Fournier. Semaine médicale, 1887, p

le mémoire de M. Le Gendre, j'ai vu qu'un de ses malades atteint de chancre de l'amygdale avait une poussée d'herpès sur l'autre amygdale. J'ai pensé que cette digression sur l'herpès parasyphilitique précoce ou tardif, avec ou sans récidive, pouvait vous offrir quelque intérêt. En effet, faute d'être édifié, on s'expose à prendre les érosions de l'herpès pour des plaques muqueuses et c'est à tort que le malade se sature de mercure et d'iodure pour des éruptions qui ne sont pas justiciables du traitement.

Chez les deux malades de notre seryice, dont je viens de vous rapporter l'histoire, le chancre syphilitique avait revêtu l'apparence de l'amygdalite aiguë. Mais le chancre amygdalien est polymorphe, il peut être érosif, ulcéreux, diphtéroïde, gangreneux, et je dois vous faire connaître toutes ces modalités.

L'observation suivante concerne le chancre amygdalien à forme érosive : Un homme vint un jour à ma consultation .de l'hôpital Necker, parce qu'il souffrait de la gorge depuis deux semaines. Cette douleur, d'abord peu intense, avait été traitée par des gargarismes émollients; mais, peu à peu la dysphagie était devenue extrêmement pénible. Le malade, pris de malaise, de frissons et de fièvre, avait dû s'aliter et cesser ses fonctions de sergent de ville. Des ganglions multiples mais non douloureux étaient apparus aux régions sous-maxillaire et rétromaxillaire du côté droit. En présence de tels symptômes, il était légitime de penser tout d'abord à une angine infectieuse; cette fièvre, cette courbature générale ne laissaient guère soupçonner un chancre de l'amygdale. Cependant, à l'examen du pharynx, on constate que l'amygdale droite est seule atteinte, elle fait saillie» vers l'isthme du gosier et à sa surface s'étale une plaque rouge, brillante, vernissée, bordée par un liséré irrisé. L'amygdale gauche est absolument saine. En aucun point il n'existe de fausses membranes. L'unilatéralité de la lésion, la plaque érosive, l'induration de l'amygdale droite» et la présence d'une pléiade ganglionnaire indolente, du même côté, me permirent de porter le diagnostic de chancre

amygdalien. Et, on effet, ce diagnostic était bientôt confirmé par l'apparition de la roséole.

Dans d'autres circonstances, le chancre prend à l'amygdale l'aspect d'une ulcération ; on dirait que l'amygdale est creusée, excavée; c'est la forme ulcéreuse du chancre amygdalien. L'observation suivante vous en donnera une idée l : Un homme de trente-sept ans est pris assez brusquement d'une angine aiguë avec douleur, fièvre, malaise et céphalalgie. Il entre à l'hôpital et Ton voit sur l'amygdale droite, à sa face interne et antérieure, une ulcération de la dimension d'une pièce de cinquante centimes. Les bords de cette ulcération sont taillés à pic ; le fond est grisâtre, sanieux, anfractueux. L'amygdale ulcérée est d'un tiers plus volumineuse que sa congénère. Au toucher, on constate que l'ulcération repose sur une base indurée; les ganglions maxillaires correspondants forment une pléiade caractéristique du volume d'un œuf de pigeon. La douleur gutturale irradie à l'oreille. Le malade se plaint d'insomnie provoquée par des maux de tète plus violents la nuit que le jour. M. Fournier f se basant sur ces symptômes, porte le diagnostic de chancre infectant de l'amygdale. Une roséole ultérieure vint confirmer le diagnostic.

Parfois le chancre de l'amygdale est diphtéroïde ; il se coiffe , il se recouvre de membranes épaisses, adhérentes, si bien qu'on ne peut se défendre de l'idée d'une angine couenneuse, diphtérique ou non diphtérique. En voici deux observations : Une jeune femme atteinte de mal de gorge intense était soignée en ville par un de mes externes de l'hôpital Nceker. Celui-ci constata que l'amygdale gauche était en partie recouverte d'un exsudât franchement membraneux. L'angine étant accompagnée de fièvre, de courbature, d'adénopathic, on pensa tout d'abord à une angine diphtérique, dépendant, la recherche du bacille diphtérique fut négative, aussi bien à l'examen microscopique qu'après cultures. C'est alors que la malade entra dans mon

1. Le Gendre. Chancre syphilitique de l'amygdale, Archives générales de médecine, 1889.

sorvice; l'amygdale était détergée de ses fausses membranes, aiselle était rouge, volumineuse et légèrement ulcérée. Au ucher, je constatai que cette amygdale était manifestement idurée. De plus, on trouvait une pléiade ganglionnaire cervïcale unilatérale et composée de ganglions durs, indolents, roulant sous le doigt. Tout cela me fit porter le *A iagnostic de chancre syphilitique à forme diphtéroïde ; le c^liancre s'était recouvert d'une membrane, au môme titre cjmie le chancre syphilitique de la peau se recouvre d'une *:* route. L'apparition de plaques muqueuses à la bouche et à la vulve vint confirmer le diagnostic.

Le cas suivant est encore plus curieux : Le 11 février 1898, lo D r Remlinger m'envoyait de Tunis un malade qui était venu le consulter pour une angine membraneuse. Ce jeune Yiomme avait été pris, dans les premiers jours du mois de janvier 1898, d'un léger mal de gorge suivi d'adénopathie cervicale gauche. Les ganglions étaient durs, indolents, nettement distincts les uns des autres. La persistance et l'importance de cette adénopathie décidèrent le malade à demander un conseil. On examine la gorge et on aperçoit sur l'amygdale gauche une ulcération recouverte d'une membrane épaisse, grisâtre et adhérente. On hésite entre un chancre syphilitique et la diphtérie. L'examen bactériologique de l'exsudat fait par M. Remlinger décèle des bacilles de Loëffler à type court. L'ensemencement sur sérum donne le lendemain de nombreuses colonies de ce même bacille de Loëffler à type court. Ne s'agissait -il là que d'une pseudo -diphtérie, les bacilles courts n'étant pas considérés par la plupart des auteurs comme diphtérie vraie, virulente, ou bien était-ce de la diphtérie?

En tout cas, on pratique au malade une injection de sérum comme s'il s'agissait de diphtérie ; mais cette injection n'amène aucune amélioration : la membrane, l'ulcération amygdalienne et l'adénopathie persistent avec les mêmes caractères. Entre temps, on inocule un cobaye avec deux centimètres cubes d'un bouillon de culture du même bacille, mais on ne constate ni fièvre, ni œdème au point d'inoculation. On juge alors inutile de recommencer sur le malade les injections de

sérum car le diagnostic de chancre de l'amygdale est devenu évident et le traitement spécifique est commencé. Le 8 février, trente-cinq jours environ après le début du chancre, apparaît une roséole qui vient confirmer le diagnostic. Quand j'ai vu le malade, l'amygdale était indurée et volumineuse, l'adénopathie persistait et la roséole était encore en évolution.

Tel est l'aspect du chancre diphtéroïde; que la membrane soit due à la tendance qu'a tout chancre des muqueuses à se recouvrir d'un exsudât plus ou moins épais, ou qu'elle soit due à une infection secondaire, streptocoque, petit coccus, bacille pseudo-diphtérique, il n'en est pas moins vrai que, dans quelques circonstances, le chancre de l'amygdale se cache sous la membrane qui le dissimule, la membrane est plus ou moins étalée, plus ou moins adhérente, de coloration grisâtre et peut, faute d'attention, provoquer une erreur de diagnostic. Cette erreur consiste à méconnaître un chancre qui existe et à admettre une diphtérie qui n'existe pas.

Je n'en ai pas fini, Messieurs, avec le polymorphisme du chancre de l'amygdale. Dans quelques cas, rares il est vrai, la coloration noirâtre de l'amygdale, la fétidité de l'haleine, l'intensité de la dysphagie, la tuméfaction œdémateuse de la région, l'état de prostration du malade, tout cela donne au chancre aniygdalien les apparences de la gangrène. Cette variété, dite gangreneuse, était nettement accusée dans une observation de MM. Laboulbène et Brocq ! : Le 20 décembre 1880, entre à la Charité, dans le service de M. Laboulbène, un jeune homme de vingt et un ans, atteint depuis un mois de dysphagie, de céphalalgie et de gonflement douloureux de la région cervicale droite. A ce niveau, existe une pléiade formée de ganglions sensibles et volumineux. L'isthme de gosier est rouge. L'amygdale droite est tuméfiée et présente à sa partie supérieure une plaque noinUre d'aspect gangreneux, de un centimètre de diamètre. Celle escarre est séparée du reste de l'amygdale par un sillon d'élimination rempli de pus. L'haleine est fétide, la