SEIZIÈME LEÇON

Messieurs,

Nous avons étudie, dans la dernière séance, les rapports de la puerpéralité avec les lithiases biliaire et urinaire; nous allons établir aujourd'hui les relations de la puerpéralité avec l'appendicite et la lithiase appendiculaire. En voici quelques exemples :

Le 6 janvier 1896, je fus appelé d'urgence, en consultation, auprès d'une jeune femme, récemment accouchée, qui venait d'ôtre prise depuis quarante-huit heures de douleurs abdominales et de vomissements. En arrivant chez la malade, j'y trouvai M. Budin, qui avait pratiqué l'accouchement. Mon collègue me donna les renseignements les plus circonstanciés; la grossesse avait été excellente, l'accouchement s'était fait à terme dans les meilleures conditions, les suites de couches n'avaient rien laissé à désirer. Dix-huit jours après l'accouchement, alors que tout marchait à souhait, la jeune femme s'était plainte de douleurs abdominales d'abord légères et bientôt très vives. Ces douleurs avaient été suivies de nausées et de vomissements; la constipation était absolue. La nuit qui avait précédé notre consultation

avait été fort mauvaise, la situation avait empiré. Quand nous arrivâmes auprès de la malade, je fus mal impressionné, je lui trouvai les traits altérés, angoissés, les yeux cernés, et auprès de son lit était une cuvette contenant le dernier vomissement, verdâtre et porracé. La fièvre était vive, le pouls était petit et accéléré. La péritonite n'était pas douteuse; le ventre tendu, uniformément ballonné était tellement sensible que la malade me supplia de n'y pas toucher; je voulais cependant me rendre compte du siège et de l origine de la douleur, car en pareille circonstance, une sémiologie méthodique peut seule nous permettre de formuler le diagnostic; je palpai l'abdomen avec les plus grandes précautions et quand j'arrivai à la fosse iliaque droite, dans les parages de la région caeco-appendiculaire, je constatai une telle localisation des symptômes douloureux (hyperesthésie, douleur à la pression, défense musculaire), que j'acquis la conviction qu'il s'agissait d'une appendicite: l'appendicite de l'état puerpéral. M. Budin partagea mon opinion.

Bien que nous ne fussions qu'au commencement du troisième jour de l'appendicite, les accidents s'étaient précipités avec rapidité, puisque la malade était déjà en pleine péritonite. Mais nous n'en sommes plus à compter les cas où dès le deuxième, dès le troisième jour, l'appendicite a déjà provoqué les plus graves désordres. Il n'y avait pas à hésiter, il fallait opérer le plus vite possible, car les accidents étaient menaçants et d'heure en heure le pronostic allait s'aggraver. Je fus moi-môme chez M. Routier et le priai de pratiquer l'opération sans tarder. La jeune femme fut opérée à dix heures du soir. A l'ouverture du péritoine, il s'écoula une certaine quantité de liquide roussâtre, sans tendance à l'enkystement: il s'agissait donc de péritonite diffuse, la forme la plus mauvaise, car on ne sait pas, en pareil cas, jusqu'où s'étend l'infection péritonéale. Les anses intestinales étaient arborescentes et recouvertes de quelques membranes. L'appendice était volumineux, tendu, violacé, entouré de membranes molles et purulentes. 11 fut enlevé et quand je pus l'examiner à loisir je trouvai le canal appendiculaire rempli

de pus dans la partie qui avait été transformée en cavité close par un calcul oblitérant. La figure ci-jointe est la reproduction de cette appendicite calculeuse puerpérale.

L'opération fut suivie de soulagement, mais la détente complète fut assez longue a se produire; la malade, non seulement infectée, maïs empoisonnée par les toxines de l'appendicite, eut encore pendant deux jours de la fièvre, de l'accélération du pouls, des nausées, de l'intolérance stomacale, une légère teinte subie ter ique (les conjonctives, symptômes qui n'étaient pas sans nous inquiéter. Peu à peu la situation s'améliora, la convalescence s'établît et vingt jours plus tard la malade était complètement et définitivement guérie. Au point de vue de la pathogénie de cette appendicite, on peut supposer que la jeune femme, pendant sa ■ossesse, avait fabriqué de la lithiase appendiculaire comme d'autres fabriquent de la lithiase biliaire, avec cette différence que la lithiase biliaire n'expose généralement qu'aux coliques hépatiques, tandis que la lithiase appendiculaire entre pour une bonne part dans l'oblitération du canal appendiculaire, avec tous les accidents toxi-infeclieux qui en iont la conséquence. Cette appendicite puerpérale fut, je .-mis, le premier cas publié chez nous 1 .

Depuis cette époque, les faits se sont multipliés, et cette année même, M. Pinard faisait, à l'Académie de médecînâ, une très importante communication sur laquelle je reviendrai plus loin. Continuons pour le moment l'exposé de nos observations.

I.. S mai 1898, c'était un jeudi, je me trouvais dans une famille dont je suis depuis longtemps le médecin, quand on ne pria de donner quelques conseils à une jeune femme qui

i. Dioulafoy. Manuel de patholo-jie in(..vie, 1897, t. 111.

venait d'être prise de douleurs abdominales. Cette jeune femme, grosse de cinq mois, avait auprès d'elle une garde qui parla de douleurs utérines, prélude probable d'une fausse couche. Je me récusai, me jugeant incapable de donner des conseils en pareille circonstance et je demandai qu'on fit aussitôt prévenir M. Pinard, ce qui avait été fait. La mère de la malade insista néanmoins et me supplia de voir sa fille. La pauvre jeune femme souffrait cruellement; ses douleurs avaient été suivies de vomissements, son état était angoissant et on continuait à parler de contractions utérines. J'examine le ventre, je recherche avec soin le siège et Vorigine des douleurs, et j'acquiers la conviction que les douleurs partent, non de l'utérus, mais de la fosse iliaque droite, au niveau de la région caeco-appendiculaire. Je poursuis l'examen et j'en arrive à conclure que cette jeune femme est atteinte d'appendicite; la localisation précise de la douleur, la défense musculaire, l'hyperesthésie, rien n'y manque. M. Pinard voit la malade et porte le môme diagnostic, il ne constate aucun travail du côté de l'utérus, mais il affirme nettement l'existence de l'appendicite et il me fait demander un rendez-vous pour le lendemain matin.

Que je vous dise d'abord comment les choses s'étaient passées. Dans le cours d'une excellente santé, au cinquième mois de sa grossesse, cette jeune femme, sans avertissement, sans le moindre trouble intestinal, après avoir déjeuné de fort bon appétit, avait été prise, vers une heure et demie de l'après-midi, de douleurs abdominales qui, peu vives au début, avaient acquis, en deux heures, une très forte intensité. Les douleurs avaient été bientôt suivies de vomissements répétés. C'est à ce moment que j'avais vu la malade ; il était six heures du soir.

Le lendemain matin, vendredi, nous constatons les progrès du mal, la nuit a été mauvaise, les douleurs ont été très vives, les vomissements ont persisté, la fièvre a été fort élevée et la température atteint encore 39°. Nous jugeons, M. Pinard et moi, que nous sommes en face d'une appendicite à forme grave, et, malgré la grossesse, nous décidons l'intervention chirurgicale immédiate. A midi, M. Bouilly se joint à

nous; il constate comme nous une appendicite violente, le ventre est déjà tendu, la défense musculaire se généralise, la péritonite est imminente ou déclarée, aussi l'opération est-elle décidée pour quatre heures. Quand nous revenons à quatre heures moins un quart, avec M. Pinard, la famille, que nous avions laissée quelques heuresavant dans la tristesse et dans la consternation, nous reçoit maintenant avec des accents de joie non déguisée. Les visages sont souriants; « la malade va mieux, nous dit-on, elle a eu une garde-robe naturelle, les douleurs ont en partie disparu, les vomissements ont cessé, la fièvre est presque tombée ; la température est descendue de 39° à 37, 4 ». Ce qui, dans l'esprit de la famille, voulait dire : « Nous espérons bien qu'en face de ce nouvel état, vous n'allez pas donner suite à l'opération. » Et cependant tout était préparé, l'interne de M. Bouilly tenait le chloroforme et l'opérateur n'attendait plus que sa malade. Au premier abord, il faut le dire, le joyeux accueil de la famille nous avait un peu déconcerté ; bien des pensées nous avaient traversé l'esprit; notre diagnostic serait-il erroné? la malade ne serait-elle pas atteinte d'appendicite? l'opération aurait-elle été indûment conseillée? Voilà, Messieurs, les moments difficiles de notre belle profession : prendre d'aussi graves décisions et en assumer la responsabilité, tel est le rôle auquel nous ne devons jamais nous soustraire. Nous nous rendons auprès de la jeune femme, et après l'avoir examinée de nouveau, nous maintenons dans son intégrité notre diagnostic et notre verdict, que la famille accepte sans mot dire. L'amélioration du moment était explicable par l'accalmie insidieuse qui succède souvent à la période initiale de l'appendicite; nous reviendrons dans un instant sur cette accalmie qu'il faut bien connaître et je continue le récit de notre observation.

L'opération est pratiquée par M. Bouilly. A l'ouverture du péritoine apparaît une péritonite diffuse, caractérisée par une notable quantité de liquide louche et roussàtre sans tendance à l'enkystement, avec quelques membranes et arborescence des anses intestinales. C'est au niveau du caecum et à sa face postérieure que les lésions sont le plus

accentuées. On va à la recherche de l'appendice, qui es 1 enveloppé de fausses membranes infiltrées de pus. J'ai vu bien des appendicites, j'ai assisté à bon nombre d'opérations, mais je ne me rappelle avoir jamais vu rien de pareil. L'appendice iléo-caecal avait pris des proportions démesurées, il avait doublé de longueur et triplé de volume, il était énorme, turgescent, induré, en érection, avec deux plaques de gangrène, dont Tune voisine de la base. L'ablation fut faite au ras du caecum, après deux ligatures préalables entre lesquelles fut porté le thermocautère. L'opération se termina dans les meilleures conditions, la nuit fut calme, la malade put dormir, les vomissements ne reparurent plus, et l'état dans lequel nous trouvâmes la jeune femme le lendemain matin nous fit présager un succès.

Nos prévisions ne furent pas démenties. Restait néanmoins l'importante question de la grossesse ; cette femme était enceinte de cinq mois, la grossesse allait-elle continuer son cours ou bien serait-elle interrompue ? Les deux hypothèses étaient possibles. Le lendemain de l'opération, samedi, apparaissent à la région lombaire quelques douleurs qui devinrent plus vives dans la soirée; à ce moment, la sage-femme placée par M. Pinard près de la malade trouve que le col commence à s'effacer. Il se produit une détente jusqu'à quatre heures du matin; puis M. Pinard constate l'effacement complet du col. Le dimanche, môme état; le lundi, les douleurs deviennent franchement utérines, la dilatation du col s'accentue et la fausse couche se fait à dix heures et demie du soir; elle se fait sans accidents, et sans que la plaie abdominale, encore toute récente, en reçoive le contre-coup. Le fœtus, vivant jusqu'au dernier moment, meurt par suite du décollement du placenta qui accompagnait l'œuf rendu en entier. 11 me parut important de savoir si la fausse couche était due h l'infection du fœtus consécutive à l'appendicite. A cet effet, M. Rénon eut soin de recueillir quelques grammes de liquide amniotique et quelques fragments de placenta. Les examens bactériologiques faits par un de mes chefs de laboratoire, M. Apert, furent nuls et les cultures restèrent stériles. Le fœtus n'avait donc pas été infecté,

puisque les microbes pathogènes n'avaient pas pénétré jusqu'à lui; il avait été vraisemblablement empoisonné par la toxine appendiculaire. Quoi qu'il en soit, le résultat final fut excellent; au vingtième jour cette jeune femme était complètement guérie.

Revenons, si vous le voulez bien, sur quelques particularités de cette observation. L'examen de la pièce anatomique, faite dans mon laboratoire, démontra l'existence d'une plaque de sphacèle assez rapprochée de l'insertion caecale de l'appendice, plaque de sphacèle qui aurait rapidement abouti à une large perforation. A l'ouverture de l'appendice, il s'échappa une dizaine de grammes de liquide purulent qui distendait comme sous-pression les parois du canal appendiculaire. Dans le canal étaient étages trois calculs, ainsi que vous pouvez le voir sur la figure ci-jointe ; le plus volumineux de ces calculs jouait le rôle de corps oblitérant et contribuait à transformer le canal appendiculaire en cavité close.

Cette lithiase appendiculaire était-elle contemporaine de la grossesse, ou lui était-elle antérieure, je l'ignore; mais on peut admettre que la grossesse n'est pas plus étrangère à la formation des calculs appendiculaires qu'elle n'est étrangère à la formation des calculs biliaires, c'est dire qu'elle peut avoir une influence directe sur la genèse de l'appendicite. Je ne saurais trop appeler votre attention sur la rapidité des lésions appendiculaires et péritonéales constatées ici; cette jeune femme avait été prise de ses premières douleurs appendiculaires le jeudi à une heure et demie, elle a été opérée le lendemain vendredi à quatre heures, c'est-à-dire vingt-six heures après le début de son appendicite; eh bien! vingt-six heures avaient suffi pour créer des lésions de la plus haute gravité :

Dikulapot. — Clin. h. 21

péritonite diffuse et sphacèle de l'appendice. Supposez, Messieurs, que pour une cause ou pour une autre, moins de décision de la part des médecins, ou manque de confiance de la part de la famille, supposez qu'on eût temporisé, qu'on eût attendu jusqu'au lendemain pour opérer, l'appendice se perforait, tout son contenu se déversait dans le péritoine, la péritonite déjà diffuse se généralisait et cette jeune femme était certainement perdue; elle mourait infectée et intoxiquée, comme meurent, hélas! tant de gens qui ne sont pas opérés ou qui sont opérés trop tard.

La temporisation dans le cas actuel aurait paru d'autant plus naturelle, qu'une détente notable s'était produite pendant les quelques heures qui avaient précédé l'opération. Cette détente, cette période d'accalmie, cette chute de la fièvre, est fréquente au cours de l'appendicite ; on ne la connaît pas assez, on ne l'a pas suffisamment décrite. Que cette détente soit naturelle ou qu'elle soit artificiellement provoquée par la médication, sachets de glace sur le ventre, piqûres de morphine, il n'en est pas moins vrai que les symptômes douloureux et angoissants qui signalent la première période de l'appendicite sont parfois suivis, le lendemain ou le surlendemain, d'un bien-être relatif qui fait croire à l'amélioration réelle du malade. C'est en pareil cas que l'opération, qui était imminente, est renvoyée à une date ultérieure ; on espère gagner du temps et on en perd ; les accidents se précipitent et quand on veut intervenir, il est trop tard.

Je n'en finirais pas si je vous citais toutes les observations dans lesquelles il m'a été donné d'observer cette phase d'accalmie ; vous l'avez constatée chez plusieurs malades de notre service et je ne manque jamais de vous la signaler. Il y a quelques semaines encore, je voyais, avec M. Segond, un jeune homme de vingt-quatre ans, qui avait été atteint, trois jours avant, des premiers symptômes de son appendicite. Ces symptômes avaient été violents et les douleurs avaient été très vives. On avait appliqué des sachets de glace sur le ventre et on avait pratiqué des piqûres de morphine à dose élevée. Quand nous voyons le malade, la détente était presque complète, la température était à 37°, 3, le ventre n'était près-

que plus douloureux, il fallait une assez forte pression pour réveiller le point de Mac Burney, si bien qu'à s'en tenir à ces quelques symptômes, on aurait pu croire à une amélioration réelle. Mais le pouls restait très accéléré, les conjonctives avaient une teinte subictérique, le ventre était uniformément dur et légèrement météorisé ; aussi l'opération fut-elle aussitôt pratiquée que décidée. Nous eûmes raison de ne pas nous lier aux apparences de cette accalmie, car M. Segond se trouva en face d'une appendicite avec péritonite tellement généralisée qu'il porta un pronostic des plus graves. Heureusement, le malade guérit. J'ai saisi l'occasion de vous parler de l'accalmie fréquente au cours de l'appendicite, pour vous familiariser avec une question qui me paraît être de grande importance. Revenons à l'appendicite puerpérale. M. Le Gendre a publié une observation dont voici le résumé * : une jeune femme que je soignais quand elle était jeune fille avait eu depuis six ou sept ans des accès de douleurs abdominales. Il s'agissait de douleurs à début brusque, localisées à la fosse iliaque droite durant quelques heures, un, deux ou trois jours et accompagnées parfois de vomissements. Quand j'eus assisté à une de ces crises, je ne conservai pas le moindre doute sur leur siège véritable; le point de Mac Burney était de la plus grande netteté. Au cinquième mois de la première grossesse, éclata une forte crise nettement appendiculaire. Huit jours avant l'accouchement, nouvelle crise qui lit croire au D r Margery qu'il s'agissait d'un début de travail. L'enfant qui vint au monde, bien constitué, succomba au bout de quelques jours à des accidents infectieux, de cause mal déterminée, au dire de M. Bar qui avait assisté cette dame. A partir de septembre jusqu'en décembre, survinrent trois petites crises de plus en plus rapprochées. Je soumis au mari et à la mère la proposition de résection de l'appendice à froid, à laquelle j'avais fait allusion, timidement à vrai dire, même avant le mariage, mais naturellement sans trouver d'écho. Sur ces entrefaites, survint une nouvelle grossesse ; une époque menstruelle avait fait défaut

1. Legendre. Appendicite et grossesse. Soc. méd. des Hôpitaux, 1 er avril 1897.

lorsqu'une nouvelle crise éclata. Après plusieurs incidents d'aggravation et d'amélioration, il fut décidé que l'opération serait pratiquée au moment jugé opportun. M. Bar s'assura que l'utérus avait la dimension d'une grossesse de dix semaines environ et l'opération fut faite par M. Walther. L'appendice, noueux et recroquevillé, fut enlevé avec la petite gangue d'exsudat inflammatoire qui l'entourait. Les suites opératoires furent parfaites et la grossesse suivit son cours.

Arrivons maintenant à l'importante communication de M. Pinard à l'Académie de médecine*. Voici in extenso le cas observé par M. Pinard. « Le 14 décembre 1897, une jeune femme de vingt-cinq ans, enceinte pour la première fois, de six mois environ — dernières règles le 28 juin — n'ayant aucun passé médical, se promenant dans Paris avec son mari, éprouva brusquement une douleur d'abord très, vive au niveau de la région épigastrique, puis s'irradiant bientôt dans toute la région abdominale avec prédominance dans la fosse iliaque droite et à la région lombaire. Rentrée avec peine chez elle, les vomissements ne tardèrent pas à se montrer, alimentaires d'abord, puis bilieux et porracés le lendemain. Un médecin fut appelé, qui conseilla des injections chaudes, des cataplasmes et des lavements laudanisés. Le ventre se ballonna et la constipation, qui n'existait pas avant, se montra opiniâtre, malgré l'ingestion de purgatifs. Cet état dura, avec des alternatives de calme et d'excitation, jusqu'au 19 décembre, jour où la malade fut amenée à la clinique Baudelocque.

« A son entrée, mon chef de clinique, le D* Baudron, constate un ballonnement considérable du ventre avec circulation collatérale très apparente de la paroi au niveau de la région iliaque droite. A la palpation, le ventre est douloureux dans toute la région épigastrique, surtout à droite. Point de Mac Burney très net. Le palper permet de délimiter une tumeur dont la limite supérieure effleure l'ombilic; cette tumeur se contracte sous la main : c'est l'utérus. Les

1. Pinard. L'appendicite dans ses rapports avec la puerpéralité. Académie de médecine, séance du 22 mars 1898.

anses intestinales distendues, refoulées dans la partie supérieure de la cavité abdominale, donnent à la percussion une sonorité considérable. Le toucher démontre la présence du col ramolli, un peu effacé; au centre de l'excavation, et dans le cul-de-sac antérieur, on perçoit le battement vaginal. Rien d'anormal dans le cul-de-sac. L'auscultation fait percevoir nettement les pulsations du cœur fœtal. Le pouls maternel était à 120 et la température à 37°, 2. Le soir, la température s'éleva seulement à 37°, 8. Traitement : injections souscutanées de morphine. Glace intus et extra. Je vis le lendemain matin la malade, sa situation n'avait pas changé. Le pouls était à 120, la température à 37 degrés; mais le faciès était grippé et le ballonnement du ventre extrêmement accusé. Je portai le diagnostic d'appendicite avec péritonite généralisée et je pensai qu'un seul traitement pouvait offrir une chance de guérison : l'intervention chirurgicale.

« Toutes les dispositions furent prises pour cela et, à trois heures du soir, la température étant toujours à 37 degrés et le pouls à 120, et la malade ayant été soumise à l'anesthésie chloroformique, mon collègue Segond pratiqua une incision de 6 centimètres, parallèle à l'arcade de Fallope, au niveau de la région caecale. A l'ouverture du péritoine, il s'écoula un flot de pus extrêmement fétide, au milieu duquel nageaient l'ovaire et la trompe très congestionnés. Les doigts introduits à travers l'incision plongent dans un vaste foyer rétro-caecal et reconnaissent que le pus, libre dans la cavité péritonéale, contourne l'utérus repoussé en avant et existe en abondance dans la fosse iliaque gauche. Pour cette raison, M. Segond pratique à gauche une incision analogue à l'incision droite. Il s'écoule encore une notable quantité de liquide séro-purulent odorant, mais moins fétide que le pus qui remplissait la fosse iliaque droite. Les annexes gauches nagent dans ce liquide et apparaissent entre les lèvres de l'incision. On place de chaque côté deux drains en canon de fusil, dont les extrémités profondes se réunissent dans le cul-dc-sac de Douglas, et par ces drains, on fait passer de l'eau bouillie jusqu'au moment où cette eau revient absolument claire. Pansement à la gaze

stérilisée à plat. Durée de l'intervention, vingt minutes.

« Dans la soirée, apparition de contractions utérines douloureuses. Température, 38°, 2; pouls, 150. Expulsion du fœtus le 21, à 4 h. 30 du matin. Délivrance naturelle. Il n'y a pas eu d'hémorragie et les vomissements n'ont pas reparu après l'opération, mais le pouls devint de plus en plus tréquent et petit, et malgré les injections d'éther et de caféine, la malade mourut à 1 h. 45 du soir.

« Autopsie (pratiquée en ma présence, par M. le D r Wallich , mon chef de laboratoire). L'autopsie complète n'a pu être faite, mais on a pu examiner l'abdomen en réunissant les deux incisions de la laparotomie. On constate des adhérences nombreuses entre l'utérus et l'intestin; l'intestin est, pour ainsi dire, maçonné dans des adhérences; l'appendice iléocaecal est adhérent, accolé au caecum. Cet appendice mesure sept centimètres; il présente deux perforations : l'une au voisinage de l'insertion du caecum, l'autre à trois centimètres au-dessous. L'autopsie de l'enfant n'a pu être pratiquée, mais le sang recueilli dans un des vaisseaux du cordon et ensemencé a fourni des cultures pures de colibacille. »

Telle est l'instructive observation rapportée par M. Pinard; la malade arrive dans son service au sixième jour de l'appendicite, en pleine péritonite, dans un tel état d'infection que la chirurgie est impuissante à conjurer pareils accidents. Et dire qu'on trouve encore des partisans de l'expectation !

Je crois inutile de multiplier les observations. Le tableau dressé par M. Pinard, contenant 31 cas d'appendicite puerpérale opérés, vous indique à quelle époque de la puerpéralité l'appendicite a éclaté; il vous indique également l'étendue de la lésion péritonéale, la nature de l'opération et les résultats concernant la mère et le fœtus.

Nous avons à discuter maintenant la pathogénie de l'appendicite puerpérale. D'une façon générale, la pathogénie de l'appendicite est invariable. Il faut en revenir toujours au primum inovens de l'appendicite, c'est-à-dire à la transformation d'une partie du canal appendiculaire en cavité close, cavité close qui devient le laboratoire où s'effectue l'exal-

tation de virulence et de toxicité, cause de tous les accidents 1 . Or, il s'agit justement de savoir si la grossesse n'a pas une influence directe sur ce processus appendiculaire. Je croirais volontiers que la lithiase, qui est un des agents de l'appendicite, peut être mise sur le compte de la grossesse au môme titre que d'autres lithiases, notamment la lithiase biliaire. Je ne dis pas que toute appendicite puerpérale soit d'origine calculeuse, il s'en faut; du reste, nous possédons peu de documents sur ce sujet, car l'examen de la lésion appendiculaire est généralement écourté ou passé sous silence dans la plupart des observations ; toutefois les deux appendicites puerpérales que j'ai observées étaient l'une et l'autre calculeuses.

Quoi qu'il en soit, ainsi que le dit M. Pinard, « le fait bien établi aujourd'hui, qui doit éveiller dès maintenant l'attention est le suivant : L'appendicite peut compliquer la puerpéralité à toutes ses périodes, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, soit pendant les suites de couches : 31 cas opérés prouvent cette assertion. Des observations démontrent que la grossesse peut être troublée par l'appendicite dès les premières semaines, pendant toute sa durée, de môme que l'appendicite peut venir compliquer la fin de la dernière période puerpérale. L'appendicite survenant pendant la grossesse interrompt le plus souvent celle-ci, et menace aussi bien l'existence du fœtus que celle de la mère. Presque tous les auteurs ont remarqué combien souvent les fœtus viables étaient expulsés morts ou mouraient fréquemment de cause indéterminée ou présentaient, dans les quelques jours de leur existence, des signes de septicémie. Notre observation peut donner une explication du fait. L'ensemencement pratiqué par le D r Wallich et qui a donné des cultures pures de colibacille, démontre l'infection in utero, le sang ensemencé ayant été pris dans les vaisseaux du cordon ombilical. »

A l'infectiosité se joint aussi la toxicité, l'appendicite étant une maladie éminemment toxique, ainsi que je vous le démontrerai à notre prochaine séance.

1. Leçons sur l'appendicite. Clinique médicale de VHôtel-Dieu, 1891, p. 328.

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