Bulle tins et mémoire de. ta Société île chirurgie

CLINIQUE T)E l.'HOTEL-DIEU

s'accentuent en niais, CD avril et en mai. A cette époque, notre très distingué confrère, le D' Ferras de Macedo, qui craignait un cancer de la tète ilu pancréas, envoie le malade à Paris, et nous constatons l'état suivant :

L'ictère est si intense qu'il est difficile d'en voir de plus

accusé; les sclérotiques sont d'un jaune brun, [es tégu ni •

ont une teinte acajou; les démangeaisons sont intolérables ; le malade se gratte sans cesse et la peau est recouverte d'uni' éruption généralisée de prurigo. Les matières Fécales sont décolorées, boueuses et d'une odeur infecte; les uriues sont extrêmement bilieuses et contiennenj 'i'2 oentigrammea d'albumine, h- foi?, est énorme; il mesure 2^1 centimètres sur la ligne médiane, 28 suj la ligne mamclannaire ; sa surface régulière, de résistance normale, sans fluctuation . forme une vOUSSUre accentuée à l'épigaslre; le rebord en est mousse et nulle part la pal pal ion ne révèle la présence de la vésicule biliaire; l;i raie est normale, les principaux viscères sont sains. L'appétit est conservé, mais la digestion est pénible; elle s'accompagne de pesanteur et d'irradiations douloureuses à l'hypocondre gauche.

Il s'agissait donc d'un ictère par rétention dû à l'occlusion du cholédoque, mais l'occlusion était-elle cancéreuse ou eaiculeuse?Le diagnostic pathogénique était des plus difficiles ; MM. Bouchard et Terrier penchaient vers l'hypothèse de cancer du pancréas, opinion partagée par le D r Ferras de Macedo. M. Hanoi et moi étions plus portés vers l'hypothèse d'un calcul. MM. Reclus, Périor et Œttînger concluent, -4 nous sommes de leur avis, qu'il est nécessaire de pratiquer une laparotomie exploratrice qui ne sera que le premier temps d'une opération plus complexe : cholédoeotemie ou enterostomie biliaire. Notre Portugais désirant un Supplément d'informations va consulter des médecins élran-

gers, Après pérégrinations et consultations en Aile gne,

où l'on porte des diagnostics peu vraisemblables, le malade revient a Paris, et d'un commun accord, nous décidons l'opération. M. Reclus, avec l'aide de M. Chaput, pratique celle opération, lue incision de 11 centimètres environ est pratiquée sur la ligne médiane, 7 centimètres au-dessus, 7 cen-

timètres au-dessous de l'ombilic; on arrive sur le foie qui est énorme et d'une couleur brune très foncée. Sous son rebord mousse, apparaît la vésicule biliaire; son volume dépasse les deux poings, et comme elle est rejetée en dehors il faut, pour l'atteindre, se donner du jour; aussi, à l'incision verticale, on ajoute un débridement transversal. La vésicule et le canal cystique, explorés du doigt, sont libres, mais le cholédoque vers la tête du pancréas est nettement oblitéré par un calcul gros comme une noix, si enclavé et si profondément situé que son extraction paraît impossible. M. Reclus recherche alors le duodénum, peu accessible aussi, et difficile à rapprocher.de la vésicule. Il en est de même de la première anse jéjunale; aussi prend-il une anse grêle quelconque, qui puisse, sans traction dangereuse, être mise en contact avec la vésicule biliaire. On isole la vésicule des organes voisins par des compresses stérilisées et on aspire la bile qui est sirupeuse et noire comme du goudron; elle s'écoule avec peine, puis elle devient plus fluide et on en retire 480 grammes. C'est alors qu'on se met en mesure de pratiquer Tentérostomie et la vésicule biliaire est abouchée avec une anse intestinale (entérostomie biliaire).

Voici quels furent les résultats de l'intervention chirurgicale : après quelques incidents de courte durée, l'amélioration se dessina franchement; au septième jour, les fils furent enlevés, la réunion était obtenue; le quinzième jour, le malade se levait. Le succès opératoire était donc superbe. Dès le lendemain de l'opération, il ne fut plus question de démangeaisons, ces terribles démangeaisons qui harcelaient le malade. Dès les premiers jours aussi, l'albuminurie disparut; puis l'urine se décolora, et l'ictère disparut peu à peu. L'appétit revint et, dès le septième jour, le foie, qui avant l'intervention mesurait 28 centimètres sur la ligne mamelonnaire , n'en avait plus que 17. Trois mois et demi plus tard, le malade de retour à Lisbonne est en pleine santé, les selles sont normales, moulées, colorées, l'appétit est bon, le foie ne dépasse plus les fausses côtes, il a repris son volume normal, et l'opéré a regagné onze kilogrammes, atteignant à peu près son poids primitif. Il ne se plaint, en défi-

Dieclafoy. — Clin. n. 14

nitive, que d'une douleur épig&strique qui revient parfois après les repas et que Fait disparaître la position horizontale.

Telle est la première partie de cette observation. Quand H. Rodas la communiqua à la Société de chirurgie, M , 1W rier émit des doutas sur la présence du calcul; il n'hésita pas à considérer comme un cancer k- corps induré rencontré par l'opérateur ; il se basait, pour motiver son opinion, sur L'énorme dilatation île la vésicule biliaire, dilatation qui est le fait des obstructions cancéreuses et qui est si rare au cas d'obstruction calculeuse. La suite des événements devait donner raison à M. Terrier, ainsi que l'a raconté M. Réélus dans une nouvelle communication dont je vais vous citer les principaux passages. L'amélioration progressive de notre malade s'affirma jusque vers le milieu du mois de février: à ce moment, il ne se rappelait avoir eu, à aucune époque de sa vie, une telle apparence de Banté, Mais, bientôt après, l'appétit commence a diminuer; les pesées, faites régulièrement, chaque semaine, accusent, au f 5 mars, une diminution de Iroîs kilogrammes. Les douleurs, toujours menaçantes du coté de l'estomac et sous l'hypocondre gauche, augmentent d'intensité et prennent uue acuité considérable; elles surviennent tous les jours, avant ou après h' repas, sans qu'on puisse préciser le moment où elles sont le plus intenses. La pression le long de la colonne vertébrale, surtout au niveau de la dernière cote, renouvelle le- 'loueurs; elles sont souvent nocturnes et provoquent l'insomnie; parfois elles paraissent s'apaiser sous l'influence de li position horizontale.

Le malade se décide alors à entreprendre de nouveau le voyage de Pari*; les médecins préalablement consultés, et je suis du nombre, conseillent une nouvelle intervention chirurgicale. M. Reclus pratique l'opération ; il trouve de nombreuses adhérences péritonéales ; le foie n'a plus les énormes dimensions constatées lors de la première laparotomie, il a repris son volume normal ; l'anastomose de la vésicule biliaire et de l'intestin ne présente rien de Suspect, mais en arrière, au point où la première fois M. ReolOB avait cru sentir un calcul, il constate une masse aplatie, de

consistance ligneuse, adhérente aux parties profondes; il s'agissait, évidemment, d'un cancer inopérable du pancréas et le ventre fut refermé. La guérison opératoire fut rapide, mais les douleurs persistèrent ; l'état général s'aggrava et le malade dut regagner Lisbonne. Il mourut cachectique dix mois après la première intervention. L'autopsie démontra l'existence d'un cancer du pancréas.

Cette observation vous prouve qu'à l'encontre des conclusions du travail de MM. Bard et Picq, le foie peut devenir très volumineux au cours de l'obstruction du cholédoque par cancer de la tête du pancréas; le foie qui chez ce malade était énorme avant l'opération (énorme et non cancéreux) reprit son volume normal après que le cours de la bile eut été rétabli.

Cette observation vous montre également que le syndrome ictérique dû à l'obstruction du cholédoque par cancer de la tète du pancréas peut être accompagné de douleurs qui ne sont pas toujours faciles à distinguer des douleurs qui sont dues à l'oblitération calculeuse du cholédoque. M. Reclus a rappelé dans sa communication les descriptions données par MM. Lucron et Mirallié relativement à ces douleurs du pancréas cancéreux. Le siège des douleurs, dit M. Lucron, est à l'épigastre, à la colonne vertébrale, avec irradiations aux hypocondres et à tout l'abdomen. Leur maximum d'intensité est à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic, au niveau de la dernière vertèbre dorsale ou des deux premières lombaires. D'une violence extrême, elles sont quelquefois provoquées par l'ingestion des aliments, ou bien elles apparaissent la nuit sans cause appréciable et rendent tout sommeil impossible. La description de M. Mirallié ne diffère pas de la précédente : Il se fait, dit-il, une névralgie cœliaque, continue et paroxystique, d'une telle acuité qu'elle résiste parfois à toutes les médications. Elle est térébrante, déchirante; elle occupe la région épigastrique avec irradiations à la colonne vertébrale, aux hypocondres, à l'abdomen, aux membres inférieurs. La douleur est tantôt provoquée par l'ingestion des aliments avec ou sans vomissements ; tantôt elle apparaît

spontanément le jour ou la nuit, enlevant le sommeil au malade. Le mouvement, la station verticale rappellent les douleurs; la flexion du corps en avant semble les calmer; aussi le malade a-t-il soin de se courber en deux, ou de replier les jambes sur le bassin et le thorax sur l'abdomen. Vous voyez donc que s'il est des cas où le cancer du pancréas évolue sans douleurs, comme chez la précédente malade, il en est d'autres où la douleur occupe une place importante dans la description de la maladie ; cette douleur peut exister longtemps avant l'apparition de l'ictère et persister alors que l'ictère a disparu.

Une autre réflexion est suggérée par l'observation du Portugais; ainsi que le dit M. Reclus, tous les auteurs ont insisté sur la rapidité particulière de l'évolution du cancer de la tête du pancréas ; il tue, dit-on, en moins de six mois; or, ce pronostic est à reviser, car la survie peut être beaucoup plus longue. Ainsi, chez ce malade, vingt et un mois se sont écoulés depuis l'apparition des premiers symptômes jusqu'à la mort; il est vrai qu'un tacteur important de la cachexie, le syndrome ictérique, avait été supprimé grâce à l'opération.

J'ai tenu, Messieurs, à vous faire» connaître en détail les différentes lésions qui provoquent l'obstruction du canal cholédoque et les différents symptômes, y compris le syndrome biliaire, qui en sont la conséquence. Jl nous sera plus facile maintenant d'entreprendre sur le cas de notre malade une discussion qui, je l'espère, pourra nous conduire au diagnostic.

Cette femme est-elle atteinte de cancer primitif des canaux biliaires? C'est peu probable, car le cancer primitif des voies biliaires est très rarement douloureux, et chez cette femme les douleurs ont été, dès le début, le symptôme dominant de la maladie.

Est-elle atteinte de cancer primitif de l'ampoule de Vater? Rien que ce cancer soit habituellement indolore, il n'en est pas moins vrai que, dans quelques circonstances, notamment dans le cas publié par M. Rendu, les douleurs de

Thypocondre droit et de l'épigastre ont été assez vives pour que le diagnostic d'affection calculeuse ait été prononcé. Toutefois, chez notre malade, les douleurs n'ont pas succédé à l'ictère, comme dans le cas dont je viens de vous parler, elles l'ont précédé, elles ont été le symptôme initial et dominant; ce fait, que je considère comme très important, nous permet d'éloigner l'hypothèse du cancer de l'ampoule de Yater.

Reste le diagnostic très délicat de l'oblitération du cholédoque causée par le cancer de la tête du pancréas ou par des calculs biliaires. Sur quels signes, sur quels symptômes se baser pour admettre Tune de ces hypothèses et pour rejeter l'autre? D'une façon générale, nous savons, MM. Courvoisier et Terrier nous l'ont appris, que l'obstruction cancéreuse des canaux biliaires provoque la dilatation de la vésicule biliaire, tandis que l'obstruction calculeuse en provoque l'atro- # phie. Cela est vrai dans bien des cas, mais à cette règle on peut opposer les faits de Cruveilher, Sabourrin, Billroth, Jalaguier, Hanot, Griffon, etc., où la vésicule biliaire avait subi une énorme dilatation consécutive à l'oblitération calculeuse de la partie terminale du cholédoque, en l'absence de tout cancer. J'admets donc avec M. Reclus que « la dilatation de la vésicule constitue une présomption en faveur du cancer, car, dans la lithiase, l'atrophie de la vésicule est beaucoup plus fréquente que son augmentation de volume, » mais ce signe n'est pas absolu, il ne peut à lui seul trancher la difficulté; sans compter qu'il n'est pas toujours aisé de percevoir la dilatation de la vésicule, car il est des cas où toute dilatée qu'elle est, elle est profondément située et se dérobe à notre investigation, comme chez la malade dont je vous ai cité l'observation. Toutefois l'absence de dilatation de la vésicule chez notre malade, atteinte de rétention biliaire depuis un an, était un argument sérieux contre l'hypothèse du cancer.

L'amaigrissement rapide est, dit-on, un signe de cancer; cela est vrai, mais il est également vrai que l'oblitération calculeuse du canal cholédoque détermine un amaigrissement parfois considérable, j'ai plusieurs fois vérifié le fait,

et les quinze kilos perdus par notre malade en quelques mois pouvaient être mis sur le compte d'une oblitération calculeuse tout aussi bien que sur le compte d'une oblitération cancéreuse.

Notre malade n'était pas glycosurique. Bien que la glycosurie, comme symptôme du cancer pancréatique, n'ait pas toute l'importance que quelques auteurs lui avaient attribué, il n'en est pas moins vrai que l'absence de glycosurie chez cette femme éloignait plutôt l'hypothèse de cancer.

Restait l'élément principal du débat : la douleur. Le cancer du pancréas détermine parfois des douleurs très vives, continues et paroxystiques; ces douleurs, je vous l'ai dit, diffèrent par leur siège, par leurs allures, des douleurs de la vraie colique hépatique classique, mais vous verrez des gens qui ont un calcul enclavé dans le canal chodéloque, sans avoir jamais présenté le tableau classique de la colique hépatique; ils se plaignent de vives douleurs, mais ces douleurs ne sont pas sans analogie avec les douleurs dues au cancer pancréatique. En d'autres termes, l'élément douleur ne prend une importance prépondérante dans le diagnostic qui nous occupe, que lorsqu'elle a présenté tous les caractères de la colique hépatique. Eh bien, chez notre femme, les crises douloureuses qui avaient annoncé le début de sa maladie rappelaient si bien la colique hépatique, que je me crus autorisé à rejeter ici l'hypothèse d'une obstruction due à un cancer de la tête du pancréas et je posai le diagnostic d'oblitération calculeuse du canal cholédoque.

Dans la prochaine leçon, nous verrons quelles étaient les déductions thérapeutiques à tirer de ce diagnostic, et nous profiterons de cette circonstance pour reprendre dans son ensemble l'étude de l'oblitération calculeuse du canal cholédoque.

OUZIÈME LEÇON