Cautsade. Néphrite pneumonique, Thèse de Paris

sèrenl, et lu température tomba de 40°,3 à U8 degrés, nomme si la dét'ervescence s'annonçait, ce qui était fort naturel,

étanl donné que nous arrivions au huitième jour de la | tt-

momc. Dés ce moment, tout semble annoncer ta guérison, te malade se sent amélioré; la douleur a disparu, lu toux a diminué, les crachats ne sont presque plus teintés, La respiration est beaucoup plus lilin-, A l'an-i'ulliilinn. >>n constate que le souffle tubaîre a perdu son intensité et de gros raies de retour apparaissent dans le poumon devenu perméable à l'air. Les frottements pleuraux persistent ot se confondent en partie avec les râles.

tëlanl donnée la situation, on peut dire que la pneuiBOllM était bien près de se terminer en tant une pneumonie aiguë, mais nous attendons vainement les signes de guérison, la défervescence reste incomplète ainsi que VOUS DOUV6I la constater sur la courbe fie température, la lièvre persista et la convalescence ne s'établit pas. Alors, à la phaM pneiimonique fait suite une nouvelle phase vthiiitranlr dont les signes si.nl pendant quelque temps mal carafitéri* Béa. Le malade est l'élirieitant, frissonnant, il a des Irans-

pirationa nocturnes, il est sans forces, sans appétit, il maigrit et prend peu à peu les apparences d'un tuberculeux. Pendant une dou/aine de jours, les signes d'auscultation et de percussion s'immobilisent comme si la pneumonie tournait à la peumonie tubarculo-caséeuse ; lii respiration est toujours soufflante et les raies ne disparaissent pas ; ces râles prennent même par places lr caractère gargouillant îles raies cavernuleux et caverneux. L'idée d'une pneumonie tuberculeuse vient naturellement il l'esprit et cependant l'expectoration, plusieurs fois examinée, ne contient pas de bacilles de Koch. La matité se prononce peu à peu à la base gftUe.be du thorax, puis dans l'aisselle du même côlé. Dans ces mêmes régions, la respiration normale s'éteint et les vibrations thoraciijues disparaissent; il est évident qu'A) épanehement pleural est en formation et il est bien difficile, au milieu de tous ces signes bâtards ou incomplets, de démêler quelle est la part du poumon et la part de la plèvre. Le malade est toujours dyspnéique; quelques jours

EMPVÈME PIJLSATÏ1.F. (SI

plus tard les signes pleurétiques se dégagent plus nettement et le eœnr se dévie à droite. Bien qu'il n'y ail aucun unième ■ 1. ta paroi thoracîque, il est probable que l'épa lie bernent pleural est purulent.

Pendant qu'on était à discuter la défis ion à prendre au Mljetdu traitement, survient un nouvel épisode : le 24 janvier, le malade éprouve à la partie supérieure du thorax, à gancbc, an niveau des troisième el quatrième cotes près du sternum, une vive douleur accrue parles saccades de Unix. On ne constate rien à la vue, mais, à la pression, les côtes ion! aussi douloureuses que si elles étaient atteintes d'ostéite ligue'. M suffit de toucher la cote ou l'espace intercostal pour t les plus vives douleurs. Ou arrive à calmer ces souffrancea an moyen de piqûres de morphine et de pansements •■niollients humides continuellement renouvelés. Le 28 janvier, quatrième jour après le début de la douleur, une tuinéfactUm apparaît dans cette région. La tuméfaction, nettement i ifjnii'!'. donne nue sensation d'empalement et s'accuse sous ferme de tumeur saillante, fluctuante, ovalaire, de la dimension île la paume de la main. Cette tumeur devient puisa- :'<■ el expansive; elle est soulevée par des battements iso-

-MiuC' à la systole cardiaque ; on dirait un gros anévrisme dfl ['aorte développé dan-, le voisinage du sternum, au niveau an premiers espaces intercostaux. A l'auscultation de celle

n"iii, on ne perçoit ni souffle, ui claquements.

Pendant que la tumeur puisa ti le bombait ainsi à l'extérieur, l'apsnchemcnt pleural faisait des progrès, le cœur se déviait a droite du sternum, et la mutité remplaçait la sonorité' nor-

|i,i, il,» de l'espace de Traube. Tout le diagnostic se déroulait maintenant avec netteté; il était évident que nous étions en .i :■ d un empyème puisai ile consécutif à une pleurésie purun ii mét&pneutnoniquc. Je pratiquai une ponction en pleine jMielie pulsafile et je retirai un pus crémeux, bien lié, du pus pneumococcique. L'examen bactériologique y décela du pneumocoque en abondance sans adjonction d'aucun autre microbe; les cultures donnèrent le même résultat et l'inoculation à la souris démontra que ce pus n'était pas doué d'une Lien forte virulence. C'était bien là un type d'empyème pul-

satile, avec formation de tumeur extérieure ; la collection purulente pleurale s'était fait jour à travers un espace intercostal et était venue taire saillie à la partie supérieure du thorax.

Jetons maintenant un coup d'œil d'ensemble sur l'évolution de cette maladie; on peut la diviser en trois périodes : phase pneumonique, phase pleurétique et phase d'empyème pulsatile. La phase pneumonique a été franche et classique : frisson du début, point de côté, crachats rouilles, râles crépitants, souffle tubaire, température à 40°, ébauche de défervescence, râles de retour, rien n'y manque; mais au moment où tout faisait supposer que la pneumonie allait guérir, elle cède le pas à la pleurésie qui insidieusement se dérobe pendant quelque temps à nos moyegs d'investigation, défigurée qu'elle était, par la pneumonie immobilisée dans son hépatisation. Je vous rappelle qu'il est d'usage de classer en deux catégories les pleurésies qui succèdent à la pneumonie; la pleurésie est dite métapneumonique quand elle survient plusieurs jours ou plusieurs semaines après la pneumonie, la pneumonie étant complètement guérie. La pleurésie est dite parapncumonique 1 , lorsqu'elle évolue en même temps que la pneumonie, avant que la pneumonie soit terminée. Chez notre homme, la plèvre avait été touchée dès le début de la maladie, témoin les frottements pleuraux, contemporains des râles crépitants et du souffle tubaire; mais à ce moment-là il ne s'agissait encore que de pleurésie sèche; c'est plus tard, après la pneumonie, que l'épanchcment purulent a débuté.

La pneumonie n'avait môme pas terminé sa défervescence que déjà la fièvre pleurétique s'installait. Le bloc densifié du poumon hépatisé persistait encore au moment de la formation du liquide purulent. Aussi y eut-il conflit entre les signes de la pneumonie à son déclin et les signes de l'épanchement pleural à sa naissance; le poumon encore hépatisé ne se laissait pas aplatir par Tépanchement. De là une réelle difficulté dans l'interprétation des signes : matité, vibrations