Huchard, loco citato

7. Cyr. Rapports des coliques hépatiques avec la grossesse et l'accouchement, Annales de gyn. t 1883.

.h- \ voyez que malgré la colique hépatique, même intense et plusieurs lois répétée, la grossesse n'a pas été interrompue. Kn («56 d'une femme prise de coliques hépatiques au cinquième, sixième, septième mois de sa grossesse, on ne peut M défendre de quelque appréhension, et cependant, l'expérience prouve que la grossesse continue son cours sans incident, malgré tous les symptômes douloureux et angoissants que comporte la colique hépatique. L'ictère qui, dans bien des cas, Fuit suite à la colique hépatique, n'a rien de redoutable pour la femme enceinte; c'est purement un ictère par rétention, qui cesse habituellement quelques jours après lu colique hépatique, et qui ne compromet en rien le bon fonctionnement des cellules du foie. Il ne faudrait pas cependant que cet ictère durât trop longtemps, ainsi qu'on le voit à la suite de l'oblitération permanente du canal cholédoque, car alon le bon fonctionnement de la cellule hépatique pourrait -l'ii repentir, et il en résulterait des accidents redoutables. Règle générale, les coliques hépatiques et l'ictère qui en est In conséquence n'assombrissent le pronostic ni chez la femme grosse ni chez ia femme récemment accouchée.

Mais si l'idére calculeux, ictère par rétention, n'est généralement pas à redouter chez la femme grosse, il n'en est plus île même des autres variétés d'ictères englobés sous la dénomination d'ictères infectieux. Quelle que soit la théorie invoquée pour expliquer l'adultération de la cellule hépatique, peu importe, du moment que la cellule hépatique est en cause, du moment qu'elle participe au processus toxi-infectïeux, elle subit un^ adultération qui, dans d'autres circonstances, pourrait n'avoir pas de conséquences graves, mais qui, à l'état gravidique, est toujours à redouter. Voilà pourquoi l'ictère survenant chez la femme grosse (j'entends l'ictère survenant en dehors des coliques hépatiques), est toujours un symptôme dont il faut se méfier. Il faut s'en méfier, parce qu'il est le témoin de la lésion hépatique qui peut conduire à l' insuffisance hépatique et à toutes ses conséquences.

L'insuffisance hépatique est parfois accompagnée d'albuminurie et d'insuffisance rénale, les épithéliums du rein étant directement adultérés par l'agent toxi- infectieux, ou

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subissant le contre-coup dû à l'élimination d'une bile nocive *.

M. Le Masson*, dans sa thèse, a' réuni 52 observations d'ictères survenus pendant la puerpéralité, 39 fois au moment de la grossesse et 13 fois après- les couches. Les 39 cas d'ictère appartenant à la grossesse ont été suivis 13 fois de guérison et 26 fois de mort; les 13 cas d'ictère survenus à la suite de couches ont été suivis 3 fois de guérison et 10 fois de mort. Cette statistique vous indique déjà quelle est la gravité de l'ictère puerpéral.

L'ictère de la grossesse se voit surtout à partir du troisième mois, sans qu'on puisse habituellement invoquer d'autres facteurs que Tétat gravidique. Souvent l'ictère est précédé de troubles gastro-intestinaux, nausées, vomissements, gastralgie, coliques; dans d'autres cas, il apparaît sans autre manifestation antérieure. La jaunisse est légère ou intense, depuis la teinte subictérique jusqu'à l'ictère foncé et généralisé. Les urines sont bilieuses et contiennent en proportions inégales du pigment biliaire et de l'urobiline; souvent aussi on y trouve de l'albumine. Les matières fécales sont moins colorées qu'à l'état normal, parfois même elles sont grisâtres et prennent la teinte du mastic. La fièvre est légère ou intense. Le foie tend à augmenter de volume, il est parfois douloureux. Les autres symptômes, anorexie, céphalalgie, diarrhée ou constipation sont extrêmement variables. Après une durée qui varie de quinze jours à un mois, les symptômes s'amendent, l'ictère disparait, la grossesse suit son cours et la malade guérit sans autre accident. C'est la forme bénigne.

Mais dans d'autres cas, si la lésion hépatique est plus intense ou plus prolongée, la situation s'aggrave et la maladie se termine par avortement ou par l'accouchement prématuré et même par la mort de la mère. Enfin, dans quelques circonstances, l'ictère puerpéral revêt le£ allures de l'ictère grave avec hémorragies, épistaxis, purpura, taches

1. Charrin. Influence des maladies du foie sur la pathologie du rein, Semaine médicale, 11 février 1894.

2. Le Masson. Les ictères et la colique hépatique chez les femmes en état de puerpéralité, Thèse de Paris, 1898.

ccchymotiques, avec symptômes nerveux, céphalée violente, délire, agitation, troubles dyspnôiques, tendance au coma. Dans ces formes graves, « l'avortement, l'accouchement prématuré, ou même l'accouchement à terme se font d'ordinaire en pleine phase du syndrome : du deuxième au cinquième jour après le début de l'ictère, très souvent le deuxième jour; mais il y a lieu d'insister sur leur soudaineté ; les médecins sont parfois en train de discuter l'opportunité d'intervention quand la femme accouche. Si encore, après semblable terminaison, il était permis d'escompter la guérison! Le calme relatif, la sensation de bien-être, une certaine amélioration pourraient faire porter un pronostic favorable. Mais ce calme est trompeur et l'amélioration de courte durée; les accidents ne sont qu'endormis; ils reparaissent au bout d'un temps qui varie de quelques heures à vingt-quatre heures, et alors ils conduisent à la mort avec une effrayante rapidité » (Le Masson).

Les ictères qui surviennent pendant les suites de couches sont beaucoup plus souvent graves que bénins, puisque sur treize cas, ils ont été suivis dix fois de mort. Ils sont, du reste, presque toujours associés à l'infection puerpérale.

L'ictère puerpéral a quelquefois éclaté sous forme épidémique. J'emprunte à la thèse de M. Le Masson la relation résumée de sept épidémies d'ictère puerpéral : Epidémie de Lùdenscheid en 1794. — Epidémie de Roubaix, décrite par Carpentier. — Épidémie de Saint-Pierre de la Martinique en 1858, décrite par Rouillé et par Saint- Vel; « sur trente femmes atteintes d'ictère, vingt succombèrent dans le coma après l'avortement ou l'accouchement prématuré ». — Épidémie de Limoges, relatée par Bardinet en 1860. — Épidémie de la Maternité et de l'hôpital des Cliniques en 1871j S72, relatée par Hervieux, Depaul et Meunier. — Epidémie de Saint-Paul en 1873, relatée par Smith. — Epidémie de Neusenstamm en 1876, dont la relation a été faite chez nous par M. Vinay 1 . Dès l'année 1867, M. Ilervieux cherchait à expliquer ces accidents « par la présence d'un ferment mor-

1. Vinay. Traité des maladies de la grossesse et des suites de couches, 1894.

bide spécial ou d'un principe toxique 1 », ce que nous appelons aujourd'hui la toxi-infection, dont il nous est souvent possible de retrouver les agents.

En résumé, quelle que soit la pathogénie invoquée pour expliquer les ictères de la grossesse (abstraction faite de l'ictère dû à l'obstruction calculeuse), il n'en est pas moins vrai que chez la femme grosse la cellule hépatique se défend mal, elle n'a plus les mêmes propriétés antitoxiques, les toxiinfections en provoquent facilement la déchéance ; aussi la gravité de cet état, dont l'ictère est l'un des témoins, doit-il nous engager à réserver notre pronostic.

De cette étude, il ressort qu'il est absolument nécessaire ■de diviser en deux grandes classes les ictères qui peuvent survenir chez la femme grosse. Si l'ictère est associé à la lithiase biliaire, s'il fait partie du syndrome de la colique hépatique, le pronostic est presque toujours bénin, car en pareil cas la cellule hépatique n'est pas adultérée. Mais si la femme grosse n'a ni lithiase biliaire, ni colique hépatique, si l'ictère survient chez elle à titre de toxi-infection du foie, avec ou sans participation du rein, méfiez-vous, car vous ne pouvez pas savoir quelles surprises vous sont réservées.

Je termine cette étude par les conclusions suivantes :

1° La lithiase biliaire est favorisée par la grossesse.

2° Les coliques hépatiques, avec ou sans ictère, se voient en proportions variables pendant la grossesse ou après l'accouchement. Elles peuvent éclater à tous les mois de la grossesse, pendant le travail même de l'accouchement, quelques heures, quelques jours, quelques semaines, quelques mois après l'accouchement.

3° Chez une femme grosse ou récemment accouchée, il est essentiel de diagnostiquer la colique hépatique, afin de ne la confondre ni avec les douleurs de l'accouchement ni avec un début de péritonite puerpérale.

4° La colique hépatique survenant au cours de la gros-

1. Hervicux. Ictère puerpéral, Gazette médicale de Paris, 1867.

sesse on après l'accouchement n'a généralement pas de gravité ; elle n'interrompt pas le cours de la grossesse.

5° Le pronostic est autrement sérieux, quand il s'agit d'ictère dépendant, non pas de lithiase biliaire, mais de toxiinfection du foie. La mort par ictère grave en est trop souvent la conséquence.

6° Au cas de coliques hépatiques, le traitement prophylactique a une importance de premier ordre. Les cures de Vichy, de Vittel, de Pougues, me paraissent remplir l'indication dominante.

Messieurs, après vous avoir parlé des rapports de la grossesse et de la lithiase biliaire, occupons-nous des rapports de la grossesse et de la lithiase urinaire. Les exemples en sont plus rares ; néanmoins, la question me paraît avoir assez d'importance pour ôtre discutée en détail. Laissezmoi d'abord vous citer quelques observations. Il y a une dizaine d'années, j'étais appelé rue Duphot, chez une dame accouchée depuis peu de jours. Elle venait d'être prise vers la fin de la nuit de violentes douleurs abdominales et de vomissements. La première idée qui était venue à l'entourage de la malade, c'est qu'il s'agissait d'un début de péritonite. Quand j'arrivai, les douleurs étaient à leur paroxysme, cette femme poussait des gémissements, se tordait dans son lit, changeait de place à chaque instant et cherchait par toutes les positions possibles à atténuer ses souffrances. Elle venait de vomir, elle avait rendu une petite quantité de liquide glaireux et bilieux, l'état nauséeux continuait et faisait présager d'autres vomissements. Je recherchai aussitôt le point de départ de la douleur, la malade mit la main sur son rein droit; j'explorai la région et la trouvai très sensible ; la douleur avait suivi le trajet de l'uretère droit et était accompagnée de faux besoins d'uriner. Je fis le diagnostic de colique hépatique ; je rassurai la famille et je pratiquai une injection de morphine. Les douleurs bien qu'atténuées persistèrent une partie de la journée et cessèrent brusquement à quatre heures ; la détente fut immédiate et le bien-être fut complet. Je demandai que les urines

fussent recueillies avec soin et je trouvai le lendemain le corps du délit, un petit calcul brunâtre, du volume d'un pépin de raisin. On se rappela alors qu'à Tune de ses grossesses antérieures, cette dame avait eu une crise doulourense analogue, mais le gravier n'avait pas été recherché.

M. Huchard a publié l'observation suivante * : « Au mois de décembre 1881, je suis appelé, en absence de son accoucheur, par M mo Z..., arrivée au huitième mois de sa grossesse, et qui, souffrant de douleurs vives dans l'abdomen, depuis environ une heure, pensait être au commencement de son travail. Lorsque j'arrivai, tout était déjà prêt pour l'accouchement : la garde était arrivée, la famille inquiète était réunie près de la patiente qui paraissait, en effet, souffrir beaucoup. Tout d'abord, je remarquai que les douleurs étaient presque continues et, en appliquant la main sur l'abdomen, je ne constatai, en aucune façon, l'existence de contractions utérines; puis, fait important, la malade disait elle-même qu'elle « ne souffrait pas comme à son premier accouchement » ; il existait un foyer douloureux dans la région rénale avec irradiation dans la région iliaque gauche, et aussi à la région inguinale du môme côté; à droite, rien de pareil n'existait, les douleurs étaient donc unilatérales. Tous ces caractères me firent penser à une colique néphrétique survenant à la fin de la grossesse, et non h un commencement de travail, diagnostic du reste confirmé par l'examen des urines, le rejet de sable uriquc, la disparition rapide de ces douleurs, et aussi par l'accouchement, qui se fit en son temps ordinaire, un mois après cette fausse alerte. »

Tarnier a été témoin d'un cas du même genre, publié par M. Huchard. « Une femme était accouchée depuis quatre jours, quand soudain, survinrent des douleurs abdominales extrêmement violentes avec vomissements. Le médecin ordinaire croit à une péritonite, et ce diagnostic est du reste confirmé par un accoucheur des plus distingués, le D r C..., qui avait été appelé en consultation. Et du reste, dit Tar-