Pillard. Clinique Baudclocque, 1898, n° 288 des Archives

moment, la grossesse évolua normalement et l'accouchement se fit sans accidents. Les trois années suivantes, pas de grossesse; il y eut une série de crises hépatiques peu intenses. À la cinquième grossesse survinrent, dans les deux premiers mois, deux coliques hépatiques sans ictère ; la grossesse évolua normalement.

Grâce à l'extrême obligeance de nos confrères des stations thermales de Vichy, de Vittel, etc., je possède des quantités d'observations concernant l'apparition des coliques hépatiques (suivies ou non d'ictère) pendant la grossesse et après l'accouchement. C'est un fait bien avéré que l'état puerpéral favorise le développement de la lithiase biliaire et par cela même les coliques hépatiques. D'après la statistique de Leyden, sur 100 femmes atteintes de coliques hépatiques, la grossesse concomitante ou antérieure est notée 90 fois. Les auteurs ne sont pas absolument d'accord sur l'époque de l'état puerpéral qui est le plus favorable à l'éclosion des coliques hépatiques; les uns disent que c'est pendant la grossesse, les autres affirment que c'est pendant l'accouchement. Cyr, qui a fait sur le sujet qui nous occupe un travail des plus intéressants, a publié la statistique suivante 1 : Sur cinquante et une femmes atteintes de lithiase biliaire, la colique hépatique a été observée 11 fois pendant la grossesse, 4 fois à la suite de fausse couche et 36 fois à la suite de l'accouchement. Le délai qui s'est écoulé entre l'accouchement et la crise hépatique a varié de un jour à un mois dans 22 cas et de un mois à 12 mois dans 14 cas. Dans la statistique dont m'a fait part M. Bouloumié concernant les malades qu'il a soignées à Vittel, la colique hépatique est répartie de façon suivante : 22 fois pendant la grossesse, 55 fois de un jour à un an après l'accouchement, et 17 fois de deux à cinq ans après l'accouchement. Dans la statistique que m'a envoyée M. Déléage concernant les malades qu'il a soignées à Vichy, la colique hépatique est répartie de façon suivante : 59 fois pendant la grossesse et 45 fois après l'accouchement.

1. Cyr. Rapport des coliques hépatiques avec la grossesse et l'accouchement. Annales de gynécologie^ 1833.

Quoi qu'il en soit, que la colique hépatique apparaisse pendant la grossesse ou après Paccouehement, il n'en est pas moins vrai que la puerpéralité fournit un appoint considérable à la pathogénie de la lithiase biliaire. En dépouillant les observations qui ont été mises à ma disposition et celles que j'ai prises moi-môme, je trouve les modalités les plus diverses. Première variété : une jeune fille n'ayant jamais eu de colique hépatique, se marie ; dès la première grossesse apparaissent des coliques hépatiques qui vont se répéter à chaque nouvelle grossesse, et jamais en dehors de l'état puerpéral. Deuxième variété : une femme n'ayant eu de coliques hépatiques ni quand elle était jeune fille, ni plus tard pendant sa grossesse, est prise de coliques hépatiques quelques jours ou quelques semaines après son accouchement ; les coliques hépatiques vont se répéter après chaque nouvel accouchement et jamais en dehors de l'état puerpéral. Troisième variété : les coliques hépatiques apparaissent pour la première fois soit pendant la grossesse, soit après l'accouchement, puis elles reparaissent à époques indéterminées en dehors de l'état puerpéral.

Qu'elle survienne pendant la grossesse ou après l'accouchement, la colique hépatique ne diffère en rien de ce qu'elle est en dehors de la puerpéralité ; laissez-moi vous en rappeler les principaux symptômes, car, faute d'une bonne sémiologie, vous seriez exposés à la confondre avec les douleurs utérines de l'accouchement ou avec des douleurs péritonéales d'une femme récemment accouchée, erreurs qui ont été commises ainsi que vous l'avez vu dans les observations précédentes. Le début de la colique hépatique est brusque : le sujet se plaint de douleurs qui irradient en plusieurs points, au creux épigastrique (point épigastrique), autour de l'ombilic, à Thypocondre droit, à l'épaule droite, et à l'extrémité inférieure de l'omoplate du môme côté (point scapulaire). Ces douleurs acquièrent rapidement une vive intensité, certains malades souffrent tellement, qu'ils poussent des cris aigus, se roulent dans leur lit et cherchent, par les positions les plus variées, à calmer leurs souffrances. Les douleurs ne sont pas continues; elles se suivent à intervalles plus ou

moins rapproches et constituent l'accès de colique hépatique. L'accès dure en moyenne de six à douze heures, bien qu'il puisse persister plusieurs jours ; il est habituellement apyrétique ; parfois cependant la fièvre apparaît au cours de la colique hépatique normale (fièvre satellite de la migration calculeuse).

La colique hépatique est accompagnée de vomissements qui sont d'abord alimentaires si la colique éclate peu de de temps après le repas, et qui deviennent ensuite glaireux et bilieux. Tant que le calcul reste enclavé dans le canal cystique, les vomissements peuvent être bilieux parce que la bile continue à passer librement dans l'intestin d'où elle est refoulée dans l'estomac; mais si le calcul s'enclave dans le canal cholédoque, le passage de la bile dans l'intestin étant interrompu, les vomissements bilieux ne peuvent plus se produire. Môme remarque au sujet de la décoloration des matières fécales ; tant que le calcul reste enclavé dans le canal cystique, la bile s'écoulant librement dans l'intestin, les matières fécales continuent à Être colorées, mais si l'enclavement du calcul se fait dans le canal cholédoque avec quelque persistance, les matières fécales sont décolorées, la teinte ictérique des téguments et la coloration ictérique des urines contrastent avec la décoloration des selles.

En général, l'accès de colique hépatique cesse brusquement et le malade éprouve une délicieuse sensation de bienôtre. C'est une preuve, ou bien que le calcul est retombé dans la vésicule après avoir inutilement essayé de franchir le canal cystique, ou bien qu'il est arrivé dans le duodénum après une pénible migration à travers les canaux. La fin de l'accès est souvent accompagnée de l'émission d'urines abondantes et claires comme de l'eau (urines nerveuses). Pendant l'accès, le foie est souvent augmenté de volume, et la région de la vésicule biliaire est extrêmement sensible à la pression.

Le tableau que je viens d'esquisser est celui des accès violents, mais il s'en faut que la colique hépatique ait toujours la môme intensité; il est môme fréquent que les gens atteints de lithiase biliaire se plaignent simplement de crampes d'estomac, qu'on serait tenté de mettre sur le

compte d'une gastralgie et qui sont en réalité des coliques hépatiques rudimentaires. La teinte subictérique qui suit souvent ces prétendues crampes d'estomac explique la nature et l'origine du mal.

L'ictère est un symptôme fréquent de la colique hépatique, mais pour que l'ictère se produise, il faut que le calcul oblitère complètement et pour un temps suffisant le canal cholédoque. 11 en résulte un ictère par rétention qui apparaît quelques heures ou le lendemain après la colique hépatique. Si l'oblitération du canal cholédoque dure assez longtemps, les matières fécales se décolorent et prennent un aspect blanchâtre, argileux, qui est dû en partie à l'absence de la bile, en partie à la présence des graisses non émulsionnées parla bile. Les urines sont fortement chargées de pigment biliaire et ont une teinte acajou caractéristique. Toutefois l'ictère n'est pas constant, il s'en faut, car sur quarante-cinq cas de coliques hépatiques analysées par M. Wolff, et où les calculs biliaires avaient été constatés dans les garde-robes, l'ictère a fait défaut vingt-cinq fois, ce qui prouve que le calcul peut cheminer péniblement à travers le cholédoque sans toutefois l'oblitérer. N'oublions pas de plus, ainsi que je le disais il y a un instant, que toute la scène douloureuse peut n'avoir eu pour siège que le canal cystique. Il faut ajouter que la teinte ictérique est parfois très peu prononcée et pourrait facilement passer inaperçue.

La colique hépatique est généralement d'un diagnostic facile, mais quand elle éclate au cours d'une grossesse, elle peut provoquer, faute d'une bonne sémiologie, des erreurs de diagnostic qui consistent à considérer comme un début de fausse couche des douleurs qu'on devrait mettre sur le compte de la colique hépatique ; quand elle éclate après l'accouchement, elle peut, faute d'une bonne sémiologie, induire en erreur et faire croire à un début de péritonite.

Il np manque pas de théories pour expliquer la production de la lithiase biliaire au cours de la grossesse. On a accusé la grossesse de favoriser la stagnation de la bile dans les voies biliaires et, comme conséquence, la formation de calculs. La grossesse, a-t-on dit, facilite la mobilisation du rein

Dieulafoy. — Clin. il. 20

et du foie par flaccidité des parois abdominales; la vésicule biliaire, dont les moyens de fixité ont été ainsi relâchés, tend à basculer en arrière, pendant que le canal cholédoque, tiraillé par ce mouvement de bascule, laisse à la bile un passage de plus en plus étroit et favorise ainsi la stagnation biliaire dans la vésicule. La grossesse, d'après M. Heidenhain, provoquerait encore la stagnation biliaire en gênant le jeu du diaphragme, surtout lorsque le corset immobilise, pour sa part,les insertions costales du muscle phrénique 1 . Cette pathogénie pourrait être rangée sous la rubrique des causes mécaniques, mais il faut encore compter avec les causes chimiques (ralentissement de la nutrition)*, avec les causes bactériologiques (rôle des microbes dans la formation des calculs), et la constitution du sujet (arthritisme, hérédité). Toutes ces théories sont acceptables, mais aucune ne me parait suffisante; le fait clinique, le fait indéniable, c'est que l'état puerpéral exerce une influence considérable sur la pathogénie de la lithiase biliaire; Willemin ', Durand- Fardel 4 , Bax 5 l'avaient neltement établi, et dans leurs publications M. Huchard* et M. Cyr 7 ont repris la question dans son ensemble.

Après vous avoir démontré l'influence de la grossesse sur la pathogénie de la colique hépatique, retournons la question et recherchons quelle influence peuvent avoir les calculs biliaires sur l'évolution de la grossesse et sur les suites de l'accouchement. Ici, tout le monde est d'accord; le pronostic de la grossesse n'est guère influencé par les coliques hépatiques ; reportez-vous aux observations que je vous ai citées