DIAGNOSTIC DES CAUSES DE L'OBLITÉRATION TRAITEMENT CHIRURGICAL

Messieurs,

Nous entreprenons aujourd'hui l'étude d'une question qui intéresse également la médecine et la chirurgie, je veux parler de l'oblitération du canal cholédoque, j'entends l'oblitération permanente, maladie des plus graves et habituellement mortelle, mais dont le danger, dans des circonstances que nous aurons à préciser, peut être conjuré par l'intervention chirurgicale.

Commençons cette étude par l'observation de la malade qui en fait le principal objet. Le 25 août 1897, entrait dans notre salle Sainte- Jeanne, n° 20, une femme de soixantetrois ans, atteinte d'ictère chronique. L'ictère était des plus prononcés, d'un beau jaune verdâtre, généralisé à tout le corps; peau et muqueuses, tout était pris. Les urines d'apparence huileuse avaient une teinte vieil acajou et contenaient du pigment biliaire en quantité, on y trouvait également quelques traces d'albumine. Par contre, les matières fécales étaient blanchâtres, totalement décolorées. Ce contraste entre l'ictère foncé de la peau et des urines et la décoloration des garde-robes indiquait déjà sans plus ample

informé que nous avions affaire à un ictère par rétention, la bile arrêtée dans son parcours ne pouvant plus se déverser dans l'intestin.

Cette femme nous raconta qu'elle était jaune depuis un an; sa jaunisse avait été précédée de crises douloureuses très vives qui survenaient trois heures environ après le déjeuner. Les douleurs partaient de la région épigastrique et irradiaient dans le ventre, dans le dos, entre les omoplates; elles étaient parfois suivies de défaillance voisine de la syncope. Des vomissements bilieux accompagnaient fréquemment ces crises douloureuses. Peu après l'apparition de la jaunisse, les déjections avaient perdu leur coloration normale, elles étaient blanchâtres et analogues à du mastic. Malgré cet état fort pénible, notre malade continua à travailler; elle ne fut arrêtée que par une bronchite pour laquelle elle entra une première fois dans nos salles en août 1896. Pendant cette période, l'ictère diminua sans disparaître et la malade quitta Thôpital ayant encore la jaunisse.

Depuis cette époque, (septembre 1896) jusqu'à son nouveau séjour dans nos salles (août 1897), c'est-à-dire pendant un an, cette femme a toujours été malade, elle n'a plus eu les grandes crises douloureuses qui avaient signalé le début de sa maladie, mais les douleurs sont devenues continues, ou presques continues, avec exacerbations et vomissements bilieux; la jaunisse s'est installée définitivement, augmentant ou diminuant par intervalles, mais ne cessant jamais. A plusieurs reprises, elle a eu, nous ditelle, de grands accès de fièvre précédés de frissons et suivis de transpirations abondantes. Un symptôme qui n'a rien de grave, mais qui est des plus fatigants et des plus énervants, le prurit, le prurit de l'ictère, tourmente jour et nuit la malade qui se gratte à s'arracher la peau ; vous trouvez sur son corps la trace de ces égralignures. Pareilles démangeaisons deviennent pour les ictériques une véritable torture ; incessantes et intolérables, elles leur enlèvent tout repos et provoquent l'insomnie. La malade n'a plus d'appétit, elle a le dégoût des aliments, l'estomac est devenu tellement intolérant que le lait seul, à petite dose, est à peu près conservé.

Aussi les forces onl-elles graduellement diminué, la malade a perdu 15 kilogrammes de son poids, et à voir cette vieille femme, affaiblie, amaigrie, d'aspect cachectique, avec son ictère chronique et ses 'jambes œdématiées, on ne peut se défendre d'abord d'une mauvaise impression.

L'examen de la malade donne les renseignements suivants : le ventre est légèrement ballonné sans trace de circulation collatérale, il n'y a ni ascite, ni tumeur. Le foie est gros, il déborde de deux travers de doigt le rebord costal ; la palpation en est fort douloureuse et la douleur s'accuse surtout très vive à la région qui correspond à la vésicule biliaire, à l'intersection de deux lignes, l'une verticale abaissée du mamelon droit, l'autre horizontale passant par le cartilage de la neuvième côte. Toutefois, la vésicule biliaire n'est pas volumineuse, et à supposer qu'elle le soit, elle est profondément cachée, car elle n'est môme pas appréciable. Les autres organes, rate, cœur, poumon, sont à l'état normal; on ne constate pas de souffle tricuspidien, le pouls est à 75. Les urines sont légèrement albumineuses, mais il n'y a pas trace de sucre ; vous verrez que cette absence de glycosurie est un renseignement qui n'est pas à dédaigner.

Tel était l'état de la malade à son entrée; je le résume en quelques mots : Ictère chronique datant de un an, douleurs d'abord paroxystiques et plus tard continues; décoloration des matières fécales, intolérance stomacale et vomissements, augmentation de volume du foie, très vives douleurs h la pression dans les parages de la vésicule biliaire, démangeaisons intolérables, insomnie, inappétence, amaigrissement de quinze kilos, œdème des jambes, apparence cachectique. Il s'agissait maintenant de faire un diagnostic ; il fallait savoir quelle était, chez cette femme, la lésion qui s'opposait au passage de la bile dans l'intestin.

Le diagnostic des causes des ictères chroniques par rétention est entouré de difficultés.

D'emblée, j'élimine ici la cirrhose hypertrophique biliaire (la maladie de Hanot), ictère chronique avec gros foie et grosse rate, qui se dislingue des ictères chroniques que nous étudions aujourd'hui, par la coloration des matières

Dieulapoy. — Clin. ii. 13

fécales et par l'afflux non interrompu de la bile dans l'intentai. Pour ce qui est «le l'ictère pur rétention, avec obstacle ii L'écoulement de la bile, l'ictère dont est atteinte noire

femme, les causes en sont nombreuses, et, p ■ ne parler

que des plus habituelles, elles se traduisent par des symptômes tellement similaires que le diagnostic de ces causes est souvent fort embarrassant. Il y a même des aiigiocbolilrs chroniques non calculeuses qui simulent (exceptionnellement, il est vrai), le syndrome de l'oblitération du canal cholédoque au point de rendre toi il diagnostic impossible, témoin le cas suivant cité par M. Gérard Marchant 1 : lue

le m de cinquante -quatre ans, n'ayant jamais eu de

coliques hépatiques, était atteinte depuis deux ans d'un ictère des plus prononcés avec urines bilieuses el déeoloration des matières fécales; c'était bien le syndrome de l'oblitération du cholédoque. M. Marchant ayant pratiqué la laparotomie ne trouva sur le trajet des canaux excréteurs ni calculs, ni tumeur, ni coudure, il n'y avait en un mot aucun obstacle au cours de la bile. Il en fut réduit à pratiquer une fistule biliaire, l 'ictère persisla, et, après une survie d'un an et demi, la malade fut enlevée par des complioations d'ictère grave. A l'autopsie, aussi bien qu'an moment de l'opération, les voies biliaires furent trouvées absolument perméables, le cholédoque était libre et large dans tout son parcours, il n'y avait en aucun point ni calculs ni obstruction. Mais à l'examen du foie, on trouva nue angiocholite avec hépatite diffuse à forme nodiilaire.

La compression du cholédoque par kyste hydatique du foie, par hypertrophie des ganglions du hile, par cicatrice d'un ulcère du duodénum, par brides et adhérences du voisinage sont autant de causes de rétention biliaire, rares il est vrai, fort bien étudiées par Slraus dans sa thèse d'agrégation sur les ictères chroniques. Il esi des tumeurs hépatiques et sous-hépatiques dont le diagnostic ne peut vraiment pas être affirmé sans laparotomie exploratrice. Pour vous en donner une idée, il suffit de citer ['observation BUÎ-