HÉMATÉMÉSES FOUDROYANTES GUÉRIES PAR INTERVENTION CHIRURGICALE

Messieurs,

Je vais consacrer trois leçons à l'étude d'une lésion de l'estomac à laquelle j'ai donné le nom d'exulceratio simplex, pour la distinguer de Vulcus simplex de Cruveilhier, dont elle n'est peut-être que le stade initial. Suivant mon habitude, je commencerai par vous parler de nos malades; il me sera plus facile ensuite de vous retracer l'histoire complète de Yexulceratio simplex.

Le 13 novembre 1896, on apportait dans mon service de l'Hotel-Dieu, salle Saint-Christophe, n° 12, à cinq heures du soir, un garçon de vingt-sept ans, tellement pâle qu'il donnait au premier abord l'impression d'un homme en proie à de grandes hémorragies. Il raconta d'une voix affaiblie à mes chefs de clinique, MM. Charrier et Kéuon, qu'il venait d'avoir plusieurs vomissements de sang suivis de selles

Dieulafoy. — Clin. II. 1

abondantes et sanguinolentes. La première hématémèse, accompagnée de douleurs à l'estomac, était survenue, disaitil, dans la matinée, au moment où il faisait un effort pour soulever une lourde charge de papiers. Il évaluait à deux ou trois litres la quantité de sang vomi ; et, à supposer que son évaluation fûjt exagérée, la décoloration des téguments, la faiblesse du pouls, le refroidissement des extrémités, tout indiquait que les hémorragies avaient dû être extrêmement abondantes. Bien que ces hématémèses n'eussent été précédées d'aucun des signes classiques de l'ulcère simple de l'estomac, on s'arrêta néanmoins, après interrogatoire du malade, à l'idée d'un ulcère latent en voie d'évolution. Ce jeune homme ne présentait aucun signe de cirrhose, aucun signe de précirrhose ; il n'y avait donc pas lieu de penser ici aux hématémèses qui sont parfois tributaires de la rupture de varices œsophagiennes chez les cirrhotiques. D'autre part, rien n'indiquait l'existence d'un cancer stomacal, et, du reste, le cancer de l'estomac, à moins qu'il ne soit greffé sur un ulcère, ne provoque jamais d'aussi abondantes hématémèses. Il fallait donc s'en tenir, je le répète, au diagnostic d'hématémèses consécutives à l'évolution latente d'un ulcère simple de l'estomac, chose qui n'est pas rare, il s'en faut. On eut recours aux diverses médications usitées en pareil cas. Le malade fut maintenu au lit dans une immobilité absolue, avec sachets de glace sur le ventre; on pratiqua des injections d'ergotine et on prescrivit des boissons glacées acidulées. Malgré cette médication, les hématémèses reparurent dans la nuit avec une violence telle que, le lendemain matin, deux cuvettes étaient presque remplies de sang noirâtre, fluide ou en caillots. Cette fois, comme l;i veille, les hématémèses avaient été suivies de méhena.

Non seulement le diagnostic d'ulcus stomacal paraissait s'imposer, mais il semblait évident que l'ulcère, dans son évolution, avait dû ouvrir une artère importante; on ne pouvait expliquer autrement l'abondance de ces hématémèses. On verra dans un instant si ce diagnostic devait se vérifier. En défalquant du liquide vomi ce qui pouvait être mis sur le compte des boissons, les caillots permettaient

EXULCERATIO SIMPLEX 3

d'estimer à deux litres la quantité de sang rendu pendant la nuit. L'évaluation du sang perdu la veille étant sensiblement la même, on pouvait affirmer, sans crainte de se tromper, que cet homme venait de perdre environ quatre litres de sang en moins de vingt-quatre heures. Tout indiquait du reste l'extrême gravité de la situation, gravité telle qu'il eût paru téméraire de tenter une intervention chirurgicale. Je le croyais du moins; mais, depuis lors, on le verra plus loin, j'ai changé d'avis. On pratiqua dans les veines une injection d'un litre et demi de sérum artificiel. Sous l'influence de cette médication, on obtint une légère amélioration, mais, à une heure de l'après-midi, survint une nouvelle hématémèse évaluée à un litre de sang, et le malade mourut en pleine hémorragie, ayant perdu quatre à cinq litres de sang en moins de trente heures.

Voici les résultats de l'autopsie : L'aspect extérieur de l'estomac est normal, à l'exception d'une tache ecchymotique, près de la grosse tubérosité, à 2 centimètres du cardia. Il y a quelques adhérences au niveau de l'épiploon hépatique et de l'épiploon gastro-splénique. Après avoir ligaturé le cardia et le pylore, on incise l'estomac, il contient un demi-litre de sang, mais grande est notre surprise de ne pas y trouver l'ulcère simple auquel on s'attendait. La muqueuse stomacale est lavée avec soin, et c'est alors qu'on découvre, à 2 centimètres du cardia, une exulcération très superficielle, circulaire, ayant presque la dimension d'une pièce de cinq francs.

11 vous est facile de constater sur la figure ci-jointe l'exul coration superficielle et étalée.

Rien ici ne rappelle la description anatomique classique de l'ulcus simplex de Cruveilhier. Les bords de l'exulcération ne sont ni indurés, ni saillants ; ils délimitent néanmoins assez nettement la perte de substance de la muqueuse. La paroi de l'estomac a conservé toute sa souplesse. Le fond de l'exulcération est d'un gris blanchâtre ; on y constate deux ou trois petites taches ecchymotiques et deux érosions cratériformes. L'une de ces érosions laisse voir une petite artériole béante, dans laquelle on peut introduire la pointe d'une épingle. Tous ces détails se précisent plus nettement à la loupe. Le reste de la muqueuse stomacale est dans un état d'intégrité parfaite, ainsi que la muqueuse du duodénum et de l'œsophage.

Les préparations histologiques faites par mon chef de laboratoire, M. Caussade, nous ont permis de reconstituer en détail les lésions de cette exulcération. On y voit que l'exulcération est tellement superficielle qu'elle n'a entamé que la tunique muqueuse avec sa muscularis mucosae ; encore même, la muscularis mucosae n'a-t-elle cédé que par places. Toutes les autres tuniques de l'estomac sont indemnes, elles ne présentent aucune trace, aucun reliquat d'inflammation aiguë ou chronique. Sur l'une des petites érosions cratériformes, due à la disparition de la muscularis mucosae, apparaît l'artériole béante, origine des hémorragies mortelles. Les tuniques de cette artériole, branche de l'artère coronaire stomachique, ne sont atteintes ni de périartérite, ni d'cndartérite; on ne peut donc pas incriminer des lésions artérielles préexistantes; il n'est pas question d'endartérite oblitérante, l'artériole était saine quand elle a subi le processus ulcéreux, elle ne l'a pas provoqué. Les veines voisines sont dilatées, trombosées, et expliquent les taches d'aspect ecohymotique signalées plus haut. En résumé, au lieu de l'ulcus simplex de Oruveilher, que nous pensions trouver à l'autopsie de notre malade, nous n'avons découvert qu'une 4 exulcération très superficielle et étalée. Cette exulcération, dans son processus aigu, avait rencontré une artériole sous-jacente à la tunique muqueuse, les parois de l'artériole avaient été détruites et alors, avaient éclaté les grandes hémalémescs suivies de mort.

EXUI.CEB.ATIO SIMPLES

Lu préparation histologique reproduite sur la figure ci-jointe vous montre en détail l'exulcération el Lee parties saines uvoisinantes :

1 l'i.*+SÏ\f*Z*z£} ■&*&£•

ration Tonnée au» di-pens Je lu [unique muqueuse M et Je la uiusculuri» (aUCOBIc mm. — a, artéj'iole sous-muqueusc di'lruite nu point h OÙ se ti. H.nii un" quantité de globules rouges eu allias; c'est i ce niveau que se lont faites les héiuorrjigiei mortelles. — t>. 'A, veine tnrombosée. — sm, tu-

r|ueuse. — i"tr et ml, tunique muiculeute. — *, tunique séreuse.

— I, a et 3, atiCL'i mili&îrei situés dans la profondeur de lu muqueuse.

Dans la planche suivante, vous allez voir, à un plus fort grossissement, les petits amas situés dans la profondeur île lu moqueuse. Ces petits amas, ces abcès miliaires, en se faisant jour à la surface de la muqueuse, dans la cuvilr >l<>macale, ont forme" des brèches, des pertuis qui ont laissé la muscularis mucosa: à découvert; ce qui a permis au suc

gastrique d'attaquer cette muscularia mucosœ ainsi que les artérioles qui rampent à sa profondeur. On peut ainsi recons* liluer In palliogénie de l'exulcération et la pathogénie des hémorragies foudroyantes qui en ont été" la conséquence.

lui joi

l« pnmt ■•'<■' "■■' uiu^culari» raucosœ. — i, «bcèi t

» dtni In ptotBBàwr dn la muqueuse au-dessus de la : .'. :il» v» i l 1 1 1 1 t : :i ■ niiïcrl à travers la tunique muqueuse • duil In cavité Momnralc ou point 3.

Pout-Otre >i'r.>/.-vniis surpris qu'une exulcération si superficîtlle i'i qu'une artériola d'apparence -.i minime aient été laoause d'aérnatémésea aussi lerriMea, Mais on juge mal,

BXOLCfiRATIO SIMPLEX 7

rdcs pièces anatomiques, le calibre d'une arlériole ville. Les artérioles île l'estomac, même celles qui sont fort superficielles et qui ne sont séparées île la tunique muqueuse que par la muscularis mueosje, ees artérioles, Uni les superficielles qu'elles sont, ont un calibre relativement volumineux : elles égalent ht dimension des artères collatérales du petit doigt; vous pouvez, le constater sur les pièces que je mets sous vos yeux et qui m'ont été préparées à cel effet par mon ancien interne, M. Marion, En voyant l'importance de ces artériolei Mua-muqueuses de l'estomac, vous comprendrez fort bien que l'ulcération d'une de ces artérioles puisse provoquer des hémorragies rapidement mortelles.

Bref, noire malade avait succombé à des hémorragies stoiii e il' - provoquées par l'ouverture d'une arlériole, au cours

il ■ erulcération 1res superficielle de l'estomac. Cette

Bltolcération avait évolué d'une façon latente et rapide; ce oai un fait dire que l'évolution avait dû être rapide, c'est i|imim ne Imuvait, sur nos préparations, que des traces de lésion récente. L'exulcération n'avait entamé que la tunique muqueuse; peut-ôtre aurait-elle poursuivi son chemin; peut-rire aurait-elle abouti à l'ulcus simples confirmé", si le processus ulcéreux n'avait été brusquement interrompu par des hémalémèses mortelles. Telle est l'hypothèse qui me pvul la plus vraisemblable et je lis publier par mes élèves celle intéressante et instructive observation. Toutefois, en voyant cette lésion stomacale si superficielle, si nettement ttmttée, j ai élé pris de regrcls poignants; je me suis dit que l'inl'-i v*-ii li.m chirurgicale aurait pu sauver la vie de cet

le i" qui avait succombé malgré le traitement médical,

malgré 1,500 grammes de sérum injecté dans la veine et je DU sui- bien promis, au cas échéant, d'agir en conséquence, bien décidé a saisir l'urcasinii dès qu'idle se présenterait.

Cette occasion s'est présentée, et voici dans quelles circonstances. Le 7 octobre 1897, à onze heures du soir, un

jeone -.i\-r le vingt-deux ans rentrait tranquillement chez

lui, ayant dîné de bon appétit, quand il fut pris, au coin de la rue des Ecoles et de la rue de la Montagne-Sainte-Geneviève,

de malaise et de nausées; bientôt après il vomit à pleine bouche des flots de sang. « Je dois avoir vomi, nous disait-il, un ou deux litres de sang, car c'était une vraie mare sur le trottoir. » Il rentre chez lui fort affaibli, il se couche et passe une bonne nuit. Le lendemain, il se lève, il sort et « pour se donner des forces » il fait des repas copieux et mange de la viande en quantité. Rien de nouveau dans la journée; mais, la nuit suivante, vers deux heures, il est pris de vomissements de sang analogues à ceux de l'avant-veille. Le sang vomi était brunâtre, liquide et en caillots. Le surlendemain

9 octobre et les jours suivants, ce garçon n'éprouve aucun symptôme gastrique, ni douleurs, ni vomissements, mais il est extrêmement faible, incapable de tout travail et « pour se remonter » il continue à manger des viandes saignantes et à boire du vin.

Se sentant plus malade, il vient à l'Hôtel-Dieu dans la soirée du mercredi 13 octobre. En le voyant, le lendemain matin, je suis frappé de la décoloration de la peau et des muqueuses; les lèvres et les gencives sont blanches, le pouls est petit ; la température est supérieure à la normale, elle atteint 38 degrés ; le malade accuse une très grande faiblesse ; il me fait le récit de ses hémalémèses et il m'est possible de constater qu'il n'est pas loin de la vérité quand il affirme avoir perdu trois à quatre litres de sang, car la numération de ses globules ne donne que 1,600,000 globules rouges par millimètre cube, au lieu de 5 millions, chiffre normal. Bien que n'ayant pas constaté les hémorragies, il s'agissait de faire un diagnostic, il fallait savoir quelles avaient été la cause et l'origine de ces hémorragies. Il était évident d'abord que ce garçon avait eu des hématémèses et non des hémoptysies, car le sang avait été vomi à flots, avec d'énormes caillots, sans la moindre toux, et les poumons étaient absolument sains. Il était évident, d'autre part, que ces hématémèses n'étaient pas dues à la rupture de varices œsophagiennes d'origine cirrhotique, cet homme n'ayant aucun signe de cirrhose ou de précirrhose. Il fallait donc admettre chez lui l'existence d'une lésion stomacale; cette lésion n'était certainement pas un cancer, et du reste le can-

EXULGERATIO SIMPLEX « 9

cer ne s'annonce jamais par d'aussi violentes gastrorragies 1 ; restait l'ulcère simple, cette source si fréquente des grandes hématémèses.

Ce jeune homme, il est vrai, n'avait jamais eu les symptômes classiques de l'ulcus stomacal ; il n'avait eu ni les violentes douleurs xyphoïdienne et rachidienne accrues par l'ingestion des aliments, ni l'intolérance stomacale et les vomissements acides, enfin la palpation de l'estomac que je pratiquai avec ménagement était indolente ; mais nous n'en sommes plus à compter les cas où l'ulcus simplex de l'estomac évolue d'une façon absolument latente, jusqu'au jour où il révèle sa présence par une perforation subite ou par une hématémèse foudroyante.

J'émis donc l'opinion que notre malade était atteint d'un ulcère de l'estomac à évolution latente. Peut-être, ajoutai-je, n'a-t-il qu'une simple exulcération comparable à celle du malade que nous avions perdu l'année précédente ; et, hanté que j'étais par le souvenir de cet homme, dont je vous parlais il y a quelques instants, c'est à ce dernier diagnostic que je donnai la préférence. Aussitôt, l'idée de l'intervention chirurgicale me vint à l'esprit; nous n'avions pas sauvé le premier malade malgré des injections intra-veineuses de 1,500 grammes; il ne fallait pas, faute de décision, laisser mourir le second. Mais j'éprouvai, malgré tout, quelque hésitation; avais-je bien le droit de livrer cet homme à une grande opération, et n'était-il pas encore possible de le sauver sans recourir à un moyen aussi radical? Deux opinions tiraillaient en sens contraire ma conscience médicale. Je me disais, d'une part, que ce garçon ayant eu des hématémèses presque foudroyantes et ne possédant plus que 1,600,000 globules rouges, pouvait être pris, d'un instant à l'autre, d'une nouvelle hématémèse, qui, elle, serait mortelle, et je ne me consolerais jamais de n'avoir pas essayé de lui sauver la vie en le faisant opérer. D'autre part, me disais-je, voilà sept jours que les hématémèses n'ont pas reparu ; la lésion hémorragipare est peut-être en voie de

1. Dieulafoy. Clinique médicale de VHôiel-Dieu, 1896-1897, p. 265.

guérison, l'arlériole source île l'hémorragie est peut-être solidement oblitérée; ne pourrait-on pas se contenter d'un traitement médical bien approprié? Car, après tout, nous ne manquons pas d'exemples d hématémèses abondantes survenues au cours tle l'ulcus simples et ayant guéri sans opération. Ceux-là comprendront nies hésitations, qui ont eu à prendra une décision dans des circonstances analogues. J'essayai de gagner du temps, je recommandai le repos absolu, je prescrivis le régime lacté additionné d'eau de chaux cocaînée : mais l'estomac, devenu intolérant, s'accommoda mal île ce régime, et, plusieurs fois dans la journée, le malade rendit son lait en caillots. On profita du liquide vomi pour eu faire l'analyse et on put constater que la quantité d'acide chlorhyilriquc était légèrement inférieure à la normale. Le lendemain et le surlendemain, 11 et 15 octobre, le môme régime fut continué et aussi mal toléré; le malade éprouva des vertiges, el, ayant Voulu se lever, il eut une delà il lance ; de nouveaux accidents se préparaient,

Le samedi matin, lli octobre, en arrivant à l'ilôtel-bien. on me montra une cuvette contenant un litre et un tiare de sang liquide et eu caillots, exactement mesuré. Le malade avait été pria dans la nuit d'une hématémèse soudaine et Considérable, e parablfl par sa brusquerie et par son intensité aux hématémèses qu'il avait eues quelques jours avant, dans la soirée du 7 octobre et dans la nuit du !i OCtobreJ Je trOOVaJ le malade d'une pâleur cadavérique, assoupi, anéanti. Le pouls était comme vide. Celte fois, il n'y avait plus d'hésitation possible, il n'y avait pas un instant à perdre; une nouvelle hémorragie pouvait survenir et le niabnbsuccomberait sûrement, comme était mort l'année précédent mitre boni nie du 11 novembre. En l'absence de M. Duplay, qui n'était pas encore arrivé à l'Holel-Dieu, je priai Sun chef de clinique, M. Ca/.in, de vouloir bien se rendre sans tarder à mon appel; je lui montrai le malade et lui demandai d'intervenir séance tenante.

M. Caziu jeta sur le malade un coup d'oui peu rassuré : L'opération, me dit-il, sera longue et laborieuse; ne pourriez-vous pas remonter un peu le malade avant de nous le

EXII.CEHATIO SIMPi.EX

donner b opérer? — Si je pouvais le remonter, lui répond is-je, je n'aurais pas recours à vos bons offices, et c'est parce que sources médicales sont impuissantes que je demande avec instance l'intervention chirurgicale. L'opération fut Faite aussitôt. Une incision de 12 centimètres, parallèle au rebord tles fausses cotes du côté gauche, met à découvert In cavité péritonéale. On dégage l'estomac en partie caché ■ i- I. ■■• fausses cotes, on l'attire au dehors, on l'examine minutieusement, il est sillonné de veines turgescentes, mais loul paraît normal; on ne découvre rien, ni à la vue, ni au toucher, qui soit l'indice de la moindre lésion; pas d'ecchymose, pas d'adhérences, pas d'induration. 11 y eut un moment d'hésitation et on se demanda un instant s'il y avait Lieu d'ouvrir un estomac qui, d'après l'examen extérieur, ]i.n aissail absolument sain.

Néanmoins, le diagnostic d'exulcération stomacale ayant été porté, l'opération fut continuée et on put constater une fois de plus l'alliance bienfaisante de la précision du diagnostic médical el de l'intervention chirurgicale bien conduite. On refoula dans l'intestin le contenu de l'estomac, et une pince à mors, garnie de caoutchouc, fut placée à peu de distance du pylore, pour éviter le reflux du contenu de l'intestin. Une incision de 1(1 centimètres fut pratiquée sur ta face antérieure de l'estomac parallèlement aux courbures, un peu plus près de la petite courbure que de la ode courbure, et l'opérateur retourna l'estomac comme ou doigl de gant, de façon à rendre l'exploration facile. L'estomac était vide, il ne contenait ni sang ni liquide; ipi:oil & I ulcère simple de Cruveilhier, cet ulcère qui saule >n\ yeux quand il existe, il n'y en avait pas. A s'en tenir à CC premier examen, on oui pu croire que l'opération avait

•■t.' nulf -ni conseillée. Mais l'exemple que nous avions

eu l'année précédente ne devait pas être perdu et veuillez ne pas oublier que c'est surtout V exulceratio simplex que j avais eu en vue en faisant opérer notre malade. M. Cazin, au moyen de tarlatane stérilisée, éponge avec le plus grand soin la muqueuse stomacale, et alors apparaît une tache cruorique ayant la dimension d'une pièce de cinquante cen-

times, siégeant sur la muqueuse de la face postérieure, non loin de son extrémité supérieure, ainsi que vous pouvez le voir sur la figure ci-jointe.

Cette surface exulcérée ayant été légèrement frottée avec un tampon, l'hémorragie reparut aussitôt sur rétendue d'une pièce de 5 francs. On tenait donc le corps du délit : ce n'était pas l'ulcère simple, en pleine évolution, à bords durs et surélevés, k fond cxcavé, c'était bien l'exulceratio simplex, à fleur de muqueuse», se dérobant à qui n'est pas prévenu et comparable à Y exulcë ration qui avait entraîné la mort de notre premier malade.

A l'aide de points transmuqueux au catgut, la muqueuse, dans tout le territoire saignant et môme au delà, est enfoncée dans une sorte de pli, étreinl par les anses des (ils. On s'assure que l'hémostase est obtenue, puis on ferme la plaie stomacale avec trois plans de suture : le plus profond, musculo-muqueux, en surjet, au catgut; le deuxième, musculoséreux, et le troisième, séreux, en points séparés à la soie. La suture de la paroi abdominale est faite au fil d'argent.

Au moment de l'opération, qui a duré trois quarts d'heure, M. Cazin avait eu soin d'injecter 1,500 grammes de sérum dans une veine du pli du coude. La journée est excellente, .sans nausées, sans vomissements; le malade prend quelques gorgées d'eau et de Champagne ; on donne deux lavements de peptone ; on pratique dans la nuit une injection souscutanée de S00 grammes de sérum. Le lendemain de l'opération, 17 octobre, la température est normale, le pouls est à 120 : deux lavements de peptone; 500 grammes de séfum

EXULCERATIO SIMPLEX 13

en injection; eau et Champagne comme boisson; pas le moindre vomissement. Le lundi 18 octobre, état excellent, pouls à 116; trois lavements de peptone; 500 grammes de sérum ; lait, eau et Champagne ; garde-robe normale.

Les jours suivants, l'amélioration s'accentue graduellement, le pouls s'abaisse à 92 ; l'alimentation consiste en deux et trois litres de lait avec des œufs; les lavements de peptone sont continués. Le teint et les muqueuses du malade commencent à se colorer; les globules rouges augmentent en quelques jours de 1,600,000 à 2,700,000, ainsi que le constate mon chef de laboratoire M. Apert. Le dimanche 21 octobre, neuvième jour après l'opération, la plaie abdominale est complètement cicatrisée et on retire les fils. Les jours suivants, l'alimentation est plus abondante ; on donne journellement trois litres de lait, des potages, six œufs et de la purée de pommes de terre. Vingt jours après l'opération, on prescrit la viande, le pain et le vin associés au régime lacté; les fonctions de l'estomac sont irréprochables. Notre homme a une faim vorace, il se colore, il engraisse et il quitte l'hôpital, complètement guéri, cinq semaines après l'opération, avec le désir d'aller faire au dehors des repas plus copieux. A ce moment, les globules rouges atteignent presque 4,000,000. Nous avons revu ce jeune garçon quelques mois plus tard ; il était en parfaite santé.

Passons à une troisième observation que je dois à l'extrême obligeance de M. Michaux, et qui, vous allez le voir, est identique aux précédentes: Une jeune femme de vingttrois ans entre, le 25 octobre 1897, à l'hôpital Broussais. Elle est habituellement bien portante; elle n'a jamais eu ni douleurs gastriques ni vomissements; elle éprouvait cependant, depuis quelque temps, ce qu'elle appelle des crampes à l'estomac. Le 20 octobre, bien que se sentant souffrante, elle se rend au lavoir pour travailler, mais elle est bientôt prise de vertiges, elle rentre chez elle et, en quelques minutes, (die se met h vomir une quantité de sang qu'elle évalue à deux litres environ. L'hématémèse est suivie de niélama. On prescrit l'crgotine, la glace, le régime lacté et le-repos absolu. Dans la nuit du 22 octobre et dans la jour-

née du 23 octobre, nouvelles hématémèses et mélama. Cette femme entre k l'hôpital le 25 octobre ; elle a perdu une telle quantité de sang que la peau et les muqueuses sont absolument décolorées; elle a la fièvre; le pouls est à 130, la température est à 39. Malgré le traitement, injections de sérum, ergotine, application de sachets de glace, de nouvelles hématémèses reparaissent. Devant l'imminence du péril, M. Michaux se décide à intervenir, convaincu que l'hémorragie stomacale est due à un ulcère simple de l'estomac, et l'opération est faite le 26 octobre. L'estomac est ouvert et exploré avec soin, mais quelle n'est pas la surprise du chirurgien de ne pas y trouver l'ulcère simple sur lequel on comptait ; pas d'adhérences, pas d'induration, les parois de l'estomac sont souples, la muqueuse ne saigne en aucun point. La malade est dans un tel élat de faiblesse que, par une sage mesure de prudence, on termine l'opération. Les jours suivants, la situation s'aggrave, l'élévation de température persiste, la malade est prise de subdelirium et d'agitation, les grandes hématémèses ne se reproduisent pas, mais on constate du mélama, preuve que la lésion qui cause l'hémorragie persiste toujours. La mort survient le 31 octobre.

Avec une libéralité dont je ne saurais trop le remercier, M. Michaux a bien voulu me livrer les pièces analomiques. Sur la muqueuse stomacale, et en partie cachée dans les plis de l'estomac, existe, ainsi que vous le voyez sur cette

figure, une exuleération circulaire, superficielle, qui devient surtout apparente quand on a déplissé la muqueuse.

EXULCERATIO SIMPLEX

Cette exulcération, qui n'a entamé que la muqueuse, égale à peine la dimension d'une pièce de 2 francs. A son contre est une petite érosion cupuliforme traversée par une artériole ouverte, détail qu'on ne voit vraiment bien qu'à la loupe. Autour de l'exulcération, qui rappelle en tous points Xexulceratio simplex à laquelle avait succombé mon malade du li novembre, existent quelques petites taches d'apparence ecchymotique.

Des coupes en série, faites par mon chef de laboratoire, M. du Pasquier, ont permis de reconstituer la lésion dans tous ses détails. La figure ci-dessous vous représente schématiquement dans son ensemble cette exulcération stomacale.

-mm

On y voit que Texulccration s'est faite aux dépens de la tunique muqueuse M, avec sa muscularis mucosae mm; les autres tuniques de l'estomac, la sous-muqueuse sm, la musculeuse m, la séreuse s, sont absolument saines : l'artériole superficielle a, qui s'avance en biais, est érodée sur une partie de sa circonférence fi.

La lésion de l'artériole, cause des hémorragies, est mise en évidence dans les figures ci-dessous. L'artère est saine, il n y a pas trace d'artérite; on voit l'artère se rapprocher de plus en plus de la tunique muqueuse, jusqu'au moment où ses parois sont elles-mêmes attaquées par le processus ulcéreux. L'artère, ainsi qu'on le voit dans la troisième des figures suivantes, n'est détruite que sur le segment de sa

circonférence qui confine au territoire ulcéré; son ouverture est latérale et béante dans la c&Titë stomacale.

Coupe de l'artère intacte si

EXULCERÀTIO SIMPLEX 47

Chez la malade de cette observation, comme chez notre malade qui avait succombé le 14 novembre à ses hématémèses foudroyantes, il s'agit donc, on vient de le voir, d'une exulcération simple et superficielle, exulceratio simplex, sans lésions vasculaires préalables, exulcération ayant détruit la muqueuse, la muscularis mucosae et ayant provoqué des hématémèses foudroyantes par l'érosion de l'une des artérioles superficielles qui rampent au-dessous de la muscularis.

Veuillez écouter cette autre observation que M. Brault a bien voulu me communiquer 1 ; vous allez voir qu'elle est comme calquée dans tous ses détails sur les observations précédentes : Une jeune fille de vingt ans, domestique, bien constituée, n'ayant jamais été malade, n'ayant jamais souffert de l'estomac, entre dans le service de M. Brault, le 14 décembre 1897. L'avant-veille, au moment de dîner, elle avait éprouvé un grand malaise et avait vomi une quantité de sang. Trois nouvelles hématémèses s'étaient répétées le lendemain lundi et le surlendemain mardi. Ce même jour, elle entre à l'hôpital et le vomissement de sang reparaît le soir à huit heures. Le mercredi à midi, violente hématémèse avec caillots. La température est à 38,4, le pouls est à 140, les battements du cœur sont précipités. On pratique une injection de 500 grammes de sérum. Interrogée sur ses antécédents, la malade ne se rappelle avoir éprouvé aucun symptôme gastrique important, pas de douleurs stomacales, pas de vomissements, appétit normal. Les jours suivants, la température, toujours fébrile, oscille entre 38,5 et 39,5. On continue les injections de 500 grammes de sérum, on fait des applications de glace sur le ventre. Une tuméfaction passagère et sans conséquence apparaît à la région parotidienne gauche. Les hématémèses ne se reproduisent pas, mais l'hémorragie stomacale n'est pas tarie, à en juger par le mélsna ; plusieurs fois on constate des selles abondantes entièrement composées de sang. La température atteint 40 degrés; la malade est de plus en plus faible, anéantie.

1. Cette observation est consignée dans la thèse de M. Dufour : Hématémèses infectieuses* Paris, 1898.

Dieulafoy. — Clin. ii. 2

Lr 38 décembre, on pratique une injection inira-veineuse de 1 î>00 grammes deBérum, mais malgré ce traitement la malade succombe dans J j» journée.

A l'autopsie, tous les organes sont sains, sauf l'estomac. A ['Incision de l'estomac, on constate à la partie moyenne de su l'uce postérieure un cas type à'eœuiceratio simples, L'exulcé^ ration a la dimension d'une pièce de 50 centimes, elle asl souple et par conséquent récente, elle est régulièrement circulaire, très superficielle; ses bords, sans aucune trac d'induration, s'élèvent à peine au-dessus île la sous-muqueuse. L'examen histologique pratiqué par M. lîrault fait voir que la tunique muqueuse est seule entamée. A ce niveau, toutes. les glandes sont détruites. Eu faisant îles coupes en série, on découvre l'origine de l'hémorragie mortelle; c'est une arlêriole d'un certain calibre, s'avançant en biais des parties profondes et venant s'ouvrir au centre môme île l'exulcéra- Lion. La lésion est donc de tous points identique aux lésions que j'ai figurées sur les planches ci-dessus. Le processus qui a ulcéré l'artère est récent, les parois du vaisseau ne présentant pas trace d'endartérite ancienne. Autour de l'exulcéralion, les glandes stomacales sont disjointes par .les infiltrations de cellules lymphatiques, infiltrations qui se retrouvent également sur des fragments île la muqueuse gastrique prélevés à dislance de la surface ulcérée. Dans la zone aochrmotîque de la face postérieure de l'estomac, l'examen liistologique fait percevoir des suffusions sanguines et des dilatations vasculaires entre les glandes.

J'ai encore, Messieurs, quelques autres observations h vous citer, veuillez les écouter; c'est une bonne fortune pour nous, d'avoir pu réunir, en si peu de temps, une dizaine (te

cas identiques, c'est en accu lanl ces observations qu'il

me sera possible de vous retracer l'histoire clinique el auatonio-palholugique de \'e.atfrcratio simplex.

M. Gilbert a eu l'obligeance de me communiquer les deux cas suivants : Pendant un remplacement qu'il faisait à l'hôpital lîeaujon, en 1890, il avaîl dans son service une femme classiques de l'ulcus stomacal : don leurs

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gastriques, vomissements, hématémèses. Les hémorragies dominaient la scène, et la malade mourut un jour à la suite d'une hématémèse foudroyante. L'élève chargé de l'autopsie revint en disant : « 11 n'y a pas d'ulcère dans l'estomac ». M. Gilbert, convaincu que cette femme avait succombé à l'ulcère de Cruveilhier, examina de près la pièce anatomique ; il put se convaincre, en effet, qu'il n'y avait pas d'ulcus stomacal, au vrai sens du mot, mais il découvrit une perte de substance très superficielle, n'ayant pas môme la dimension d'une pièce de 50 centimes. Au centre de cette exulcération, on voyait nettement l'orifice béant d'une artériole, origine des hémorragies mortelles.

Il y a deux ans, à l'hôpital Broussais, M. Gilbert vit une autre malade dont l'histoire est comparable à la précédente. II s'agissait d'une femme d'une trentaine d'années, ayant des hématémèses extrêmement abondantes. M. Gilbert se rappelant sa première malade, morte d'hématémèse foudroyante, demanda à M. Hartmann de vouloir bien se charger de l'opération. M. Hartmann pratiqua la laparotomie et incisa l'estomac avec l'idée qu'il allait trouver un ulcus simplex. Mais ne trouvant pas l'ulcère simple supposé, il termina son opération par la gastro-entérostomic. La malade succomba quelques jours plus tard. A l'autopsie, on crut au premier abord que l'estomac était sain, et ce n'est qu'en y regardant de près que M. Hartmann découvrit l'cxulcération superficielle, source de l'hémorragie.

Voici encore une observation du même genre, publiée par M. G. Luys * : Un homme de trente-cinq ans entre dans le service de M. Oulmont, le 5 août 1896, pour des douleurs gastriques qui durent depuis quelques semaines. Quoique n'ayant jamais été bien intenses, ces douleurs irradient à la région rachidienne et aux parois latérales du thorax. Le malade n'a eu ni vomissements, ni hématémèses, ni mélœna; il avoue avoir commis pendant plusieurs mois des excès de boissons. Le lendemain de son entrée à l'hôpital, cet homme rend quelques filets de sang, et, dans l'après-

(1) G. Luys. Bulletin de la Société anatomique, 1896, p. 660.

midi, vers deux heures, il pâlit tout à coup, se couche et meurt en quelques instants sans môme avoir eu de vomissements. On pratique l'autopsie. Ce qui frappe tout d'abord, à l'ouverture de l'abdomen, c'est l'énorme distension de l'estomac. On le ligature au cardia et au pylore, on l'enlève, on l'incise, et on le trouve rempli de sang noirâtre, fluide et caillé dont la quantité est évaluée au moins k deux litres. La surface extérieure de l'estomac ne présente rien d'anormal qu'une tache d'apparence ecchymotique de la dimension d'une pièce de 50 centimes, dans le voisinage du cardia. La situation de cette tache est en rapport avec des taches de môme nature et des exulcérations qui affectent, sur la muqueuse de l'estomac, autour de l'orifice du cardia, une disposition rayonnante. L'examen histologique démontre que l'exulcération est très superficielle et tout à fait comparable aux exulcérations trouvées chez nos malades. La perte de substance ne s'est faite qu'aux dépens de la tunique muqueuse, y compris sa muscularis mucosae. Le fond de l'exulcération est formé par une nappe hémorragique qui recouvre la tunique sous- muqueuse et qui s'est infiltrée * assez loin entre ces doux tuniques. On n'a pas retrouvé l'ouverture de l'artériole, cause de l'hémorragie foudroyante. Il n'existe sur le bord de l'exulcération aucune trace d'infiltration embryonnaire pouvant faire penser que la lésion est ancienne. Les bords sont nettement taillés et tout fait supposer, dit M. Luys, que la lésion est de date récente.

MM. Lépine et Bret 1 ont publié une observation d'hématémôse mortelle produite par une légère exulcération de la muqueuse stomacale, qui peut prendre place à côté des cas que je viens de vous rapporter. Un homme de soixante-cinq ans, alcoolique, est atteint de troubles gastriques avec douleurs à l'estomac, vomissements alimentaires, hématomèses et mélaena. Après repas d'épreuve, on ne constate pas d'acide chlorhydrique libre. La numération des globules rouges ne donne que 1,300,000. Le malade est très affaibli, cachectisé,

1. Lépine et Bret. Archives de médecine expérimentale et danatomie ;>fl//toloçjiquc, 1893, p. 254.

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il a des syncopes, et la mort survient après l'une de ces syncopes accompagnée (Thématémèse. On pratique l'autopsie. L'hémorragie stomacale a été tellement abondante que l'estomac, plus volumineux qu'à l'état normal, est presque complètement rempli de sang noir à demi coagulé. En regardant avec beaucoup d'attention, on distingue sur la muqueuse de l'estomac des petites exulcérations.

L'examen histologique d'une exulcération permet de constater les détails suivants : l'exulcération s'est faite aux dépens de la tunique muqueuse et le fond est formé par la tunique sous-muqueuse notablement épaissie ; à sa surface affleurent des artérioles, les unes perméables, les autres atteintes d'endartérite oblitérante. « L'étude histologique attentive des exulcérations, disent MM. Lépine et Bret, a permis de découvrir, sinon le point précis où s'est effectué l'hémorragie, au moins sa source évidente dans les lésions des artérioles qui affleuraient l'exulcération. »

Encore une observation, c'est la dernière; elle a été publiée par M. Giraudeau et concerne, vous allez le voir, un cas type d'exulceratio simplex 1 . Une femme étant morte d'hématémèses foudroyantes, ce n'est pas l'ulcus simplex, c'est une simple exulceration qui fut trouvée à l'autopsie, dont voici le résumé : Après avoir ouvert l'estomac et enlevé par un lavage sans frottement sur la muqueuse, le sang et les débris alimentaires qui y étaient contenus, on aperçut au fond du grand cul-de-sac trois ou quatre ecchymoses étoilées d'un à deux centimètres et demi de diamètre : Tune d'elles était exulcérée à son centre, et de cette petite érosion, partait un mince caillot encore adhérent par une de ses extrémités au fond de l'ulcération. Ces détails étaient encore plus apparents lorsqu'on examinait sous l'eau la muqueuse de l'estomac. C'était là le point de départ de l'hémorragie. On conçoit que le moindre frottement eût suffi pour détacher ce petit caillot et pour rendre difficile ultérieurement la découverte du vaisseau rompu .

i. Giraudeau. A propos de trois cas d'hématémèses infectieuses. Journal des praticiens, 1898, p. 83.

Au microscope, on constatait que l'exulcération ne dépassait pas la tnuscularis mucosae et qu'en un point elle portait sur un rameau artériel relativement volumineux. La section du vaisseau était incomplète et sur les parois qui avaient résisté au processus ulcératif on ne trouvait pas trace cTartérite. Au voisinage de ce vaisseau, on voyait quelques amas de leucocytes représentant de véritables abcès miliaires, avec nombreux microorganismes dont quelques-uns en chaînette.

Je viens de vous rapporter, Messieurs, l'histoire de huit malades atteints d'exulceratio simplex; j'aurai l'occasion de vous en citer deux autres cas, ce qui porte à dix le nombre de nos observations. Sur les huit malades dont je viens de vous parler aujourd'hui, sept ont succombé, et celui qui a guéri doit la vie à l'opération.

Ceci ne veut pas dire que tout malade atteint des grandes hématémèses de l'exulceratio soit voué à la mort s'il n'est pas opéré ; nous discuterons les indications de l'intervention chirurgicale, quand il sera question du traitement. Pour le moment, nous voici en possession d'un nombre respectable d'observations qui nous permettent d'envisager la question sous toutes ses faces; j'essayerai donc maintenant d'assigner à la lésion dont je viens de vous parler, la place qu'elle doit occuper dans le cadre nosologique, puis je m'occuperai du diagnostic et du traitement de cette petite, mais terrible lésion stomacale, l'« exulceratio simplex », c'est le nom que je vous prie de vouloir bien lui conserver.