Lemoine, Semaine médicale, il janvier

EMPYÈME PULSATILE 123

fhoraciques, râles et souffles. Ces signes étaient défigurés, ils manquaient absolument de netteté et c'est la déviation du cœur qui fut vraiment le premier indice certain de la présence de l'épanchemcnt. Pendant cette phase de la maladie, les symptômes généraux rappelaient le tableau de la tuberculose; la persistance de la toux et de la fièvre, la dyspnée, les transpirations, le manque d'appétit, l'amaigrissement, tout faisait supposer que la pneumonie qui avait évolué d'abord avec les apparences d'une pneumonie franche, n'était en somme qu'une pneumonie tuberculeuse avec adjonction de pleurésie; l'ancienne « pneumonie caséeuse ». Cette hypothèse paraissait d'autant plus vraisemblable que certains jours l'auscultation faisait entendre à la partie postérieure du poumon des râles à timbre gargouillant et du souffle à timbre cavitaire. De là à admettre la formation de cavités dans le poumon caséeux, il n'y avait qu'un pas. Et cependant le malade n'expectorait presque pas, ce qui cadrait mal avec l'hypothèse d'une fonte tuberculo-caséeuse du poumon; de plus, nous n'avions jamais constaté ni hémoptysie ni crachats hémoptoïques ; et enfin dans les crachats plusieurs fois examinés, on n'avait jamais constaté les bacilles de la tuberculose.

Après être resté cantonné aux parties inférieure et latérale du thorax, répanchement finit par envahir une grande partie de la cavité pleurale. C'est alors que survint la troisième phase de la maladie. Pendant deux ou trois jours, avant que rien fût encore visible, le malade éprouva de telles souffrances au niveau des premières côtes que l'idée d'une ostéite vint naturellement à l'esprit; et pour ceux qui supposaient cet homme atteint de tuberculose pleuro-pulmonairc, l'hypothèse d'une ostéite tuberculeuse venait confirmer le diagnostic. L'apparition de la tumeur pulsatile vint lever toutes les hésitations et permettre de rétablir d'un seul coup les différentes étapes de la maladie. La courbe ci-jointe vous permet de juger de la maladie dans son ensemble : vous y voyez les phases successives de pneumonie, de pleurésie, d'empyème pulsatile et la période correspondant au traitement dont je vais maintenant vous parler.

~ iilj ^°, ■

-Hv."-r-

"hHJ-;

: \ t jt=

— r."rTr*"l ; : ;-t '

EMPYKME PULSATILE

t Aussitôt l'apparition de l'empyême puisante, ma résolution it prise relativement au traitement; c'était à la chirurgie 'intervenir. Le pua étant pneui loccique et les pleurésies ttntlentes a [ umocoques étant plus facilement curables

a M ta autres, on se demanda si une simple incision ne suffirait pas et si on ne pourrail pas ainsi tenter la guérison .vanl d'en arriver fc l'opération de l'empyême avec résecons costales, "n se contenta donc de l'incision. M. Cazin, ipré- avoir ancslhésîé la peau à la cocaïne, incisa la tumeur piilsalile suc une longueur de huit centimètres en mivanl l« troisième espace intercostal. L'incision donna i— ne à un ilôt de pus crémeux et verdâtro et l'aie s'engouffra dans la plèvre. L'opérateur introduisit sou index fani la plaie et rencontra un orifice circulaire siégeant dans troisième espace intercostal et faisant communiquer la poche extérieure avec la cavité pleurale. Les côtes étaient s. On put vider ['épanchement paraient pleural en initiant fortement le malade sur le côté gauche. La quantité Je pus ainsi retiré fut évaluée à un litre et demi. On lit un . ■" ;i I eau boriquée, on laissa un gros drain dans l'ori-

lici- el on appliqua un panse ut iodoformé.

Les suites de l'opération furent tellement satisfaisantes 'on put croire un instant que cette simple incision serait un rapeutique. Le jour même de l'opération, la tempé- >turetombeà37*, la dyspnée disparaît, il n'yaplusdesueurs. ,'esl la première fois depuis cette longue maladie, que l'apy- -i complète; c'esl la première fois que le malade prouve un réel bien-être. Toute la journée, la toux projette du pus dans ]e pansement. Les jours suivants, 1 1,12 et 13 fc- ■wier, la situation est excellente, la lièvre ne reparaît pas et l'appétit qui était totalement perdu depuis six semaines est menu au point que le malade mange quatre degrés. Mais I» jours suivants, 14, 15 et lti février, un perd tout le béni'liee des journées précédentes, la température remonte et in"; l'appétit se perd, les Irau-piratious reparaissent, la mille du malade devient mauvaise; il est évident ■pi" l'infection s'exalte de nouveau dans les clapiers purulents de la plèvre. Pue grande opérati st alors décidée

et M. Duplay est d'avis qu'il faut pratiquer la résection de cinq côtes pour ouvrir largement la cavité thoracique.

M. Cazin introduit d'abord une sonde cannelée par la plaie intercostale pour explorer la cavité pleurale et pour se renseigner sur la direction que doit prendre l'incision des tissus. En dedans et en haut, la sonde rencontre le poumon, le passage n'est libre qu'en dehors et en bas, trajet qui conduit la sonde jusqu'à la ligne axillaire. La sonde maintenue en place dans cette position sert de guide à l'opérateur. M. Cazin pratique alors un large volet au moyen de deux incisions : la première incision, très longue et oblique en bas et en dehors, part du troisième espace intercostal et va jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate. Du milieu de cette première incision et perpendiculaire à elle, on pratique une deuxième incision, de façon à rabattre deux énormes lambeaux.

La grande surface ainsi mise à nu permet de réséquer les troisième, quatrième, cinquième, sixième et septième côtes sur une longueur variable. C'est sur la cinquième côte que porte la plus longue résection; les autres résections diminuent graduellement d'importance pour les deux côtes qui sont au-dessus et pour les deux côtes qui sont au-dessous. Par cette énorme ouverture qui a la forme d'un losange, on explore la cavité thoracique. Le poumon est refoulé et immobilisé vers la gouttière vertébrale, il n'a certainement pas le quart de son volume normal. On draine largement la cavité pleurale; tous les jours on pratique des lavages au sublimé à 1/2000, suivis de lavages à l'eau boriquée. On fait journellement une injection sous-cutanée de 100 grammes de sérum, on alimente le malade aussi bien que possible, on prescrit du jus de viande et du Champagne glacé. Pendant plusieurs semaines, la situation reste sensiblement la môme, fort précaire; l'appétit est presque nul, le malade est très faible, on redoute les infections secondaires de celte grande cavité, []n jour môme, une hémorragie se fait dans la plaie inlra-thoracique. Cependant, peu à peu l'amélioration se dessine, le malade commence à se lever, l'appétit reparaît, les forces reviennent, et après cette lutte prolongée, cet

vation il'im autre malade Couché* bu n" 4 de notre salle

Sainl-ClirisLophe ; ici aussi il s'agit d'un empyème pulsalile, mais survenu, vous allez I' 1 voir. dans des conditions tout à fait différentes. A sud arrivée dans le service, ce malade fait aux élevés la réponse suivante : >• ,1e viens nie l'aire soigner parce que j'ai de l'eau dans le coté gauche de la poitrine : il es! Facile de vous en rendre compte, je n'ai qu'à me secouer un peu fort et vous allez entendre un bruit comparable au brait que fait de l'eau agitée dans une carafe. » Et, en effet, imprimant à son thorax de brusquas mouvements de latéralité, on put percevoir à distance la bruit caractéristique de la sueeussion hypocratique ; cet homme avait dans sa cavité pleurale du liquide et de l'air.

Il nous raconte alors que sa maladie a débuté assi-i! brusquement en pleine santé. Le 20 octobre 1897. il fut pris de lièvre avec dyspnée et point de eùlé violent à gauche. Pendant liuil jours, il dut garder le lit, les symptômes ne faisant qu'empirer. 11 n'eut pendant celte période aucune expocloration. Alors il entre à l'hôpital Lariboisiere, dans le service

de M. Muguet, qui t atate nu grand épanchement pleural

gauche et qui pratique la ponction. Le liquide relire était verdatre, peu transparent, ressemblant à de l'absinthe, dit le malade. Après l'évacuation du liquide (on avait retiré deux litres de pus), on perçoit loue les signes d'un pneumothorax- Le pneumothorax avait-il précédé ou suivi la formation du liquide, c'est ce que nous n'avons pas pu savoir. Le liquide se reproduit rapidement, el quinze jours après la première ponction, on en pratique une seconde, réclamée du reste par le malade, qui s'était trouvé fort soulagé de la première opération'. En cinq mois, on l'ait huit ponctions, chaque ponction donnant issue à deux litres de pus environ.

Des injections modilieatriees de teinture diode, pratiquées dans la plèvre, ne donnèrent aucun résultat appréeial.le tant au poiut de vue de la quantité que de la qualité de l'épanchement. L'étal général déclinait peu à peu, l'appétit ■•<■ perdait et le malade avait perdu 7 kilogrammes de sou poids. Il quilta l'hôpital Lariboisiere le 20 avril.

Muni de ces renseignements, nous examinons cet bomme :

EMPYEME PULSATILE 120

il *?st pâle et amaigri, affaibli et dyspnéique. La moitié inférieure gauche du thorax est élargie, les dernières côtes restent immobiles pendant la respiration. Dans toute cette région et même au-dessus, la matité est absolue et les vibrations thoraciques sont abolies; à l'auscultation, silence complot, pas de respiration, pas de râles, pas de souffle. On ne commence à percevoir un souffle doux et voilé qu'en remontant vers le milieu du thorax; la sonorité à la percussion ne reparaît qu'au tiers supérieur de la poitrine. En aucun point, oti ne perçoit ni souffle amphorique, ni tintement métallique et si Ton n'avait soin de secouer le malade pour produire le bruit caractéristique de succussion hypocratique, on considérerait le malade comme atteint de pleurésie et on passerait k côté du pneumothorax sans le découvrir. Il est difficile d'évaluer la quantité du liquide épanché dans la plèvre, la présence de gaz modifiant les signes habituels de Tépanchement, cependant le cœur est dévié vers la droite du sternum, la sonorité normale de l'espace de Traube est remplacée par de la matité, ce qui fait préjuger un épanchement assez considérable. Le poumon droit est sain; la percussion et l'auscultation n'y révèlent rien d'anormal. Dans les crachats fort rares qu'expectore le malade, il n'y a pas de bacilles de Koch, l'examen plusieurs fois répété a toujours été négatif; on n'y trouve que quelques cocci et de rares streptocoques. II se peut que cet homme soit tuberculeux, mais rien ne justifie complètement cette hypothèse. Le foie est normal; les urines ne contiennent pas d'albumine. L'appétit est ordinaire, les fonctions digestives sont régulières; il n'y a pas de diarrhée.

En somme, le malade est atteint de pyopneumothorax gauche, avec peu d'air et beaucoup de liquide. Quelle est la nature de ce pneumothorax, quelle en est la cause? Il était fort difficile de répondre à cette question, on ne sait même pas à quel moment s'est fait le pneumothorax. D'après le récit du malade c'est la pleurésie qui aurait débuté et ce n'est qu'après l'évacuation du liquide qu'on se serait aperçu du pneumothorax. Rien n'autorise à affirmer la tuberculose pulmonaire et cependant j'inclinerais volontiers

Dœolafoy. — Clin. n. 9

CLIKIODE DE L'HÛTEI.-IHEl

vers celle hypothèse. Pour motîvor ces craintes, laissez-moi vous rappeler ce que je vous ilis:iis récemment relativement à la palhogénie du pneumothorax : Le pneumothorax peu! survenir de différentes façons : voici trois de ses principales causes : Sous l'influence d'un violent effort survient une rupture des vésicules pulmonaires el le pneumothorax éclate aussitôt; un individu fait un effort, soulève un fardeau, sonne du clairon et brusquement un pneumothorax M déclare; c'est le pneumothorax par effort, ce qui n'est pas le ras pour notre malade. Il y a un pneumothorax consécutif ■< la vomique pleurale; un individu a une pleurésie purulents; dans le cours de cette pleurésie, une ouverture se l'ail limites bronches, une vomique se déclare, le pus est évacué au dehors, l'air pénètre dans la cavité pleurale par l'oUvertUM pleuro-pulmouaire et le pneumothorax est constitué; ce n'était pas non plus le cas pour notre malade. Enfin, il y a le pneumothorax tuberculeux, survenant dans le cours d'une tuberculose confirmée, ou apparaissant comme signe initial et révélateur d'une tuberculose pulmonaire limitée et jusquelà latente. Otle dernière variété est la plus fréquente, ef ')•ne serais nullement surpris que notre homme lui atteint de celle forme de pneumothorax tuberculeux auquel s'est associée une pleurésie purulente.

Quoi qu'il eu soil, les jours qui suivent l'entrée du malade à l'hôpital, nous assistons à L'accroissement de l'épanchénient. A mesure que le liquide augmente dans la plèvre,

lu bruit de succussion s'atténue; la dyspnée augmente, te matité occupe les deux tiers de la poitrine sans qu'il y ait outefois œdème des parois, et le malade réclame lui-mènie la ponction. Le S mai. je fais évacuer un litre de liquide avec l'aiguille n° 'S île 1'aspîraleur, introduite en arrière dans la septième espace intercostal, Le pus qu'on retire est épais. verdàtre, bien lié, absolument sans odeur, el tout à fail semblable à du pus pueumoeoccique ; niais l'examen uiicrnseupique exlemporané el les cultures établissent l'absence du pneumocoque et démontrent la présence exclusive du streptocoque en petite quantité, Je fais expérimenter ce streptocoque au pojfl! de vue de sa virulence: un lapin à qui

EMPYÈME PULSATILE 131

on a injecté 5 centimètres cubes n'éprouve que quelques phénomènes réactionnels et se rétablit complètement; ce streptocoque est donc peu virulent. L'inoculation aux cobayes a été négative au point de vue de la tuberculose.

Le malade se trouve très amélioré par la ponction, comme il l'a été après chacune des ponctions précédentes. Il respire de nouveau sans trop de difficulté, il se lève, se promène dans la salle et mange d'assez bon appétit, faisant entendre à qui veut son bruit de glou-glou. Progressivement le liquide se reforme, tous les signes du grand épanchement reparaissent : élargissement de la base du thorax, matité, dyspnée, perte de l'appétit. Un nouvel épisode allait surgir.

Le 23 mai au matin, le malade se plaint de ne pouvoir se coucher sur le côté gauche tant les côtes sont douloureuses. Nous le faisons asseoir sur son lit, nous examinons la partie latérale gauche du thorax, et au niveau des neuvième et dixième espaces intercostaux, nous constatons une petite saillie régulièrement arrondie, du volume d'une noix, qui fait comme hernie sur la base dilatée du thorax. Cette saillie n'est pas spontanément douloureuse, mais lorsqu'on la comprime un peu fortement, on détermine une douleur profonde qui se répercute jusque dans l'épaule. La pression, la palpation l'auscultation de cette région sont également très douloureuses. Notre première idée, c'est que l'épanchement purulent pleural va se faire jour à travers un espace intercostal. Le lendemain, cette tumeur s'est étalée, elle remonte jusqu'au huitième espace intercostal ; elle est rénitente sans ôtre fluctuante. Quand on l'examine à jour frisant, on voit qu'elle est animée de légers battements, elle est pulsatile ; on perçoit également des battements en posant légèrement la paume de la main à la surface de la tumeur. Il ne peut y avoir dès lors aucun doute sur le diagnostic, ce malade est atteint A'empyème pulsatile.

Les jours suivants la tumeur augmente et s'étale, les battements deviennent très nets à la vue, à la palpation et à l'auscultation. La tumeur est pulsatile, mais pas expansive ; elle n'est pas réductible ; il est vrai que la pression étant fort douloureuse on évite de la prolonger outre

nn'stnv. Je Eus pratiquer une ponction aspîratrioe dans le sixième espace intercostal, au-dessus de la tumeur pulsa-

lile, ci, il mesure (pin --■ l'ail l'évacuation du pus, la tumeur diminue et s'affaisse, ce qui prouve qu'elle communique bien avec la cavité pleurale. Le lendemain, par une nouvelle ponction, on retire encore deux litres de liquide ayant toujours le même caractère de pus homogène, verdatre, sans odeur. A la suite de cette nouvelle évacuation, la tumeur pulsatile disparaît, et, à sa place, on peut sentir un élargissement notable du neuvième espace intercostal. Après quelques jours d'accalmie le liquide se reforme et la tumeur reparaît avec ses caractères pulsatiles.

Dès l'arrivée de ce malade dans mon service, je m'étais demandé si on ne pourrait pas recourir à l'intervention chirurgicale; je me disais que cette vieille pleurésie purulente streptococeique ne pourrait pas guérir par de simples punitions; je craignais que cette grande cavité pleurale, jusqu'alors peu infectée, ne devint un jour ou l'autre un foyer d'infection secondaire redoutable. Mais le malade ne voulait pas entendre parler d'opération, les ponctions lui suffisaient et il eût quitté l'hôpital si j'avais essayé de le pressurer davantage. J'ajouterai même qu'après mûre réflexion, je n'avais qu'une confiance médiocre dans les résultats d'une opération qui aurait été faite, somme toute, dans d'assez mauvaises conditions; la maladie datait de sept mois et demi, le poumon devait être réduit à l'étal de moignon carnilîé, adhérent, entouré d'épaisses membranes et incapable de reprendre ses fonctions. Comment arriver alors, môme en enlevant un grand nombre de côtes, à combler cette i îeDH

cavité et si le malade était tuberculeux, ce qui me paraissait fort probable, comment son économie ferait-elle les frais d'un pareil délabrement? Évidemment le plus sage était de s'abstenir; du reste, le malade rendait notre décision facile car il ne voulait décidément pas entendre parler d'opération. On s'en tint donc an traitement palliatif, en pratiquant une série de ponctions tous les douze ou quinze jours, suivant que le malade était plus ou moins dyspnéique, Il était le premier à réclamer sa ponction et il appréciait parfaitement

EMPYÈME PULSATILE 133

la quantité du liquide à retirer. Voici le tableau des dernières ponctions avec la quantité du liquide purulent qu'on retirait à chaque ponction :

4 me ponction, le 12 juin : 2 litres 1/4 de pus.

5" e ponction, le 27 juin : 2 litres 1/2 de pus.

6 me ponction, le 10 juillet : 2 litres 1/4 de pus.

7" e ponction, le 22 juillet : 2 litres 1/4 de pus.

Pendant ces trois derniers mois, l'état général avait faibli ; il déclinait ; néanmoins, le malade avait assez bon appétit, il toussait peu, il n'avait ni sueurs, ni diarrhée, ni aucun signe de dégénérescence amyloïde ; il avait perdu cependant quatre kilogrammes de son poids.

Sur ces entrefaites, cet homme nous fait part de son désir de retourner dans son pays natal, à Venise. On pratique une dernière ponction afin de le mettre dans les meilleures conditions possibles pour son voyage et on retire 2 litres de pus, toujours le même pus verdàtre, homogène, sans odeur.

Telle est l'observation de ce malade ; ce qui la rend intéressante au point de vue de la pathogénie, c'est que chez cet homme il y avait coexistence de pneumothorax et d'empyème pulsatilc, ce qui n'était pas le cas chez le malade précédent. Chez l'un d'eux Tempyème était associé au pneumocoque et il a guéri; chez l'autre l'empyème est associé à un streptocoque peu virulent, et cependant cet homme succombera, alors même qu'il se déciderait à tenter une opération, car il n'est plus en état de faire les frais de cette opération. Nous verrons à la prochaine séance, quel parti nous pouvons tirer de ces deux observations au point de vue de l'étude générale de rempyèmc pulsatilc.