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Je vous présente ce jeune garçon, il n'a plus ni œdème, ni trace de bouffissure au visage ; il prend tous les jours avec avidité ses quatre litres de lait; j'estime que tous les accidents de sa néphrite aiguë sont conjurés. Nous allons le garder quelque temps dans nos salles afin de suspendre et de reprendre le traitement, s'il y a lieu, et nous arriverons, je n'en doute pas, à une complète guérison 1 .

J'ai à vous parler maintenant de cas moins heureux, car la néphrite syphilitique précoce est parfois, je vous lai dit, une terrible maladie ; en voici la preuve : Le 16 mars 1898 entrait, dans notre salle Saint-Christophe, n° 19, un homme de trente-quatre ans atteint d'anasarque. Il y a un mois environ, vers le 10 février, étant en pleine santé, cet homme s'aperçut que ses paupières étaient bouffies, le lendemain toute la figure était œdématiée, et en vingt-quatre heures l'œdème avait gagné les membres inférieurs et l'abdomen; l'anasarquc tendait à se généraliser. Un médecin fait l'examen des urines, trouve de l'albumine et prescrit le régime lacté exclusif. Malgré le régime lacté, l'anasarquc s'étend et gagne les bourses. C'est uniquement pour cette anasarque que cet homme vient à l'Hôtel-Dieu ; il ne se sent pas autrement malade. A première vue, il a l'aspect d'un homme vigoureux, au teint clair et un peu rosé. Les bras sont bien musclés, mais l'abdomen, les bourses et les membres inférieurs sont le siège d'un œdème considérable, pâle et mou. La bouffissure de la face a presque disparu. Les urines sont assez foncées, on en recueille deux litres en vingt-quatre heures, elles contiennent 16 grammes d'albumine, 8 grammes par litre. Naturellement nous portons le diagnostic de néphrite aiguë.

1. J'ai revu plusieurs fois ce jeune homme, deux, trois, quatre mois après sa sortie de l'Hôtel-Dieu, il a continué à se soigner, la guérison ne s'est pas démeutie. Je lai tenu au régime lacté pendant deux mois, puis j'ai permis graduellement les purées, les légumes, le pain, associés au régime lacté. Le traitement mercuriel et ioduré a été donné quinze jours consécutifs, puis suspendu pendant quinze jours et ainsi de suite à trois reprises. Au mois d'octobre, c'est-à-dire six mois après cette leçon, j'ai revu ce garçon, il est en parfaite santé, il mange tous les ulimeuts saus distinction, l'albumine n'a jamais reparu.

Recherchant les causes de cette néphrite aiguë, on ne découvre rien autre qu'une syphilis récente datant de huit mois. En juin 1897, cet homme a été soigné à l'hôpital du Midi, chez M. Mauriac, pour un chancre syphilitique du prépuce. On lui a donné comme traitement des pilules de proto-iodure, et quelques mois plus tard il est revenu à l'hôpital du Midi pour des plaques muqueuses de la gorge. Ne trouvant dans le passé de cet homme aucune autre maladie pouvant expliquer sa néphrite, il était tout naturel de porter chez lui le diagnostic de néphrite syphilitique, néphrite aiguë et précoce, ayant éclaté au septième mois de la syphilis. C'étaient bien là du reste les allures de la néphrite syphilitique précoce, débutant brusquement par des œdèmes rapidement généralisés avec albuminurie considérable.

Je soumets le malade au régime lacté et je prescris une injection journalière de quatre milligrammes de biiodure d'hydrargyre en solution huileuse. Les jours suivants, la situation ne s'améliore pas, les œdèmes persistent, les urines augmentent de quantité et l'albumine oscille entre 16 et 20 grammes par vingt-quatre heures. On suspend le biiodure d'hydrargyre après la septième injection. Le malade, très optimiste de sa nature, n'éprouve ni gêne, ni douleurs et prend avec plaisir ses quatre litres de lait; malheureusement l'œdème augmente encore et gagne les lombes; les bourses et la verge œdématiées prennent la dimension d'une tête de fœtus. Je donne l'iodure de potassium à la faible dose de 50 centigrammes par jour, puis je le supprime, n'en ayant obtenu aucun bon résultat. Les injections de biiodure sont reprises, puis suspendues. Le 4 avril, c'est-àdire vingt jours après l'arrivée du malade dans nos salles, la quantité d'albumine est moindre qu'à son arrivée, puisqu'il n'y a que 9 grammes au lieu de 16. Mais l'anasarque, qui augmente toujours, malgré le régime lacté et malgré le traitement spécifique, me parait de mauvais augure et me donne des inquiétudes sérieuses.

Le 13 avril, pour la première fois, le malade se plaint d'une légère oppression et on constate à l'auscultation quelques râles sibilants disséminés et des râles fins d'œdème pulmo-

naire aux bases des deux poumons. On pèse le malade et on constate qu'il a augmenté de cinq kilos depuis son entrée, cinq kilos qu'il faut mettre sur le compte des œdèmes qui gagnent toujours du terrain. Le 20 avril, le malade se trouve moins bien ; il n'a plus la même appétence pour le lait, il a des envies de vomir, les urines diminuent de quantité, l'œdème pulmonaire fait des progrès. Les jours suivants, le lait est encore plus mal toléré, le malade a le visage blafard. Le 24 avril, il se plaint d'une douleur au côté droit de l'abdomen, douleur expliquée par une traînée diffuse de lymphangite et une plaque d'érysipèle. Cette complication est d'autant plus redoutable, que dans plusieurs observations, vous le verrez dans un instant, c'est à l'érysipèle qu'ont succombé les malades atteints de néphrite syphilitique précoce. Dans la soirée surviennent une cyanose et une angoisse dyspnéique de mauvais aloi, qui n'est pas suffisamment expliquée par l'auscultation des poumons.

Malgré tous les moyens mis en œuvre, cet état marche avec rapidité ; les douleurs s'accentuent dans les parties envahies par l'érysipèle, le pouls devient filiforme, irrégulier, les battements cardiaques sont tumultueux, le faciès est blême et marbré et le malade succombe dans la journée du lendemain, 25 avril, sans délire, ayant gardé toute sa connaissance jusqu'au moment de la mort.

Voici les résultats de l'autopsie. Les lésions pulmonaires, œdème et congestion, sont assez étendues. Les cavités du cœur droit sont entièrement comblées par un énorme caillot qui se moule sur leurs parois. Ce caillot blanc, solide, est composé de fibrine pure, ce n'est pas un caillot post mortem, c'est un caillot dont la formation a été certainement contemporaine de l'agonie. Ce caillot remplit toute l'oreillette droite, passe dans le ventricule droit par l'orifice tricuspide, et du ventricule pénètre dans l'artère pulmonaire où il se termine en pointe à peu de distance de la bifurcation de cette artère.

Les reins sont volumineux; le rein droit pèse 200 grammes, le rein gauche pèse 180 grammes. La substance corticale est très pâle, sur ce fond pâle se détachent des réseaux

vasculaires, très congestionnés, formant à la surface des reins des étoiles de Verheyen fort accentuées. La capsule rénale se laisse facilement détacher, il n'y a donc pas de sclérose de cette capsule. La substance pyramidale est congestionnée et de teinte violacée.

L'examen histologique démontre que les lésions les plus intenses occupent la substance corticale, et uniquement l'épithélium des tubes contournés. Les cellules épithéliales qui tapissent la lumière de ces tubes, au lieu de former une rangée de cellules égales, à noyau bien coloré, sont irrégulières comme forme et comme volume. Le protoplasma est uniformément trouble, on n'y voit plus trace de noyau, ou bien le noyau encore visible est mal coloré, mal limité. Dans certains tubes contournés, on voit plusieurs rangées de cellules ainsi altérées; ailleurs, des cellules desquamées ou des débris cellulaires encombrent les tubes; en d'autres points, les cellules ont disparu, laissant par places la membrane basalc en contact direct avec la lumière du tube. Cette membrane basale des tubes contournés n'est pas altérée, le tissu interstitiel intertubulaire ne présente aucune lésion. Les glomérules sont sains, leurs artérioles sont intactes. Les voûtes artérielles et veineuses qui existent à l'union de la substance corticale et de la substance pyramidale ne présentent aucune altération. Dans la substance pyramidale, on trouve côte à côte des tubes dont l'épithélium présente les mêmes lésions que celles des tubes contournés et des tubes grêles qui sont indemnes. Le tissu interstitiel de la substance pyramidale est aussi sain que celui de la substance corticale. La capsule propre du rein ne présente aucune altération.

En résumé, cette néphrite syphilitique à gros rein esty>wremenl cpithéliale, sans participation de l'élément interstitiel, ni de l'élément vasculaire. Les glomérules sont intacts, les tubes grêles sont sains, et les lésions frappent seulement certaines portions du système sécréteur et excréteur. Ces lésions sont intenses au niveau des tubes contournés et des tubes droits. Les cellules épithéliales de ces tubes sont altérées ou détruites.

Les préparations histologiques représentées sur la figure

NK1MUUTE SYPHILITIQUE. — SYPHILIS DU REIN 253

[-dessous, vous donnent une idée île ces lésions. Vous y voyez sa tl un glomérule intact cl. en T les tulmli dont l'épi— (hélium est en voie de désintégration moléculaire et dont les noyaux BOnt la plupart mal colorés. Le tissu interstitiel est normal.

!. h invatioii dont je vais vous parler maintenant est meore nn type de néphrite syphilitique précoce; elle coni un jeune homme de vingt-six ans, que nous avons Ûgné avi-c M. Siredey. Ce garçon, atteint d'un chancre à [h verge, eut tout d'abord une syphilis d'apparence bénigne, la roséole fut légère, et ilês le début, M. Siredey prescrivit mu traitement mereuriel <|ui lut régulièrement suivi, avec [tulques périodes d'interruption. Six mois après l'infection, rl.td' la néphrite; elle s'annonce par des maux de tète, par Isa nausées et par un grand affaiblissement; l'urine examig à ce moment contient l'énorme quantité de ,11) grammes l'albumine par Litre. Malgré le régime lacté et le traitement jpécifique, la situation s'aggrave rapidement; aux symptômes mi - (huis .s'ajoutent de la somnolence et une diarrhée

fétide; la langue est sèche et le pouls monte à 120. Les œdèmes du début progressent avec rapidité, et l'anasarque devient considérable. Bientôt nous constatons de l'œdème pulmonaire et de l'ascite. En dépit du traitement, l'urémie gastro-intestinale (vomissements et diarrhée) reprend avec intensité. Puis, l'état semble s'améliorer un peu, l'estomac devient plus tolérant et la quantité des urines augmente. Nous continuons le régime lacté et nous prescrivons de très légères frictions mercurielles sur les reins. A ce moment, la situation est tellement satisfaisante que le malade prend trois litres de lait par jour sans compter les autres boissons et il urine trois à quatre litres en moyenne ; la quantité d'albumine s'est abaissée de 3Q grammes à 3 grammes par litre, l'œdème pulmonaire s'est amendé, la céphalée a disparu, l'anasarque a diminué, la constipation a remplacé la diarrhée, les nuits sont beaucoup moins agitées.

Cette phase d'accalmie relative dure quinze jours; puis, l'anasarque reprend avec intensité ; tous les téguments sont imbibés comme une éponge, les jambes et les cuisses ont triplé de volume, les bourses ont la dimension d'une tête d'adulte. Bientôt une douleur apparaît au côté gauche et un épanchement pleural se déclare. L'ascite, très légère au début de la maladie, prend actuellement une notable importance, nous estimons que le péritoine contient six ou huit litres de liquide. Les vomissements reprennent avec violence; les matières vomies sont muqueuses, noirâtres, il y a même de petites hématémèses (ulcérations urémiques de l'estomac).

A dater de cette époque, la dyspnée due à l'œdème pulmonaire et aux épanchements pleuraux devient le symptôme dominant; l'épanchcment augmente dans la plèvre gauche et un autre épanchement se forme dans la plèvre droite. Nous décidons alors d'évacuer le liquide pleural et de n'en retirer que de très petites doses à la fois, pour ne pas favoriser la formation d'un œdème aigu du poumon. Je pratique une première thoracentèse et j'arrête l'écoulement du liquide à 200 grammes, Le malade, soulagé par cette ponction, en réclame une deuxième, puis une troisième, il les attend avec

impatience comme on attend une piqûre de morphine et nous retirons à quelques jours d'intervalle, et chaque fois, 300, 400 grammes de liquide, ce qui procure un soulagement momentané. Mais le liquide se reforme à mesure qu'on le retire, les battements cardiaques s'accélèrent et faiblissent, la torpeur et la somnolence arrivent presque au coma, la dyspnée augmente, et, en quelques semaines, le malade succombe à cette néphrite syphilitique précoce que rien n'a pu enrayer.

Veuillez me prêter encore votre attention; j'ai à vous citer d'autres observations du môme genre, elles vous montreront comment évolue la néphrite syphilitique précoce, et elles nous seront utiles pour la discussion que nous aurons à entreprendre.

Un homme, de quarante-sept ans, entre dans le service de M. Fournier, pour un chancre syphilitique de l'abdomen. Quatre mois après l'apparition du chancre, se développent une roséole et des symptômes de néphrite aiguë : anasarque généralisée, épanchement dans les deux plèvres, légère ascite, urines rares, très albumineuses, avec cylindres granuleux. Cet homme n'avait jamais eu antérieurement le moindre accident brightique. Sous l'influence du régime lacté et du traitement mercuriel et ioduré, l'amélioration survient, mais le malade quitte l'hôpital incomplètement guéri, sans qu'ofo ait pu le suivre plus longtemps 1 .

Un homme de quarante-deux ans, ayant eu, il y a trois mois, un chancre syphilitique, et étant actuellement en pleine éruption secondaire, entre dans le service d'Horteloup pour une anasarque survenue rapidement, avec double épanchement pleural, vomissements fréquents et albuminurie considérable. Le diagnostic de néphrite syphilitique s'impose. Cette néphrite syphilitique est traitée par le lait, par le mer* cure et l'iodure de potassium. Le malade s'améliore et quitte l'hôpital avec les apparences de la guérisonV