Charcot. Maladies du foie et du rein, p. 14S et

2. Ifagnin. De quelques accidents de la lithiase biliaire, etc. Thèse de Paris, 1869.

3. Besnier. Archives générales de médecine, avril et mai 1880.

Loin de moi l'idée de faire une théorie, mais, puisque chez cette femme, les accès ont persisté tant qu'a duré la rétention biliaire, et puisqu'ils ont cédé dès que la rétention biliaire a cessé, il ne me paraît pas illogique de les mettre sur le compte de la rétention et de la résorption de la bile. La bile, à la suite d'une longue rétention, est-elle modifiée ou adul térée, je l'ignore ; mais le fait clinique, important à connaître pour le médecin autant que pour le chirurgien, c'est que, chez les gens atteints d'oblitération permanente du canal cholédoque, on peut observer des accès de fièvre intenses et répétés sans qu'il y ait infection des voies biliaires.

Ces mômes accès de fièvre existaient chez une malade que j'ai vue en consultation avec M. Charrier et qui était, atteinte, elle aussi, de rétention biliaire consécutive à une oblitération calculeuse permanente du canal cholédoque. Cette femme, sujette aux coliques hépatiques, fut prise, en décembre 1897, de l'oblitération permanente du cholédoque avec syndrome ictérique au complet (ictère foncé de la peau et des muqueuses, urines bilieuses, matières fécales décolorées). A dater de cette époque, les douleurs n'eurent plus le caractère paroxystique de la colique hépatique ; elles s'atténuèrent, mais elles devinrent persistantes. De plus, pendant trois mois, jusqu'à la fin de mars 1898, la malade fut prise tous les jours, ou presque tous les jours, de violents accès de fièvre débutant par un grand frisson et atteignant plus de 39 degrés. L'appétit était presque nul, la malade avait maigri de plusieurs kilos et les démangeaisons étaient intolérables. Par moments, les matières fécales se recoloraient légèrement, preuve que la bile pouvait encore se frayer un chemin à travers le canal oblitéré. Le 7 juillet, je vois la malade avec M. Charrier; à cette date, l'obstruction calculeuse durait depuis sept mois. La vésicule biliaire n'est pas appréciable, mais le foie est gros et douloureux. Les différentes médications conseillées jusque-là, y compris la cure de Vichy, n'ayant pas été suivies d'amélioration, nous conseillons l'opération, bien convaincus qu'il s'agit d'une oblitération calculeuse du cholédoque.

La malade est conduite à l'hôpital Necker où elle est

Dieulafoy. — Clin. II. 15

opérée par M. Routier, le 26 juillet. La vésicule biliaire, de petite dimension ci non infectée, contenait sepl calcule, deux autres calcula étaient engagés dans le canal cholédoque H l'obstruaient complètement, il n'y aval! BuQe pari ni pua ni liquide purulent. L'opération fut suivie d'un succès complet; en quelques jours, les urines devinrent claires .1 abondantes; le seizième jour, on enleva les draina, et Le vingt et unième jour, la malade quitta l'hôpital complètement guérie. L'ictère avait totalement disparu et, peu de temps après, l'amaigrissement avait fait places un engraissement régulier

Ici encore, vous. le voyez, comme chez noire malade de la salle Sainte -Jeanne, les accès de fièvre violents et répétés n'étaient pas dus a une migration calculcuse puisque le canal cholédoque était oblitéré; on ne pouvait pas davantage les mettre sur le compte d'une infection des voies biliaires, puisque l'opérateur n'en avait pas trouvé trace et puisque les accès avaient cédé définitivement dès que l'opération • toi rétabli le cours normal de la bile. C'est donc la rétention H la résorption biliaire qui provoquaient les accidents fébriles. Du reste, ces accès de fièvre n'existent pas seulement au cas de rétention biliaire due à l'oblitération du cholédoque par calcul biliaire, je les ai constatés également au Caa d'oblitération .lu ilioli'-dinjue par cancer •]•■ la lélc ilu pancréas. Se VOUS ai retracé à notre dernière séance l'histoire d'une m&Iaéa atteinte d'ictère permanent datant de huit mois, cmisérnlif à un cancer de la tète du pancréas; je vous ai dit que celte malade avait eu pendant plusieurs mois des accès de lièvre violents et répétés avec élévation de la température l ">'-' el il) degrés. Ici encore l'opération ne permît de découvrir aucune trace de suppuration, la vésicule «était pas atteinte de cholécystita, et les accès de fièvre cédèrent pour ne plus revenir, aussitôt que l'obstacle à l'écoulement de la bile eut été levé.

Cette digression, Messieurs, a pour but de vous faire connaître quelques-unes des modalités de la lièvre chez les ielériques. A une première variété, se rattache la fièvre dite hépatalgique, qui parait associée à la migration des calculs

iliques hépatiques, à une deuxième T&riéfé appartient la fièvre dite bilio-septique, résultat de l'infection liliaircs (an^iodiolite, eholêcystite, abcès du l'oie). le réserve pour une troisième variété les accès de fièvre dépendants de la rétention permanente el de la résorption biliaire. Dans ces trois variétés, la fièvre procède par accès, avec cette différence, toutefois, que les accès sont distincts et ■ ■ | .1 réa | ia r des périodes apyrétiques plus ou moins longues, dans la première et dans la troisième variété, tandis qu'ils font partie d'une fièvre continue quand il s'agit d'infection ou de suppuration des voies biliaires.

Après ces considérations suscitées par les symptômes otwervéfl chez notre malade, reprenons dans son ensemble la question de l'oblitération calculeusedu canal cholédoque. Ce canal, grand égout collecteur de la bile, peut être divisé en trois parties : une première partie sus-duodénale est contenue dans l'épiploon gastro-hépatique; une deuxième partie longe la face postéro-interne du duodénum, et une troisième partie s'engage dans les parois de l'intestin pour venir aboutir à l'ampoule de Vater.

Les calculs biliaires peuvent s'arrêter en ces différentes régions, et d'après la statistique de M. Vautrin, qui porte sur 47 observations, le calcul occupait 27 fois la partie susdoodénale, 18 fois la partie rétro-duodénale et 2 fois seulement l'embouchure de l'ampoule de Vater. Ajoutons que l'ampoule de Vater elle-même peut être oblitérée par un ealea) Widal et Griffon).

Les calculs oblitérants ont le volume d'une noisette, d'une cerise, d'une petite noix. Parfois, on trouve plusieurs calculs de dimensions variables, étages ou conglomérés. L'arrêt ou la migration des calculs dépend du calibre et de l'extensibilité du canal cholédoque. Bien que supérieur aux autres canaux biliaires, le calibre du cholédoque n'est pas uniforme dans tout son trajet. « M. Quénu a constaté qu'il diminuait progressivement depuis l'extrémité supérieure jusqu'à l'ampoule de Vater. Il passe ainsi de 13 millimètres de diamètre, au niveau de sa naissance, à 6 millimètres à son extrémité

duodénale. Mais ce qui importe, au point de vue de l'arrêt des calculs, ce n'est pas tant la forme générale du calibre du cholédoque, que la dilatabilité à chacun des points de son trajet. M. Vautrin a fait, à ce sujet, des expériences sur le cadavre. En introduisant dans la lumière du cholédoque une bougie conique en gomme n° 10, de la filière Charrière, il a constaté sur deux sujets que la pénétration s'opérait assez facilement jusqu'au point où le canal plonge entièrement dans le pancréas. A ce niveau, la résistance ne pouvait être vaincue sans une certaine violence. 11 a constamment retrouvé sur des pièces anatomiques, enlevées aux autopsies et disséquées sur la table d'amphithéâtre, le même point rétréci au niveau exact où le cholédoque s'enfonce dans le pancréas. Cependant le canal, entièrement libéré de ses attaches et étendu sur une plaque de liège, ne présentait, au point correspondant, aucune diminution de calibre. Il s'agit donc bien d'un rétrécissement extrinsèque, provenant de l'inextensibilité relative des tissus glandulaires ambiants. De ces expériences, on peut conclure que le cholédoque se prêterait très facilement à l'élimination des calculs hépatiques, si l'intensibilité de ses parois n'était en certains points gênée par la présence des tissus voisins *. »

L'oblitération calculeuse du canal cholédoque peut persister pendant des semaines et des mois, sans autres accidents qu'un ictère chronique avec décoloration des matières fécales. Mais parfois aussi l'oblitération persistante du cholédoque détermine dans tout le domaine biliaire, foie, vésicule, canaux biliaires, des lésions que je vais vous rappeler. Ces lésions sont parfois purement mécaniques et parfois infectieuses. Les lésions mécaniques consistent en dilatation de la vésicule et des canaux biliaires. A la suite de l'oblitération complète et permanente du cholédoque, les canaux cystique et hépatique peuvent subir des dilatations énormes, le cholédoque peut se distendre au point d'égaler et dépasser le volume d'une anse intestinale 8 ; la bile s'accumule dans la

1. Couturier. Étude anatomo-pathologique et clinique de l'obstruction calculeuse du cholédoque. Gazette hebdomadaire, 21 février 1897, p. 170.

2. Musée Dupuytren, appareil de la digestion, p. 557-r»42. Catalogue Houel.

vésicule du fiel, et la vésicule acquiert de telles proportions qu'on Ta vue descendre jusqu'à l'ombilic et jusque dans la fosse iliaque droite. La vésicule ainsi distendue peut contenir plusieurs litres de liquide (tumeur biliaire); Cruveilhier a figuré dans son atlas une vésicule descendant jusque dans la fosse iliaque 1 . Je vous ai cité bon nombre d'observations réunies par M. Reclus, qui témoignent de la distension parfois considérable de la vésicule biliaire au cas d'obstruction calculeuse du canal cholédoque. M. Griffon a publié sur ce même sujet trois observations des plus probantes*; dans ces trois cas, l'oblitération calculeuse du cholédoque avait déterminé une forte ectasie de la vésicule biliaire. Malgré ces faits, qui ne constituent en somme que l'exception, il reste acquis, ainsi que MM. Courvoisier et Terrier l'ont établi, que la dilatation de la vésicule biliaire est la règle quand le cholédoque est oblitéré par un cancer, tandis que la vésicule est diminuée de volume, rétractée, atrophiée quand l'oblitération du cholédoque est calculeuse. Peu importe les théories, le fait n'en persiste pas moins; il est vrai qu'en pareil cas, la vésicule est assez souvent calculeuse et atteinte de cholécysite.

L'obstruction permanente du cholédoque détermine également l'ectasie des canaux biliaires intra-hépatiques, superficiels ou profonds, et ceux-ci affectent une forme cylindrique ou ampullaire, analogue, dit Monneret, aux dilatations bronchiques. La dilatation est parfois tellement généralisée que le parenchyme du foie ressemble à un tissu caverneux*. Sous l'influence de la rétention biliaire, le foie devient très volumineux (congestion biliaire du foie); sa surface est lisse, sa coloration est olivâtre. A la coupe, on voit des conduits biliaires dilatés, d'où s'écoule une bile, souvent mélangée de muco-pus, de sable et de concrétions biliaires.

A la suite de l'obstruction permanente calculeuse du cholédoque, on peut voir l'infection et la suppuration des voies