SEIZIÈME LEÇON

Messieurs,

Nous avons eu dans nos salles trois cas de m(^»ningitc cérébro-spinale : Tun terminé par laguérison, deux terminés par la mort. C'est là un sujet d'actualité, car ces dernières années la méningite cérébro-spinale s'est réveillée sous forme d'épidémie, à Bayonne^ à Paris, à La Rochelle; aussi est-ce avec empressement que je saisis l'occasion de vous parler de cette maladie, qui, à différentes époques, a suscité de nombreux et intéressants travaux.

Quelques mots d'abord sur l'historique de la question, sans toutefois remonter au delà de Tannée 1837. A cette époque, éclata une grande épidémie de méningite cérébro-spinale à Bayonne et dans le département des Landes. Deux régiments, le 18' léger et le 48" de ligne, payèrent à l'épidémie un lourd tribut. On éloigna ces régiments de leur foyer initial, mais dans leurs pérégrinations, ils transportèrent le mal avec eux et le semèrent pour ain^i dire sur leur passage. Alors écla-

1. Camiade. Méningite cérébro-spinale, épidémies récentes de Bâyonne. Thèse de Paris, 1898.

tèrcnt sucfcssivement les épidémies dt> Pérîgueux, d'Aucli, de Rochefort, de Versailles, de Metz, de Strasboui^, etc., si bien que, pendanl quatre années, bon nombre de nos garnisons rurcotsous le coup du fléau. Bien pins, le 26° emban[ué à Porl-Vendres transporta la méningite à Gonstantine. De celte époque datent les remarquables travaux de nos médecins militaires, de Lalanne, de Forget, de Tourdes, etc., auxquels s'adjoignirent les publications venues de l'étranger, eiir la méningite cérébro-spinale Gt son apparition dans plusieurs pays en Europe et hors du continent.

Dés lors, l'histoire clinique et anatomo-pathologique de la méningite cérébro-spinale sembla constituée. Reportez-vous aux travaux de nos devanciers et vous verrez avec quel soin. avec quelle scrupuleuse exactitude ils ont décrit la méningite cérébro-spinale; ils l'ont observée sous ses différents aspects : formes foudroyantes qui tuent en douze heures, formes plus lentes qui durent quatre ou cinq'jours, formes traînantes, avec ou sans rémission, qui se prolongent des semaines, formes légères et atténuées. Ils nous ont laissé un tableau presijue complet de la maladie, son début brusque avec frisson, fièvre, céphalée terrible, vomissements, douiei et contractures des muscles de la nuque et du traclure de la mâchoire, Irismus et opisthotonos, contri tures et mouvements convulsifs des membres, troubles oculaires, strabisme et pholophobie. délire, torpeur, somnolence et coma ; ils ont signalé l'herpès du visage, les éruptions rubéoliques, papuleuses et pétéchiales. Leur descri] tion anatomo-pathologique est aussi complète qu'elle pouvi l'être k cette époque : dissémination des lésions à tout 1' cérébro-spinal; liquide trouble et séro-punilent ; tralm purulentes parfois légères ou épaisses, discrètes ou coi lluentes, inégalement réparties à la surface de l'encéphale de la moelle', etc.

A s'en tenir à ces descriptions, il semblait que l'enl morbide de la méningite cérébro-spinale fût délinîtivemi

riu^^^H

I. LaveroD. Méaingile ccrébro-apinaie épidimiqne. Dictiunnairê detKtema

médicoUs, i' itne, '. VI.

LES MENINGITES CEREBRO-SPINALES 317

acquise; néanmoins, Lien des points (étaient encore obscurs I et l'agent pathogène restait à découvrir. Cetltî lacune a élé t conibU'p. Les travaux de ces dernières années ont complété B tableau clinique de la maladie et les recherches bactériologiques ont décelé la nature de ses agents pathogènes. La découverte du méningocoque [diplococcvs intraccHiirlaris ménin^itidia), faite par Weichselbaum en 1887, sembla Iconsacrer la spécilîcité de la méningite cérébro-spinale, ■comme la découverte du bacille d"Eberth avait consacré la spécificité de la fièvre typhoïde. Mais tandis que la fièvre typhoïde, épidémique ou non, est une entité morbide spécifique, dont l'unique agent pathogène est le bacille d'Eberth, la méningite cérébro-spinale, au contraire, je vous le démontrerai plus loin, ne forme pas une entité morbide spécifique nettement déterminée. En d'autres termes, il n'y a pas seu- ^^Bnient « une méningite cérébro-spinale u à méningocoque de Weichselbaum, il y a " des méningites cén=brospinales » , pneumocoque, à streptocoque, à staphylocoque, A basilic de Koch, à infections mixtes, y compris le bacille d'E- »rth, etc.

Au point de vue pathogéuique, il suffit que l'agent mîtcrobien, méningocoque ou autre, doué d'une virulence sufî, ait envahi l'axe céphalo-rachidien, pour que sa diffusion rende possibles les lésions et les accidents de la méningite cérébro-spinale. Et ne croyez pas que ces méningites cérébro-spinales & pneumocoques, à streptocoques, ii staphylocoques, soient clîniquement dilTérentes de la méningite cérébro-spinale, à. méningocoque de Weichselbaum; CCS dilTérentes variétés sont clîniquement identiques, elles -peuvent présenter même début, mOmes symptômes, même l^volution, même terminaison par la mort ou par la guérison.

A considérer son étiolagîe, la méningite cérébro-spinale

!st primitive ou secondaire ; primitive, ainsi que c'est l'usage

I temps d'épidémie, lorsque l'individu frappé par le mal,

r.en pleine santé, ne présentait antérieurement aucune tare

I .pathologique pouvant être le point de départ de l'agent in-

I fectieux ; secondaire, lorsque l'individu, déjà porteur d'une

tare ]>alli(ili:igi4U(<, otite, pneumonif , mal de Polt, etc., offrai une porte d'entrée h l'agent infectieux.

Ces pri^ii m inaires étant posés, abordons l'histoire des L lades de notre service qui out été atleinU de méningile cért bro-spînale. L'agent pathof^ènc, je vous le dis à l'avsQOéi était le méuîngocoque.

Un homme d'une trentaine d'années, de bonne santé habi ttielle, est pris brusquement, un mercredi, verN sept heui du soir, lie frissons répétés et d'une épistaxis abondante. En m&me temps apparaissent des douleurs de tôte qui remienl tout sommeil impossible. Le lendemain, jeudi, nouvelle! i^^pi&taxis, fièvre ardente, céphalée continuelle et atroce. Dans la nuit du jeudi au vendredi, selle diarrhéique, pei sistance de la lièvre et des douleurs de tète. Jusque-là, voua! le voyez, ce début rappelait assez bien la fièvre typhoïde- Mais la scène va changer; le vendredi matin, cet homme arrive à l'hùpital et, pendant qu'on le déshabille, il est pria, lie vomissements et il rend sans effort, à plusieurs reprit un liquide verdàtre. porracé qui souille sa chemise et di'aps. La respiration est normale, la liôvre est vive, le poi h 100 degrés, la température à 39.

Toute la journée du vendredi, troisième jour de lamalai cet homme se plaint de maux de tète violents; il porte fi quemment la main au front, gémissant et criant : « Ma tMe, ma tôte! » Toutefois, il n'a pas de photophobie et la pression dos globes oculaires ne détermine aucune douleur. Son intelligence est intacte, il répond nettement aux questions qu'on lui pose, mais il est tellement fatigué qu'on doit plusieurs fois suspendre rcxanii'u.

L'amygdale gauehe est volumineuse et recouverte d exsudât pullacé. Les organes thoraciques, cueur et poumons, sont normaux. Le ventre n'est pas douloureux, il n'est ni tympanisé, ni rétracté. On trouve à la partie externe et postérieure des cuisses une éruption érylhémateuse formée de plaques rosées non saillantes et disparaissant presque h la pression ; dans la journée, cette éruption se généralise à tout le corps, la tète exceptée.

es j

LES MÉ.MXfilTES CÈRÉBltO-SPIIS ALES 3(9

(Jue ik'Viiil ûtrc noire iliagnostic? La douleur di: lôle, les éjiislaxis et la diarrliéo du début rappelaient un peu les ayinpWmes d'une fièvrn typhoïde; d'autre part, les voraisspmentH porracéset la céphali^o terrible du moment actuel plaidaient en faveur d'une méningite. Il est vrai que plusieurs syraptùmesméningitiques, photophobie, douleur de la nuque, contractures musculaires, faisaient pour le moment défaut, l'ouvions-uous penser k la forme méningitique de la fièvre Ihyphoïiie. autrefois décrite par Fritz? Bien que notre opinion penchAt vers la méningite, l'hésitation était permise et c'est ici que le séro-diagnostic de Widal allait rendre de réels services.

En attendant, le traitement est surtout dirigé contre la

douleur : sangsues derrière les oreilles, compresses froides

sur la l^le, antipyrine. injections de morphine. Sur ces entre-

foite» la méningite cérébro-spinale s'accuse franchement. Le

samedi matin, nous trouvons le malade couché dans la posi-

l-Uon dite en chien de fusil; les douleurs de tète ont persisté

toute lu nuit, le délire a été violent, les muscles de la nuque

■t de la colonne vertébrale sont contractures, la piioto-

Phobie est intense, le ventre est légèrement rétracté, la

istipation a luit suite à la diarrhée, et chose importante,

nos consistons le signe de Kernig. Bien que la méningite

tbcrculeuse puisse revêtir chez l'adulte les formes les plus ,

If iées. ainsi que l'a démontré M. Chantemesse, on ne pou-

iît guère admettre ici l'hypothèse de lésions méningées

tberculeuses ; le début brutal par frisson et lièvre violente,

Hrvenant d'emblée chez un homme dont la santé était excel-

oie. plaidait bien plus en faveur d'une méningite cérébro-

i»ittale non tuberculeuse.

a situation empira d'heure en heure. Le dimanche matin, dnqui^me jour de la maladie, nous trouvons cet homme dans le coma, il est cyanose; les cris iiydrencéphaliqties ont cessé, les membres retombent inertes dès qu'on les soulève, la peau est couverte de sueurs, la lèvre inférieure est bordée de vésicules d'herpès, la respiration s'arrête et se ralentit par périodes. Mon interne, M. Griffon, fait une ponction lombaire ; l'aiguîUe est enfoncée entre les apophyses

Ccitle ponclio

(épineuses dt's ileiixièmc et Iroisième verU-ltrrs lombaires On recueille dans un tube stérilisé trois cenlimèlres cubes lii lîquido ct^plialo-racliidien, qui est trouble au moment où il s'écoule, niais qui sï^claircit par repos dans le tube on foiv, manl un di^pôt.

1 d(Hermine une amélîoraljon passsgirc teinte cyanique disparait, la respiration r*i mi^Hore momenianiîment, et la paralysie des membres est moins complcte. Néanmoins, le coma persiste et la mort survient dans la nuit. Ci-contre la courbe de température pendant le court séjour du malade dans noire service.

L'autopsie confirme le diagnostic et révèle les lésions suivantes : le lobe inférieur du poumon droit est fortement congestionné, il n'est pas granuleux h la coupe, son tissu est peu friable et ne plonge pas au foud de l'eau. A l'examen du cerveau, on ne trouve ni les granulations de la méningite tuberculeuse, ni les nappes épaisses et punitcntes de la méningite pneumococcique. Aux confluents vasculaires, on aperçoit quelques traînées de pus si concret qu'on apeine à en prélever pour l'examen. Le pus est plus iipparenl aux scis-sures de Sylvius et au verrais supérieur du cervelet. Dans le liquide céphalo-rachidien retiré par ponction lombaire, M. GrilTon n'a trouvé que du méningocoque h l'état de pureté. « L'examen après coloration du liquide céphalorachidien trouble retiré par ponction montre de nombreux leucocytes h gros noyau bosselé et quelques grands leucocytes mononucléaires. On trouve sur les préparations deux diplocoques (méningocoques), l'un dans le protoplasma d'un leucocyte (intra-cellulaire), l'autre non inclus {extra-celhilaire). " C'était bien \h, ainsi que nous le verrons plu* loin, dans la discussion que nous allons entreprendre, le Il diplococcus intracellutaris meningilidis » de Woîchsclbaum. Ainsi que le fait remarquer M. Griffon, h propos de ce cas, c'est la première fois qu'on avait l'occasion do cnllivcr, chez nous, ce microbe, depuis que Weichselbaum l'a fait connattre.

■ LES MÉNINGITES CÉRÉBRO-SPINALES 3i\

B|^ Par une étrange coïncidence, nous recevions, nn>mc salle BainUChristophc, quelques jours plus tard, uu autre malade, RUeint lui aussi de méntngito cérébro-spinale. Cet homme arrive un samedi matin, au moment de la visite, et nous le voyons, assis sur une chaise, incapable de répondre à nos questions qu'il ne semble pas entendre. L'agent qui a conduit cet homme fi l'Hôtel-Dieu n'a aucun renseignement ; on l'a trouvé, nous dit-il, au deuxième étage d'un liùlel oii il avait pénétré sans 6lre connu. Le beau-frère du malade ne nous a pas mieux renseignés le lendemain, il nous a parlé d'habitudes d'aieoiilisme, ajoutant toutefois que cet homme était en bonne santé les jours précédents et que la veille au matin, le samedi, il était sorti de bonne heure pour se rendre comme d'habitude à son travail.

On couche le malade, et à peine au lit il s'incline sur le côté, les jambes Uéchies dans la position dite en chien de fosil. La bouche est légèrement déviée à gauche et la moitié ■(droite de la face est comme immobile et parésiée. Les yeux |OQt largement ouverts. Les mains sont sans cesse agitées I mouvements, La pression du globe oculaire provoque par aelion réflexe la contraction des mâchoires. La nuque et la région vertébrale sont raides et contracturées. Cette raideur rend l'auscultation assez iliffîcile, car on a grand' peine i mouvoir le malade et à l'asseoir. Le signe de Kernig est nifcste. On ne constate rien ni aux poumons ni au cœur ; respiration est normale. Les urines sont très albumileuscs, elles ne contiennent piis de sucre. 1-a fièvre est vive : nuls, 90; température, 39 degrés.

Le malade, en pleine torpeur, ne parait pas souffrir, il n'a B de photophobie, il ne porte pas la main à la tête, il ne lusse ni plaintes ni gémissements. Néanmoins, malgré Kal>!*ence de symptômes douloureux, malgré l'absence de fomisscntents, les signes actuels, raideur de la nuque et 1 tronc, contractures musculaires, signe de Kernig, début «pide et fébrile de la maladie, prostration du malade, font naettre le diagnostic de méningite cérébro-spinale. La nuit suivante, le malade est délirant et fort agité; il a D délire d'action, sans plaintes, sans vociférutionij ; il souille DiicLWOT- — Clin. m. il

son lit inconsciemment. Le dimanclie matin, deuxième jàl de la maladie, la contracture est encore plus accentuée; on provoque la raie méningitique (si^ne de Trousseau), le mulade pousse cjuelques gémissements. Je prescris une médication antispasmodique ainsi que des bains très chauds, à 39 degrés, avec compresses d'eau froide sur la tCle. Le lundi, même état, contractures, cris plaintifs, décubitus latéral et signe de Kernig. M. Griiïon pratique la ponction loniltaire entre la première et la deuxième vertèbre, et relire 3 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien. Dans la soirée, éclate une crise épileptiforme généralisée.

Le mardi, quatrième jour de la maladie, le corps est raidi et si contracture que le tronc semble ne former qu'une pièce. La respiration est bruyante et précipitée : 80 respirations par Tuinute; pouls, à 112. Dans la matinée, nouvelle crise épileptiforme, semblable à celle de la veille. Le malade tombe dans le coma et meurt vers butt heures du soir. Ci-contre sa courbe de température.

L'autopsie confirme le diagnostic, il s'agit d'une méningite cérébro-spinale. A l'examen de l'encépbaie, on trouve des traînées de pus concret à la confluence des principaux sillons. L'exsudat est ferme, difflcilc à écraser, il occupe l'espace arachnoïdien, il est appliqué sur le cerveau et bridé par le feuillet viscéral de l'arachnoïde. Les plaques purulentes sont abondantes h la face inférieure du cervelet, moins étalées et plus consistantes au niveau de l'espace pe rforé antérieur.

Dans toute la hauteur de la moelle, on trouve le même | concret bipissant la face postérieure de la moelle épinidi sous forme de placards échelonnés du haut en bas. Le liqui^ céphalo-rachidien est trouble et peu abondant. Les poumoi sont congestionnés à leur base. La rate est volumineusei; Rien à signaler aux autres viscères.

Passons k l'analyse bactériologique. Le liquide céphatoracliidien, très trouble au moment de son évacuation, s'est

LES MÉNINGITES CÉRÉBRO-SPINALES ;t23

f'-clairci par repos dans le tube, il est devenu transparent et a laittsé déposer un coaguluni It^gèremont rosé qui s'est pris en une masse analogue à une fausse membrane fibrineusc. A rexuinen microscopique du liquide trouble, on trouve do nombreux leucocytes polynuck^aires et des méuingocoques, les uns, intracellulaires, les autres, encapsulés exlra-cellutaires et ne restant pus eolorés après la réaction de Gram, ce qui éloigne l'hypothèse du pneumocoque.

Ensemencé sur différents milieux (bouillon, gélose, sérum de lapin, sérum de bu-uf gélifié), le pus a donné naissance à des colonies de méningocoques de Weichselbaum, Le microbe isolé dans Ce cas est identique au microbe trouvé dans le liquide céphalo-rachidien de notre précédent malade.

Du sang, retiré pendant la vie par ponction aseptique de la veine du bras et ensemencé sur gélose et en sérum de lapin, n'a pas donné de culture positive de méningocoque ; les tubes sont demeurés stériles.

[En résumé, nos deux malades ont succombé, le premier, 1 cinq jours; le second, en trois jours, h. une méningite 'cérébro-spinale classique à méningocoque. II ne s'agissait pas, dans les cas actuels, de méningites cérébro-spinales consécutives k des lésions préexistantes, telles que pneumonie, otite, etc., la maladie avait bien ici les apparences de la méningite cérébro-spinale' primitive, avec son microbe considéré comme agent spécifique, le méningocoque.

A ce sujet, une digression me parait utile. Qu'est-ce que le méningocoque? Eu 1887, Wi'ichselbaura a décrit un microbe qu'il a nommé " diplococcus inlraceihilaris meningitidis », et qu'on a considéré comme agent spécifique de la méningite céi-ébro-spinale. Ce microbe est un coccus immobile, groupé très régulièrement en diplocoques, jamais en chaînettes, parfois en amas. Chaque élément du dîplocoque possède une face plane en rapport avec une face analogue de l'élément opposé. Cette forme, qui est celle du grain de café, rappelle l'aspect du gonocoque. Le méningocoque est souvent inclus dans le protaplasma d'un leucocyte, îl mérite bien alors le nom d'intracellulaire que lui avait donné

:LLMijL'E DE L'HOTEL-DIEU

. ::. liai- oo ^t^railuno crrourdelo eroiro loujours •liul»': il est parfois exlracolliilairo (»1 * :--'ix v\ri»'li*> exislaient clans lo liquiilo rachi- - ■ .' ii.».l..t.l»»>.

-. '".ru :•' lipiu. le méningoroquc» pn^senlc uin*

.- . !!• 'i: r.vt!t\ il est encapsulé, quelques élé-

1 ; SsonltT qu'un seul coccus et dans la

i :• MX f rains, on voit parfois, en face d'un

«■-.•: : iix l'U Irois fois plus gros. La planche

- — -: - K* ménînjîocoque sous ses dillerenls

îi :::n-:«»coque intracellulaire inclus dans

-.•■ : ::i '.-jcvvte: B, représente une culture de

. - >»- ôî^nients encapsulés sont variables

.,. ^. '. I»:: \ viiil un élément qui n'a qu'un seul

.^ - i.:i:^^:iî> à deux {jrains, l'un des deux est

- 'i> : 'îil que l'autre.

. .[«Voloré par la réaclion de liram,

['aeunioco<iue; « il dilfèn» radiral*»-

vonimuii par scvs caractères de* cul-

-ur la gélatine V »

^ .; >quc de Weiclisolhauni trouvé à

. ^ l.quide céphalo-rachidien di' noln*

'4 t'r- Vmi, a fait à la Société de hioluyir

au-iii •:;i'.i.m suivante* : « Le niéningocoque

.'u dricivr^» dislinclifs entre le luéningocociue et le ..'ufr :da* itfs sérum*. Société médicale des hOpitauj-,

^. ..i-.'P»\vi^'iaa'ie à méuingocoque de Weichselbaum.

LES -MENINGITES CÉHÉBRO-SPINALES 325

pousse diflicilL'mcnl sur les milieux usuels ; il ne se développe pas sur f^iUaiine ; même dans les milieux fftvorabli's, il végète lenlemenl el les colonies ne sont complclcs qu'après un séjour de quarante-huit heures à l'étuve à .17 degrés. Le bouillon est légèrement troublé ou demeure stérile. Siirgélose, il ne se développe pas d'abord de colonies apparentes & la surface du milieu solide ; cependant le liquide condenst^ à la partie inférieure du tube est trouble et riche en diplocoques; nu bout de trois à quatre jours, une colonie isolée peut apparaître fi la surface de la gélose, et là, elle prend alors sou entier développement : colonie large, aplatie, opaque au centre, h bords translucides un peu irréguliers, remarquablement visqueuse. Au fur et îi mesure des repiquages, le microbe s'acclimate aux milieux artiliciels et la culture sur gélose est alors plus rapide, moins incertaine et plus abondante; elle peut offrir fi Tœil nu l'aspect d'une culture de bacille lyphique.

« Dans te lait, le microbe ne pousse pas abondamment; on ne voit que (jui'lqnes diplocoques sur les préparations; le milieu de culture ne se coagule pas, mi^me au bout de dix jours. Pas de colonies apparentes sur pommes de terre. Le sértim de lapin, non coagulé, donne une culture qui, au bout de quarante-huit heures, est assez abondante, moins riche cependant que s'il s'agissait du pneumocoque. Le sang gélose, si précieux pour le développement du bacille de la tuberculose, constitue également ici un bon milieu de culture; les colonies sont abondantes, propices aux repiquages, prt'coces dans leur apparition ; elles sont plates, maculeuses, d'un jaune brunâtre, translucides, et s'il y a confiuence do plusieurs colonies, on a l'aspect d'un placard & bords polycylîques.

« Expérimentalement, l'action du microbe sur la souris est bien telle que la décrit Weichselbaum. L'inoculation sous la peau, soit qu'on injecte le pus, soit qu'on se serve d'une culture, demeure négative. Par contre, l'injection intrapleurale a déterminé la mort de l'animal au bout de trois jours, et l'autopsie a révélé une pleurésie double, avec épanchemeul s(iro-hémorragique plu-; Jibimdante du côté de la

cltmqi;e df liiotel-dieu

piqùrp pt gt^néralisation du microbe dans le s; oi^anps. Un lapin a reçu dans la vcinp une petitp dose de culture ; il n'a pas succombi', nifnie au bout de douze jours, mais il a maigri, il est cachectique, et l'essmen de son sang montre une leucocytosc intense et la prfsenre, dans l'intervalle des plobulcs rouges et blancs, de mf-ningocoques libres. Il était intt'ressant de- rechercher la pnipriété agglutinante dans Ii^ sang du maladp. Or, le sérum n'a pas agglutint^ le m(*ningocoque, soit qu'on l'ait fait agir sur une culture en bouillon, comme dans le procédé de Wtdal pour le bacille typhique, soit qu'on ait tenté de cultiver le microbe dans le sérum pur, comme nous l'avons proposé avec M. Bezançon, pour le pneumocoque : le méoingocoque ne s'est pas développé dans lo sérum non dilué. »

Dans la même séance de la Société de biologie ', M. Netter donne une description du méningocoque de Weichselbaum, méningocoque auquel il reconnaît une autonomie qu'il lui avait jusque-la refusée, le considérant « comme une variété de pneumocoque ». M. Chantemesse, prenant la parole h propos de ces communications, résume la question en disant: n II est acquis maintenant pour tout le monde que des cas de méningite cérébro-spinale sont produils par le ménin; coque type de Weichselbaum, lequel n'a rien à voir avoO pneumocoque de Talamon ».

Ces explications étaient nécessaires pour vous mettre au courant de l'état actuel de la science sur cotte question de bactériologie et je reviens à mon point de départ : Nos deux malades ont été atteints de méningite cérébro-spinale à méningocoque de "Weichselbaum. A ne s'en tenir qu'ît ce type de méningite cérébro-spinale, oo pourrait en faire une maladie spécifique ayant «on agent pathogène. Mais, ainsi que je vous l'ai dit, la question mérite d'être examinée sons un autre aspect. D'autres agents pathogènes, le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque, etc., avec ou sans lésions

LES MES1M:ITES CEREBRO-SPINALES 327

ofjpmiqiiL's prcoxisliinlcs, pcuvont faire «clore au compli-l, L>u temps d'épidémie ou non, le syndrome de la mt^iiin(;ile Cl* pébro- spinale. Ce soat ces fornios que nous allons maintenant étudier.

Commençons par la méningite cérébro-spinale consécutive i^ \a pneumonie. Dans bien des cas, vous le savez, l'infection pneumococcique ne reste pas cantonnée au poumon, «l'st là un sujet bien étudie' par M. Notlcr. Il n'est pus rare de constater l'otite, l'endocardite, la pérîctirdite, la méningite chez les pneumoniques'. Au cas de méningite, c'est habituellement aux méninges ct'rébraK's que se fait la localisation, parfois cependant l'infection pneumococcique se ffuse aux méninges spinales, et la méningite cérébrulùialc est constituée. lÀ's méningites cérébro-spinales pneumococciques avaient été pressenties, étudiées parM.NeUer, dès i887. dans le travail que je viens de vous citer. En voici une observation des plus concluantes publiée par H. Uendu", Dans une famille, trois fillettes sont infectées Huccessiiment. L'une des sœurs est prise de fièvre, avec frisson itial, température à iO degrés, angine intense, adénite et otite consécutives avec perforation du tympan. Une semaine plus tard, la sœur ainée est prise de pneumonie intense du sommet, pneumonie qui évolue régulièrement et dont la défen-escence survient le huitième jour. La troisième »œur. tillette de cinq ans, après avoir joué une purtlc de la journée et dîné de bon appétit, a, dans la nuit du 18 février, un violent frisson avec fièvre ardente, rêvasseries et d(îlire. M. Rendu, pensant qu'il s'agit là d'un délire de pneumonie, met l'enfant dans un bain à 'A'.\ degrés et pTt^cr'd un lavement de iO centigrammes d'antipyrine. Le lundi, la situation reste sensiblement la mftme ; le mardi 21 février, .troisième jour de la maladie, l'auscultation décèle pour la iérc fois quelque» indices de pneumonie. Le mercredi

I. Setter. t>e la niéiuitgitfl <lue aux pneuiuocoquei. A'rhist» géniroUt df miéiciHt. 18(7.

!. ReadD. Papunonïe dn «nminiil. cotnpbquec wa builiém* Juur de oifiiiD- : cArehro'fpiiiale. gocrUon. SocUlê mtdicaU da héfUatLt, iiàmute A»

les signes de la pneumonie sont évidents; l'étal dp IV s'est aggravé, on continue les bains en abaissant graduellement la température jusqu'à 25 degrés. Le jeudi, cinquième jour de la pneumonie, aggravation des signes locaux et de l'état gén(5ral. L'enfant est agitée, elle délire, on compte (iO respirations par minute.

Le samedi, septième jour de la pneumonie, la défervescence s'accuse franchement; le souffle est moins nide, on perçoit quelques râles de retour; pour la première fuis, l'enfant dort quelques heures d'un sommeil tranquille, la convalescence semble s'établir régulièrement. Mais contmirement à toutes les prévisions, un changement brusque se produit. Le dimanche matin, 23 février, la température monte k iO degrés, le pouls est à 140, l'enfant a le regard lixi-, les pupilles largement dilatées, les mâchoires serrées, la tète est renversée en arrière, les muscles de la nuque sont conlraclurés. les membres supérieurs sont rigides et on a peine k les fléchir. Les cuisses sont rétractées sur le bassin; le signe de Kernig est manifeste ; on étend facilement les jambes quand l'enfant est couchée, mais très difficilement quand tm la fait asseoir. D'ailleurs, la position assise est fort diftïcile à cause de l'opislhotonos. En môme temps, le souille pulmonaire a reparu, la pneumonie a subi une recrudesccuce en môme lemps que s'est déclarée la méningite cérébro-spinale. En trois jours, les signes de méningite cérébro-spinale atteignent leur maximum ; l'enfant inconsciente ne voit pas et n'entend pas ; la raideur de la nuque s'accentue, la con- Iracture des quatre membres est permanente, l'émi-ssion de l'urine est involontaire, la lièvre est forte, le pouls est ft liO; des furoncles couvrent la région occipilale. une escarre apparaît à la région fessière.

Le jeudi, cinquième jour de la méningite, les accidents méningés semblent s'amender. Le vendredi, la pneumonie entre en défervescence et parallèlement les signes de la méningite vont en s'alléniiant. Le dimanche 3 mars, quinzième jour de la maladie, la raideur de la nuque a disparu, lii conirnclure n'existe plus au bras droit, mais elle persiste au bras giiuche et aux membres inférieurs. Peu ft peu tous

CCS symptûmcs disporaissent et la guérison liiiil par s't^tablir d<^liiiitivement.

Ce cas de ménîngile cérébro-spinale pneumoniquo s'est terminé par la guérison ; mais voici deux autres cas du mém(genre rapportt's également par M, Rendu et terminés par la mort. Le premier de ces cas concerne un homme de trenteoeuf ans, qui entra à l'hûpital avec tous les symptômes d'une pneumonie adyimmique et qui après avoir fait une défervescencfl incomplète, fut pris le douzième jour de sa maladie, de délire et de contracture de la nuque; il succomba en quarante-huit heures, et on trouva à l'autopsie une méningite cérébro-spinale suppuréc ; le pneumocoque en ^'^tait l'agent pathogène. Le second cas concerne un liomnie Kmlré h l'hâpital avec une pneumonie dos plus graves; ntrc toute attente, les accidents pulmonaires s'amendent pt la défervescence se fait régulièrement. Il y avait six jours ne le malade était apyrétiquo quand la fièvre réapparaît ■ «1 persiste une semaine sans symptômes locaux définis. Alors le malade est pria d'un accôs apoplectiforme avec raideur de la nuque, contraction des pupilles et coma. La mort [■aurvint en trente-six heures. A l'autopsie, on Irouva une méningite cérébro-spinale; le cerveau, le bulbe et lu moelle talent tapissés dans toute leur étendue d'exsudats purulents. L'examen bactériologique montra qu'il s'agissait d'une infec- Woii cérébro-spinale pneumococcique.

Voilà donc une série de faits qui nous prouvenl, pif-ces

I msins, que la méningite cérébro-spinale peut survenir

^Tec ses symptômes classiques et sous ses différents aspect",

iDs ie cours d'une pneumonie ou après la défervescence

^neumonique alors que le malade est en pleine convales-

ince. Le pneumocoque en est l'agent pathogène. Jusqu'à

iiel point peut-on invoquer ici l'influence épidémïque? je

H'ignorP;cequi estcertain, c'est que dans les cas que je viens

M* vous citer, la méningite cérébi-o-spinale a été consécutive

\ la pneumonie et sans la pneumonie elle n'eftl pas éclaté.

Étudions maintenant les relations qui peuvent exister Eieotre Votite moyenne suppnrée el la méningite cérébro-spi-

nale. Les abcès du cerveau cl Jii wrvelcl, k-s phtt^LiU's Ait sinus et la m^Dingite cérébrale sont autant di> complieatioi qui peuvent succéder & une otite, que l'otite soit en évolti tion, ou qu'elle soit guérie en apparence. Mais outre i complications, l'otî Le peut^tro !e point de départ d'une nténi gite cérébro-spinale qui par son aspect clinique, par s signes et par ses symptûmcs ne le cède en rîen aux cas Ij'p de méningite cérébro-spinale épîdéniique. Vous allez ( juger : un jeune garçon de dix-neuf ans entre le 9 doj cembre 1S98 dans le service de M, Rendu, au quatrième jow il'une maladie infectieuse aigufi h type ataso-adynamîque II yaune huitaine de jours, dans le tours d'nne bonne santt ce garçon a été pris de courbature, de lassitude, d'inappi tence et de lourdeur de IHe. Le Iroîsième jour, il a t épistaxis, douleurs h la nuque et céphalalgie suivie d'il somnie. Le quatritme jour, on prescrit un purgatif, à ! suite duquel s'installe une diarrhée persistante. On noû des idées délirantes. A son enlTée à l'hapilal, ce § ptiraît alleint de lif-vre typhoïde ataxo-adjTiamique exc< tionnellement grave, La langue est sèche, le teint congestionné, les narines sont pulvérulenles, les lèvi fuligineuses, l'haleine est fétide. La diarrhée est séreusit abonihinle, inconsciente. Le ventre est légèrement baltooni le gargouillement iléo-caecal est très net, on ne constate { de taches rosées lenticulaires, ce qui n'a rien d'étonnant a cinquiCime jour de la maladie. La rate est grosse et donne une matité de ti ceiiliniètres. Les urines sont rares, un peu troubles el notablement nlbumineuses. Les poumons sont absolument normaux, sans un seul râle h l'auscultation, lif'vre est intense, le thermomètre marque iO"?, le pouh oscille entif 120 et 130 degrés.

Les symptômes prédominants de cet étal infectieux élaîei les symptômes cérébraux. Le jeune malade était dans t état de stupeur, rêvassant et prononçant dM paroles incoh^ rentes; h peine pouviiil-ou. en l'interrogeant, le faire sortir

iii> sa somuok'ncL'. 11 siïmblait d'ailtours dur d'oreille ol ud

pou suiird; celle surditr', rensfigiienients (iris, provenait

rf'uup olite nncienne de l'oreille droite, otite qui semblait

éteinte, car il n'y avait pas d'i?coulenient actuel par cette

oreille. Le malade se plaignait surtout de céphal(?e, qui ^tait

k la fois frontale et occipitale; elle n'tHait pas exaspérée

par la pression sur le cfflne ou sur la nuque, mais tes mou-

l Tements de la tête et du cou (étaient fort douloureux; le fait

Pil*asseoir le malade pour l'ausculler lui arraoliait des plaintes

Letînstiiictivemenl il immobilisait la ti^lesans oser la tourner.

^^nus l'influpuce des mouvements, les muscles de lu facw

lient pris de eontracUons fibriUaires, la langue i^lait frt5mu-

inte, les membres siipi'rieurs il'toient animés di' trcnilde-

Ùents.

En pn^senee de ces symptômes M. Rendu crut d'abord h Vhwession d'une ri6vre typhoïde h forme ci'ri'brale, surput h cause de la diarrhée et du volume do la rate. Le Balade fut soumis au traitement balnil'aire intensif; tous les [bnrs, six bains froids a 24 degn'-s, lavement froid, potion ^rdiale avec un gramme de musc et boissons laclt'es. "l-ps bains froids furent mal supporii^s, au Heti d'amener une di^tente nerveuse, le tremblement et l'agitation semblaient s'uccmîlre; l'intelligence (Mail plus paresseuse, la parole moins nette, la somnolence plus accusée. Le traitement fut continui?; toutefois. la tempt^rature des bains fut porti^e de 2i h 28 degrés et on prescrivit matin et soir une pilule de sulfate de spartéiue de a cenligramnies.

Quelques gouttes de sang furent prélevées pour Faire lu recherche de la réaction de Wîdal. Mais avant mCme qu>' le résultat en fût connu, la maladie entra bioisqnement dans une phase nouvelle qui lit abandonner le diagnostic de fièvre typhoïde pour afiirmer celui de méningite cérébro-spinale. En elTel, le malade prend tout fi coup un aspect franchement cérébral; le faciès est immobile, la physionomie est sans expression ; la pupille droite est rontractée, la gauche dilatée. Li- ventre est déprimé, sur la peau des membres et de l'alidomen apparaissent de larges marbrures violacées Hesbinanl un n-seau à larges mailles, purticularil*^ sigualée

dans diverses obscrvalions. L'attitude du malade s'est modifiée. Au liou d'fitrt! iHeiidu dons son lit, il est oavirbé en cliiei de fusil, les genoux et les cuisses replii's sur l'abdomen; Il nuque est plus raide que les jours préct^dents, il y a di l'opisthotonos. Le redressement des jambes est douloureux, lu signe de Kernig est manifeste. 11 y a de la photopbobiei L'intelligence est de plus en plus obtuse, la parole i*s peu pi-ts inintelligible, le malade délire constamment marmotte des mots incohérents. On ne constate ni con\'ul sions, ni paralysies, ni épilepsie jacksonnîcnne; les urin^ sont émises involontairement. La respiration inégale preni le type bulbaire. Le malade succombe le 13 décembre, neuvième jour de sa maladie.

A l'autopsie, les lésions confirment le diagnostic de n ningite cérébro-spinale. Il existe sous la pie-mère, à convexité des bémisphèrcs, des exsudais purulents épais, qui occupent la région frontale, la scissure interliémisphériqui et les scissures sylvîennes en suivant la distribution anato^-^ raiquc des artères cérébrales moyenne et antérieure de chaque côté. Ces exsudais l'ornient des plaques épaisses qui dessinent de véritables îlots géographiques. Des exsudais analogues, mais moins confluents, se voient i la face supérieure du cervelet à l'espace sous-arachnoïdien antérieur, au ciliasma des nerfs optiques, à la face antérieure' du bulbe et de la protubérance.

Ces exsudais ont une couleur jaunâtre, moins verte qui le pus des méningites à pneumocoques. Ils ressemblent à du beurre, ou à l'albumine cuite; sur quelques points, ils ont une épaisseur d'un demi-centimètre. Leur consistance est élastique, ils ne s'écrasent pas. Le liquide céplialoracbidien est louche, mais peu abondant. Les circonvolutions sont assez difficiles à décortiquer; elles adhèrent à la pie-mére et ne peuvent s'en détacher sans laisser quelques parcelles de leur substance. Elles sont injectées et manifestement hyperhémiées, mais non ramollies.

Sur la moelle, les lésions ne Sont pas moins conOuentes. Il existe un exsudât fibrino-purulent formant une couche continue sous la pie-mérc de la région spinale postérieure.

ilepui- le liulbe jusqu'à la quouo do cheval. L'arachnoïdt' est distendue el, au niveau du renflement lombaire, il est facile de prélever avant l'enlèvement des méninges une notable quantité de pus dans des pipettes stérilisées, pour l'examen

■ bactériologique ultérieur. Les racines spinales sont englo- !' bées dans l'exsudat, mais semblent saines b. première vue, ' peut-être un peu vascularisées. La moelle a sa consistance I normale.

Les autres oi^anes ofrront quelques lésions accessoires ' témoignant de la pri^sence d'un agent infectieux. Le foie est gros, mou, jaune brun, avec des îlots d'anémie graisseuse et do dégénérescence corticale qui caractérisent le foie infectieux. Les reins sont gras et stéatosé.s, la rate grosse et molle. Le tube digestif, examiné dans toute son étendue, ne présente ni ulcérations ni folliculite, bref, aucune des lésions de la fièvre typhoïde.

L'oreilio droite a été examinée; elle renfermait des exsu- [ dats muco-purulents; il est probable que c'a été là la voie I d'entrée de l'infection cérébro-spinale.

L'examen bactériologique du pus, fait par M. Rist, iiilorne 1 du service, a donné les résultats suivanis : deux pipettes préalablement stérilisées ont été recueillies. La première est \ employée à des frottis sur lamelles. Sur les préparations I colorées en violet de gentiane on solution hydro-alcoolique, I on voit, parmi de nombreuses cellules de pus, des cocci en I courtes chaînettes de cinq îl six éléments. Ces organismes, [ traités par la méthode de Gram, restent colorés. La coloration de Ziehl sur plusieurs lamelles successives ne permet pas de déceler la présence de capsules.

Le pus do la deuxième pipette a été ensemencé en partie sur des tubes de gélose inclinée ordinaire, en partie sur

■ des tubes de gélose de Wertlieim. Au bout de vingt- ^ quatre heures d'étuve, il a poussé des colonies que leurs

caractères morphologiques et leurs propriétés ont fait reconnaître poar Au streplocoq7ie pyogtne. La nature et le caraclère virulent de ce microorganisme isolé en culture pure ont été vérifiés par l'inoculation au lapin. Au contraire, l'Inoculation de ce pus à la souris est demeurée sans résultat. Il est

unis

dont: U'nm ci-itftin que l'iH-îiîrtiiisme pathogène de cette rat gite cért'bro-spinale n'était pas li' pneumocoque,

Celte ubservaliiui est un type de méningite cérébro-spîi fi slreptocoqup, consécutive à un tViyer mal éteint mais eni virulent d'otite moyenne. Les signes et les sympti^nies observés dans le cours île la maladie sont de tous points comparables aux signes et aux symptômes qui caractérisi la méningite cérébro-spinale, épîdémique ou non gocoque,

M. Netter a présenté- à la Société médicale des hôpitaux pièces provenant d'un enfant du service de, M. Jusîas, pièco> <lémontrant que chez cet enfant, une otite suppurée avait été la porte d'entrée de l'infection cérébro-spinale.

Vous voyez, d'après ces exemples, que lu méningite c bro-spinale peut succéder h une otite comme elle peut succéder j\ une pneumonie, vous allez voir maintenant qu'elle peut éclater à l'occasion d'un traumatisme et parcourir son évolution avec tous les signes et tous les symptùmes de la méningite cérébro-spinale épidémique classique. Eu voici la preuve : Stadelmann a observé un iiomme qui plusieui-s semaines après un violent traumatisme du crâ.uc, fut pris de symptûmcs de méningite cérébro-spinale : frissons, céphalalgie, vomissements, raideur de la nuque, convulsions, obnubilation. Une ponction lombaire donna issue à SOgiammes d'un liquide presque purulent ; une seconde ponction pratiquée quelques jours plus tard donna encore issue kilogrammes de liquide identique au premier. Malgré ces ponctions. les spasmes musculaires se généralisèrent, la colonne vertébrale devint raîde et doulom'euse. On pratiqua une troisième ponction lombaire et on retira 13 grammes de liquide moins trouble que le liquide des ponctions précédentes. Après des alternatives de mieux et de mal, l'amélioration survint. Une quatrième ponction lombaire ne donna plus issue qu'à 5 grammes de liquide limpide. La convalescence s'accentua franchement et aboutit à la complète guéiison.