I. h'errnnd

284 CLINIQUE DE l.HOTEL-DIEU

cite planeut encore sur nous, tant il est diflicile de déracim les erreurs invétérées; elles prouvent qu'on ru encore sulTisamment aiïranchi des idées qui tendent à so! dariser l'appendicite avec le reste de l'intestin. Ainsi que" je vous l'ai dit en d'autres circonstances, que peut faire à l'appendicite qu'on administre ou non quelques grammes de magnésie, quelques grains d'opium ou quelques centigrammes de belladone? Il y a là un canal appendiculaîre qui vient d'être hermétiquement fermé ; il y a là une petite cavité close absolument isolée de l'intestin et dans laque] se fait à couvert la terrible toxi -infection que vi que peut lui faire qu'on administre ou non le purgatif, belladone ou l'opium?

Non seulement le traitement dit médical est entaché nullité, mais il n'a mfimc pas le mérite d'arriver à temps; En effet, à la première alerte, au premier signal douloureux qui nous révèle l'entrée en sctne de l'appendicite, le mal est déjà fait, le canal est bouché, la toxi-infection qui s'élabore dans l'étuve appendiculaîre a commencé ses ravages, et nul ne sait où ces ravages s'arrêteront; les colonies microbiennes exaltées traversent les parois de la cavité close, les vaisseaux appendiculaires se thrombosent, la gangrène est imminente, les toxines se résorbent, et pendant ce temps-là vous discutez sur les propriétés respectives de la belladone et de l'opium!

Nous les connaissons, du reste, les résultats du traitement dit médical : il donne 30 p. 100 de mortalité, nous a dit M. Chauvel, sans compter que les malades qui n'ont pas succombé à celte première attaque appendiculaîre sortent de là avec un appendice adultéré, prêt aux récidives, récidives souvent mortelles à brève ou à longue échéance, ainsi que l'a si bien démontré M. Reclus dans une Intéressante communication '.

Pour les besoins de la discussion que j'entreprends aujourd'hui, il est essentiel de consulter l'important document communiqué par M. Cliauvel à l'Académie de médecine*,

1. llpclus. Trailerupiit de l'appendlcile. Académie de médecine, liance du 1 fêïrier ISOO, 3. Chmivcl. Académie de médecine, février IS9».

lire

tite II

document qui est, h mon sens, l'argument le plus terrible contre le traitement médical de Tappendicite. M. Chauvel a réuni 171 cas qui résument la question de l'uppendicite dans l'armée pendant une période de trois ans. Au point de vue du traitement, on peut diviser ces 171 cas d'appendicite en deux parties h peu près égales : 83 cas ont été traité» médicalement et 88 cas ont entraîné l'intervention chinirgicate. Pour moi, qui ne crois pas au traitement médical de l'appendicite, j'aurais été heureux que M. Chauvel nous donnflt des explications plus étendues et plus circonstanciées sur les moyens médicaux rais en usage : je cite textuellement les quelques lignes par lesquelles il nous fait connaître ce traitement dit médical.

« Tant qu'à faire un choix entre les évacuants et l'opium,

& proscrire absolument les premiers pour n'uliUser que

l'action paralysante du second, les faits ne me permettent

pas d'adopter une telle manière de voir. Je crois que l'un et

l'autre ont leurs moments et leurs indications et que, si

l'opium est le calmant par excellence de la douleur et des

contractions intestinales, il arrive une période où l'évacua-

- tion régulière de l'intestin favorise aussi le retour k l'état

I normal des fonctions du tuhe digestif et accélère la diges-

[ tioo. n

L*opium et les purgatifs, les purgatifs et l'opium, voilà donc les moyens que la médecine oppose à la terrible toxî-înfcction appendiculalre. Mais, trêve de théories. Abordons les faits et voyons un peu quels ont été les résultats du traitement dit médical dans la statistique de M. Chauvel. Sur 83 malades traités médicalement, la morlalité a été, ' nous dit M. Chauvel, de 30 p. 100. Trente pour cent! C'est- [ è-dire que sur trois hommes atteints d'appendicite et traités médicalement un doit mourir, ou peu s'en faut. Je ne connais rien de pareil dans les annales de nos maladies les plus meurtrières, même en remontant aux anciennes épidémies I de fièvre typhoïde, de scarlatine ou de diphtérie. Je n'interprète pas, je constate.

Et de quoi meurent ces hommes traités médicalement? Voici la réponse de M. Chauvel : " D'habitude, les patients

asfl CLINIQUE DE L'HOTEI.-DIEU

succombent à une pi^ritonîte suppurép généralisée, parfois la septici^mie péritonéale, parfois aussi à une infection de toute l'économie, née de fusées purulentes ou gangreneuses parties du foyer appcndiculaire », Mais alors, puisque c'est ce foyer appcndiculaire gui cause tout le Jtial et la mort, ne serail-il pas plus logique de le supprimer on temps voulu et l'intervention chirurgicale précoce ne serait-elle pas miei indiquée que le purgatif ou l'opium?

Voyons maintenant les résultats qui ont été obteni lorsque les malades atteints d'appendicite ont été traiti chirurgicale ment. Sur les 88 cas qui forment cette seconde série de la statistique de M. Chauvel, la mortalité, nous dit M. Chauvel, a été de 31,8 p. 100. Ce qui fait que sur trois hommes opérés d'appendicite, un doit mourir ou peut s'en faut. Pur conséquent, en additionnant les eas de mort cheï les malades traités médicalement et les cas de mort chez malades traités chirurgicalement, nous trouvons une moi lité do 30,9 p. 100, soit 52 décès sur 171 cas.

M. Chauvel veut-il mo permettre de comparer une au) statistique à la sienne ? Remarquez bien, Messieurs que je cherche pas k opposer une statistique à une autre; loin moi pareille pensée. M. Chauvel nous a mis entre les maii un document précieux à tous les égards ; pour ma part, je saurais trop l'en remercier; eh bien, à cûté de la franchô loyale statistique qu'il nous a donnée, qu'il rae soit pei de placer une autre statistique, qui sera, elle aussi, frani etloyak-

Si j'avais l'honneur d'être chirurgien, si j'avais à évoqi lies succès opératoires personnels, mon langage serait jiutre, car on est mal venu h vanter sa marchandise. Mais quoique n'étant pas chirurgien, les circonstances ont fait que, dans ces quatre dernières années, j'ai vu de près, de 1res près, 74 cas d'appendicite. Tantôt j'ai dû assumer, à moi seul, la responsabilité de l'intervention chirurgicale, tantôt j'ai été heureux d'avoir h partager avec d'autres collègues cette lourde responsabilité. Sur ces 74 cas, je ne peux dire quel a été le résultat du traitement dit médical, car, n'y croyant pas, et conséquent avec moi-mOme, je i

et

1 appen-

r.az L . M»

kd'ul

CODseillé ni employé. Donc, sur 74 malades b dicite, pour lesquels j'ai eu à prendre une décision t part de di^cision, 74 ont été opiîrés (aussi précocement que les circonstances l'ont permis) par les chirurgiens dont voici les noms, par lettre alphabétique : MM. Bouilly, Chaput, Hazin, Hartmann, Lucas-Championnière, Monod. Gi^rard Marchant, Marion, Posai, Reclus, Richclot, Routier. Scgond, 'unicr.

Yolci quels ont été les rt^sultats : sur les 40 opérés qui composent une première série (notée dans mes Cliniques de rriàtel-Ùieu de 1897), je relève 6 décès, et sur les 34 opérés i|ui composent la deuxième série, datant de ces deux dernières années, je ne relève que deux décès; autrement dit : S décès sur 74 opérés, soit une mortalité de 10,8 p. 100; mortalité qui serait singulièrement ri^duitc s'il m'avait été donnt^ de pouvoir faire opérer certains malades à une phase moins avancée de leur maladie; mais qu'y pouvons-nous, [ quand un homme nous arrive presque mourant fi l'hôpital

^^^uia quand une famille nous appelle alors que le mal a déjfi ^^^Bbit ses ravages ?

^^^B Ne croyez pas que cette mortalité, relativement faible, soit ^^^Bue à la bénignité des cas qui composent cette statistique. ^^^pC3tez bon nombre de nos opérés, l'appendice était déjà ^^"- gangrené, la péritonite était diffuse et le danger était imminent : l'appendice était gangrené et la péritonite était diffuse chez la jeune ffmme, grosse de cinq mois, que nous avons vue le fi mai 1898 avec MM. Pinard et Bouilly; la péritonite était diffusiî, autant dire généralisée, chez le malade que nous avons vu, le 16 septembre 1898, avec MM. Segond et Ramond ; rappcmiice était sphacélé et la Iiéritonite envahissante chez la malade que nous avons vue, le 12 avril 1898, avec M. Hartmann ; l'appendice était }iangrené et la fosse iliaque en pleine suppuration chez la malade que nous avons vue dans la Charente-Inférieure, avec M. Gérard Marchant, le 13 août 1898; l'appendice était gangrené et la péritonite était diffuse chez le jeune garçon que nous avons vu, le 24 mai 1897, avec MM. Routier et ipendice était sphacélé et la péritonite était gêné-

CLINIQUE DE L'HOTEUDIEC

lara^^^

mlisée chez la jeune femme, grosse de cinq mois nous avons vue, le 14 janvier dernier, avec MM. Pinan Segond et Roques ; l'appendice était gangrené et la pt;rilonite était étendue chez le malade que nous avons vu le 8 avril avec M. Routier. L'opération a guéri tous ces malades, et je pourrais multiplier les citations afin de prouver que, dans la statistique que je présente, les cas graves cl intenses occupent une large part.

D'où vient donc que, malgré cela, la mortalité pour les 74 cas qui composent celte statistique est relativement peu élevée? Ce résultat me parait dû h ce fait qu'on n'a pas perdu un temps précieux à instituer ou à prolonger un traitement médical que je considi^re comme nul, et, par conséquent, comme funeste. L'opération a été décidée et pratiquée aussi vite que les circonstances l'ont pei-mis; on ne s'est pas attardé à des temporisations plus que regrettables ; on ne s'est pas payé de formules préconisant l'abstention opératoire tant que l'appendicite n'est pas refroidie; on a évité de prendre pour une délenle de la maladie ce qui n'est, bien souvent, qu'une accalmie traîtresse ; on n'a pas renvoyé au lendemain l'opération qu'on devait faire le jour ni^me, et grâce à ces préceptes, qui ont surtout pu être mis en pratique dans les cas qui composent la deuxième série de notre statistique, nous n'avons à noter que deux décès sur 34 malades dont les appendicites ont été traitées chirurgicalement.

C'est en voyant ces résultats, c'est en réfléchissant aux succès merveilleux que donne l'intervention chirurgicale. faile en temps voulu, que je suis aWivé à la conviction formelle que s'il était possible de supprimer à temps le terrible foyer toxi-infectieux appemiiculaire, que nous connaissons bien maintenant, on supprimerait du même coup tout le danger de l'appendicite, on parerait à tous les accidents; en un mot, on ne de\Tait pas mourir d'appendicite.

Malgré tous les arguments que j'essaye de faire valoir, M. Ferrand, dans son éloquent plaidoyer en faveur du traitement dit médical, cite les opinions de quelques chirurgiens qui prêchent la temporisation et s'abritent derrière le

facie

[a propos du TIIAITEMKNT DE L'APPENDICITE 289

ulemciil nn'Uical, Loin da moi ridtje lio criLiqiior on rien leur condnili'; mais, sur celle quesliun vitale du Iraitemciit de l'appciiditritc, il faut pourtant bien nous entendre et nous compter. Oui, quelques chirurgiens, et des meilleurs, prCcbcnt la temporisation; ils sont lemporisaleurs. Que faul-il donc entendre par temporisateurs? Lisez les Comptes rendus ou les Bulletins n'ccnls de la Socii^tiî de chirurgie et vous y trouverez la réponse. Le chirurgien temporisateur redoute l'opëration de l'appendicite pendant sa phase aiguS et fébrile ; il pn^fère attendre que l'appendicite soit refroidie. L'un nous dit : " Une simple douleur du côl<5 de l'appendice avec une n^action locale et générale modérée et tendance régressive, sous rinlluencc du traitement médical rigoureux, ne commande pas h mes yeux l'opération. » .le demanderai à ce chirurgien ami ce qu'il entend par le traitement médical rigoureux, et je lui citerai une dizaine de cas où des gens atteints d'appendicite i< peu douloureuse avec une réaction locale et générale modérée » seraient probablemenl morts s'ils n'avaient pas été opérés à temps, car ils étaient en pleine péritonite et leur appendice était perforé ou gangrené.

Tel chirurgien temporisateur pratique le traitement médical 'i on revoyant son malade matin et soir, notant chaque fois avec précision sa température, son pouls, l'état de son faciès, se tenant prOt, au moindre changement défavorable, modifier sa ligne de conduite et & opérer s'il le Ijugc kvenable h. Je répondrai que l'accentuation des lésions loin d'être en rapport avec l'accentuation des sympcs cliniques, et c'est môme assez fréquemment pendant une amélioration trompeuse ou pendant une accalmie traîtresse que l'appendicite prépare ses coups mortels. Un autre chirurgien nous dit « que dans les (ormes plastiques et rassurantes de l'appendicite on peut, sans danger, attendre la fm de la période aiguë et opérer pour ainsi dire Il froid ". Je répondrai k mon cher collègue et ami que je ne connais pas les « formes rassurantes » de l'appendicite, car vu mourir plusieurs malades, alors que l'on se croyait droit d'être rassuré.

Duui.u'OT. — Clin, III. 19

En résumi-, je ne Iniiivi'. dans li^:

différentes )yi5rs par les tenniorisaleurs, rien qui puisse me couvaincrc. En fail d'appendicite, hi^las! chacun temporise h sa manière : le tnaladu temporise en faisant appeler trop lard son nnîdecin, le mi^decin temporise en faisant appoler trop tard le chirurgien, le chirui^ien temporise avec Tespoir souvent dt^çu que le traiteiuenl dit médical lui permettra d'attendre le moment d'opt^rer l'appendicite ù froid. Os temporisations subinlrantes, suvez-vous où elles conduisent? h la mort.

En opposition avec les temporisateurs, il y a les radicaux, ceux qui, sans amendements, sans concession, préconisent l'opfjratîon, toujours et en temps voulu; ce qui veut dire l'opération aussi précoce que le nécessitent les circonstances. La phalange de ces chirurgiens et médecins radicaux compte un nombre important d'adliérents et s'accroît tous les jours. M. Reclus, en parlant de ma foniiule intransigeante de radical endurci, reconnatl « que cette formule est peut-être, 4 celte heure, la plus raisonnable, celle qui évitera le mieux les catastrophes, vu l'impossibilité pour la clinique actuelle de prévoir & ses débuts la marche certaine de l'appendicilo «liielle qu'elle soit'.» M. Pinard est dans les mêmes opinions quimd il nous dit ; '< Toute appendicite diagnostiquée pendunl la grossesse cpmmaiide l'intervention ».

Radical, notre collègue M. Chaput, quand il dit « que toute appendicite aiguë doit ôlre opérée le plus tût possible, parce que cette opération précoce peut seule sauver des malades que l'expcctalion tuerait ît coup sûr ». Radical noire collègue M. Segond, quand il dit : « Certains chirurgiens prétendent qu'on opère trop les appendicites; or. je suis convaincu qu'on ne les opère jamais assez; cette déctni'alion est, je pense, assez claire... J'ai vu les désastres que peut entraîner la temporisation, je n'ai jamais regretté d'avoir opéré trop tôt. n Radical, noire collègue M. llarlmanu, quand il dit : « Au début d'une appendicite, notre devoir est d'agir chirurgicalement ; si j'avais une appendicite, je me 1. p. Reclui. Coiainuniciktiun i l'Académie de méded

, PROPOS DU THAITEMKNT DE L'APPENUICITE 2!)1

wa tipi'rer, non dans [es vin^L-qnatre heures, mais dans U's douze premières heures, d Radicaux, nos collègues Pozzi, l'oirier, Routier, Kirmisson, Tuffier, Michaux, « qui veulent qu'on opfrre rapidemimt, et chacun apporte à l'appui de l'opiuiirn qu'il soutient d'excellents arguments » (Hartmann).

A ia Soci^ti? de chirurgie, c'est une vraie débâcle pour ceux de nos honorabkis collègues qui voudraient encore soutenir le soi-disant traitement médical, qui n'est, à tout prendre , qu'une temporisation déguisée. Dans un élan presque unanime, nous voyons les chirurgiens s'élever avec misun contre cette temporisation néfaste; c'est à qui produira des faits, des statistiques, pour appuyer le traitement chinii^iuul et repousser le traitement dit médical.

O mouvement contre la temporisation, ou contre le traitement médical, s'est encore accentué dans les dernières séances de la Société de chirurgie, MM. Tuffier, Picqué et Boutier ont apporté des faits nouveaux qui condamnent la temporisation; M. Peyrol dit bien haut « qu'il n'y a pas de traitement médical de l'appendicite et que l'intervention immédiate doit être la règle »> ; M. Kirmisson considère comme un devoir impérieux pour les médecins de faire rtpérer leur malade dès le début. M. Gérard Marchant, dans la lettre ouverte que voici , et dont je le remercie, me fait savoir qu'il est absolunn'nt dans les mômes idées :

I MOK CHER UAITItE,

Dans la discussion de la Société de chirurgie sur l'apdicite, j'ai écrit (séance du 22 février 1899) que lorsqu'on se trouvait en présence d'une appendicite aiguf^, caractérisée par une simple douleur, au niveau du point de Mac Biirney, avec réaction locale et générale modérées, l'intervention ne s'imposait pas, cl qu'on pouvait attendre. Cette opinion se basait sur six observations dont j'avais été le témoin.

Il Avec une courtoisie tout amicale, mais aussi avec une conviction absolue, vous avez protesté du haut de la tribune de l'Académie contre cette affirmation. Plusieurs de nos col-

lègues de la Société de cliinirgii- uni udoplc* sans ri^sè" votre u formule in Iransigean le de radical endurci : opi^rer " toujours cl en temps vonlu. » Que me rcstnît-il h faire? Réunir de nouvelles observations, recueillies avec sinci^rité, pour vous combattre ou me rendre! L'atlente ne devait pas être longue. Vendredi 10 mars, à deux heures, mes internes me t('léphonaicnt qu'on venait d'apporter à Boucicault une femme atteinte d'appendicite : quelques instants après, j'étais à l'hûpital, et me trouvais en pri?sence d'une grande et forte fille de vingt-cinq ans, qui me niconta que la veille, h cinq heures et demie du malin, elle avait i5t<^ prise pour la première fois d'une douleur dans la fosse iliaque droite, douleur survenue brusquement et sans cause apprt-'cialtic ; — que la journée s'était passée sans trop de souffrance, mais que «elle-ci s'était ri^voillée très vive dans la matinée, pour diminuer ensuite ; — que deux vomissements bilieux s'étaient produits, qu'il y avait eu deux selles peu abondantes.

H Une douleur très nette mais modén'e existait en dedans tlu cœcum, dans la zone dite appendiculaire. Le reste de l'abdomen était indolore ft. la pression, sauf au niveau de la fosse iliaque gauche. La défense musculaire était pi-esquc inappréciable; il n'existait aucune hyperesthésie cutanée, et le ventre n'était pour ainsi dire pas ballonné; — aucune modification de la percussion. Le pouls était h. lit), faible, mais régulier; le thermomètre marquait 38'3. La laDgue était saburrale.

<i Après m'êlre assuré qu'il n'y avait rien d'anormal du côté de l'utérus et des annexes, constaté que le rein droit était en place, rejeté l'idée d'une colique liépatiquc ou néphrétique, j'admis une appendicite. Mais, ajoutai-je, celte appendicite ne s'accompagne même pas d'hyperesthésie cutanée, de défense musculaire! Il y a une simple douleur avec réactions locale et générale modérées, et, d'après mes idées, on pourrait différer sans inconvénients le moment de l'intervention. Je l'opérai cependant séance tenante, obéissant à celte pensée que, dans un service hospitalier comme celui de Boucicaut, cette malade ne courrait aucun risque opératoire; — que l'opération, sans être urgente, devait 6trc

•^rRtiquée un juur ou l'autre, — qu'enfin il me serait possible de vi'-rifier qui avail raison, des interventionnistes de la première heure, ou des temporisateurs?

« Le pt^ritoine i^lait à peine incisif, qu'il s'écoulait !e contenu d'un verre ft bordeaux de sérosité purulente. L'appendice vertical interne était libre de toute adhérence et plongeait dans cette sérosité — il était très long et formé de deux parties : 1" une portion caecale, de calibre régulier, sans notable augmentation de volume, et avec de simples arborisations à la surface, et 2° une seconde portion libre, véritable vésicule de la dimension d'une petite cavité, séparée de la première par un étranglement en goulot très serré. A la surface de cette sphère globuleuse rouge, tuméfiée, lie de vin, contrastant avec l'intégrité de la partie adhérente de l'appendice, existait une perforation, petit trou h l'eniporte-piècc, comme une tCte d'épingle.

Il La cavité close, Yéluve appendtctilaire comme vous dites, était lissurép en un point, et avait déversé son produit septique dans le péritoine. Déjiï la péritonite évoluait, puisque les anse-s intestinales présentaient de fines arborisations, que le grand épiploon était rouge, épaissi, baignant dans la sérosité purulente. Cette observation se passe de commentaires : elle est votre triomphe, et la justification de votre radicalisme opératoire! Si vous me concédez que le diagnostic de l'appendicite aiguë est parfois diflicile, qu'avant de prendre le bistouri il faut éliminer attentivement tout ce qui peut la simuler, je nie range sous votre drapeau, et, en soldat attardé mais délinitivemont convaincu, je demande k mener avec fpUB le bon combat! (La malade va aussi bien que pos-

(1 D' (ÎÉRAIID Mari

Vous le voyez. Messieurs, voilà ce qui reste du traitement idical; on a fini par s'insurger contre la vessie de glace, le ■gatif ou l'opium, qu'on avait eu la singulière prétention d'ériger en Iraitomcnt médical de l'appendicite. Et si une chose est faite pour nous surprendre, c'est que ce traitement médical, vieux reliquat d'anciennes théories erronées, n'ait

pas succombi' plus tôt aux coups qu'on lui avait portés.

Qudk's seraient donc les raisons qui pourraient militer encore en faveur de ce traitement mrdit^al, de ci'tte tomporisalîon déguisée qui a fait tant do mal et dont on no veut plus? Dans ma statistique dont je vous partait; il y a un instant, statistique composée de 74 cas que j'ai vus et vérifiés chirurgicalemcnt, 8 malades sont morts, et les seuls qui soient morts, ce sont, je le déclare, ceux qui ont été opérés trop tard, alors qu'on avait perdu un temps précieux à instituer un traitement médical. M. Pozzi n'ii pas oublié l'histoire de ce jeune enfant que je lui demandai de venir opérer à Trouville; quand je vis cet enfant, au cinquième jour de son appendicite, il était en pleine |)éritonite généralisée, et le médecin traitant me répondit : u J'uî institué chez cet enfant le traitement médical que des maîtres préconisent : le repos absolu, la vessie de glace, le purgatif el l'opium ; je n'ai donc rien à me reprocher, .> En réalité, le médecin traitant était logique; mais, en dépit de sa logique, la mort fut le résultat de la temporisation, déguisée sous les apparences du traîtemenl médical, et l'opération trop tardive ne put sauver l'enfant.

M. Routier se rappelle certaiiiemont cette fillette de onze ans que nous avons vue au septième jour d'une appendicite, en pleine péritonite. Le confrère qui soignait cette enfant nous répondit : « J'ai appliqué à cette enfant le traitement médical préconisé par des maîtres : le repos absolu, la vessie de glace et l'opium ; je n'ai donc rien il me reprocher. ■> En réalité, le raisonnement de ce confrère était logique; mais, en dépit de la logique, la mort fut le résultat de la temporisation, déguisée sous les apparences du Iraileuient médical, et l'opération trop tardive ne put sauver la petite malade.

M. Pinard a sûrement présente ft l'esprit l'histoire de cette pauvre jeune femme que nous avons vue il y a quelques semaines, au cinquième jour de son appendicite avec péritonite généralisée; les médecins qui l'avaient soignée dès le début de son mal nous répondirent : « Nous avons mis en usage chez cette malade le traitement médical conseillé par des hommes autorisés : le repos absolu. les purgatifs légers.

A pnOPOS DU TRAITEMENT DE L'APPENDICITE 295 pium: nous n'avons donc rien ft nous reprocher. <> Ce

, la II

sonnement ne manquait pas de lof^ique ; m'a fut le ri^sultat de la temporisation, déguisée sous les apparences du traitement médical, et l'opi^ration trop tardive ne ut sauver la malade.

^Le 2 mars, j'étais appelé d'urgence auprès d'un honinic de narante-cinq ans, gravement atteint. Je le trouvai au sepme jour d'une périlnnito appendieulaire généralisc^e, et le ifrère qui lui donnait ses soins, reconnaissant et déplout le mauvais service que lui avait rendu le traitement lédical, le repos absolu, la glace et l'opium, ne put s"empj>iier d'ajouter : n Mais pourquoi aussi des hommes qui sont des maîtres viennent-ils nous parler de Tefiicacité du traitement médical? on nous induit en erreur, nous praticiens qui n'avons pas d'expérience personnelle, et voilà, hélas! le résulta.1 de ce traitement, n Sur les supplications de la famille, M. Segond voulut bien consentir h pratiquer l'opération in extremix, le malade succomba dans la nuit.

t Vous le voyez, Messieurs, la mesure est comble. Non seunenl le traitement médical va tomber heureusement dans l'oubli d'où il n'aurait dû jamais sortir, mais les médecins, les praticiens qui suivent les discussions de nos sociéti^s savantes reprachenl, h quelques-uns, non sans amertume et non sans raison, des catastrophes dont ils nous rendent responsables. Pour ma part, di^s ma première communication sur l'appendicite, le 10 mars 1896, ma conclusion avait élé la suivante : •< Il n'y a pas de traitement médical de r appendicite ; le seul traitement rationnel est fopàration pratiquée en temps voulu, n Je ne saurais proclamer trop hautement cet aphorisme, avec le désir que mes paroles franchissent cet amphithéâtre pour se répandre dans le monde médical, dans le public, dans les familles.

En disant que l'opération doit élre ju'atiquée » en temps voulu », voici h quelles idées répond cette indication. Dans notre dernière leçon sur ie diagnostic de l'appendicite, j'ai essayé d'ébaucher les principales modalités de cette maladie. es appendicites à début bruyant, douloureux, fébrile,

qui, en peu de temps, en quelques heures, acquièrent une très vive intensité. Ici, Topération précoce, hâtive, est la règle absolue ; ces appendicites doivent être opérées dans les vingt-quatre heures aussi rapidement que les circonstances le permettent; c'est en pareil cas que la gangrène de Tappendice et la péritonite sont hâtives ; c'est en pareil cas que Topéralion renvoyée au lendemain peut coûter la vie au malade.

Il y a, d autre part, des appendicites à début moins bruyant, peu douloureux, peu ou pas fébrile; qu'on ne s'y lie pas, car, sous leurs apparences de bénignité, ces appendicites n'en aboutissent pas moins à des accidents toxiinfectieux redoutables et trop souvent mortels. Toutefois, dans ces dernières formes, l'opération, alors même qu'elle n'est pas pratiquée d'une façon hâtive et précoce, a toutes les chances de sauver le malade; l'opération faite le second jour est encore pratiquée « en temps voulu ».

En résumé, pour mettre tous les atouts dans son jeu. vingt-quatre heures me paraît être le délai maximum pour les appendicites d'apparence grave, et trente-six à quarantehuit heures me paraît être le délai maximum pour les appendicites d'apparence légère. Cette formule, je crois, donne toute sécurité; si elle pouvait être toujours mise en pratique, on ne mourrait pmd appendicite.

Je termine cette leçon par les conclusions suivantes :

1° Le traitement médical de l'appendicite (ce qui pour moi n'est qu'une abslension déguisée) est une pratique qui doit être abandonnée, puisqu'elle aboutit à une mortalité de 30 p. 100.

2° Non seulement le traitement médical (opium, belladone et purgatifs) est entaché de nullité, mais il n'a même pas le mérite d'arriver î\ temps, car au premier signal douloureux qui nous révèle l'entrée en scène de l'appendicite, le mal est déjà fait, le canal est obstrué, la cavité close est formée, la toxi-infection comnience son œuvre.

3° Les malades traités « médicalement » meurent dans la proportion de 30 p. 100 (statistique de M. Chauvel). « Ils

succombent d'habitude à une péritonite suppurée généralisée, parfois à la septicémie péritonéale, parfois aussi à une infection de toute l'économie, née de fusées purulentes ou gangreneuses parties du foyer appendiculaire. »

4** Le traitement chirurgical est donc le seul traitement rationnel de l'appendicite, mais encore faut-il que l'opération soit faite à temps; c'est là une condition absolument essentielle. Tout individu que l'opération n'a pas pu sauver est un individu qui a été opéré trop tard. Il faut supprimer le foyer appendiculaire, ce foyer toxi-infectieux au premier chef, avant que des désordres irréparables d'infection et de toxicité aient eu le temps de se produire. Jamais l'axiome suivant n'a été plus vrai :

Sublatâ causât tolUtur effectus.