C. JfcAn-, 3 juin 1S9C

OBLITÉRATION PERMANENTE TiU CANAL. CHOLEDOQUE J95

, très

rente de M. Lej&rs': une femme de soixante-c amaigrie, entre à l'hùpilal eu septembre -1896. Depuis six mois, elle a constaté à l'hypocondre droit une tumeur qui grossit et la t'a il un peu souffrir. Cette tumeur a le volume du poing, elle est bosselée, de consistance ligneuse, en continuité manifeste avec le bord antérieur du foie. On ne trouve ilans le passr di- ki malade ni ictère ni coliques hépatiques, même riustfls, aUCUU signe de lithiase. On avait, scmble-l-il, les meilleures raisons de conclure à un néoplasme malin du

foie : ['âge de cette fen -, son amaigrissement, son état

cachectique, les eai'arlèn-s i-L l'évolution de la tumeur, tout imposait ce diagnostic. Très intelligente, la malade consentit BU! peine à laisser faire une vérification opératoire. Le .'J septembre, M. Lejars pratique une laparotomie médiane ma*ombilicale : il trouve une tumeur hémisphérique, blanehfttra, implantée sur la face convexe du foie, près du bord antérieur, Bans rapport avec la vésicule; celte tumeur con- •l'iiiil. au palper direct, une consistance uniformément dure; il la ponctionne et, à sa surprise, il voit sortir du trocartllD liquide jaunâtre, légèrement trouble; il incise alors ki tumeur et il ouvre une cavité contenant du liquide et des débris d'hydatides; c'était un kyste hydatique ancien, à paon- In- épaissies et calcifiées. Le kyste fut excisé et ce qui i restait fut fixé a la paroi abdominale. La malade guérit ns incident et sortit du service dans un état excellent: i ne souffrait plus et avait repris l'appétit. Pareil kyste iéterminant un ictère permanent par compression des anaux hépatique et cholédoque, vous avouerez qu'une laparotomie exploratrice sérail seule capable de fixer le diagnostic.

\pri.- lea cas rares, parlons des cas fréquents : t° l'ic- BT6 catarrhal prolongé; 2° le cancer de l'ampoule de Vater; ' te cancer primitif des voies biliaires; 4° le cancer primitif B la tète du pancréas; a' les calculs des voies biliaires, sont

I. Lvjatt. Indications Je rmtBrvcnt.it .'■ ila hôpitaux, 15 janvie

cliirurh'icale dans [es i>;tires ebro-

les causes les plus habituelles de l'obstruction permanente des gros canaux biliaires par oblitération ou par compression.

Laquelle de ces causes pouvait être incriminée chez notre malade, c'est ce que nous allons examiner. Etait-elle atteinte d'ictère catarrhal prolongé? Je vous rappelle en quelques mots ce qu'est la maladie à laquelle j'ai donné autrefois le nom d'ictère catarrhal prolongé 1 . Dans les formes habituelles de l'ictère dit catarrhal, le canal cholédoque, siège de l'obstruction, redevient perméable du douzième au vingtième jour ; l'apparition de la bile dans l'intestin est le signal de la guérison, les matières fécales se recolorent, les urines perdent graduellement leur aspect bilieux; il se produit souvent une véritable crise polyurique et azoturiquc (Chauffard), la toxicité des urines, jusque-là normale, s'élève brusquement (Roger), et la coloration ictérique de la peau disparaît totalement en deux ou trois semaines.

Telle est la marche habituelle de l'ictère dit catarrhal (ictère infectieux bénin); sa durée n'excède pas quelques semaines. Mais il faut compter avec les exceptions* ; j'ai vu l'ictère catarrhal persister deux et trois mois; il mérite alors la dénomination de « prolongé ». Cet ictère se fait par poussées successives, avec ébauches de rémission, ébauches transitoires qui ne vont pas jusqu'à la disparition des symptômes ictériques. Au nombre des cas que j'ai observés, il en est surtout deux, survenus simultanément chez deux personnes d'une môme famille et que j'attribue à une infection duodénobiliaire par ingestion de gibier avancé; la maladie évolua par poussées successives subintrantes ; l'ictère, la décoloration des matières fécales, la teinte ictérique des urines s'amendèrent, sans toutefois disparaître complètement, et reparurent à plusieurs reprises. Chez Tune de ces personnes, l'ictère dura deux mois ; chez l'autre, il dura trois mois, avec épistaxis, anorexie, amaigrissement, le foie devint très gros, la convalescence fut très lente, et pendant longtemps encore le foie

i. Dieulafoy. De l'ictère catarrhal prolongé. Cours de la Faculté de médecine. Semaine médicale, 11 juillet 1888.

2. M lle II. Herzenstein. De l'ictère catarrhal prolongé. Thèse de Paris, 1890.

conserva un fort volume qui ne disparut définitivement qu'après une saison à Vichy.

On trouve éparses dans les auteurs des observations analogues. D'après Niemeyer, « la maladie peut traîner en longueur pendant des semaines et des mois, l'ictère devient intense, les malades maigrissent considérablement et le foie éprouve un gonflement manifeste ! . » D'après Frerichs, l'ictère catarrhal peut durer deux et trois mois ". Weil en a fait « Tictère à rechutes » ; cette dénomination est mauvaise, car elle laisserait supposer que l'ictère disparait entre les rechutes, ce qui n'est pas. Il faut connaître cet ictère catarrhal prolongé, il faut savoir qu'il peut être accompagné d'une forte augmentation du volume du foie, avec épistaxis, anorexie, amaigrissement, et que malgré des apparences menaçantes, il aboutit en somme à la guérison. Le diagnostic n'en est pas moins extrêmement difficile ; quand on est en face d'un malade qui n'est plus jeune, et qui, depuis un mois, deux mois et plus encore, présente, au complet, le syndrome ictérique (jaunisse, urines ictériques, décoloration des matières fécales) avec amaigrissement rapide, on se demande, avec anxiété, si Ton n'assiste pas au début d'une obstruction cancéreuse du canal cholédoque; cancer de l'ampoule de Vater ou de la tête du pancréas. Bien que chez notre malade il ne puisse pas être question d'ictère catarrhal prolongé, puisque la jaunisse dure chez elle depuis un an, j'ai tenu néanmoins à vous rappeler cette forme d'ictère, qui rentre jusqu'à un certain point dans le cadre des ictères à longue durée et qui peut pendant deux ou trois mois tenir le diagnostic en échec.

Notre malade n'aurait-elle pas une oblitération du canal cholédoque consécutive à un cancer de Y ampoule de Vater? L'étude de ce cancer étant de date récente 3 , laissez-moi