ABCÈS DU FOIE CONSÉCUTIFS A L'APPENDICITE

Messieurs,

J ai à vous parler aujourd'hui d'un fait qui, je l'espère, restera profondément gravé dans votre esprit et qui vous rappellera une fois de plus les abominables méfaits de l'appendicite quand l'appendicite n'est pas opérée en temps voulu, et quand on laisse aux infections secondaires le temps de se développer.

Le 12 mars 1898, entrait dans mon service, salle Saint- Christophe, n° 20, un homme de trente-quatre ans, atteint d'ictère fébrile. La température, qui était de 39 degrés à l'entrée du malade, atteignait 40 degrés le lendemain matin; le pouls était rapide, la langue était sèche et rôtie. Sans être bien intense, la coloration jaune s'étendait à tout le corps, les urines étaient abondantes, de couleur acajou, assez riches en pigment biliaire, la réaction de Gmelin y décelait un anneau très net de bilirubine ; on y constatait également un nuage d'albumine. Les matières fécales étaient peu colorées; toutefois, elles n'avaient pas l'aspect blanchâtre, et mastic qu'elles prennent au cas d'obstruction du canal cholédoque, alors que la bile ne peut plus arriver jusqu'à l'intestin.

Il s'agissait donc ici d'un ictère vrai, très fébrile, et à voir le malade abattu, fébricitant, répondant péniblement aux questions qu'on lui adressait, on pensait tout d'abord aux formes infectieuses et graves de l'ictère, à l'ictère dit typhoïde.

L'examen du foie fournissait des renseignements précieux. La région hépatique formait une voussure qui s'étendait jusqu'à l'épigastre ; cette voussure était si marquée qu'une ponction exploratrice avait été faite, sans résultat du reste, avant l'entrée du malade à l'hôpital, dans l'idée qu'on pourrait bien avoir affaire à une tumeur liquide. Le foie était volumineux et très sensible à la pression; il débordait de deux travers de doigt les fausses côtes. Les autres organes abdominaux et thoraciques étaient sains ; rien aux poumons, rien au cœur, la maladie tout entière semblait bien concentrée sur le foie. Tel était l'état du malade le jour et le lendemain de son entrée à l'IIôtel-Dieu, il s'agissait de faire un diagnostic.

Interrogé sur le début de son mal, cet homme nous apprit que douze jours avant, le 27 février au matin, il avait été pris d'un violent frisson et d'un fort accès de fièvre qui n'était que le prélude d'une longue série d'accès semblables. Depuis cette époque, frissons et accès s'étaient répétés presque tous les jours, tantôt à une heure, tantôt à une autre, sans périodicité. Vous avez pu constater ces grands accès fébriles ; l'accès débutait par un frisson des plus violents avec claquement des dents et tremblement de tout le corps ; ce stade de froid, qui durait environ une demi-heure, était suivi d'un stade de chaleur des plus prononcés et de sueurs si profuses que le malade était littéralement baigné dans son lit. Après l'accès, qui rappelait complètement l'accès palustre avec ses trois stades classiques, le malade tombait dans une sorte de somnolence. En seize jours, on a pu compter quatorze accès survenant matin ou soir, à heures variables; certains jours, il y eut môme deux accès. Outre ces accès la fièvre était continue.

Au dire de cet homme, une vive douleur hépatique était survenue dès le début de cette période fébrile; cette douleur,

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bien qu'atténuée, durait encore, mais la jaunisse avait été plus tardive, elle n'était apparue que quelques jours après les accès de fièvre, et elle ne fut jamais bien intense, pas plus au début de la maladie qu'à une période déjà avancée.

Muni de ces renseignements, on .pouvait faire plusieurs suppositions : les grands accès de fièvre, la douleur hépatique et le gros volume du foie, tout cela faisait penser à la suppuration de l'organe ; mais quelle pouvait être la cause de cette suppuration? L'hypothèse d'un kyste hydatique suppuré était peu admissible, car l'augmentation de volume du foie était de date toute récente, et du reste une ponction exploratrice était restée sans résultat. S'agissait-il d'un gros abcès du foie analogue à l'abcès dit tropical, habituellement consécutif à l'infection dysentérique; s'agissait- il au contraire, de petits abcès miliaires associés à une angiocholite suppurée? La première de ces deux hypothèses était peu admissible, cet homme n'ayant dans son passé rien qui pût expliquer la formation d'un gros abcès du foie ; quant au gros abcès dysentérique nostras, sa symptomatologie est tellement effacée qu'il passe souvent inaperçu 1 . La seconde hypothèse était à débattre, le tableau que nous avions sous les yeux rappelant assez bien les symptômes de l'angiocholite infectieuse, calculeuse ou non ; toutefois, l'angiocholite ne provoque pas en quelques jours une telle augmentation du volume du foie.

11 est une variété d'hépatite suppurée à laquelle il faut toujours penser dans des cas analogues à celui-ci, je veux parler des abcès hépatiques consécutifs à l'appendicite. Les grands accès de fièvre, la douleur hépatique, l'accroissement rapide du volume du foie et l'ictère forment un syndrome qui doit éveiller en vous l'idée de l'intection hépatique consécutive à l'infection appendiculaire. Mes élèves y avaient pensé et vous jugez de ma satisfaction quand ils m'ont fait part des déductions précises et méthodiques qui les avaient mis sur la voie du diagnostic. Il s'agissait de savoir si notre

1. Boihet. Grands abcès du foie « nostras » d'origine dysentérique. Revue de Médecine, 10 janvier 1897.

homme avait eu récemment une poussée d'appendicite aiguë : je dis appendicite aiguë, car c'est seulement pendant la phase active de l'exaltation de virulence en cavité close, que semblables accidents peuvent se préparer. Interrogé dans ce sens, notre malade répondit qu'une dizaine de jours avant le début de ses grands accès de fièvre, il avait en effet éprouvé de vives douleurs abdominales qui l'avaient obligé d'interrompre son travail ; il localisait l'origine et le siège de ces douleurs à la fosse iliaque droite, et il nous montrait du doigt la région qui correspond exactement au point de Mac Burney (région appendiculo-caecale), c'est-à-dire le milieu d'une ligne tirée de l'ombilic à l'épine iliaque droite antérieure et supérieure. Cette phase de douleurs appendiculaires, qu'on arrivait à reconstituer par l'interrogatoire précis et rigoureux du malade, n'avait duré que quelques jours; mais elle était indéniable, elle avait été accompagnée d'une forte constipation, comme c'est l'usage.

Muni de ces renseignements et bien qu'il fût impossible actuellement de constater quoi que ce soit à l'exploration de la région appendiculaire, on pouvait affirmer que cet homme avait eu à cette époque une appendicite de moyenne intensité, appendicite bénigne en apparence, qu'on eût décorée il y a quelques années de la dénomination aussi fausse que mauvaise de coliques appendiculaires. Mais ne savons-nous pas aujourd'hui que l'appendicite n'est jamais bénigne au vrai sens du mot; ne savons-nous pas que sous des apparences trompeuses, l'exaltation de virulence en cavité close, qui résume en elle toute l'histoire de l appendicite , peut favoriser le passage des microbes pathogènes dans toutes les directions, vers le péritoine et ailleurs, et propager ainsi par les voies lympathiques ou veineuses des infections à distance dont la plus terrible est sans contredit l'infection hépatique? En conséquence, on s'arrôta à l'idée d'abcès multiples du foie consécutifs à une appendicite, et on porta du même coup un diagnostic précis et un pronostic fatal, l'infection hépatique d'origine appendiculaire étant au-dessus des ressources de la médecine et de la chirurgie.

Pendant les vingt-huit jours que cet homme a séjourné

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dans mon service, la fièvre a persisté malgré toutes les médications; nous avons compté quatorze grands accès précédés de violents frissons ; toutefois, après une quinzaine de jours, frissons et accès ont disparu, bien que la fièvre ait persisté. Ainsi que vous pouvez le constater sur la planche annexée à cette observation, la température a parfois atteint 41 degrés. En peu de temps, le foie uniformément développé, avait pris de telles proportions qu'il faisait saillie dans le ventre sous forme d'une énorme tumeur dure et sans bosselures ; par moments, l'ictère s'amendait, et les matières fécales étaient plus ou moins colorées. La région hépatique était douloureuse, et les douleurs par leurs irradiations atteignaient l'épigastre, l'abdomen et le thorax. La respiration devenait dyspnéique et on constatait à la base de la poitrine, surtout du côté droit, des râles de congestion et d'œdème pulmonaire.

Le 31 mars survint un érysipèlc de la face qui disparut en quelques jours. Les derniers jours de la maladie, le foie avait encore augmenté de volume, l'ictère avait pour ainsi dire disparu, le ventre était très ballonné, les selles étaient diarrhéiques, fétides et presque décolorées. Le malade de plus en plus prostré, plongé dans un état adynamique, ne répondait plus aux questions qu'jn lui adressait, il avait l'apparence d'un typhique arrivé à la période ultime. Il succomba, le 8 avril, avec 40 degrés de température, quatre semaines après son entrée dans le service et moins de six semaines après le premier grand accès de fièvre qui fut le début de son infection hépatique. L'appendicite cause et origine des accidents mortels remontait à deux mois.

Comme traitement, cet homme avait été soumis au régime lacté, lait et lactose, on avait pratiqué de fréquentes injections de sérum de 200 et 300 grammes. Grâce à cette médication, les urines étaient restées longtemps abondantes. Je ne m'étais pas arrêté un seul instant à l'idée de l'intervention chirurgicale, la chirurgie étant impuissante devant les abcès multiples de l'infection appendiculaire du foie. La planche ci-jointe reproduit la courbe de température. Les points rouges de la courbe indiquent les quatorze accès de fièvre ainsi que la température qui fut atteinte pendant ces accès.

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Telle est l'observation de ce malade, voyons maintenant quels furent les résultats de l'autopsie.

L'autopsie confirma de tous points le diagnostic : voici le foie; vous voyez qu'il est énorme, il a plus que doublé de volume; il pèse 3,200 grammes. Son aspect et sa coloration sont absolument modifiés, sa surface est soulevée en différents endroits par des voussures de teinte jaunâtre et brunâtre. Au premier aspect, on dirait presque un cancer secondaire avec ses bosselures aux nuances multiples. La consistance de l'organe est molle. Des coupes pratiquées dans toutes les régions du foie, lobe droit, lobe gauche, lobe carré, lobe de Spiegel, mettent partout des abcès à découvert ; le foie en est comme criblé. On pourrait certainement compter 150 ou 200 abcès, du volume d'une tête d'épingle, d'un petit pois, d'une noisette, d'un o*uf; il y a même un gros abcès de la dimension d'une orange dans le lobe droit. Les uns sont superficiels, presque sous-jacents à la capsule deGlisson, les autres sont profondément cachés dans l'épaisseur du parenchyme. Ils contiennent un pus assez épais sans odeur fétide, dont la coloration plus ou moins jaunâtre, verdàtre, rappelle toute la gamme du jaune et du vert. Ces abcès sont la plupart indépendants les uns des autres; ils sont séparés par des cloisons de tissu hépatique sain ou altéré, mais ils n'ont pas de parois qui leur soient propres. D'autres abcès communiquent entre eux, tendent à se fusionner et forment par leur réunion des anfractuosités purulentes considérables. A la section, bon nombre de ces abcès ont un aspect spongieux, aréolaire, alvéolaire. D'où le nom d'abcès aréolaires du foie (Chauffard).

Les voies biliaires extra-hépatiques sont saines et per méablcs; il en est de môme du tronc de la veine porte qui ne présente pas la moindre altération. Les organes abdominaux sont absolument normaux; à part quelques adhérences périhépatiques, pas de lésion péritonéale, pas d'ascite. Rien à la rate, rien à l'intestin.

Mais l'appendice iléo-caecal, cause de tout le mal, est le siège de lésions que nous allons maintenant étudier. Il est enveloppé de fausses membranes qui en triplent le volume

en l'unissant de façon intime à la face postérieure du cœcum et à la partie antérieure du muscle psoas. En disséquant ces adhérences de façon à isoler l'appendice, on met à jour un petit abcès péri-appendiculaire, contenant à peine une cuillerée à café de pus légèrement fétide. A la base de l'appendice, les veines appendîculaires sont tellement développées qu'elles forment un véritable réseau variqueux, saillant, qui après avoir enveloppé l'appendice, va s'épanouir sur le caecum, où il se confond avee les veines mésaratqucs. La figure que je mets sous vos yeux, et qui représente la

face postérieure du cœcum avec l'appendice, vous montre ce réseau veineux appcndiculaire et péri-appendiculaire; il est le témoignage des lésions veineuses, phlébites et thromboses, que je vais vous décrire dans un instant. Je n'ai jamais rencontré pareil réseau veineux dans l'appendicite; il est probable qu'il n'acquiert un tel développement qu'au cas d'infection veineuse appendiculo-portale.

L'appendice n'est point perforé, le canal appcndiculaire ne contient pas de calcul, il a recouvré sa perméabilité, mais sa muqueuse est exulcérée en trois ou quatre points vers l'extrémité terminale et un tout petit abcès siège sous

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la muqueuse. En résumé, nous trouvons là des lésions périappendiculaires et des reliquats d'appendicite.

L'appendice porte les vestiges de l'infection appendiculaire, en apparence légère, qui avait suscité chez notre malade la phase douloureuse localisée à la fosse iliaque droite, phase douloureuse qui avait précédé de douze jours environ, l'infection hépatique. A supposer que cet homme n'eût pas succombé à son infection hépatique, il aurait dû compter un jour ou l'autre avec ses lésions appendiculaires mal éteintes.

Telles sont les lésions macroscopiques du foie et de l'appendice ; je vais actuellement vous faire connaître les lésions histologiques et les résultats de l'examen bactériologique.

Le pus du petit abcès périappendiculaire consécutif à l'appendicite a donné une cultive pure de coli-bacille. Les veines de la tunique celluleuse de l'appendice sont atteintes en grand nombre d'endophlébite et de périphlébite. Plusieurs de ces veines sont trombosées, leur lumière à disparu et est comblée par un thrombus formé en partie de cellules endothéliales et de tissu fibreux. A côté de ces veines thrombosées, on trouve, surtout sous la séreuse, des veines très dilatées, veines variqueuses, qui forment le plexus variqueux appendiculaire constaté à l'œil nu. Dans les parois des veines thrombosées et dans le tissu de périphlébite, l'examen bactériologique décèle des formes microbiennes.

Les préparations histologiques figurées sur la planche cidessous ont pour but de vous montrer la formation et l'évolution des abcès appendiculaires du foie. Les microbes partis de la cavité close se sont engagés dans les veines appendiculaires, tout en semant sur leur chemin des infections veineuses, phlébites et thromboses et ils ont gagné le foie à la faveur de la veine porte. Les voici arrivés dans le foie ; ils y suivent la distribution des veines portes, c'est dire qu'ils occupent la périphérie des lobules hépatiques. C'est donc autour des lobules du foie que débute l'infection du foie appendiculaire ; les microbes y pullulent et des cellules embryonnaires engainent la veine porte comme un manchon; vous voyez en A le début portai de cette infiltration

périlohulaire. En U, l'abcès commence à Be développer ; > amas considérables da cellules embryonnaires englobent cl encombrent la veine-porte périlobulaire, modifient et détruisent les lobules voisins. Les microbes pénètrent parfois dans le lobule hépatique (pyléphlébite intralobnlaire) mais l'infectiou atteint rarement la veine centrale du lobule. En C, vous suivez l'abcès dans sa formation; les canalicnlaires biliaires et l'artère hépatique sont englobés dans l'abcès sans participer au processus. En D, l'abcès est forma, abcès cloisonné, alvéolaire, areolaire; la réunion de plusieurs abcès aboulit à la formation d'abcès de plus en plus volumineux, et, à l'autopsie vous trouve/ des abcès par centaines. Quelques jours, quelques semaines ont suffi à la formation 'le cette multitude d'abcès d'origine appcndiculaire.

La planche ci-dessous vous montre d'une façon plus schématique comment se fait la marche de l'infection. Vous

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voyez en L, le lobule hépatique normal; en vp la veine porte normale et les points a, b, c représentent les étapes successives de l'abcès dans les espaces portes.

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La planche suivante représente l'envahissement du foie par les microbes. Au niveau des veines portes légèrement atteintes de périphlébite, on constate au milieu des cellules embryonnaires, des amas de coli- bacilles; on en trouve aussi dans l'épaisseur des parois. A un degré plus avancé, les colî-bacilles sont répartis sans ordre; on en voit dans toute l'étendue des abcès, vous voyez en a des amas de colibacilles.

En résumé, dans l'observation que je viens de vous présenter, il a été possible de suivre le coli-bacille dans sa pérégrination depuis son point de départ, l'appendice, jusqu'à son point d'arrivée, le foie. Et quand on pense que cette désorganisation complète du foie s'est faite en quelques semaines, quand on veut bien réfléchir que ces centaines d'abcès se sont produits en un temps si court, on

DiBULArOT. — Clin. n. 12

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comprend quelle a dû être l'exaltation de virulence qui s'est effectuée dans la petite cavité cluse appendieulaire.

J'ai maintenant à vous faire part d'une auû-e observation qui présente, avec la précédente, les [dus grandes analogies : Il y a trois ans, je voyais eu consultation avec le D* Claisse une fillette de onze ans qui, depuis sept juins, était atteinte d'appendicite. La péritonite était déclarée et 1rs symptômes étaient des plus graves. Malgré l'imminence du péril, l'intervention chirurgicale pouvait peut-être encore sauver la petite malade, aussi l'opération fut-elle pratiquée par M. iloulîcr. La péritonite était en effet généralisée, l'appendice était gangrené et perforé. Quoique les conditions opératoires fussent des plus mauvaises, l'amélioration ne se lit pas attendre, les accidents périlonéaux cessèrent immédiatement, lit température s'abaissa et pendant quelques jours on put croire à un succès. Mais soudain éclate un terrible accès de Bèvre ave* violent frisson, température à 40 degrés et sueurs professa, Le lendemain, la lièvre persiste et le môme accès reparaît sans aucun autre symptôme qui pill nous mettre sur la piste de la complication qui se préparait.

S'agissait-il d'une infection péritonéale secondaire? c'était peu probable, car le ventre était souple, indolore et la plaie

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abdominale était en parfaite état. Alors une douleur h Thypocondre droit attira notre attention. Le foie devint rapidement douloureux et très volumineux, en trois jours il débordait les fausses côtes de plusieurs travers de doigt. Cet ensemble de symptômes, grands accès de fièvre, douleur hépatique, augmentation rapide du volume du foie, n'indiquaient que trop que nous assistions à la plus terrible des complications de l'appendicite, l'infection du foie. Et en effet, malgré tous les traitements, la fièvre continua entrecoupée de grands accès se répétant parfois matin et soir, accès tout à fait comparables à ceux du malade de notre première observation. En huit jours, le foie avait doublé de volume. En môme temps étaient apparus d'autres symptômes, teinte ictérique, état nauséeux, douleurs épigastriques, vomissements, diarrhée sous forme de débâcle, et la pauvre enfant succomba dans l'adynamie deux semaines après le début de sa complication hépatique, quatre semaines après le début de son appendicite.

Ne croyez pas, Messieurs, que les abcès du foie soient une complication rare de l'appendicite; M. Bcrthelin 1 en a réuni vingt-huit observations dans sa thèse inaugurale. Bon nombre de cas semblables passent inaperçus ou ne sont pas publiés, et je tiens à vous en faire connaître encore quelques exemples avant d'entreprendre l'étude générale de ce que je vous propose d'appeler le « foie appendiculaire ».

M. Achard a publié l'observation suivante* : un garçon de dix-huit ans entre à l'hôpital pour une forte fièvre et des douleurs abdominales qui avaient débuté par la fosse iliaque <lroi te (c'était l'appendicite). Le foie forme une voussure sous les fausses côtes droites, la température atteint 38°,6. Plus tard, une teinte ictérique se déclare et l'urine renferme des pigments biliaires. Une ponction faite dans le foie hypertrophié donne issue à quelques gouttes de sang mélangé à des

1. M. Berthelin. Complications hépatiques de l'appendicite. Thèse de Paris,

2. Achard. Infection du foie compliquant l'appendicite, Société de Biologie^ 16 novembre 1891.

grumeaux purulents. L'ensemencement sur divers milieux de culture fournit des colonies pures de bacterium coli. Les vomissements et la diarrhée continuent et ce jeune homme succombe dans le marasme après deux mois de maladie. A l'autopsie, on trouve un énorme foie criblé d'abcès; on ne peut faire une section sans en ouvrir une multitude de toutes dimensions ; il en est qui ont le volume d'une mandarine, d'une noisette, d'un pois. Les plus volumineux ont l'aspect d'une poche hérissée de tractus filamenteux; ceux qui sont plus petits sont formés de logettes distinctes séparées par un réseau de petites cloisons ; il en résulte un aspect alvéolaire. Le pus de ces abcès est verdàtre, un peu filant. L'appendice est perforé, le canal appendiculaire a été transformé en cavité close par une oblitération voisine de l'orifice caecal . La veine porte et ses grosses divisions intra-hépatiques sont perméables et ne contiennent pas de caillots.

Voici une autre observation publiée par M. Feltz \ Une fillette de treize ans était soignée depuis une huitaine de jours pour des douleurs dans la fosse iliaque droite, douleurs accompagnées de nausées et de fièvre. Il s'agissait là d'une appendicite. Après l'entrée de la fillette à l'hôpital, un nouvel épisode se déclare : la température monte à 40 degrés, le foie devient très douloureux et très gros; en peu de jours, il dépasse les fausses côtes de quatre travers de doigt. L'ictère d'abord très léger s'accentue les jours suivants. Les grands accès de fièvre continuent et la petite malade succombe dix jours après le début de ces accidents hépatiques. A l'autopsie, on constate que le foie a doublé de volume. A la coupe, on le trouve farci d'une quantité de petits abcès de la dimension d'un pois à une noisette. Ces abcès présentent un aspect aréolaire, le pus est épais, visqueux, jaunâtre. Au premier aspect, l'intestin ne présente rien d'anormal, le péritoine est sain; la fosse iliaque droite paraît intacte. En dévidant l'intestin, on arrive à la valvule iléo-caecale et au ca?eum qui sont normaux. Mais l'appendice

1. Feltz. Appendicite compliquée d'abcèg aréolaires du foie. Communication a la Soc. mcd. des hôpitaux, il avril 189j.

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iléo-caRcal est englobé dans une petite cavité purulente ; il est perforé à son tiers supérieur. On tenait le corps du délit, cause des accidents mortels.

Laissez-moi vous citer encore une observation publiée par M. Jorand 1 : Un enfant de neuf ans est pris pendant la nuit de vomissements répétés et de fièvre intense avec agitation et insomnie. Les jours suivants, les vomissements continuent. A son entrée à l'hôpital, on constate à la fosse iliaque droite des douleurs qui existent depuis le début de la maladie. C'était la phase appendiculaire. Soudain, douze à quatorze jours environ après cette première phase de la maladie, l'enfant est pris d'un grand frisson avec claquement de dents et la température monte à 41 degrés. La région hépatique devient douloureuse; le foie déborde les fausses côtes de plusieurs travers de doigt et forme une véritable tumeur. Un léger ictère se déclare, la diarrhée est abondante, l'amaigrissement est considérable et l'enfant succombe au trente-deuxième jour de sa maladie-. A l'autopsie, on trouve le foie doublé de volume; en pratiquant une série de coupes, on le trouve farci d'abcès d'aspect aréolaire dont les plus gros atteignent le volume d'une noix. L'appendice iléo-caecal, cause des accidents mortels, est replié en arrière du caecum ; il est perforé à son extrémité ; il plonge dans une cavité purulente d'aspect gangreneux.

Je crois inutile de multiplier les exemples; il y en a par douzaines ; nous sommes suffisamment édifiés sur le processus de l'infection hépatique d'origine appendiculaire pour qu'il nous soit possible de reprendre la question dans son ensemble. Voici comment les choses se passent le plus souvent : Un individu, enfant ou adulte, est pris un jour des symptômes d'une appendicite intense ou légère. On fait appeler un médecin. Si celui-ci connaît bien la question, il n'est pas long à faire son diagnostic. Il commence par rechercher avec précision la région abdominale où la douleur a

i. Jorand. Appendicite perforante, avec pyléphlébite suppurée et abcès aréolaires du foie, Bull. soc. anal., 1894, p. 300.

débuté; il procède à son examen avec méthode; la palpation, la pression, la défense musculaire, l'hyperesthésie, tout lui permet de constater que le foyer douloureux correspond au milieu d'une ligne qui va de l'ombilic à l'épine iliaque antérieure et supérieure (point de Mac Burney). C'est bien à ce niveau (région appendiculo-caecale) que le ventre est tendu et douloureux, et à supposer que le ventre soit sensible en d'autres régions, c'est bien là que la douleur a débuté, c'est bien là qu'elle a son maximum d'intensité. Il se renseigne alors avec soin, sur les débuts de la maladie : il apprend que le sujet était en pleine santé quand il a éprouvé les premières atteintes du mal ; la douleur n'a pas éclaté d'emblée avec violence, elle a mis plusieurs heures et plus encore avan\ d'acquérir toute son intensité; en même temps, ou peu après, sont survenues des nausées, peut-être môme un ou plusieurs vomissements. Il n'y a pas à hésiter, le diagnostic d'appendicite est nettement établi, et le médecin en question ne cache pas ses appréhensions à l'entourage du malade, à sa famille; il explique comment une appendicite, même bénigne en apparence, expose aux plus grands dangers; il parle de ces cas, bien trop nombreux, hélas! où une appendicite, jugée presque comme quantité négligeable, fut suivie quelques jours plus tard de septicémie péritonéale, de péritonite généralisée, de toxi-infection mortelle, d'abcès à distance, d'infection suppurée du foie toujours meurtrière. Et c'est pour mettre le malade à l'abri de ces terribles éventualités qu'il réclame l'opération avec insistance, il la réclame, essayant de convaincre l'entourage et le malade, qui finissent heureusement par accepter l'opération.

Si le médecin appelé auprès du malade est de ceux qui ne sont pas au courant de la question, ou qui ne se donnent pas la peine de la connaître, s'il en est encore aux descriptions erronées qui enseignent « qu'on a bien le temps de voir venir », l'état du malade lui paraît si peu alarmant, la fièvre est si peu intense, le ventre est si peu ballonné, qu'il se contente d'un diagnostic approximatif; il ne voit là qu'une typhlite, une entéro-colitc qui va céder en quelques jours aux purgatifs, aux applications de glace, aux piqûres de mor-

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phine. 11 trouve le cas fort bénin, et, pour rien au monde, il ne consentira à une intervention chirurgicale. Et, en effet, quelques jours plus tard, la convalescence se dessine et semble lui donner raison, il triomphe, disant bien haut que c'est ainsi qu'on guérit « 1^ typhlite » et qu'on a bien tort de livrer au chirurgien un tas de gens soi-disant atteints d'appendicite et qui ne sont justiciables que d'un traitement médical.

Mais le triomphe n'est pas de longue durée; pendant ces quelques jours où le malade a semblé marcher à la guérison, l'infection a parcouru silencieusement son chemin, les microbes pathogènes partis de l'appendicite, munis d'une virulence effrayante, sont déjà arrivés dans le foie et de terribles événements se préparent. Après une phase silencieuse comparable à l'incubation, éclatent les grands symptômes 'de l'infection du foie, les violents accès de fièvre, la douleur hépatique, l'accroissement rapide du volume du foie, Tictère. Les accidents se précipitent et en quelques jours, en quelques semaines, le malade succombe, et des deux médecins on voit alors celui dont il fallait suivre les conseils.

Sachez-le bien, Messieurs, et ne l'oubliez pas, la gravité et les funestes conséquences de l'appendicite ne sont pas toujours en rapport, il s'en faut, avec l'intensité de ses symptômes. C'est un point sur lequel j'ai longuement insisté l'an dernier, lors de nos leçons sur l'appendicite 1 . Je vous ai cité des exemples concernant des malades atteints d'appendicite, d'apparence légère, presque sans fièvre et néanmoins l'opération que j'avais fait pratiquer hâtivement, trente heures, quarante heures après le début de la maladie, mettait à découvert des appendices gangrenés, perforés, et des péritonites qui eussent été certainement mortelles si l'opération avait été tant soit peu différée.

Pareilles considérations sont applicables à l'infection hépatique consécutive à l'appendicite. La phase appendiculaire est tantôt très aiguf», très douloureuse, tantôt elle peut être assez

légère pour passer inaperçue aux yeux d'un observateur inattentif ou inexpérimenté. Vous avez vu combien cette phase appendiculaire avait occupé peu de place dans l'histoire de notre malade, il s'en était si peu inquiété qu'il n'avait cessé son travail que peu de jours et cependant les conséquences devaient en être mortelles. L'infection hépatique peut donc survenir quelle que soit la variété de l'appendicite; que l'appendice soit ou non perforé, qu'il plonge ou non dans un foyer purulent, qu'il y ait ou non lésions péritonéales et lésions péri-appendiculaires. Ce ne sont pas les lésions extra-appendiculaires qui créent le danger; tout le danger vient de la lésion intra-appendiculaire, de la cavité close où s'exalte la toxi-infection.

Vous trouvez ici une nouvelle application de cette exaltation de virulence en cavité close si nettement démontrée par l'expérimentation, et qui m'a servi à expliquer toute l'histoire de l'appendicite. C'est dans le canal appendiculaire transformé en cavité close, que le coli-bacille acquiert l'exaltation de virulence et la force d'expansion qui lui permettent de traverser les parois de l'appendice et d'aller ensemencer le péritoine alors même que les parois ne sont pas perforées ; c'est également l'exaltation de virulence et la force d'expansion acquises en cavité close qui facilitent au coli-bacille sa migration à travers les vaisseaux lymphatiques et les vaisseaux sanguins et qui lui permettent de porter au loin la désolation et la mort sous le nom ^infections à distance. Or, l'infection hépatique, vous venez d'en avoir la preuve sur les préparations que je vous ai montrées, est une de ces infections à distance propres à l'appendicite. Le coli-bacille h la faveur de sa virulence exaltée pénètre dans les veines appendiculaires, gagne la grande veine mésaraïque, la veine porte et le foie.

Dans quelques cas comme chez notre malade, ces phlébites forment un véritable réseau appendiculaire variqueux. Quelques veinules sont tlirombosées, d'autres ne le sont pas. Parfois les phlébites occupent des troncs veineux plus volumineux, tels que la grande veine mésaraïque qui reçoit les

LE FOIE ÀPPENDICULAIRE 133

veines appcndiculaires et même te tronc de la veine porte aboutissant de la veine mésaraïque.

Vous voyez, sur la figure ci-dessous, le trajet suivi par l'agent infectieux ; en A, le point de départ des microbes au niveau des veines appendiculaircs, leur migration dans la grande veine mésaraïque fftn, puis dans la veine porte, et leur arrivée dans le foie F où ils vont coloniser avec une effrayante rapidité.

Mais tandis que des phlébites infectieuses se déclarent sur les branches veineuses, depuis les petites veinules appendiculaircs jusqu'aux troncs veineux volumineux, le colibacille, lui, a déjà pénétré dans le foie où nous allons le retrouver dans un instant.

La preuve que c'est bien dans la cavité close appendiculaire, et non pas en dehors de l'appendice, que s'élaborent les propriétés nocives particulières qui favorisent la migration de microbes pathogènes vers le foie, c'est que les

autres lésions de l'intestin 1 et du péritoine pour si profondes qu'elles soient ne déterminent pas les abcès du foie. L'intestin, y compris la région caeco-appendiculaire, peut plonger dans le pus au cours de péritonites de diverse nature sans qu'il en résulte jamais des abcès du foie. Les ulcérations tuberculeuses de l'intestin, pour si nombreuses et profondes qu'elles soient, n'engendrent pas les abcès du foie. Les parois de l'appendice iléo-caecal lui-môme peuvent être envahies par la tuberculose ainsi que je vous en ai montré un cas récemment, sans que le foie soit infecté; peu importe que les parois de l'appendice soient le- siège de tuberculose ou d'aclinomycose, il n'y a, et il ne peut y avoir exaltation de virulence et migration coli-bacillaire que si le canal appendiculaire a été transformé en cavité close. C'est là le primttm movens indispensable.

Môme raisonnement pour la fièvre typhoïde ;. bien que l'intestin et le caecum soient labourés par de grandes ulcérations typhiques, bien qu'ici comme dans les ulcérations tuberculeuses, la brèche soit largement ouverte à tous les microbes de l'intestin, ceux-ci ne s'engagent pas dans la veine porte, ils ne vont pas coloniser dans le foie parce qu'ils n'ont pas été préparés en cavité close. Dans un travail publié dans la Jievue de médecine, M. Lannois ■ s'étonne que le foie échappe à l'infection, alors que l'intestin est creusé d'ulcérations tuberculeuses et d'ulcérations typhoïdes ; il cite la statistique de M. Schultz concernant 362 autopsies de fièvre typhoïde sans qu'on ait pu trouver un seul abcès du foie. « Ceci, dit M. Lannois, est bien fait pour nous surprendre si Ton songe aux connexions veineuses directes qui existent entre l'intestin et le foie et aux lésions parfois si profondes de la paroi intestinale, sous l'influence de l'action ulcérative de la fièvre typhoïde. » En eflet, il y avait de quoi être surpris tant que la pathogénie des lésions hépatiques d'origine intestinale n'avait pas été éclairée, mais aujourd'hui nous savons que si le foie reste indemne malgré les

1. L'agent pathogène de la dysenterie par son affinité spéciale pour le foie fait seul exception.