PATHOGÉNIE - DIAGNOSTIC - TRAITEMENT

Messieurs,

Je vous ai relaté, dans la dernière séance, l'histoire de deux malades de notre service, atteints d'empyèrne putsalile. Chez l'un de ces malades qui a guéri grâce à l'opération, l'empyème pulsatile était associé à une pleurésie purulente pneumococcique sans pneumothorax. Chez l'autre malade qui est parti pour Venise, sans espoir de retour, l'empyème pulsatile était associé à une pleurésie purulente streptococcique avec pneumothorax. Je profite de cette circonstance pour étudier avec vous dans son ensemble l'histoire de l'empyème pulsatile qui n'est pas encore complètement élucidée dans tous ses détails.

La question de l'empyème sulsatile a suscité chez nous de nombreux travaux ; trois fois M. Comby en a fait une étude spéciale, appelant cette maladie tantôt empyème pulsatile, tantôt pleurésie pulsatile 1 . La dénomination d'em-

i. Comby. De rempyème pulsatile, Thèse de Paris, 1881. Les pleuréfies pulsatiles. Archives générales de médecine, avril 1889. L'empyème pulsatile. Bibliothèque médicale, 1895.

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pyème pulsatile, me paraît préférable à la dénomination (1** pleurésie pulsatile, car elle indique sans plus ample explication que répanchement pleural pulsatile est un épanch ornent purulent. En cherchant bien, on trouverait néanmoins quelques exceptions; sur une soixantaine d'observations d'épanchements pleuraux pulsatiles, on pourrait citer trois ou quatre cas où le liquide n'était pas purulent, mais cil y regardant de près quelques-uns de ces cas doivent être roxisés ; le cas, rapporté par Rummo, concerne une pleurésie pulsatile hémorragique, un cas, reproduit par M. Comby, concerne une pleurésie pulsatile étiquetée comme séreuse, bien que le liquide fût purulent dès la deuxième ponction. Dans une observation de M. Lépine le liquide était séreux mais un peu louche 1 . Dans le cas, publié par M. Piussan*, concernant un malade chez lequel on percevait des battements à l'auscultation du thorax, on admit l'existence d'une pleurésie séreuse, mais « l'incertitude du diagnostic ayant fait rejeter la thoracenthèse », cette observation n'a pas de contrôle. Vous voyez par là qu'il ne reste pas grand'chose des cas considérés comme exceptionnels ; les pleurésies pulsatiles à liquide séreux sont donc extrêmement rares ; le liquide est presque toujours, sinon toujours, un liquide purulent, aussi la dénomination d'empyème pulsatile méritet-elle d'être conservée.

Un autre fait important, c'est que Fempyème pulsatile occupe toujours le côté gauche de la poitrine ; je ne connais qu'un seul cas sur soixante-dix qui fasse exception à cette règle. On peut donc en principe admettre que les épanchements pleuraux pulsatiles, à moins de très rares exceptions, sont purulents et occupent la plèvre gauche.

Etudions actuellement l'évolution de Tempyème pulsatile. Dans tout empyème pulsatile, il y a deux périodes : une période de pleurésie purulente , avec ou sans pneumothorax, qui dure un temps indéterminé, des semaines ou des mois, sans qu'apparaisse le moindre symptôme pulsatile, et une