I. Andral. Cliniqut médicale, tS29, t. II, p

i. La^nnec. Traité dt fauscuUalion médiate, édiliocv de 1831, t. II, p. 373.

Cas de Douveret '. — Nous avons observé lo fait suivant : un homme âgé toussait depuis longtemps; il maigrissait, perdait ses forces, et présentait les signes apparents d une tuberculose chronique du poumon. A Tautopsie, nous avons constaté l'absence de toule lésion tuberculeuse; il existait une pleurésie purulente enkystée au-devant du hile du poumon, et l'abcès pleural limité par d'épaisses néomenibranes libieuses contenait 300 à 400 grammes de pus.

Cas de Tkoinol et Griffon *, — Une femme de quarante-cinq ans a été prise, il y a six jours, de frissons violents, avec point de côté à gauche et sulfocation telle, qu'arrivée à l'Uôtel- Dieu, on se demandait s'il ne fallait pas pratiquer la Ihoracenlhèsc d'urgence. La face est pâle, la dyspnée est des plus violentes, la langue et les lèvres sont sèches, le pouls est faible et rapide, le thermomètre est à 39*2, les urines sont très albumineuses, il n'y a pas d'expectoration. A l'auscultation, on perçoit à gauche quelques gros râles et un double souille à timbre lointain. L'espace de Traube est sonore, le cœur ne paraît pas dévié ; une ponction exploratrice permet de ratirer quelques gouttes d'un liquide citrin très riche en pneumocoques. Le pneumocoque est pur et très virulent; une souris inoculée meurt en vingt-quatre heures. Malgré Ift traitement, la dyspnée ne s'amende pas, l'angoisse est extrême, la température atteint 40 degrés, et la malade succombe dans la nuit, au septième jour de sa maladie.

A l'autopsie, on trouve une pleurésie médiastîne. La collection purulente est située entre la face interne du poumon gauche et la paroi gauche du médiastin, limitée par des fausses membranes épaisses, librineuses, et nettement enkystées entre les deux feuillets de la plèvre médiastine. Le pus est peu abondant, il a les caractères classiques du pus à pneumocoques, il fuse en bas jusqu'au sinus coslo-diaphragmatique qui est rempli de fausses membranes, tandis qu'il ne remonte pas plus haut que le hile du poumon. Kn résumé, la pleurésie médiastine occupe la partie gauche et inférieure de la plèvre médiastine. De plus, la scissure iulerlobaire

1. Bouveret. Traité de fempyéme, édition île )890, p. S53. a. Ttiotaot et Grillon. Sociélt analomique, juillet ISUe, p. S68.

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lâche est symphyséeetdiîs adhérences existent entre le lobe inférieur et la plèvre costale. Tout le lobe inférieur est augmenté dp volume; h la coupe, on y trouve un abcès aréolaîre t;'pique, d'aspect spongieux, dont les loges sont pleines do pus. Les ganglions du médiastin sont hypertrophiés. L'examen bactériologique démontre que le pus de la plèvre et du poumon ne contient que du pneumocoque très virulent.

Telles sont, Messieurs, les observations de pleurésie raédiastine qui vont nous servir à ébaucher le chapitre de [a pleurésie médiastîne , chapitre nouveau , non encore développé dans les ouvrages de pathologie et de clinique. Dans notre description, je ne ferai pas entrer en ligne de compte les pleurésies pseudo-médiastïnes, qui, par leur siège à gauche, simulent des péricardites à-grand épanchemcnt. Ces dernières pleurésies ont surtout été visées par M. Grancher',

La pleurésie médiastine est primitive ou secondaire; primitive, quand l'infection pneumococcique siège à la plèvre médiastine et nulle part ailleurs; secondaire, quand elle est consécutive à une pneumonie. Elle était primitive, en apparence du moins, chez nos malades de Necker et de l'IIôtel- Dieu, ainsi que dans le cas rapporté par M. Bouveret; elle était associée h des suppurations pneumococciques du poumon, dans l'observation de MM. Thoinot et Griffon ; elle s'était développée chez un tuberculeux, dans le cas d'Andral.

La pleurésie médiastine est unilatérale, il est même rare qu'elle occupe la plèvre médiastine dans toute son étendue; elle se cantonne, suivant les cas, aux régions antérieure, postérieure ou inférieure de la plèvre médiastine; elle peut a'étendre à d'autres régions, au sinus costo-diaphrag- Diatique, et coexister avec d'autres localisations pleurétiques, adhérences de la scissure interlobaire, adhérences du poumon fc la paroi thoracique.

Il est probable que le liquide de la pleurésie médiastine csl bien rarement séro-fibrineux, il était purulent dans les six cas que je vous ai signalés; la purulence est du reste

I. Gruicb^r. Bullelin médical. 189Î. — VélimiroTitch. Thète de Paria,

habituelle aux pleuri^'sres cnkysli^es, qu'clk-s soionl m^iiiastine, interlobairc ou diaphragmatiquo. Dans les trois cas où l'on a rccherchiS l'agent infectieux de la pleurésie m^dîastine, c'csl le pneumocoque qui a 6i6 trouvé. D'autres agents, streptocoque, staphylocoque, ti^tragène, seront un jour ou l'autre incriminas, mais ils n'ont pas encore éié signal«5s dans la pleurésie médiastine.

Les symptômes qui annoncent le début de la pleurésie médiastine n'ont rien de significatif; la douleur thoracique, la fièvre, la toux ne donnent aucune indication précise. Au moment où se fait l'infection pleurale du médîastin, la partie du poumon qui avoisine le foyer subit le contre-coup de la cavité close; il se fluxionne, se congestionne, ainsi que c'est l'usage dans les pleurésies enkystées. Ce foyer pleuro-pulmonaire profondément caché n'est encore accessible ni à la percussion ni à l'auscultation. Le malade tousse et respire péniblement, il a la fièvre, 11 se plaint d'oppression; ses crachats sont nuls ou sans caractères, on pense t\ une pneumonie, îi une pleurésie, mais on ne sait en quel point localiser la lésion. Un peu plus tard, liquide purulent et fausses membranes s'accumulent dans le segment de la plèvre médiastine incriminée; ce liquide et ces membranes forment une collection, une sorte de tumeur dont la localisation et les dimensions vont régler l'apparition des symptômes.

Si la collection médiastinalc enkystée se porte de préférence vers le poumon et ne fait qu'eflleurer le médiaslin, les signes sont incertains et le diagnostic reste indécis. Mais si la collection pleurale se porte vers les organes du médiastin, les refoule et les aplatit, alors apparaissent des symptômes signiRcalifs dont l'ensemble forme le h syndrome médiastinal ». Dyspnée, accès d'oppression, tirage et comage, dysphagie, toux coqueluchoïde, déviation du larynx et de la trachée constatée à l'examen laryngoscopique, troubles de la voix, circulation complémentaire sur les parois du thorax, tels sont les symptâmes significatifs dont je vous expliquais il y a un instant les causes cl le mécanisme.

Pendant que l'atteinte portée aux organes du médiaslin se traduit par les symptômes que je viens de vous énumérer,

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•n de la n^gion dorsale qui correspond au nn?diasliii poslt-rieur vous fournit des signes précieux. La pression sur les premières vertÈbres dorsales et sur les gouttières custuvcrtébrales corrcspondunles est douloureuse. Dans la ml^me région vous constatez une niatilé plus accusée k droite ou h gauche de la colonne vertébrale, suivant que la pleurésie médiastine s'est développée d'un côté ou de l'autre. C'est lit qu'ost le foyer du bruit k cornage; à l'auscultation, ce bruit s'atténue à mesure qu'on s'éloigne du médiastin. Des râles sonores et humides peuvent exisler dans les territoires pulmonaires voisins du médiastin; ils témoignent de la parlicipalion du poumon lluxionné; ces râles existent en arriére et en avant, plus nombreux k gauche ou k droite suivant I» localisation. L'épreuve radiographîque peut donner quelques renseignements utiles, ainsi que vous l'avez constaté chez notre malade.

Lu pleurésie médiastînc étant en pleine évolution, quelle sera sa terminaison? Comme la plupart des pleurésies suppurées enkystées, elle tend h la vomique. La vomique survient généralement quelques semaines après le début de la maladie; elle est peu abondante, le pus enkysté dans la plèvre médiasline n'atteignant jamais de fortes proportions. La vomique de notre femme de l'hôpital Necker put être évaluée ^ 200 gnimmes; la vomique de notre malade de l'Hôtel-Dieu ne dépassa pas une centaine de grammes; elle était fétide dans les deux cas; le malade d'Andral eut une vomique abondante, mais la quantité approximative n'en est pas donnée.

Le diiiynostic de la pleurésie médiasline est fort difficile. Les signes sont insuffisants et indécis jusqu'au moment où apparaît le syndrome médiastinal : dyspnée, accès d'oppression, tirage, cornage, touxcoqueluchoïde.dysphagie, troubles de ta voix, circulation Ihoracique complémentaire. En même temps que le syndrome médiastinal, la percussion et l'auscultation de la région dorsale qui correspond au médiastin postérieur donnent des renseignements précieux sur la locade la lésion. On peut donc, grdce ;\ cet ensemble de l de symptômes aidés de la radiographie, arriver au

diagnostic topographique; on sait que la lésion occupe le médiastin, c'est la première étape du diagnostic. Reste à connaître la nature de cette lésion; est-ce une adénopathie tuberculeuse, cancéreuse ou syphilitique; est-ce une tumeur maligne, un lympadénome du médiastin, est-ce un anévrisme de Taorte ; est-ce un abcès ou une pleurésie ?

Ainsi que je vous Tai dit en vous retraçant Thistoire de notre malade de la salle St-Christophe, le début et l'évolution des symptômes peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Les adénopathies et les tumeurs médiastines n'ont pas une apparitjpn fébrile et soudaine ; le début en est insidieux et la marche en est lentement progressive, sans compter les tumeurs ganglionnaires du voisinage (cou, aisselle), qui aident au diagnostic. La pleurésie médiastine, au contraire, éclate brusquement comme une maladie fébrile aiguë; la fièvre, la douleur, la toux en marquent le début, la dyspnée est précoce et la vomique survient au moins dans la moitié des cas. De plus, veuillez remarquer que dans les trois cas oîi des recherches de laboratoire ont été faites, trois fois, l'examen bactériologique et le séro-diagnostic ont démontré la nature pneumococcique de la pleurésie médiastine; il serait donc utile de recourir au séro-diagnostic, avant l'apparition de la vomique, afin d avoir une indication précise sur la nature du mal.

Le pronostic de la pleurésie médiastine n'est pas exempt de gravité. La maladie est redoutable par elle-même, elle est également redoutable par les infections secondaires qui peuvent atteindre les bronches et les poumons. Il faut donc au cas échéant se tenir prêt à agir chirurgicalement. Grâce aux merveilleux progrès de la chirurgie, le médiastin postérieur est devenu assez facilement accessible aux investigations chirurgicales. Le D' Potarca (de Bucarest), dans un travail intitulé : la Chirurgie intra-médiastinale postérieure ^ a réuni bon nombre d'observations concernant des opérations pratiquées pour des collections purulentes du médiastin postérieur, phlegmon, médiastinite, suppurations par lésions osseuses ou ganglionnaires et par corps étrangers. Bien que dans le mémoire en question, la pleurésie purulente médias-

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tinc ne soit pas étudiée (à part le cas douteux de Zimbicki), il n'en est pas moins vrai que le procédé opératoire qui consiste à pénétrer dans le médiaslin postérieur doit être utilisé, au cas échéant, pour la pleurésie médiastine.

Arrivé au terme de cette étude, je pose les conclusions suivantes :

1* La pleurésie médiastine est primitive ou secondaire; elle n'envahit pas la plèvre médiastine dans toute son étendue, elle est unilatérale et se cantonne de préférence au médiastin postérieur.

2" Il est probable que plusieurs agents pathogènes peuvent déterminer la pleurésie médiastine, mais dans les cas jusqu'ici étudiés bactériologiquement, le pneumocoque a été seul en cause.

S** Le pus et les membranes de la pleurésie médiastine forment une tumeur qui peut comprimer la trachée, l'œsophage, les troncs nerveux, etc., et provoquer ce que j'ai appelé le « syndrome médiastinal » : accès de suffocation, tirage, comage, toux coqueluchoïde, déviation de la trachée et du larynx constatable au laryngoscope, troubles vocaux, circulation thoracique complémentaire, syndrome commun à toutes les tumeurs du médiastin. En même temps que le syndrome médiastinal, la percussion et Tauscultation de la région dorsale correspondante au médiastin postérieur, ainsi que l'épreuve radiographique donnent des renseignements précieux sur la localisation de la lésion.

4* C'est par l'étude des symptômes qui annoncent le début de la maladie, c'est par l'analyse de leur évolution aidée du séro-diagnostic qu'on arrivera à soupçonner l'existence de la pleurésie médiastine.

5" La vomique paraît être une terminaison heureuse de la pleurésie médiastine, elle est peu abondante.

6" Si la compression de la trachée ou des bronches rend lasphyxie menaçante, la chirurgie doit intervenir. L'intervention est encore indiquée si l'infection du foyer devient redoutable et tend à se généraliser.