Piussan. Journal de médecine de Bordeaux, 22 août

deuxième période où apparaissent les pulsations, avec ou sans tumeur pulsatile extrathoracique.

Décrire la première période, c'est décrire la pleurésie purulente'gauche, avec ses origines multiples et avec ses agents pathogènes divers. Toute pleurésie purulente gauche, fûtelle tuberculeuse, streptococcique, pneumococcique, etc., peut aboutir à l'empyème pulsatile; il y a pourtant une condition, c'est que la pleurésie occupe la grande cavité pleurale et soit susceptible d'un grand épanchement. Une pleurésie purulente, à petit épanchement, enkystée, interlobaire, diaphragmatique, cloisonnée, n'aboutit pas généralement à l'empyème pulsatile. Tantôt la pleurésie purulente a été précédée d'une pneumonie, c'était le cas chez notre premier malade ; tantôt elle parait être primitive comme chez notre second malade ; souvent elle est consécutive à un pneumothorax. Mais que la pleurésie purulente soit secondaire ou primitive, que son début soit insidieux ou annoncé par des symptômes fébriles et douloureux, il y a là une première phascjplus ou moins longue, pendant laquelle on ne constate rien autre que les signes d'un épanchement gauche avec ou sans pneumothorax. Ces signes varient suivant la quantité de liquide épanché et suivant la présence ou l'absence du pneumothorax.

Ici, comme dans tout épanchement pleural, la matité, la diminution ou l'abolition des vibrations thoraciques, l'absence de murmure vésiculaire dans la zone de l'épanchement, le souffle d'expiration ou le double souffle, l'égophonie ou la broncho-égophonie, parfois môme la pectoriloquie aphone sont les signes habituels du liquide épanché. Ces signes se modifient suivant l'abondance de l'épanchement. Si la quantité du liquide épanché ne dépasse pas 1,000 ou 1,200 grammes, la sonorité de la région claviculaire persiste intacte ou môme renforcée (son skodique), la sonorité normale de l'espace de Traube ne subit aucune atteinte; mais le cœur se dévie et il est facile, à la vue, au palper et à l'auscultation de constater que le maximum de ses battements est actuellement sous le sternum. Si la quantité du liquide épanché atteint ou dépasse 1,800 grammes ou deux litres, la matité

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re monte très haut en arrière dans le thorax, la sonorité de la fôgion sous-claviculaire fait place à de la matité, et l'espace d «o? Traube perd sa sonorité normale ; en même temps le c«^ur est plus fortement dévié par Tépanchement, il vient t*«ttre à droite du sternum. Ajoutez à ces signes l'œdème de 1**. paroi thoracique, fréquent dans les épanchements puru- ^^>nts, la dyspnée et la persistance de la fièvre, symptômes *^*ii sont nuls ou beaucoup moins accentués au cas d'épan- ^liement séro-fibrineux, et vous aurez en quelques mots le tableau de l'épanchement purulent pleural avant l'apparition des symptômes pulsatiles.

Pendant toute cette première phase où l'épanchement purulent pleural se forme et s'accentue, l'état général du malade peut présenter des modalités les plus diverses. Chez 1 un, comme chez notre premier malade, la fièvre persiste sans jamais céder, les transpirations sont abondantes, l'appétit est nul, l'amaigrissement est rapide. Chez tel autre malade, au contraire, Tépanchement pleural purulent se tait à la façon d'un abcès froid, sans douleurs, sans réaction ; la fièvre est nulle ou peu s'en faut, l'appétit est conservé ou à peu près, le malade se lève et se livre à quelques occupations n'ayant que peu d'oppression. Il ne s'arrête, que lorsque Tépanchement, par son abondance, entrave les fonctions.

Assez souvent, vous ai-je dit, la pleurésie purulente est associée à un pneumothorax ; le pneumothorax a pu se former immédiatement, à l'insu du malade, sans dyspnée, sans douleur, ou bien il a éclaté bruyamment au milieu de symptômes douloureux et angoissants. Quoi qu'il en soit, l'examen de votre malade, les signes du pneumothorax et surtout la succussion hypocratique vous révèlent l'existence de l'hydropneumothorax. Telle est la première phase de la maladie, phase de pleurésie purulente accompagnée ou non de pneumothorax. La durée en est fort variable et l'état général du malade est subordonné à bien des raisons.

A un moment donné apparaît le signe caractéristique de la maladie qui nous occupe, je veux parler des battements et des pulsations. Ici je dois scinder la description de l'empyème pulsatile, car deux cas peuvent se présenter, suivant

que l'empyème pulsatile se révèle ou non par une tumeur extrathoracique.

Occupons-nous d'abord de l'empyème pulsatile sans tumeur extrathoracique. Un jour, sans autre symptôme prémonitoire, pendant que vous examinez votre malade, vous êtes tout surpris de percevoir à l'auscultation ou à la palpation, des pulsations, des battements, dans des régions où elles ne devraient pas exister. Que ce soit en arrière, à la partie inférieure du thorax, ou en avant, ou sur le côté, vous avez la sensation d'un battement cardiaque, vous avez la sensation pulsatile d'un gros anévrisme. Vous appliquez de nouveau la main sur la région qui bat et la pulsation se traduit nettement par un choc sans thrill, sans frémissement. Vous auscultez encore et le battement se transmet très nettement à votre oreille, battement isochrone au pouls artériel, mais sans souffle et sans claquement. Vous regardez attentivement la région sur laquelle vous venez de constater des battements et vous y percevez généralement un mouvement d'ondulation ou de soulèvement.

On a publié bon nombre d'observations concernant cet empyème pulsatile sans tumeur extérieure, voici le résumé d'un cas de Traube : Un homme de vingt-quatre ans entre à l'hôpital pour une pleurésie gauche; le plastron costo-sternal est comme bombé; la paroi estœdématiée; la matité est complète, le cœur est fortement dévié à droite. De plus, presque toute la région thoracique supérieure gauche, du deuxième» au sixième espace intercostal, se soulève sous forme de battements isochrones avec le pouls carotidien. Il s'agissait là d'un empyème pulsatile ainsi que l'a confirmé l'autopsie. En résumé, les battements de l'empyème pulsatile sont perceptibles à la vue, à la palpation et à l'auscultation, ils peuvent s'étendre à une assez grande surface du thorax. La zone pulsatile peut se cantonner en différentes régions, aux parties antérieure latérale et postérieure de la poitrine.

Il est une autre forme (l'empyème pulsatile, plus fréquente que la précédente, dans laquelle le choc pulsatile s'extériorise, un espace intercostal se perfore, le pus fait saillie sous les téguments, il s'étale comme une nappe purulente ou se

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collecte en forme de tumeur arrondie ; c'est la variété que vous avez observée chez nos deux malades et sur laquelle je vais insister. La perforation de l'espace intercostal et le passage du pus pleural à travers la perforation sont parfois annoncés par des douleurs d'une vive intensité. Je suis môme surpris que cette douleur annonçant l'extériorisation de Tempyème pulsatile n'ait pas attiré l'attention des auteurs qui se sont occupés de la question. Notre second malade eut des douleurs très vives dans le septième espace intercostal avant même que rien n'eût apparu à l'extérieur et ces douleurs persistèrent indéfiniment. Chez notre premier malade, les douleurs furent encore plus intenses, elles précédèrent de trois jours l'apparition de l'empâtement sous-claviculaire et elles prirent d'emblée une telle intensité qu'elles simulaient l'ostéopérioslite la plus aiguë. Ce n'est que par des piqûres de morphine et par des pansements humides jour et nuit renouvelés qu'on parvenait à calmer ces douleurs. L'apparition de la poche purulente extérieure s'annonce donc, au moins dans les cas que j'ai observés, par des symptômes douloureux; mais la poche n'est pas toujours animée de battements dès sa formation; chez notre second malade, les battements n'apparurent qu'au troisième jour; ils ne devinrent manifestes qu'au quatrième jour chez notre premier malade. Il est probable que les pulsations intralhoraciques ne se transmettent pas à l'extérieur tant que l'orifice de communication n'est pas suffisamment large.

La tumeur pulsatile est plus ou moins arrondie ou aplatie; une fois formée, elle peut avoir les dimensions d'une noix, d'une orange et au delà. Parfois, comme chez notre premier malade, elle a toutes les apparences d'un anévrisme; elle est pulsatile et expansive; en l'englobant dans la paume de la main, on a tout à fait la sensation que donnerait un gros anévrisme Les mouvements expansifs de la tumeur, mis en doute par quelques auteurs, sont néanmoins signalés dans la plupart des observations; ils étaient assez nets chez notre second malade et indéniables chez le premier. Aussi, suis-je de l'avis de M. Bou-

veret : « Si l'empyème pulsatile intra-pleural ne présente guère qu'un mouvement de soulèvement, l'empyème pulsatile extra-pleural possède un véritable mouvement d'expansion. Il est entièrement comparable à la pulsation d'une poche anévrismale. A chaque pulsation du cœur, toute la surface de la tumeur pulsatile se dilate brusquement et bat non seulement dans le sens vertical, mais aussi dans le sens transversal ! . »

Dans quelques cas, la tumeur extérieure de rempyème pulsatile est réductible; on peut, par la pression, faire rentrer le pus dans la cavité pleurale. L'auscultation de la tumeur pulsatile en fait percevoir le battement, mais elle ne révèle ni souffle, ni claquement.

La tumeur de l'empyème pulsatile peut se développer en différents points en arrière ou en avant du thorax, néanmoins son siège le plus habituel est à gauche du sternum, au niveau des deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux. Tel était le cas chez notre premier malade. Même localisation est consignée dans l'observation rapportée par Bérard 2 . « Un jeune homme, après une maladie aiguë, vit une tumeur se développer rapidement en avant de la poitrine, à gauche du sternum. Cette tumeur était agitée de mouvements d'expansion et de resserrement isochrones à ceux du pouls. Pendant ce temps, le cœur battait sous la clavicule droite. Tout le monde crut à un anévrisme, et Ton voyait avec frayeur arriver le moment où la peau amincie allait se rompre et donner lieu à une hémorragie foudroyante. Le malade seul, auquel on avait caché ce qu'on pensait de son état, attendait avec impatience la rupture de la tumeur qu'il regardait comme un abcès, et, voulant hâter le travail de la nature, il prend une épingle, la plonge dans le sommet de la tumeur et se pratique ainsi l'opération de l'empyème. Le pus sort en petite quantité d'abord, puis à flot lorsque l'ulcération eut agrandi la plaie. Un élève veut s'assurer avec un stylet que le cœur est revenu