornage et le tirage en sont la conséquence. Que l'œsophage soit dévié ou aplati, que son calibre soit rétréci, et la dysphagie apparaît, les aliments solides ne passent plus, les aliments liquides passent à peine. Que la grande veine azygos soit comprimée, comme elle reçoit la petite veine azygos et les sept ou huit veines intercostales droites, il en résulte une stase sanguine et une circulation collatérale qui se traduit par un réseau de veines distendues et saillantes à la région thoracique. Que le nerf pneumogastrique soit impressionné par la présence du liquide et des membranes pleurétiques, le malade est pris de quintes de toux coqueluchoïde avec violents accès de suffocation. Que le nerf récurrent soit gôné par l'exsudat pleural, et vous assistez aux troubles larj'ngés caractérisés par la raucité de la voix, par la dysphonie, par le spasme de la glotte.

Voilà donc un ensemble de symptômes que je vous propose de nommer « syndrome médiastinal ». Dyspnée, accès de suffocation, tirage, cornage, dysphagie, quintes coqueluchoides, troubles vocaux, circulation complémentaire thoracique, tel est le syndrome médiastinal qui, plus ou moins au complet, vous permet d'affirmer l'existence d'une tumeur du médiastin postérieur. Ce syndrome est applicable à la pleurésie médiastine, puisqu'il existait, vous allez le voir, chez deux de nos malades. Mais comment savoir qu'il est plutôt l'indice d'une pleurésie que d'une tumeur solide du médiastin? C'est ce que nous aurons à discuter dans le cours de cotte étude. Pour le moment, passons aux faits cliniques et voyons quelle a été, chez nos malados, l'évolution de la pleurésie médiastine.

Le jeune homme que je vous présente et qui est aujour-

LA PLEURESIE MÉDIASTIKE S

aTioï en pleÎDG santé, est entré fort malade ilnns noire service, salle Saint-Christophe, n° 3, il y a quelques semaines. Avant de vous donner de plus amples renseif^nenients sur son état, parlons dti syraptûme qui, d'emblée attira tout d'abord notre attention. Cet homme était atteint do tirage et de comage; sa respiration était des plus pénibles et chaque inspiration était accompagnée d'un bruit de raclement qui s'entendait au loin dans la salle. Au moindre effort, cornage et dyspnée augmentaient d'Intensité. Vous avez pu voir combien était laborieux chez cet homme l'acte respiratoire, La colonne d'air inspiré finissait bien par pénétrer dans les voies aériennes, mais chaque inspiration nécessitait un grand efTort, l'air rencontrait un obstacle et provoquait à son passage le bruit de raclement qai constitue le cornage, pendant qu'aux régions sus-sternale et sous-sternalc se produisait la dépression qui est l'indice du tirage.

Eli bien, faisons une bonne sémiologie et étudions ce signe, le cornage, qui dans le cas actuel avait une importance prépondérante. D'abord, que faut-il entendre en clinique par ce mot : cornage? C'est un terme emprunté à la médecine vétérinaire; certains chevaux dont la respiration est b. peu près normale lant qu'ils sont au repos, sont pris pendant la marche au trot et sous l'influence d'une allure un peu rapide, d'une gCne excessive de la respiration accompagnée d'un bruit de raclement qui constitue le bruit de comage, A l'état de santé, l'homme exécute les deux temps de la respiration d'une façon silencieuse, on ne l'entend pour ainsi dire pas respirer, parce que l'air traverse librement la glotte, le larjnx et la trachée. Mais que la colonne d'air rencontre un obstacle sur son passage, aussitôt des vibrations sonores se produisent et le bruit de cornage se fait entendre. Le timbre de ce bruit est un peu diflFérenl suivant les cas; il est comparable à un ronflement, à un raclement, ft un bruit de scie (bruit serratique).

La lésion qui produit le comage peut siéger au larjTox ou à la trachée; il y a donc un comage laryngé et un cornage trachéal. Le comage huyngé est loin d'être rare;

fl CLINIQUE DE L'HOTEL-DIED

l'œdèmp du larynx et dos replis arj'Wno-ppîglottiquos, le* spasme de lu glotte, la paralysie des muscles crico-arj'tétiuîdicns postérieurs, le croup, les lésions syphilitiques tuberculeuses et cancéreuses du larj'nx, en un mol toute Ic^sion qui, par des mécanismes divers, provoque le rétrécissement du Iarj"nx, peut déterminer le cornage. Vous avez eu un exemple de ue cornage larjngé chez un de nos malades atteint d'œdème briglitique du larj-nx' et peutêtre n'uvez-vous pas oublié que cet homme, en proie à une terrible sulToention, dut Ctre pincé dans une chambre d'isolement, tant était gênante pour les autres malades sa respiration bruyante et serratique. Quand le cornage est d'origine iarj-ngée, les troubles de la voix et surtout l'examen au laryngoscope permettent de fixer nettement le siège de la lésion. Or, chez le malade qui nous occupe aujourd'hui, le larynx était indemne; on devait donc rechercher plus bas, c'est-à-dire à la trachée, la cause du cornage et de la dyspnée. Les lésions trachéales susceptibles de provoquer le cornage sont intrinsèques ou extrinsèques; intrinsèques, quand elles se développent dans les parois de la trachée (gomme syphilitique, excroissances polypiformes, sténose); exlrînsèquos, quand elles se développent dans le médiastin (tumeunî solides et liquides). Au point de vue régional, la trachée doit être divisée en deux portions, l'une cervicale, l'autre médiastine. La région cervicale de la trachée est facilement accessible & nos moyens d'investigation, et si des lésions du cou ( hypertrophie ganglionnaire , tumeurs du corps thyroïde) aplatissent lu trachée ou rétrécissent son calibre au point de provoquer le cornage; ces lésions ne peuvent passer inaperçues. Or, chez notre malade on ne trouvait au cou ni déformation ni tumeur ; ce n'était donc pas à la ti-ochéu cervicale qu'existait la cause du cornage ; celte cause, il fallait la chercher plus bas, k la trachée médiastine. Les tumeurs du uiëdiiislin, anévrisme de l'aorte, dégénérescences ganglionnaires, lymphadénome, collections purulentes, sont autant de lésions qui peuvent refouler la trachée, rétrécir son

. Dieutafoy. CUnigue midicale de VBôtfl-Diiu <(? Paris. 1891, p. 49.

LA PLEURÉSIE MÉDIASTINE 7

cnliliiv l't susciter k- cornage et l'angoisao respiratoire. II s'agissait donc de résoudre le problème suivant : quelle était la lésion du médiastin qui déterminait chez cet homme le eumage et la dyspnée?

L'examen de la région dorsale correspondante au mi'diastin postérieur nous donna des renseignements précieux, En pressant la troisième et la quatrième vertèbre dorsale et la goût- . tière costo-vertébrale gauche, on déterminait une certaine douleur, tandis qu'au-dessus et au-dessous, la pression était iadoleule. A celle môme région, la percussion limitait une submatité qui s'étendait surtout à gauche des vertèbres et qui contrastait avec la sonorité des régions limitrophes. L'auscultation permettait d'affirmer que le bruit de cornage avait son maximum d'inlensilé dans le médiastin postérieur, d'où il se propageait aux deux poumons, tout en ^'affaiblissant. En somme, la percussion et l'auscultation nous aidaient dans notre diagnostic lopographique ; il s'agissait maintenant d'arriver au diagnostic pathogénïque en étudiantavec soin les aulres symptômes et leur évolution.

La maladie avait éclaté brusquement, en pleine santé, cinq semaines avant l'entrée de ce jeune homme à l'IIôtel-Dieu, 11 exerçait son métier assez pénible de manouvrîer, quand un jour, sans refroidissement et sans cause appréciable, il fut [»ris de frissons et d'oppression. Ayant à monter plusieurs >'-tages avec une chaîne assez lourde, il dut s'arrCter, tant mn haleine était courte, chose qui ne lui arrivait jamais. Les jours suivants, il continua son travail, mais la dyspnée augmenla; de vrais accès d'oppression survinrent plusieurs nuits de suite; la dyspnée qui n'apparaissait d'abord qu'à la suite d'efforts devint maintenant permanente et cet homme dut abandonner son travail. Quelques jours plus tard, la liiux apparut, sèche, qninteuse, rappelant la toux coqucluchoïde, sans expectoration, A la même époque, la voix perdit son timbre normal, elle devint rauque, sourde, voilée, sans arriver toutefois à l'aphonie. Quatre semaines environ après l(* début de la maladie, survint un nouveau sympldme; le malade constata que les aliments solides passaient difficilement; on aurait dit f qu'ils s'arrêtaient en chemin »; il en

fui ri^duil k se nourrir de lait, de bouillon el de pain trempé ^ dans du vin. Celte djsphagie, jointe au cornage, prouvait que la trachée et l'œsophage étaient l'un et l'autre diWiés ou rétrécis par une tumeur solide ou liquide du médiaslin. Un aulre signe nous confirmait dans celte hypothèse, c'est la présence d'une circulation collatérale complémentaire, fort accentuée à la région thoracique supérieure, preuve :■ que la grande veine azygos était comprimée à son trajet dan» le médiastin.

En résumé, la maladie datait de cinq semaines : la dyspnée,] les accès d'oppression, les quintes de toux, les troubles J laryngés, la dysphngie et le cornage en avaient marqué I les étapes successives. Ces symptômes, joints aux troubles J circulatoires dans la sphère des veines azygos et aux signes J fournis par l'auscultation et par là percussion, permettaient] d'affirmer l'existence d'une lésion du médiastin postérieur J le syndrome niédiastinal était complet. Il ne s'agissait paal d'une lésion intrinsèque de la trachée, caria trachée n'était! pas seule en cause; c'est dans le médiaslin que s'était développée la lésion, et plusieurs organes, trachée, œsophage, nerf récurrent, veines azygos, en avaient subi le contre-coup. Restait & savoir quelle était celte lésion.

Avions-nous aiïaire h des masses ganglionnaires du mé- J diastin? Non, car on ne retrouvait de ganglions nulle part I ailleurs, ni au cou, ni au creux claviculuire, ni dans l'ais^ 1 selle el le malade n'était ni tuberculeux, ni syphilitique, ni 1 cancéreux. Pouvait-il ôtre question d'un épilhéliome de] l'œsophage comprimant la trachée? Non car la dysphagie | n'avait pas été la première en date, elle avait été précédée I d'accès de suffocations et de cornage.

Pouvait-on incriminer une tumeur maligne du médias- 1 tin, un lymphadénome? Non, car lu maladie avait débuté, tout récemment, d'une façon aiguë, l'examen du sang était 1 normal, les globules blancs étaient en quantité voulue, le \ nombre des globules rouges atteignait 4.800.000. S'agi sait-il d'une collection purulente du médiaslin, abcès par congestion, phlegmon, pleurésie médiasline? Je dois dire qu'à l'inspection de ce malade, nous étions hanté par le

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souvenir d'une femme que j'avais eue dans mon service de rhôpital Necker et dont je vous parlerai dans un instant; cette femme avait été prise, elle aussi, d'oppression violente, de toux coqueluchoïde, de comage, de tirage, de dysphagie, en un mot du syndrome médiastinal, et, après avoir laissé notre diagnostic en suspens, elle avait fait une vomique médiastine à pneumocoques. Aussi, l'idée de pleurésie médiastine chez notre homme de la salle Saint-Christophe n'était pas éloignée de notre esprit.

La nuit qui suivit son entrée à l'hôpital, vers quatre heures du matin, le malade fut pris de quintes de toux violentes, et lui, qui jusque-là n'avait pas eu d'expectoration, il rendit coup sur coup, une série de crachats purulents de très mauvaise odeur, si bien qu'à la visite du matin, nous pûmes constater dans le crachoir une petite vomique de 80 grammes de pus verdâtre, épais, bien lié, ayant l'apparence du pus à pneumocoques. Toutefois, l'examen bactériologique ne décela ni pneumocoques ni autres microbes. Quoique négative, cette recherche ne suffisait pas à écarter l'hypothèse de pleurésie pneumococcique, et, afin de savoir si cet homme était oui ou non, infecté par le pneumocoque, nous eûmes recours à la recherche de la réaction agglutinante telle qu'elle a été formulée par MM. Bezançon et Griffon*. C'est M. Griffon, mon interne, qui en fut chargé.

Laissez-moi vous rappeler en quoi consiste celte réaction. Chez un individu sain ou chez un sujet atteint de toute autre maladie que l'infection pneumococcique (rhumatisme, fièvre typhoïde, tuberculose, etc.), vous vous procurez une petite quantité de sérum, au moyen de sang puisé dans la veine ou au moyen de sang retiré par ventouse scarifiée. Vous ensemencez ce sérum avec une parcelle de culture de pneumocoque et vous mettez à l'étuve à 37 degrés. Le lendemain, cette culture est aussi limpide que si le sérum n'avait pas été ensemencé. On n'y voit ni grumeaux ni poussière, et on a beau agiter le tube, la culture reste claire et d'une limpi-

1. Bezançon et Griffon. Pouvoir agglutinatir du sérum dans les infections expérimentales et humaines à pneumocoques. La Presse médicale^ 11 juillet 1897, et Gazette des hôpitaux, 7 mai 1898.

dil6 parfaite. Au contraire, si vous ensemencez une parcelle de culture de pneumocoques dans du sérum de malades atteints d'infection pneumococcique (pneumonie, pleurésie, péritonite pneumococcique, etc.), la culture mise à Fétuve à 37 degrés présente, dès le lendemain, un aspect caractéristique ; tantôt, au fond du tube, existe une fausse membrane cupuliforme; tantôt, on perçoit plusieurs fragments pseudomembraneux; parfois, enfin, la culture contient des grumeaux, et quand on agite le tube, ces grumeaux, sous forme de grosse poussière, viennent troubler le liquide et retombent ensuite au fond du tube. Donc, sans le secours du microscope et par Fétude comparative des cultures dans les tubes, on peut dire déjà, s'il y a, ou s'il n'y a pas infection pneumococcique.

Voyons maintenant l'examen comparatif des cultures au microscope : placez sous le microscope une culture de pneumocoques faite en sérum d'individus non atteints d'infection pneumococcique : ainsi que vous le voyez sur la préparation ci-jointe, les pneumocoques sont isolés les uns des autres et ils restent isolés sans avoir aucune tendance à se mettre en chaînette ou à se grouper en amas; il n'y a pas agglutination des éléments.

Au contraire, placez sous le microscope une culture de pneumocoque faite en sérum d'individus atteints d'infection pneumococcique, et vous y voyez que les pneumocoques se réunissent en chaînettes longues, flexueuses, circonscrivant des espaces clairs, dans lesquels on ne trouve généralement

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I pas ili' {itieumocoqups libres; on n'y distingue plus les ca]}siilt'sdu pneumocoque. Ces aggloin(*rations de pneumocoques eu chaînettes plus ou moins enchevêtrées sont reprÉ^senlées dans la figure ci-jointe.

Dans quelques cas, surtout dans l'infection pneuniococei(|ue expérimentale du lapin, les agglomt^rations pneumococciques revêtent la forme de véritables amas, ainsi que vous pouvez le voir sur la planche ci-dessous.

Ma

Dans les infections humaines, la formation de vrais amas est esceptionnclle ; ce qu'on voit plus communément, ce sont des chaînettes llexueuses séparées par des espaces vides; la chatnetle semble donc être le premier degré de l'agglutinafion qui, plus accentuée, arrive à la réunion des éléments en amas.

Eh bien, les recherches faites avec le sérum ensemencé de

notre malade donnèrent un résultat positif; l'agglutination des pneumocoques se fit en chaînettes et même en amas. Il nous fut donc possible de conclure que le pus contenu dans le médiastin postérieur était le résultat d une pleurésie médiastine pncumococcique ayant abouti à la vomique.

Yous voyez, Messieurs, quelles avaient élé les étapes du diagnostic ; le syndrome médiastinal joint aux signes fournis par la percussion et Tauscultation avait permis de préciser le siège de la lésion (siège confirmé par l'image radiographique fait par M.Lacaille), et le séro-diagnostic nous démontrait que la collection médiastine rendue par vomique était de nature pncumococcique. Pleurésie médiastine pncumococcique, tel était le diagnostic; pour y arriver, nous avions fait appel aux moyens d'investigation les plus divers, car ainsi que je le disais à ma leçon d'ouverture : « La clinique prend son bien partout où elle le trouve. » Du reste, la précision du diagnostic ne saurait être trop grande, surtout quand la chirurgie peut être appelée à intervenir, c'est souvent à nous, médecins, qu'incombe le soin de guider la main du chirurgien et de saisir le moment le plus opportun à l'intervention chirurgicale.

La pleurésie médiastine de notre malade était-elle primitive ou était-elle consécutive à une infection du poumon? Je ne saurais répondre à cette question, le malade ayant eu, paraîl-il, une pneumonie deux ans avant. Mais sa pleurésie médiastine eût-elle été primitive, qu'il n'y aurait pas lieu de s'en étonner. Nous ne manquons pas d'exemples où l'infection pncumococcique des séreuses est primitive, le poumon paraissant indemne de toute infection; c'est une question bien étudiée par M. Notter. Les cas ne sont pas rares de pleurésies pneumococciqucs atteignant d'emblée soit la grande cavité pleurale, soit la plèvre des scissures interlobaires. Môme remarque pour de la péritonite ; il y a deux ans, lors de mes leçons sur la péritonite primitive à pneumocoques, je vous ai cité une vingtaine de cas concernant des péritonites aiguës, purulentes, pneumococciqucs, survenues chez l'enfant dans le cours d'une excellente santé, alors que les poumons étaient absolument sains et indemnes de toute

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irc înfeclieuse pneumococcique'. Un jour viendra certainement, oïl nous aurons à nous occuper de méningites cérébrales et cérébro-spinales pneumococciques, et là encore nous trouverons des infections méningées primitives et nullement tributaires d'infection pneumonique antérieure. Il est donc probable que la pleurésie médiastinc pneumococcique en question était primitive, sans que toutefois il soit

issible de l'affirmer.

Reprenons l'hisloirc de notre malade. Je vous ai dit qu'il eut une petite vomique, dans la nuit du 7 au 8 novembre, le lendemain de son entri?e à l'hôpital, cinq semaines environ après le début de sa maladie. L'expectoration purulente, épaisse, de mauvaise odeur, continua les jours suivants dans la même proportion, accompagnée de violentes quintes de tou.\ et tous les matins nous trouvions dans le crachoir, 60 à 80 grammes de crachats purulents, résultat de l'expectoration des vingt-quatre heures. Le 10 novembre, nous conslatons une amélioration sensible. Les organes du médiastin étant en partie libérés de leur agent de compression, les symptômes s'amendent. Sans être encore normale, Ib respiration est moins gênée, on ne constate plus de tirage ; le bruit rauquc et strident du cornage a fait place à une respimlion dont la rudesse est à peine perceptible; la dysphagie a presque disparu, le malade avale des aliments liquides sans la moindre gène, il demande niômc des aliments solides. La circulation veineuse du thorax est toujours 1res accentuée. L'un des agents de compression, le liquide, a été en partie évacué par la vomique, mais il faut encore compter avec l'autre agent de compression, les fausses membranes pneumococciques, qui forment parfois un épais paquet. L'auscultation ne se modifie que lentement; au niveau des troisième et quatrième vertèbres dorsales on entend toujours un souffle rude qui se propage en s'atlénuant dans les deux poumons. De chaque c<ité de la gouttière costo-verlébrale, on perçoit des râles sonores, des râles humides, peut-être même quelques frottements. En avant, dans les régions sous-clavi-

l. Clinique mtdicai: de flIôUl-DUu. 1896-1891, p. 396.

culairea, on perijoit également quelques râles cl je me de^l mande si le malade ne va pas infecter ses bronches et ses poumons. L"idée d'une intervention chirui^icalc prochaine se présente à mon esprit et je prie M. Marion, chef de clinique de M. Duplay, d'y penser et de se tenir prêt ii toute éventualité.

Les jours suivants, la situation s'améliore; la fièvre est nulle, " tout est mieux », dit le malade; son aspect est meilleur, l'expectoration diminue de quantité, mais elle conserve encore une odeur fade. L'alimentation se fait sans difûculté et cet homme semble s'acheminer vers la guérison. Toutefois, bien que le 2 décembre l'expectoration ait disparu, je ne suis pas absolument rassuré; j'ai beau me dire que les infections pneumococciques sont assez facilement curables, j'ai beau me rappeler les cas do pleurésie pneumococcique guéris aprôs voraique, je n'en ai pas moins l'arriére-pensée que la lésion du médiastin n'a pas encore complètement disparu chez cet homme, car il suffit de le faire lever et marcher pour ramener de l'oppression avec rudesse du timbre respiratoire. Je me demande mOme si la disparition totale de l'expectoration ne cache pas une nouvelle accumulation de liquide dans la cavité close médiastinate.

Mes craintes étaient compréhensibles, car le 3 décembre, la température s'élève et reste élevée avec des oscillations assez considérables jusqu'au 23 décembre, ainsi que vous pouvez voir sur la courbe de température, jointe à celte observation. Pendant celte phase fébrile, les symptômes du début de la maladie (ceux qui avaient précédé la vomîque). le tirage, le cornage, la dysphagie ne reparaissent pas, néanmoins la respiration est gênée, l'appétit est moindre, le malade a des tnmspirations abondantes, il maigrit, des frottements très nets apparaissent aux deux plèvres, des rilcs sonores et bullaires sont disséminés h la partie supérieure des deux poumons; la toux reparaît ainsi que l'expectoration. Toutefois, cette expectoration est peu abondante, non purulente et sans odeur; elle est fournie cette fois par lu bronchite. I,e malade ne serait-il pas sous le coup d'une infection tuberculeuse? Ce n'est pas probable et du reste la

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Ècrcho de bacille de Eoch dans les crachats est ni^'ga-

l^XUifin, tout rentre dans l'ordre, l'amélioration s'établit franchement, les transpirations s'amendent , les forces reviennent, le malade peut se lever et marcher sans la moindre oppression, la respiralion est normale, les frottements et les rôles disparaissent totalement et je puis TOUS présenter aujourd'hui cet homme conipli^tement guéri de sa pleurésie médiasline.

Vous voyez, sur la courbe ci-joinle, que le malade n'avait plus de fièvre lors de son entrée dans le service ; fi celte époque, la maladie datait de cinq semaines et la vomiquc se fil aussilill.

La fif-vre ne reprît qu'un mois plus tard, en décembre, el elle coïncida avec une poussée de râles bronchiques aux deux côtés de la poitrine.

J'ai eu l'occasion d'observer, à l'hôpital Neckcr, un autre cas de pleurésie médiasline qui, vous allez le voir, offre de plus grandes analogies avec le précédent. Une femme de quaranle-qualre ans entre dans mon service, le 19 février 1896, pour une toux opiniâtre qui date de trois mois.

Depuis une huitaine de jours ont apparu des accès de sulTocation et un comage permanent et bruyjint qui s'entend h. distance. La toux est quinteuse et pénible, elle survient par accès au cours desquels la malade devient violette et ne respire pour

ainsi dire plus; c'est avec effort qu'à la suite de chaque quinte elle rend des crachats blanchâtres, spumeux, sans caractères. Lorsque la quinte coqueluchoïde survient après les repas, elle provoque souvent des vomissements alimentaires. Pour peu qu'elle se prolonge, la malade asphyxie, elle se dresse sur son lit, elle s'accroche aux draps pour faciliter les efforts d'inspiration. Le cornagc, ainsi que le tirage sus et sous-stemal, augmentent d'intensité pendant les crises dyspnéiques. Par moments, la voix est rauque et éteinte.

La maladie paraît avoir débuté il y a trois mois à la suite d'un refroidissement. Un jour de pluie, cette femme ayant ses vêlements trempés, s'était réfugiée sous une porte cochère; elle est aussitôt prise de frissons, le lendemain elle commence à tousser, bientôt la toux devient quinteuse au point que plusieurs personnes de son entourage lui disent : « Vous avez la coqueluche ». Toutefois, il s'agissait de toux coqueluchoïde et non de coqueluche véritable.

Bien que s'affaiblissant et perdant l'appétit, la malade continuait son métier de blanchisseuse. Cette situation se prolongea pendant deux mois et demi, en empirant progressivement. Au commencement de février, la voix, claire jusque-là, devint rauque et sourde. Quelques jours après, apparurent le cornage et des accès d'oppression de plus en plus violents et prolongés. Enfin, survinrent des troubles dysphagiques ; la déglutition était difficile, même pour les liquides ; il semblait à la malade que « cela se fermait », dès qu'elle avait avalé le moindre aliment. Elle se décida alors à entrer à l'hôpital.

Nous l'examinons. La respiration s'entend des deux côtés, sans bruit anormal. La percussion donne partout la môme sonorité. Les vibrations sont conservées. Il n'existe ni déformation de la poitrine, ni dilatations veineuses sur la paroi thoracique. Les autres organes, cœur et aorte, sont normaux. Pas de fièvre; la température est à 37 degrés.

L'examen laryngoscopique, pratiqué par M. Bonnier, donne les résultats suivants : obliquité du larynx, déviation de la trachée vers la droite; gonflement de la région aryté-

toldi

lienne, œi

LA PLEURÉSIE MEDIASTINE

idème des cordes vocales supi^rieun

laissent entre elles qu'une fente linéaire cl cachent complôtement les cordes vocales inférieures. Pas do paralysie du nerf récurrent.

En somme, nous trouvons ici le syndrome médiastïnal : loux coqueluchoide.cornage, accès de suffocation; dysphagie œsopliagiennc, compression et di^viation de la trachée, indices d'une tumeur du médiastin.

Les antécédents de la malade ne donnaient aucun renseignement sur la nature de la tumeur médiastine ; santé parfaite antérieure; pas trace de tuberculose osseuse; nulle hj'pertrophie ganglionnaire, ni au cou ni aux aisselles, ni aux aines; aucune trace de syphilis. Cependant, il était permis de supposer qu'il s'agissait d'une adénopathie médiastine, tuberculeuse, cancéreuse ou syphilitique. Dans l'espoir d'une lésion syphilitique la malade, fut soumise & un traitement mercuriel et ioduré, mais sans aucun succès ; le cornago augmentait d'intensité, la dyspnée était angoissante et continuelle, les accès de suilocation se rapprochaient, le pronostic devenait extrêmement grave. Le 27 février au soir, huit jours aprf-s son entrée ^ l'hôpital, la malade fut prise d'un grand frisson ; la température, ju.sque- Ih normale, monta brusquement ft SQ'S. Les jours suivants, elle se maintint aux environs de 37*3 le matin, 38"'! le soir.

Le 2 mars, au soir, un événement imprévu vint donner la raison de cet état morbide, jusqu'alors si obscur. La malade eut une vomique. A la suite de violentes quintes de toux, elle se mit h rejeter du pus, non pas par gorgées, mais crachat par crachat; toute la nuit elle toussa, et chaque quinte était suivie de l'expulsion de crachats purulents. La quantité de pus fut évaluée h 200 grammes environ. Ce pus était sans odeur. L'examen bactériologique, fait par M. Apert, interne du service, démontra l'existence de pneumocoques abondants, sans adjonction d'autres microbes.

Dès lors, le diagnostic s'imposait; la syndrome médiasttnol était dfl h une pleurésie médiastine, suppurée, h pneumocoques, qui s'était ouverte dans une bronche, sans doute UlEiLAFOY. — Clia. ni. 2

par un orifice très élroil, ce qui expliquait le fiaclioimemenl de la vomiquc. La plcurCsie mëdiaslinc enkystée (liquide et membranes) s'était formée lentement et avait provoqué les mCmes signes qu'une tumeur. Celte terminaison permit d'espérer une prompte amélioration. En effet, la tempémture qui, au moment de la vomique, s'était élevée à 40 degrés le matin, tomba à 38 defçiés le soir, et à 37 degrés le lendemain matin ; elle se maintint désormais ii ce dernier chilTre. Le cornage, la dyspnée, les crises de suffocation, les troubles dysphagiquos disparurent; les quintes de toux furent bien moins pénibles ; l'état général s'améliora rapidement. Les crachats n'étaient plus purulents; ils étaient séreux, spumeux et ne contenaient plus de pneumocoques.

Un nouvel examen larj-ngoscopique montra que la traciiée n'était plus déviée, elle avait repris sa position naturelle, les cordes vocales supérieures n'étaient plus tuméfiées; la glotte apparaissait normale, la corde inférieure droite était seulement un peu hyperhémiée et légèrement parésîée. La malade n'en continuait pas moins h tousser; une dizaine de jours après sa vomique, elle eut même une recrudescence de (juintes de toux très pénibles, ce qui fit craindre, un moment, une reprise de la maladie; mais la température resta normale, et les quintes ne tardèrent pas fi diminuer, puis disparurent. Enfin, le 26 mars, la malade quittait l'bôpital en bonne santé, sans le moindre reliquat de sa maladie.

Telles sont nos deux observations de pleurésie médlastine pneumococcique. Elles sont, vous le voyez, absolument comparables. De part et d'autre, syndrome médiastinal, accès de HuITocation, tirage, cornage, toux coqueluchoïdc, dyspimgie, troubles laryngés; de part el d'autre, vomique peu abondante et terminaison de la maladie par guérison.

Nous avons recherché et nous avons trouvé, éparses dans les auteurs, quatre observations de pleurésies médlBstinos. Les cas de Laënnec, Bouveret, Thoinot et Griffon furent des trouvailles d'autopsies. Dans le cas d'Andral, il y eul une vomique, qui aurait pu mettre sur la voie du diagnostic, \oici ces observations.

LA PLEURÉSIE MÉDIASTINE 19

Cas d'Andral'. — Un carrier, âgé de Irentc-scpt ans, cnlm h la Charité, le 14 juin 1822. Il présentait alors tous les symptômes de la phtisie pulmonaire au dernier degré» I.P 17, l'expectoration, comparable jusqu'alors à celle de tous les phtisiques, changea brusquement de caractère : au milieu de la nuit, le malade sY'veilla en sursaut, il fut pris de violentes quintes de toux et expectora une grande quantité de liquide purulent, d'un blanc mat, inodore, semblable BU pus qui s'écoule d'un abcès. La même expectoration continua jusqu'au commencement du mois de juillet : alors, le pus devint grisâtre et trf-s fétide, le malade s'affoissa rapidement et succomba la 8 juillet. A l'autopsie, les deux poumons étaient remplis de vastes excavations tuberculeuses. En ouvrant la bronche principale du poumon droit, on trouva, sur son côté postérieur, une perforation fi bords irréguliers, pouvant admettre un petit pois; un stylet, introduit dons cette ouverture, pénétra dans une cavité [tleine de pus qui existait immédiatement derrière la bronche : cette cavité était assez ample pour admettre une grosse orange; les fausses membranes qui formaient ses parois étaient en rapport, eu dehors avec le poumon qui était refoulé, en dedans avec la colonne vertébrale, en arrière avec les côto.s, en avant avec les vaisseaux qui entrent dans le l»aumon ou qui en sortent ; le malade avait eu un épanchement pleurétiquo exactement circonscrit, dont le médiastin postérieur formait la paroi interne.

Coï de Laeniiec'. — J'ai rencontré quelquefois, dit La^nnec, des pleurésies circonscrites, très peu étendues, et dans les- (fuellcs l'épanchcment n'était que d'une à deux cuillerées, vers le sommet d'un poumon adhérent partout ailleurs. J'en ai trouvé de semblables entre la face interne du poumon et le médiaslin. M. Andral a rencontré un cas d'inllammation bf-aucoup plus étendue en ce point. Il est à regretter que c»tle observation ne renferme pas assez de détails pour savoir quelle disposition s'opposait à ce que le pus se répandît dans le reste de la plèvre...