HUITIÈME LEÇON

PHLEGMON PERINEPHRETIQUE PRIMrTIF

(ËTUOE MÉDICO-CHIRURGICALE)

Messieirs, ft jeune fille que je vous pr6si.'nte aujourd'hui est cntrép

tns mon service il

uc'ux mois,

le 20 jai

ier. Je vous

retracerai ihistoire de sa maladie, qui n'a pas été exempte de cumpIicatioQg ; je vous dirai comment nous sommes arrivés à diagnostiquer chez elle un phlegmon périnéphrétiqiie et je vous ferai connaître en détails l'opération à laquelle elle doit la vie. Mais au préalable laissez-moi vous rappeler ce qu'on entend par phlegmon périnéphrétique.

On donne le nom de phlegmon, ou d'abcès périnéphrétique, ou de périnéphrile, à la suppuration de l'enveloppe ccllulo-adipeusedu rein. Cette couche cellulo-adîpeuse, bien étudiée par M. Tuffier sur des pièces congelées, est surtout abondante & la partie postérieure du rein et à ses deux extrémités. Elle est en continuité avec le tissu cellulo-adipcux sous-péritonéal et avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque et du petit bassin. D'autre part, elle se continue avec le tissu cellulaire de la région lombaire en dehors du carré des lombes, entre les limites des muscles grand dorsal et grand oblique. La suppuration peut rester cantonnée au

i84 CLINIQUE DE I.'HOTEI.-DIEU

foyer périrénal sans empiéter au delà, mais parfois, à la faveur des connexions que je viens de vous signaler, elle s'étend au tissu cellulaire des régions lombaire, dorsale et fessière, au tissu cellulaire des fosses iliaques et jusqu'aux parages de la vessie et du rectum. Ce simple aperçu vous indique déjà combien le pblegmon périnéphrétique peut s'étendre loin de son foyer originel.

Ces préliminaires étant posés, passons à l'histoire clinique de notre malade. Cette jeune fille, que vous voyez aujourd'hui en pleine santé, avait été envoyée le 17 janvier en chirurgie, dans le service de M. Duplay. Elle y arriva fort malade, en proie à une fièvre violente et se plaignant de douleurs 1res vives à la région lombaire gauche et au côté gauche du ventre. Ces douleurs avaient débuté un mois avant, le 20 décembre, sans cause apparente. Elles étaient actuellement si intenses qu'on ne pouvait ni toucher ni explorer les régions douloureuses sans arracher des cris à la malade. Pour faciliter l'examen, cette jeune fille fut endormie, mais l'exploration sous le chloroforme pratiquée par M. Marion, chef de clinique, ne donna aucun résultat. On ne constata ni déformation, ni œdème, ni tuméfaction de la région douloureuse. Le palper abdominal et le toucher vaginal furent également négatifs. Cependant, la fièvre était vive, la température atteignait 39 degrés, la jeune malade avait la diarrhée, elle était abattue; on désira avoir un avis médical et on la fit passer dans mon service, salle Sainte- Jeanne, n" 6.

Quand je vis cette jeune fille, le vendredi 20 janvier à la visite du matin, elle me donna un peu, au premier abord, l'impression d'une typhique ; elle avait saigné du nez, la langue était sèche, le pouls très accéléré, mais sans dicrotisme, la température oscillait, du matin au soir, entre 39 et 40 degrés, la douleur lombaire gauche n'avait rien perdu de son intensité. Voici ce que nous apprit notre enquête : Le mal avait débuté, un mois avant, le 20 décembre, par cette douleur lombaire gauche qui est toujours restée le symptôme dominant. Les premiers jours, on eût dit un lumbago, les mouvements, la marche étaient pénibles ; toutefois l'étal

PHLEGMON PÉIUNÉPHHÉTIQUE PIIIMITIF If.S

généra! restait bon, sans fièvre et cette jeune fille pouvait exercer sa profession qui consistait à découper à l'eniportepièce des lamelles pour la confection des bijoux. Mais en peu de jours les douleurs devinrent si vives, que la malade ne pouvait marcher que courbée en deux, la main appuyée sur son côté gauche, ce qui provoquait l'hilarité des camarades. Malgré cet état douloureux et malgré la fièvre qui apparut à cette époque, la malade travailla jusqu'au 7 janvier, dixhuitième jour de la maladie. Alors survinrent à la région lombaire des élancements qui s'étendaient au flanc gauche, la fièvre devînt intense, des vomissements apparurent et cet état continua jusqu'à l'entrée h l'hôpital.

La maladie durait donc depuis un mois, h l'arrivée de cette jeune fille dans mon service. La douleur lombaire gauche avait été le symptôme initial; la fièvre et les irradiations douloureuses au flanc gauche étaient venues plus lard. A l'inspcclion de la région lombaire, qui était extrêmement douloureuse, nous pûmes constater un léger empâtement. C'est éviévidemment la qu'était le siège du mal. L'évolution et la réunion de ces différents symptômes nous conduisaient à l'hypothèse d'une suppuration périnéphrétique, hypothèse qui avait été également cmîse en chirurgie. A supposer que nous eussions afl'aire à un phlegmon périnéphrétique, ce phlegmon 6la.it primilif, car nous ne trouvions dans le passé de la malade aucune des causes qui favorisent le phlegmon secondaire, ni lithiase, ni tuberculose rénale, ni pyélo-népbrile (les urines étaient normales), ni traumatisme, ni iafection pulmonaire, ni furonculose. Il fallait donc, comme hypothèse la plus vraisemblable, admettre l'existence d'un phlegmon périnéphrétique primitif.

Ce diagnostic se con6rma le lendemain. Les urines changèrent tout à coup de caractère, elles devinrent troubles avec un assez fort dépôt. L'examen de ces urines décela la présence du pus et l'existence exclusive du xtophylococcus aureits. Depuis la veille, la région lombaire était devenue plus douloureuse, plus saillante, les douleurs abdominales avaient augmenté d'intensité, il n'y avait plus d'hésitation : cette jeune fille était atteinte de phlegmon périnéphrétique gauche

fe.

ayant fusé vers l'abdomen et en connexion quelque part avec les voies urinaires.

L'opération est, aussitôt, décidée et pratiquée par M . Marïon dans les conditions suivantes : L'incision part de la douzième côte gauclic, descend verticalement le long du bord externe de la masse sacm-lombaîro, puis s'incline on bas et en avant. La section des différents plans détermine une hémorragie abondante due à la congestion des tissus. En avant du muscle transverse, on ouvre un foyer purulent qui fuse en bas vers la fosse iliaque interne, et qui se prolonge en haut par un trajet où le doigt peut k peine pénétrer. De tous côtés, sauf au niveau du trajet supérieur, on limite la cavité purulente. Le rein paraît de volume normal. De la cavité s'est écoulé un verre de pus dont l'élément patliogène est uniquement le staphylocoque doré, ainsi qu'en témoignent l'examen direct et les cultures faites plus tard.

La plaie est laidement drainée et formée à sa partie supérieure. Dès le soir de l'opération, la liè>Te s'amende et la température tombe k 37°7, les douleurs lombaires abdominales diminuent notablement. Mais les jours suivants, la fièvre reparaît, ia température remonte et les urines continuent h être purulentes. Au lieu de l'amélioration progressive sur laquelle un croyait pouvoir compter, la situation reste précaire, la fièvre persiste, il s'écoule peu de pus par le pansement, la malade maigrit, s'alfaiblit et est prise la nuit de quelques idées délirantes.

En face de cet état qui semblait indiquer une reprise de l'infection, on incise largement la plaie qui commençait h se cicatriser et on tombe sur le foyer précédemment décrit sans qu'il soit possible de découvrir un foyer nouveau. L'exploration du rein permet de constater, une fois de pins, que cet oi^anc n'est pas en cause et a un volume normal. Malgré un large drainage pratiqué en haut et en bas, la situation de la malade ne s'améliore nullement, le pouls reste petit et accéléré, la température est élevée, l'amaigrissement continue, la pilleur s'accentue, k diarrhée apparaît.

En même temps, survient un état dyspnéïque avec congestion des poumons notamment du poumon gauche. On

m PHLEGMON PERINÈPIIRKTIQUE PRIMITIF 107

Brouve fi l'auscultation des râles sous-cri; pilants fins et sibî- Bants. La quantité de pus qui s'i^coule par la plaie est insi- ■tpiliante, tandis que les urines continuent à ôtre purulentes, ft Le dimanche 12 février, la malade qui depuis quelques Bours souiTrait à l'hypogastre, est prise dans l'après-midi B'élancemcnts intoli^rables dans cette môme région. L'in- Heme du service constate au point douloureux, au-dessus ■lu pubis, une tuniéfacliim située sur la ligne médiane. pOn incise et on ouvre un abcès prévésical dont le pus contient, comme les autres foyers purulents, le staphylocoque doré sans aucune autre espèce microbienne.

11 était difficile de savoir si ce foyer prévésical était en jOQuexion avec les autres foyers ; on pouvait affirmer toutebis qu'il ne communiquait pas avec la vessie. Pendant ■uelques jours encore, la fièvre persista; les deux plaies lomlire et hypogastrique donnaient peu de pus et tendaient à l fermer, mais la pyurîe continuait toujours sans aucun (fmptôme de cystite.

\ A ce moment, la congestion pulmonaire ébauchée dans les "emîers jours de février, prit une importance dominante; 1 toux était fréquente et la respiration gênée, je constatai à l base du poumon gauche, un souffle léger avec râles fins tondants. Cette complication broncho-pulmonaire ne fut is nous causer des craintes sérieuses; mais voilà que i 20 au 23 février tous les symptômes s'amendent; les rines ne contiemient plus de pus, les plaies lombaire et iypogastrique se cicatrisent, les signes broncho-pulmojiire» s'amendent, la malade se sent beaucoup mieux et (clame des aliments. La fièvre disparaît et le 2 mars la temtiralure tombe à 3(i''6.

I A dater de ce moment, la convalescence a été des plus Èlpides; le 7 mars la malade commençait à se lever, et le 2i mars elle quittait l'hôpital complètement guérie pour rentrer à Etampcs dans sa famille. Elle a bien voulu consentir h faire le voyage pour venir nous voir et je vous la présente aujourd'hui en pleine santé. Elle va vous dire elle-môme qu'elle se sent complètement rétablie sans que die ait laissé la moindre trace.

Voilà bien, Messieurs, un cas de phlegmon pi^-rini^phi tique primilif; je dis primitif , csx il ne nous a i?t6 possible q retrouver ni Ii?sion anti>rieure ni la porte d'entrée de l'aj palhogëne. Cet agent pathogène a Otiî le staphylocoque doU sans autres microbes; c'est lui seul qui a élu constaté para de mes chefs de laboratoire M. Gandy, dans les urines et dai le pus du foyer périnéphrétique et du foyer prévésical. localisation douloureuse à la région lombaire gauche et la fièvre ont été pendant plusieurs semaines les seuls témoins de la formation purulente périnéphrélique ; plus tard, ont apparu presque siraultanément les signes tangibles du phlegmon et le passage du pus dans les voies urinaires, A quel niveau s'est faite la communication du foyer purulent avec les voies urinaires, je l'ignoro; mais en fin de compte, la malade est guérie malgré la complication broncho- pulmonaire, conséquence probable de la suppuration périrénale.

Voici une autre observation de phlegmon périnéphrétiquc, primitif, lui aussi, concernant un malade du service. Un homme de trente-cinq ans entre le 7 novembre 1898, salle Saint-Christophe, n° 5. Il se plaint d'une vive douleur à la région lombaire gauche. Cette douleur accompagnée de fièvre et de frissons a débuté brusquement, sans cause appréciable, sans traumatisme, il y a une douzaine de jours. La .violence des douleurs rendait tout mouvement impossible ei le malade dut garder le lit. A son entrée dans le service, la température est de 39 degrés, la langue est sèche, les urines sont rares. On constate une douleur très vive à la région lombaire gauche, douleur que la pression du ventre réveille à la fosse iliaque du m<^me côté. La palpalion abdominale est rendue difficile par la contraction musculaire. Les jours suivants, la région lombaire gauche toujours très douloureuse est empâtée et fait une légère saillie. Pareils symptômes nous engagent à porter le diagnostic de phlegmon périnéphrétique primitif, je dis primitif, car nous ne trouvions dans le passé de cet homme rien qui pût expliquer un phlegmon secondaire: pyélo-néphrite, lilhiase ou tuberculose rénale, infection pleuro-pulraonaire, etc.

Ce diagnostic étant posé, je pensai que l'interventioi

PHLEGMON PÉHINÉPHRÊTIQUE PRIMniF ICO

chirurgicale ne devait pas 6trc diffL-riîe et il fut convenu que le malade serait opt^nî le It novembre, quand survînt un incident nouveau. Les urines recueillies journellement dans le kical devinrent tout à coup purulenics, une vraie « vomique p^riniîphK'-tiqup » venait de se produire. En môme temps, les autres symptômes subissaient le conlre-coup de cette (évacuation puniiente, la tcmpOraturo tombait à 37, la douleur diminuait, la n'-gion lombaire paraissait HbOrée et le malade i?tait notablement soulagi^. Il Olait (^-vident que le phlegmon pi^rinéphri^tîque venait de se vider dans les voies urinaires et on pouvait évaluer à 300 grammes la quantité de pus rendu dans cette débâcle. Toutefois, il n'était pas possible do savoir si cet incident serait une heureuse terminaison de la maladie, ou si le foyer infecté ne continuerait pas à suppurer indéfiniment. La situation était comparable à ce qui se passe à la suite des vomiques que nous avons étudiées il y a quelques semaines à propos de la pleurésie interlobaire.

L'avenir seul pouvait nous renseigner. Si la quantité de pus déversée journellement dans les urines s'abaissait graduellement et si les sym plûmes douloureux et fébriles disparaissaient en m6me temps, la guérison spontanée pouvait Hrc espérée, mais si les symptômes d'infection continuaient, il faudrait aller à la recherche du foyer infecté et provoquer chirurgicalemenl la guérison, comme chez notre jeune fille de la salle Saint-Christophe. Le malade fut mis au régime lacté et aux boissons abondantes. Les jours suivants, la quantité de pus diminua progressivement, la légère saillie constatée à la région lombaire gauche s'affaissa et la douleur disparut totalement. Le 16 novembre, les urineç étaient tout à fait limpides et dix jours plus tard le malade quittait l'hûpital complètement guéri.

Ces exemples de phlegmon périnéphrélique primitif ne sont pas rares, il s'en faut; en voici une observation consignée dans les cliniques de Trousseau : Au n' 2 de la salle Saint-Bernard était couchée une femme de trente-deux ans, qui, depuis dix jours, se plaignait de douleurs dans les reins et de courbature. Chaque jour, depuis le début de ses dou leurs, la malade était prise de fièvreavec frisson dans Taprès-

CLINIQUE DE LHOTEL-DIEC

midi : la fièvre iJurail plusiours Iioures chaque fuis cl ne permettait à la patiente de s'endormir que vers une heure ou deux apr(»s minuit. Tant que durait la lièvre, il y avait des douleurs lancinantes dans le cûlé dmil. Au milieu du mois de juiu, c'esi-à-dire cinq jours après l'admission de la malade à l'Hôtel-Dieu, la fièvre devint continue avec paroxysmes nîj^ulièrenionl intermittents qui revenaient chaque fois de midi à quatre ou cinq heures du soir. Souvent le paroxysme d<^butait par un gros frisson, et quelquefois il y avait petit frisson dans l'après-midi.

L'inappétence était presque absolue, la soif assez vive; il y avait des nausées, des vomissements ; l'amaigrissement faisait de rapides progrès, mais on n'observait que de l'abattement sans stupeur; il n'y avait pas de taches rosées lenticulaires, pas do diarrhée. On prescrivit plusieurs fois des purgatifs, et, trois semaines après l'entrée îi l'hùpital, on constatait une amélioration notable ; l'appétit était revenu.

Cependant, vingt-huit jours plus tard, le 10 juillet, la malade s'élant exposée au froid, la fièvre reparut plus forte que jamais avec frissons ; puis, de nouveau, des douleurs très vives sunl accusées dans le eùté droit de l'abdomen, en même temps qu'il y a flexion de la cuisse sur le bassin. Bientôt une tuméfaction très notable se manifeste à la région lombaire; i'échancrure costo-iliaqutï est effacée. Lorsqu'on applique les deux mains de façon k embrasser la région lombaire, si l'on exerce une légère pression, on sent très manifestement que celte région est le siège d'un empalement profond. La douleur locale devient de jour en jour plus aigui! à la pression ; il y a des élancements plusieurs fois par jour; dans l'aprèsmidi, la malade éprouve des frissons suivis d'un mouvement fébrile.

La continuité de la fièvre avec paroxysmes et frissons répétés, la douleur de plus en plus vive éprouvée dans la région lombaire droite, ne permettaient guère do douler de la formation de pus en ces points. Quelques jours plus tard, la fluctuation devenait évidente, et M. Jobert (de Lamballe) donnait issue au pus en pratiquant dans la région lombaire une incision de plusicure centimètres. Le bistouri, avant de

PHLEGMON PÉniNÉPHRÉTIQUE PRIMITIF 171

inétrer dans le foyer, incisa une cuuche épaisse do tissus œdémati^s et indurés. Doux petites artères lombaires furent liées, le pus qui sortit en grande quantité était d'un blanc verdâtre et charriait des traînées de sang noirâtre. Avant de faire le pansement, nous avions pu reconnaître, en introduisant l'index dans le foyer, que le rein était porté en avant et que la cavité du foyer renfennait des débris de tissu cellulaire adhérents à la surface du rein.

Le lendemain, il n'y eut que très peu de iièvre, le pouls, encore fréquent, était parfaitement régidier. La malade prît ilu potage avec plaisir. Puis, la fièvre diminue de jour en jour, les parois du foyer reviennent sur elles-mêmes, l'écoulement du pus est de moins en moins abondant. La malade mange une portion et le mieux fait de sensibles progrès, Enfm, la fiè^Te cesse, l'appétit augmente, les lèvres de la plaie ne laissent plus écouler qu'une très petite quantité de pus séreux sans fétidité: l'empâtement des parois du foyera disparu, et trois semaines après l'opération, l'ouverture de la plaie était cicatrisée. La malade est revenue nous voir plusieurs mois après sa sortie de l'hôpital; elle était alors très bien portante, et avait recouvré un certain embonpoint; depuis sa sortie de l'hûpital, elle n'a plus éprouvé de douleur dans la région lombaire, elle marche avec facilité et sans

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'oilà, Messieurs, plusieurs observations qui vous prouvent qtie le phlegmon périnéphrétique peut être /jri»u'/i/, c'est-àdire indépendant de toute cause appréciable, telle que calcul rein, lésion rénale, infection urinairc ascendante, trausme, furonculose, etc.

PUS l'influence d'un agent pathogène, colibacille, streptoitaphylocoque, la zone collulo-adipeuse Infectée se met & suppurer, et sans cause apparente, dans le cours d'une excellente santé, un phlegmon se développe.

:e! que soit l'agent pathogène infectant, on ne sait pas,

voit pas, dans les formes dites primitives, à la faveur

quelle lésion préexistante, il pénètre dans la couche

lo-ûdipeuse du rein. 11 y pénètre, c'est tout ce qu'on sait,

\n CLIMQUE DE L'HOTEL-DIEU

pt il est aussi difficile d'expliquer le phlegmon staphyloct ciquc ou slreptococcique primitif, qu'il est difficile J'expl quer la pL^itonite pneumococciquc primitive. Vous n'avii pus oublié nos leçons sui" cette péritonite primitive à pnei mocoques; voilà une péritonite qui éclate brusquement sans qu'on puisse trouver la porte d'entrée de l'agent infectieux: un pnfant est pris tout à coup d'une vive douleur abdominale, de frissons, de fièvre, de vomissements, de diai'rbéc, le péritoine est infecté par le pneumocoque, et une suppuration intense se déclare sans qu'il soit possible de dire comment et par où le pneumocoque a pu infecter la séreuse. Pareille remarque s'adresse à la péritonite primitive pneumo-streptococciquo, le streptocoque s'associant au pneumocoque sans qu'il soit possible de savoir comment et par où ces microbes ont pénétré dans la séreuse.

Eh bien, de mÇrae qu'il y a des suppurations périlonéaies primitives, à pneumocoque et à pneumo-streptocoque, de même il y a une suppuration pérlrénalc primitive, sans qu'il soit aisé de dire pourquoi et comment l'agent virulent pathogène est venu infecter la zone cellulo-adipeuse du

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Après vous avoir parlé des formes primitives du phlcgi périnéphrétique, je ne serais pas complet si je n'en esquif sais les formes secondaires. Toute lésion rénale, calculeuse ou tuberculeuse avec ou sans pyélo-néphrite, toute infection asccndanle, y compris la blennorragie, toute infection de voisinage et même des infections éloignées (pneumonie, furonculose) peuvent engendrer, par des mécanismes divers, le phlegmon périnéphrétique. Je n'insiste pas sur les suppurations périrénales consécutives aux pyélo-néphriles, cette pathogénie a été bien étudiée par M. Albarran et la proximité des lésions explique mieux leur connexilé. Mais je voudrais vous parler de l'Influence réciproque qu'ont l'une sur l'autre l'infection périrénale et l'infection du poumon.

Ce côté de la question n'avait pas échappé, il s'en faut, à nos illustres devanciers Rayer et Trousseau, ils s'en sont occupé dans leurs leçons cliniques. Voici une observation que

PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE PRIMITIF 173

jp trouve dans le bel ouvrage de Rayer (I) ; Une femme de si)L\anle-cinq ans entre dans son service le H août 1836. Cette femme, autrefois sujette à des coliques mîphr^tiques, éprouve depuis quelques mois des douleurs au rein droit, avec fièvre et grand malaise. La région lombaire droite est extrêmement douloureuse & la pression ; le liane du côté droit est élargi, et la palpation y circonscrit une tumeur lomboiliaque. Malgré les saignées et les sangsues, la fièvre persiste et l'état s'aggrave. Un nouvel examen fait constater une saillie plus manifeste à la région lombaire. On porte le diagnostic d'abcès extra-rénal et on pratique une incision qui donne issue ft une pinte de pus d'odeur nauséabonde. Le doigt introduit dans l'incision, constate l'étendue du foyer et circonscrit la face postérieure du rein ; il s'agissait donc lieu d'un phlegmon périnéphrétique.

L'opération est suivie d'un soulagement considérable, et le pouls qui était il 120, tombe & 82; les jours suivants, la situation s'améliore et tout annonce la guérison prochaine. Soudain, le treizième jour après l'opération, la malade est prise d'un frisson, de fièvre violente et l'on constate l'existence d'une pneumonie droite avec râles crépitants et souffle tubaire. La pneumonie céda en quelques jours, la plaie lombaire donna encore issue à une petite quantité de pus; finalement, la plaie se referma et la malade quitta l'hùpital complètement guérie. Dans les quelques remarques dont il fait suivre son observation, Rayer revient sur l'apparition de cette pneumonie dont il s'explique mal la pathogénie.

Trousseau, dans sa leçon sur les abcès périnéphrétiques (2) qui est un pur chef-d'œuvre d'étude médico-chirurgicale, insiste à plusieurs reprises sur les relations réciproques qui unissent les suppurations périrénales et la pleura-pneumonie. " Les abcès périnéphrétiques, dit-il, peuvent devenir l'occasion d'une pleurésie et d'une pneumonie. >• Et ailleurs ;

Je dois vous faire remarquer que, dans le cas où les abcès éphrétiques sont compliqués de pleuro-pneuraonic,

Rayer. Maladieà dti retni, [. ITI, p. 26i.

Trousieau. - Oei abcéi périoéphré tiquai -.

eaUel-Dieu, t. TU, p. e%.

médicale de

c"esl Uuijours du cùtô correspondant à l'abcès périnéph: lique, comme dans les observations de MM. Desruelles. Cazalis, Dcniarquayot llernutz. » Encore ailleurs : i- M. Desruelles a constaté avec M. Deslouches, l'existence d'un abcèiL pérint^phrélique chez ime femme âgi?e de soixante ans t convalescente d'une pneumonie gangreneuse ».

Des recherches récentes ont expliqué la pathogénlo de c infections réciproques signalées par les grands maîtres i la clinique française. MM. Tuffier et Lcjars ont décrit i hiatus costo-lombaire, à travers lequel la graisse sous-plM raie communique avec le tissu adipeux périrénal.

Hiatus costo-lombaire. Orifice h. travers lequel In graisse sous-pteui communique avec le lisau adipeux përi-rénal [Tuffier et Lejars).

C, 12° c6te. — P, paoas. — MM. faisceaux du diftpbraf;nie ([ui B'aUacbeut j l'interne i. l'arcade (lu psoaâ, l'eïterne à la 12" c61e. — L, toile fibreuse d'M veloppe qui s'éteod de la Tace concave du diaphragme tur le carré lombali

L'hiatus est traversé par des veines et par des lymphi tiques, voies de communication entre la zone ccllulo-a

PHLEGMON PÉHlNÉPHnÉTIQUE PRIMITIF 175

pense pt^rir^nale et la cavili^ thoraciqup; aussi, les infections pleuro-pulmonaires pcuvcnl-ellcs ilevenirpCriri?nalcs et réciproquement. M. Tuffier a publié un cas concfirnftnt un phlegmon péri néphrétique à pneumocoques consécutif à une pneumonie'. Nous sommes donc ncluellemont bien édifiés sur la pathogénie des infections réciproques de l'enveloppe cellulo-graisseusc périrénale et des organes susiliaphragmnliquGs, plèvre et poumon. Peut-être peut-on expliquer ainsi la pneumonie oongeslive gauche di' notre première malade.

Le traumatisme^ vous le savez, jnue un rôle eunsidérabledans la genèse des maladies ;réclosion do la pneumonie et Tapparilion de la tuberculose à la suite du traumatisme sont des faits bien connus, sans qu'il soit toujours aisé d'en expliquer la paliuigénie. Pareille éliologie se retrouve dans l'histoire du phlegmon pérînéphrétique ; en voici un exemple que j'emprunte aux leçons de Guéneau de Mussy ' ; Une femme d'une quarantaine d'années, qui avait reçu un coup de pied de cheval à la région lombaire droite, éprouva après six mois de souffrances des douleurs beaucoup plus vives, avec fièvre et frissons. La douleur lombaire se propageait jusqu'à la région iliaque correspondante. Ces symptùmes s'amendèrent sous l'influence d'un traitement aiitiplilogistique et émollient, puis ils reprirent huit jours plus tard avec violence. A ce moment, on pouvait constater dans l'espace qui sépare la crôte iliaque de la dernière cûte, une tuméfaction avec empâtement et œdème du tissu cellulaire. La pre.s.sion sur la région lombaire droite provoquait des douleurs intolérables, la fièvre était continue avec frissons et exaspération vespérale. On porta le diagnostic de phlegmon périnéphrétique, et M. Nélaton, appelé près de la malade, confirma ce diagnostic.

Ne pouvant vaincre l'insurmontable résistance que la malade opposait à une grande opération, on se contenta d'une ponction qui donna issue à une quantité de pus. Après

1. Socitli de Biologie, avril 1892, "i. Guéneau de Uamy. Clinique médicale, i81S,t. Il, p. 208.

amélioration niomcnlan^e, le pus ne trouvant pas un i^coulemonl facile au dehors, les frissons et la fièvre reparurent. De nouvelles ponctions suivies d'injections îodt^es n'eurent pas raison des accidents, et quand on se décida à pratiquer une large incision, il était trop tard, la malade ne tarda pas à succomber.

M. Bergounhioux raconte qu'un paysan, en tombant d'un arbre, se fit une violente contusion dans la région lombaire droite. Vastes ecchymoses de la région et pissement de sang pendant quelques jours. Bie|;itôt le malade éprouve des douleurs profondes, la fièvre s'allume; le pissement de sang cesse, mais la région contusionnée se tuméfie, les frissons se multiplient et la fluctuation ne tarde pas à devenir manifeste. Une incision en dehors de la masse sacro-lombaire donne issue aune quantité assez considérable de pus pblegmoneux. Au bout de quelques semaines, le malade sortait entièrement guéri de l'hûpital de Clermoiit-Ferrand '.

Le cas de M. Bienfait concerne une nourrice tombée du haut de huit marches sur le bord d'un seau. Deux jours après, la malade est prise de fièvre et de vomissement. L'hypocondre et le flanc droit sont tuméfiés et douloun urines sont légèrement sanguinolentes. Pendant trois ! maincs, fièvre avec délire et diarrhée. Alors survient um énorme tuméfaction de la région lombaire avec œdème < ces parties; la tumeur envahît le flanc et l'bypocondre. On fait une application de potasse caustique à la région lombaire, on incise l'escarre, on évacue une grande quantité de pnsi] et la malade guérit de ce phlegmon périnépbrétique.

Après vous avoir fait connaître nos observations de phlegmon périnépbrétique primitif et après avoir passé en revue les causes les plus habituelles du phlegmon secondaire, abordons la description de cette maladie. La douleur lombaire est le symptôme initial du phlegmon périnéphrétique; la localisation de cette douleur simule un lumbago; relisez les observations et vous verrez que la méprise a été

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ivBDl sont coasjgnéi dans la clinique de Trousseau.

PHLEGMON PEKINKPIIHETIC'UE PRIMITIF i"

fiimmise dans tm {irand noiiibn' de cas; le miiliidt^ vii'nt se plaindre di' sa douleur lombaire, on l'esaniino et on lui n'-pond " vous jivoz un lumbngo ». La fièvre apparaît rarenii'iit avec la douleur, (die est plus [ardive cl habituellement, à «ne pi^rioib' avaiict?e, elle est accompajînée de frissons et atteint 3y et 40 degrés. La douleur ot la fièvre, auxcjuolles se joignent parfois des vomissements, sont les seuls symptômes du phlegmon pi^rinèphrétique à ses di^buts. Plus tard apparaissent d'autres signes, tels que les frissons, la luméfacliun, IVrdème, la di^formation de la riJgion lombaire, les irradialions douloureuses abdominales.

LV'voIulion du phlegmon pi^rini:''phri?tique a i^li^ si admirablempnl retracée par mon maître Trousseau, que je ne peux mieux faire qu'en reproduire la description, sans y clianjier un mol : •• C'est tout i^ coup que le malade accuse une doulpur ()n>fonde, dilTuse, aîgiië ou sourde dans la région lumbaire. Celte douleur spontam^e, avec élancements quelquefois, est toujours au^menlée par la pression et surtout qu'on cherche à comprendre la région douloureuse entre S deux mains. La douleur peut quelquefois disparaître pour an leni|is variable, quelques semaines, quelques mois, et attendre nne nouvelle cause déterminante pour se montrer de nouveau. Ordinairement, cependant, il n'en est point ainsi, ^ souffrance est persistante et augmente jusqu'au jour où lo S est i'vncué. Celte douleur est toujours im symptôme d'une iadc importance, paixe que pendant plusieurs jours, pluleors semaines, elle est le seul phénomène local; déjà, toubis, des troubles généraux démontrent que la soull'rance ■ une raison organique, les malades ont de la fièvre continue avec paroxysme cl frisson dans la soirée. Chaque jour, le malade e.sl pris d'un frisson suivi de chaleur et de sueur. Bientôt les malades perdent l'appétit, maigrissent rapidement, ils ont parfois des vomissements au début du paroxysme fi'dirile et presque toujours il existe une constipation ■dpîniAlre.

. « Pendant un temps variable, de huit h quinze jours, les lalades n'oiVrent donc, comme symptômes, que la douleur sale, la faiblesse générale el la fièvre avec paroxysme quo- Dnvuroï. — Clin. m. ta

tid ion. Puis se manifcslL'nl d'aulres sig;iios locaux dcli masie profonde; la rfgion, de plus en plus douloureuse à la pression, devient le sif-gc d'un empâtement plus ou moins étendu; en môme temps, l'échancrure costo-iliaque s'efface, et le malade étant dans le décubitus dorsal, si le médecin plonge sa main sous la région lombaire, il perçoit par le toucher, comme bientôt par la vue, une saillie plus ou moins marquée; et si en même temps, il place l'aulre main sur la région antérieure correspondante, il constate entre ses deux mains une tumeur profonde se continuant avec le tissu cellulaire sous-cutané. Celte tumeur est immobile lorsque l'on commande au malade de grands mouvements do respiralion. et Ion acquiert alors la certitude qu'elle est indépendante du foie, qui s'abaisse et s'élève à chaque mouvement d'inspiration et d'expiration. L'empûtcment de la région lombaire esl accompagné souvent d'œdème, et cet œdème peut s'étendre à la région dorsale et à la région fessière; en même temps, il y a quelquefois un peu de rougeur de la peau. Cette rougeur est érysipélateuse dans les cas où la phlegmasic s'étend au tissu cellulaire de la région.

« A partir du moment où ces signes locaux de l'inflammation existent, on peut constater une fluctuation assez nette: cependant, cette fluctuation est presque toujours profonde, et il faut une grande habitude pour bien la reconnaître; quelquefois même, elle ne peut être que soupçonnée par le fait complexe de l'œdème, de rempâtemenl de la région et des symptômes généraux. En effet, ft partir du moment où le pus se forme, il y a reerudeseence de lu lièvre; le pouls prend une certaine ampleur, il devient plus dur, plus résistant et le malade accuse des frissons multiples. Dans ces circonstances, Tindication d'intervenir est très nette, il ne ■ faut pas hésiter h donner issue au pus; si l'on tarde & pratiquer une ouverture, le pus pourra fuser dans la fosse iliaque, en compromettant l'existence du malade. »

Cette description, Messieurs, résume d'une façon saisissante l'entrée en scène et l'évolution du phlegmon périnéphrétique ; elle est de tous points conforme au cas de la jeune

PHLEGMON PÉllIXKPIIRÉTIQtE PIUMITIF

iiialatJp II»! u ('tô \o prOliwte Je cotte icçoii. Quaul au diaynoslic du phlegmon périn^pliri^liqiu', il esl forl dit'ticili- au début et la diflioulté s'accroît encori; quand il s'agit do la fnrme primitive du plilogmon, Lo phlegmon périnépliri'titjne secondaire est plus facile h. diagnostiquer que le phlegmon primitif, parce que la It^sion provocatrice fournit déjà une indication précieuse. Supposez un traumatisme de la région rt'nale; quelques jours ou quelques semaines plus tard, éclatent au point traumatisé des t'Ianceraents, des douleurs vives bieul6t suivies de frissons et de lièvre ; la n'gion lombaire devient extrêmement sensible ft la pression, elle est empâtée, tuméfiée, la lièvre augmente; votre attention étant mise en éveil par le traumatisme, vous n'hésitez pas k diagnostiquer le phlegmon en voie d'évolution. Supposez un individu ayant une lithiase rénale avérée, des coliques néphrétiques, des hématuries, et encore mieux, du pus dans l'urine, témoignage d(« pyélite, que cet individu i*oil pris un jour de vives douleurs fi la région du rein, uvei^ accompagnement de frissons, de hêvro, et plus tard avec douleur profonde à la pression et empâtement ou déformation de lu région lombaire, volni attention étant mise en éveil par les symptômes antérieurs de lithiase rénale ou de pyélite, vous n'hésiterez pas h. diagnostiquer un phlegmon périnéphrétique. Et ainsi de suite pour les autres cas de phlegmon périnéphrétique consécutif & des causes déjà ronnue-i.

irfai», par contre, que le phlegmon soit primitif, qu'il survienne dans le courant d'une bonne santé, comme chez nos deux malades qui ne présentaient antérieurement aucune tare appréciable, vous manquez d'indications prémonitoires et vous êtes forcément hésitants sur le diagnostic. Vous n'avez pour vous guider au début qu'un seul symp- Itjme. la douleur lombaire; les mouvemeiiLs du Ironc sont pénibles, les muscles sont durs et contractés, vous pensez k un lumbago, ft un rhumatisme musculaire, vous prescrivez le repos, du massage, des liniments calmants, des ventouses sèches, des injections de morphine, de l'anlipyrine, et vous K. Pendant quelques jours, la situation reste la niOme,

ou peut sVn faut; la douleur lombaire plus ou moins vivo est toujours le symptôme dominant, l'exploration de la région est rendue difficile par la contraction musculaire; le malade se plaint de malaise, d'insomnie, de manque d'appétit, « il sent bien qu'il a autre chose qu'un lumbago, » il a des frissons, il transpire, il a des nausées et des vomissements, vous prenez la température, vous trouvez 38^*5-39 degrés, la fièvre est déclarée, vous arrivez au huitième, au dixième jour de cette affection douloureuse et fébrile, et le diagnostic commence à se formuler dans votre esprit. Ce qui rend la situation encore plus obscure, c'est que le malade est parfois abattu et prostré avec diarrhée et épistaxis, ce qui lui donne l'apparence d'un typhique. Eh bien, la douleur lombaire et la fièvre sont vos guides les plus sûrs. Surveillez de près cette région lombaire, qui est le siège d'élancements et de douleur profondes, cette région que vous ne pouvez explorer par le palper bimanuel sans déterminer de très vives souffrances. Là est le mal. La fièvre est un indice de suppuration. Un jour ou l'autre, la région douloureuse va sVmpâter, s'œdématier, se déformer, votre diagnostic est fait, il s'agit du phlegmon périrénal. A ce moment, il faut intervenir, l'opération doit être pratiquée sans larder, et bien que quelques cas, témoin notre second malade, prouvent qu'un phlegmon périnéphrétique peut guérir après évacuation spontanée du foyer purulent dans les voies uiinaires, il faut se méfier, car des complications nombreuses peuvent surgir d'un jour à l'autre et le plus sage est de ne pas différer l'opération.

Je termine cette leçon par les conclusions suivantes : 1** Le phlegmon périnéphrétique est l'infection suppurée de l'enveloppe cellulo-adipeuse du rein.

2** Le phlegmon périnéphrétique est secondaire ou primitf. Secondaire, il est dû h des lésions de voisinage, lithiase et tuberculose du rein, pyélo-néphrite ; ou à des lésions éloignées, infection pleuro-pulmonaire; ou à la staphylococcie (furonculose); le traumatisme en réclame également sa part. Primitif, il éclate dans le cours de la santé, sans qu'on puisse

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saisir le mode de pénétration de Tagcnt infectant. Chez notre première malade, le microbe pathogène était le staphylococcus aureus.

3' La douleur lombaire est le symptôme initial du phlegmon périnéphrétique; elle en est môme le symptôme dominant. La fièvre, les frissons, les vomissements, Tempàtement, la tuméfaction, la déformation de la région douloureuse complètent la description et permettent d'arriver au diagnostic. Ce diagnostic est fort simplifié dans les formes secondaires du phlegmon, car les lésions rénales antérieures déjà connues fournissent des indications précieuses.

4" Le phlegmon périnéphrétique, dans les cas heureux, peut se terminer par évacuation du foyer dans les voies urinaires. Ce fait est comparable à la vomique. Dans la très grande majorité des cas, le phlegmon périnéphrétique ne peutguérir ((ue par Tintervention chirurgicale pratiquée en temps opportun.