TREIZIÈME LEÇON

Messieurs,

Vous venez de voir dans nos salles plusieurs malades atteints de manifestations syphilitiques du rein; je saisis cette occasion pour vous exposer dans son ensemble cette grande question, dont tous les points, il faut bien le dire, ne sont pas encore complètement élucidés.

Mais avant d'aborder l'étude de la syphilis rénale, faisons justice de la théorie erronée de Glïntz, théorie d'après laquelle la médication mercurielle serait en grande partie justiciable des néphrites qui surviennent chez les syphilitiques. Dans un mémoire, fort remarquable à tous égards sur la syphilose du rein 1 , M. Mauriac s'élève avec raison contre cette assertion ; il suffirait, pour la réfuter, de voir comment se comportent les intoxications mercuriclles chez les gens dont la profession est de manier le mercure ; elles causent bien des maux, mais elles respectent le rein; les doreurs, les miroitiers, les mineurs et tant d'autres ouvriers qui font usage du mercure peuvent être atteints d'accidents

\. Mauriac. Syphilose du rein, Archives générales de médecine, 1887.

aigus et chroniques, de stomatite, de lésions osseuses buccales, de tremblement mercuricl et de bien d'autres manifestations hydrargyriques, mais leur rein reste indemne. 11 n'en est pas du mercure comme du plomb, qui, lui, crée des néphrites (néphrite saturnine). Je vous citerai dans un instant une série d'observations concernant des syphilitiques, chez lesquels la néphrite aiguë a éclaté trois, quatre, cinq mois après le chancre, alors qu'ils n'avaient encore fait usage d'aucune préparation mercurielle ; ce n'est donc pas le mercure qu'on peut incriminer chez eux. Je vous parlerai également de syphilitiques chez lesquels la syphilis du rein est apparue dix ans, quinze ans après l'infection, alors que depuis bon nombre d'années ils n'avaient plus fait usage de préparations mercurielles. La question est donc jugée, ce qui crée la néphrite chez les syphilitiques, ce n'est pas le mercure, c'est la syphilis.

La toxine syphilitique est un terrible poison pour le filtre rénal ; elle exerce sur le rein une action délétère et parfois meurtrière, mais elle se comporte différemment suivant qu'elle attaque le rein à une époque voisine de l'infection (accidents secondaires), ou à une époque éloignée (accidents tertiaires). Ce fait est facile à constater à la lecture et à l'analyse des observations. C'est ce qui m'engage à suivre dans ces leçons cliniques la division indiquée par les auteurs et que j'ai moi-même adoptée dans mes leçons de pathologie à la Faculté de médecine. L'infection rénale précoce, celle qui attaque les reins dès les premiers mois de la syphilis, détermine une néphrite au vrai sens du mot; les deux reins sont uniformément atteints comme ils le sont dans toutes les néphrites infectieuses aiguës, dans la néphrite scarlatineuse par exemple, et cette néphrite syphilitique précoce se traduit tantôt par des accidents légers ou de moyenne intensité, tantôt par des accidents terribles et trop souvent mortels. Au contraire, l'infection rénale tardive, celle qui survient à une époque éloignée, plusieurs années après la syphilis, cette syphilose rénale tertiaire ne se traduit pas seulement par des lésions de néphrite au vrai sens du mot ; elle engendre des lésions gommeuses, scléro-gommeuses, amyloïdes, tantôt

prédominantes et tantôt associées en proportions variables à des lésions de néphrite vulgaire. Aussi le tableau clinique se présente-t-il sous des aspects multiples ; aux accidents précoces convient la dénomination de néphrite syphilitique ; aux accidents tardifs convient la dénomination de syphilis du rein. Entre ces deux types extrêmes, existent, bien entendu, des intermédiaires. Commençons par étudier les accidents syphilitiques précoces, la néphrite syphilitique.

Dans une première catégorie de faits, la néphrite syphilitique précoce est tellement légère qu'elle passe pour ainsi dire inaperçue ; elle apparaît dans les premiers mois de l'infection, mais sans bruit, sans accidents. L'albuminurie est presque son seul témoin; M. Jaccoud l'avait bien dit dans sa Clinique de la Charité. On constate 10, 20, 30 centigrammes d'albumine par jour ; les urines ont une toxicité normale, l'urée et les matières extractives sont en proportion voulue, l'examen histologique fait découvrir des cylindres. Après quelques oscillations et une durée plus ou moins longue qui peut être abrégée par le traitement spéciQque, l'albumine disparaît sans autres accidents.

Dans cette variété de néphrite, l'albumine et les cylindres ont été, je vous le répète, les seuls témoins de la lésion ; les fonctions du rein sont restées intactes, la dépuration urinaire a été suffisante, il n'y a pas eu d'intoxication urémique et le malade n'a môme pas été atteint des « petits accidents du brightisme ». Souvent, cependant, il y a eu un symptôme qui a marché de pair avec l'albuminurie, c'est une légère bouffissure des paupières ou de la face, surtout perceptible le matin au réveil ; c'est encore un léger œdème des jambes et des malléoles.

Cette néphrite syphilitique atténuée, ne se traduisant que par l'albuminurie avec ou sans œdèmes légers et limités, n'a rien qui doive nous surprendre, n'observons-nous pas, au cours d'autres maladies infectieuses, grippe, fièvre typhoïde, scarlatine, pneumonie, n'obseivons-nous pas des altérations rénales qui, pendant plusieurs semaines, et môme plusieurs mois, ne se traduisent également que par l'albuminurie avec

ou sans œdèmes? Je pense, que ces néphrites syphilitiques légères, qui ne s'imposent pas, qu'il faut rechercher pour les dépister, tiennent à la bénignité de l'agent infectieux, et peutêtre aussi à l'intégrité antérieure des reins. Elles doivent être attaquées avec prudence par le traitement antisyphilitique et surveillées de près, car elles guérissent rarement du premier coup ; elles reparaissent et récidivent parfois sous des formes autrement graves.

Mais la néphrite syphilitique n'a pas toujours, il s'en faut, une évolution aussi favorable, elle est parfois beaucoup plus intense; je vais môme vous citer dans un instant bon nombre d'observations qui vous prouveront qu'il est des néphrites syphilitiques précoces, aussi graves, aussi terribles que n'importe quelle autre néphrite infectieuse ; elles tuent les malades d'une façon aiguë ou subaiguë et, à l'autopsie, on trouve une néphrite diffuse, à gros rein blanc, à rein jaunâtre, à rein hémorragique; l'examen histologique démontre avant tout une tuméfaction et une nécrose des tissus glandulaires (néphrite épithéliale) et quelquefois une augmentation de volume des glomérules avec lésions irritatives des capsules et des vaisseaux et avec hémorragies glomérulaires. Ne croyez pas que cette néphrite syphilitique aiguë, souvent mortelle, dont les lésions se cantonnent surtout aux éléments sécréteurs et excréteurs du rein, soit l'apanage des syphilis dites malignes ; elle apparaît également et môme le plus souvent dès les premiers mois d'une syphilis qui s'annonçait avec les apparences peu alarmantes d'une syphilis vulgaire, d'intensité moyenne, les malades n'ayant eu jusque-là que la roséole et quelques plaques muqueuses.

Ce sont ces néphrites syphilitiques précoces, intenses, que nous allons étudier aujourd'hui, et le plus bel exemple que je puisse vous donner est celui de notre malade du n° 18 de la salle Saint-Christophe. Ce jeune garçon de dix-sept ans m'a été adressé, le 29 avril dernier, par M. Mauriac. L'avantveille, c'est-à-dire le 27 avril,, étaient apparus brusquement la bouffissure du visage et l'œdème des jambes. A l'entrée du malade dans notre service, les paupières étaient tuméfiées et l'œdème des membres inférieurs, qui ne datait que de

l'avant-veille, avait pris des proportions considérables ; les jambes et les cuisses étaient énormes, semblables à des poteaux, et complètement déformées par un œdème blanc et mou, qui remontait jusqu'à la région lombaire. Cette anarsaque était accompagnée d'une abondante albuminurie ; les urines, assez colorées, étaient rendues en quantité normale, sans trace d'hématurie ; elles contenaient, par vingtquatre heures, vingt- trois grammes d'albumine. On ne constatait aucun autre symptôme, pas de douleur rénale, pas de dyspnée; il s'agissait en somme d'une néphrite aiguë, intense, survenue brusquement, sans douleur lombaire, sans frissons, sans fièvre, sans les symptômes qui rappellent la description de la néphrite rarissime dite a frigore. Quelle était donc la cause de cette néphrite qui venait d'éclater si inopinément, présentant comme entrée en scène un œdème intense et vingt-trois grammes d'albumine ? Mon opinion fut absolument conforme à celle de M. Mauriac ; il s'agissait ici d'une néphrite syphilitique précoce. En effet, ce garçon a eu, il y a deux mois, un chancre syphilitique du fourreau de la verge ; la légère induration des tissus à ce niveau et leur coloration sont les témoins du chancre récemment cicatrisé ; de plus, on trouve aux deux régions inguinales une pléiade ganglionnaire formée de ganglions durs, mobiles, presque indolents, adénopathie satellite du chancre syphilitique. Les accidents secondaires ont fait leur apparition ; on constate des plaques muqueuses de la gorge et de la région anale.

Cette néphrite aiguë, survenant au début de la période secondaire, soixante-dix jours après l'apparition du chancre, chez un garçon qui n'avait eu antérieurement ni scarlatine, ni grippe, ni fièvre typhoïde, ni aucune infection susceptible d'adultérer les reins, il était tout naturel de la mettre sur le compte de la syphilis. C'était bien là une néphrite aiguë, et non pas une poussée de néphrite survenue au cours d'un brightisme chronique, car on ne retrouvait dans les antécédents du malade aucun des petits accidents de brightisme. 11 n'y avait donc pas d'hésitation possible sur le diagnostic; voilà un garçon de dix-sept ans, robuste et bien constitué,

qui n'a jamais eu la moindre maladie infectieuse ; il prend la syphilis, et soixante-dix jours après l'apparition du chancre, en même temps que les plaques muqueuses des régions anale et gutturale, éclate une néphrite caractérisée d'emblée par Tanasarque et par une albuminurie considérable ; c'est bien là le type de la néphrite syphilitique précoce. Gûntz serait mal venu d'invoquer ici une intoxication mercurielle, le malade n'ayant encore été soumis à aucune médication.

Bien que cette néphrite ne fût accompagnée d'aucun symptôme menaçant, je réservai le pronostic, l'expérience m 'ayant appris à me méfier de la néphrite syphilitique, surtout de la néphrite syphilitique précoce.

Comme traitement, je prescrivis le régime lacté, et le malade prit, matin et soir, une cuillerée à dessert de la préparation suivante indiquée par M. Mauriac.

Eau distillée 300 grammes.

Iodure de potassium 30 —

Biiodure d'hydrargyre 15 centigrammes.

Les résultats de la médication furent des plus rapides et des plus heureux; en quinze jours, les œdèmes avaient complètement disparu. A mesure que les œdèmes diminuaient, le malade, que je faisais peser tous les jours, perdait de son poids en proportion ; on dosait la quantité exacte du liquide qu'il absorbait et la quantité des urines qu'il rendait journellement; or, il urinait beaucoup plus qu'il ne buvait et l'excédent du liquide rendu par les urines concordait parfaitement avec la perte de poids due à la diminution des œdèmes. En quinze jours, il a éliminé dix kilos de liquide infiltré dans ses tissus. L'albumine, qui était de vingt-trois grammes à l'entrée du malade, diminuait elle aussi, avec une telle rapidité, qu'au dix-septième jour, elle avait totalement disparu.

La courbe que je place sous vos yeux vous montre la diminution progressive du poids du malade correspondant à la disparition de ses œdèmes ; elle vous montre aussi la diminution rapide de l'albumine jusqu'à sa complète disparition.

DE