Jacquin. Thèse de Pari?, 1884, p

ou des cloisons interlobulaires, dos amas de jeunes cellules qui révèlent leur état phlegmasique. »

La broncho-pneumonie syphilitique a été bien étudiée chez le fœtus et chez le nouveau-né par MM. Balzer et Grandhomme * ; ils ont trouvé des lésions analogues à celles de la broncho-pneumonie vulgaire; toutefois, les lésions vasculaires et interstitielles leur ont paru prédominantes, tandis qu'ils ont constaté une desquamation épithéliale et des exsudats moins intenses.

Quoi qu'il en soit, que le syphilome pulmonaire diffus débute par une broncho-pneumonie à forme bâtarde, avec infiltration parenchymatcuse engainant la bronche et l'alvéole, ou que le processus prédomine aux artérioles, il n'en est pas moins vrai que le syphilome diffus peut avoir une évolution rapide ou une évolution lente. Au cas d'évolution rapide, la lésion aboutit à la fonte des tissus envahis; la syphilis tertiaire détermine alors une sorte de phagédénisme du poumon, comme elle détermine ailleurs le phagédénisme du voile du palais ou du pharynx; ces cas-là simulent la broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë. Au cas d'évolution lente, les lésions n'aboutissent qu'à la longue à la caséificalion, à l'ulcération pulmonaire», à la caverne: elles simulent la tuberculeuse chronique vulgaire. Kn résumé, qu'il s'agisse de syphilome» gommeux circonscrit (la gomme), ou d'infiltration gommeuse diffuse, (la fausse broncho-pneumonie), nous assistons h un processus pulmonaire à tendance ulcéreuse, dont l'évolution peut être rapide ou lente avec tous les intermédiaires.

Passons à l'élude clinique de la syphilis pulmonaire et commençons par les cas qui simulent la broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë ou subaiguë. En voici des exemples : Le 9 mai dernier, entrait, dans notre salle Saint-Christophe", n° 12, un garçon de trente-trois ans, atteint de ce qu'il croyait iMre « une bronchite négligée ». Il avait été pris, disait-il, quelque temps avant, «le loux, de fièvre, d'expecto-

1. Balzer et Grandhommc. Revue mensuelle des maladies de l'enfance. 1887.

ration, et, bien que se sentant affaibli et fatigué, il n'en avait pas moins continué son pénible métier. Un peu plus tard, il y a actuellement six semaines, il avait éprouvé, aux deux côtés de la poitrine, surtout à gauche, des douleurs aiguës, avec quintes de toux et crachats épais, sans caractères particuliers. A l'examen du malade, on trouve une zone de matité très nette à la région scapulaire droite, au niveau du quatrième et cinquième espace intercostal. A ce niveau, l'auscultation fait percevoir du souffle et des râles souscrépitants en abondance. Cette lésion en foyer, mate, soufflante à son centre, crépitante à sa périphérie, n'est pas plus étendue que la paume de la main. Les jours suivants, une autre lésion symétrique, en foyer, avec les mômes symptômes, matité, souffle, râles sous-crépitants, s'accentue à la région scapulaire gauche, au niveau du quatrième et cinquième espace intercostal. Les poumons sont libres dans le reste de leur étendue ; à peine entend-on quelques râles sibilants disséminés.

Il ne s'agissait pas ici de pneumonie lobaire; le malade n'en avait ni les symptômes ni l'expectoration, et le pneumocoque faisait absolument défaut dans les crachats. On ne pouvait s'arrêter à l'idée de fluxion de poitrine, car la double lésion en foyer était ici nettement limitée, ce qui est le contraire dans la fluxion de poitrine, où les signes pulmonaires, pleuraux et bronchiques sont diffus. Il fallait s'arrêter au diagnostic de broncho-pneumonie double, broncho-pneumonie bâtarde, insolite et qui n'était pas comparable aux pneumonies tabulaires de la rougeole, de la grippe, de la coqueluche.

Restait à savoir quelle était la nature de cette bronchopneumonie et faute de mieux, l'idée de tuberculose se présentait à notre esprit. Mais voilà qu'en découvrant le malade, nous apercevons sur l'épaule gauche une éruption assez confluente de grosses papules cuivrées, squameuses, ayant tous les caractères d'une éruption tertiaire syphilitique. Cette éruption non douloureuse et non prurigineuse durait depuis une vingtaine de jours et avait été précédée d'une éruption semblable, encore en évolution, à la région scapulaire droite et à la région dorsale. Le malade avait égale-

ment aux jambes et aux cuisses des cicatrices d'ulcérations syphilitiques. Interrogé sur sa vérole, il nous apprit qu'il avait été soigné deux ans avant, pour des syphilides tertiaires, à l'hôpital du Midi, par M. Mauriac, qui lui avait donné le sirop de Gibert et Tiodure de potassium. En môme temps que les syphilides ulcéreuses des jambes était apparue une ostéo-périostite fort douloureuse du pied droit. La syphilis remontait à une dizaine d'années, époque à laquelle M. Mauriac avait prescrit les préparations mercurielles. Muni de ces renseignements, il était naturel de penser que cet homme, syphilitique depuis dix ans, et qui portait sur la peau une éruption tertiaire en pleine évolution, venait de faire un double foyer de broncho-pneumonie syphilitique. L'hypothèse de broncho-pneumonie tuberculeuse (ancienne broncho-pneumonie caséeuse) fut d'autant plus écartée, que l'examen des crachats, plusieurs fois répété, démontra l'absence de bacilles de Koch. Du reste, cet examen bactériologique fut doublement intéressant, car il permit non seulement d'éloigner la tuberculose, mais aussi les infections streptococcique et pneumococcique ; on ne trouvait que des cocci, quelques courts bacilles inclus ou non dans des cellules épithéliales et des globules de pus. Le diagnostic de double foyer de broncho-pneumonie syphilitique fut donc posé sans réserve.

Je soumis aussitôt le malade au traitement mercuriel et on pratiqua, pendant quinze jours consécutifs une injection huileuse de 4 milligrammes de biiodure de mercure. Ceux d'entre vous qui ont suivi attentivement l'évolution de cette broncho-pneumonie syphilitique, ceux qui ont ausculté avec soin le malade auront pu constatater la transformation hâtive de la lésion pulmonaire. Les premiers jours, avant que le traitement eût été commencé, au centre de la région mate, le souffle avait pris le timbre du souffle cavernuleux; une destruction rapide du parenchyme pulmonaire s'opérait pendant que des râles nombreux encombraient la périphérie du foyer. Le 15 mai, c'est-à-dire dès la sixième injection mercurielle, le processus destructif fut enrayé; des deux côtés le souffle disparut, les râles se modifièrent et trois jours après,

le 17 mai, l'expectoration avait presque disparu. Pendant que ces signes locaux s'amendaient rapidement sous notre oreille, l'éruption syphilitique cutanée pâlissait et l'état général s'améliorait tout aussi vite. A dater de ce moment, notre malade sent ses forces revenir, l'appétit reparait et aujourd'hui, 12 juin, je le fais venir à l'amphithéâtre, afin que vous puissiez l'interroger et constater la modification qui s'est opérée dans sa santé. On ne trouve plus que des reliquats du double syphilome broncho-pneumonique, une légère submatité et quelques râles sous-crépitants. Nous allons reprendre une nouvelle série d'injections mercurielles et j'espère que, d'ici quelques semaines, toute trace de lésion pulmonaire aura totalement disparu.

Voici une observation recueillie par M. Giraudeau dans le service de M. Ilayem, et consignée dans la thèse de M. Jacquin 1 . La malade a trente-cinq ans; elle tousse, et depuis une huitaine de jours la fièvre est presque continuelle, la température atteint même 40 degrés. On examine cette femme le jour de son entrée à l'hôpital, 1 er février, et on trouve à la partie moyenne du poumon gauche, en arrière, dans une étendue de six centimètres environ, une zone mate, avec exagération des vibrations thoruciques, respiration soufflante et râles sous-crépitants. Hicn ailleurs; le poumon droit est sain. La toux est fréquente», l'expectoration est muqueuse et abondante. Les jours suivants, on assiste à la formation rapide d'une caverne. Le 11 février, le souflle est tubaire, l'expectoration est muco-purulente ; le 14, au souflle tubaire s'adjoignent de gros râles muqueux; l'amaigrissement est considérable; il y a des sueurs nocturnes. Le 21 février, c'est-à-dire en vingt jours, la caverne pulmonaire est constituée : souffle caverneux, pectoriloquie et bronchophonie dans la majeure partie du lobe moyen; gargouillement, crachats nummulaires striés de sang. La malade paraît atteinte AMgpthisie aiguë.

Le 28 février, l'exariro au spéculum fait découvrir, dans le cul-de-sac latéral droit, une ulcération arrondie de la

1. M. Jacquin. Phtisie syphilitique chez l'adulte; Thèse de Paris, 1884.

dimension d'une pièce de 50 centimes, taillée à l'emportepièce, et recouverte d'une couche grisâtre très adhérente. Cette ulcération, d'apparence gommeitse, fournit l'indication formelle d'un traitement spécifique; on songe alors à l'origine syphilitique possible de la pneumopathie, et on donne le sirop de Gibert à la dose de deux cuillerées par jour. Après quelques semaines de cette thérapeutique, la situation s'améliore, l'appétit revient, les crachats nummulaires, les sueurs, la fièvre disparaissent; à la place du souffle caverneux et du gargouillement, on ne perçoit plus qu'une respiration rude ; la caverne est cicatrisée. On suspend le traitement mercuriel qui avait provoqué de la stomatite, on prescrit tous les jours 3 grammes d'iodure de potassium, et quand la malade quitte l'hôpital elle a repris les apparences de la santé et l'ulcération gommeuse vaginale est en voie de cicatrisation. Peu après, cette femme revient se faire soigner, non plus pour son poumon, qui est en bon état, mais pour une ostéo-périostite de l'os frontal, qui céda au même traitement antisyphilitique. Il est donc indéniable que cette femme avait été atteinte, en peu de temps, d'accidents syphilitiques diversement localisés, gomme vaginale, syphilis du poumon, ostéo-périostite frontale. A en juger d'après la marche rapide et exceptionnellement grave de la lésion syphilitique pulmonaire, cette femme était destinée à mourir; elle fut sauvée par le traitement spécifique.

J'ai été témoin d'un fait du même genre. En 1881, je fus appelé, rue Richelieu, auprès d'un malade qui se croyait atteint de grippe. Il toussait, il était fébricitant et se plaignait de douleurs thoraciques localisées surtout au sommet du poumon gauche. En ce point, je constatai du souflle et dos râles de congestion pulmonaire. Cet homme, jusque-là de constitution robuste, demanda un vésicatoire que je prescrivis ainsi qu'une potion au kermès. Les jours suivants, la situation empira; la toux et la dyspnée devinrent les symptômes dominants, la toux était incessante et la dyspnée prenait pendant la nuit des proportions tout à fait inusitées. Les crachats ne tardèrent pas à devenir mucopurulents et nummulaires ; les râles du début se transfor-

mèrent en gargouillement; les forces déclinèrent, et je pensai, je l'avoue, à une pneumonie tuberculeuse aiguë» Le pronostic était des plus graves. Incidemment le malade me confia que depuis quelques jours il souffrait du testicule gauche. J'examinai ce testicule, il était gros et douloureux; c'était bien une orchite et non une épididymite; du reste il n'y avait point de blennorragie, et je pensai aussitôt à un accident tertiaire syphilitique. J'interrogeai le malade dans ce sens, et il me répondit avoir eu un chancre dix ans auparavant. Cette révélation fut pour moi un trait de lumière: la syphilis ne pouvait-elle pas être à la fois la cause des lésions pulmonaire et testiculaire? Je prescrivis Tiodure de potassium à haute dose, et je demandai aussitôt l'avis de M. Fournier. Après examen du malade, M.Fournier n'hésita pas dans son diagnostic; l'orchite et la pneumopathie lui parurent également syphilitiques, et il prescrivit des frictions mercurielles associées à lïodure de potassium. La scène changea si brusquement, que déjà, les nuits suivantes, il n'y avait plus de dyspnée. Quinze jours après le début de ce traitement, la lièvre était tombée, l'état général était devenu excellent, souffle el gargouillement avaient disparu, et comme signe local il ne restait au sommet du poumon gauche qu'une légère matilé avec quelques râles qui finirent par disparaître. La lésion testiculaire fut du même coup améliorée et guérie. N'est-ce pas là, Messieurs, un fait indéniable de syphilome pulmonaire à marche aiguë et phagédénique, aboutissant rapidement à la fonte du sommet du poumon, et arrêté net dans son évolution pour le traitement spécifique? Je n'ai jamais perdu de vue ce monsieur, je l'ai même traité depuis cette époque pour un panaris syphilitique, mais il n'a jamais plus été question d'accidents pulmonaires.

M. Raymond m'a fait part d'une observation analogue. Le M janvier 1888, entrait dans son service, à l'hôpital Saint-Antoine, un homme de trente ans, qui avait été pris, quelques jours avant, de toux, de fièvre et de dyspnée; il avait eu également une légère hémoptysie. Au sommet du poumon gauche, en arrière, on percevait de la matilé, des

craquements, une respiration rude et soufflante. Ces symptômes donnaient l'impression d'une lésion tuberculeuse aiguë. Depuis une quinzaine de jours, cet homme souffrait d'une céphalalgie violente à exaspération vespérale. On apprit qu'il avait eu la syphilis en 1873 et plus tard des accidents d'épilepsie jacksonniennc en 1879. En raison de ces antécédents et en raison de l'absence de bacilles dans les crachats, M. Raymond pensa à une pneumopathie syphilitique aiguë à forme broncho-pneumonique. Il prescrivit la liqueur de van Swieten, qu'il remplaça, une semaine plus tard, par le sirop de Gibert. Or, dix-huit jours après ce traitement, les craquements et le souffle perçus à l'auscultation avaient disparu, il ne restait plus qu'une légère matité, et cet homme, se considérant comme guéri, demandait à quitter l'hôpital.

Les observations que je viens de vous citer peuvent être rangées sous la rubrique de syphilome broncho-pneumonique aigu et subaigu. Dans presque tous ces cas, ce syphilome a simulé la broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë : Début assez brusque, fièvre vive, toux et dyspnée, expectoration muco-purulente, amaigrissement rapide, sueurs profuses; matité, râles, souffle et gargouillements ; tels sont les signes et les symptômes communs au syphilome bronchopneumonique aigu et à la broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë ou subaiguë.

On a dit que la pneumopathie syphilitique s'installait sans fièvre, sans amaigrissement, sans aucun phénomène d'hecticité. Cela est vrai pour un certain nombre de cas, à marche lente, que nous allons étudier plus loin, mais non pour les formes aiguës, donc le diagnostic est extrêmement difficile. Rappelez-vous la plupart des observations que je viens de vous citer, et dites-moi si des malades atteints de fièvre, chez lesquels on constate des signes de ramollissement pulmonaire, qui expectorent des crachats purulents, qui sont tourmentés par des sueurs nocturnes et qui vont à une consomption rapide, le tout évoluant en quelques semaines, dites-moi si ces malades ne ressemblent pas à des gens atteints de phtisie aiguë?

Chez eux, il est vrai, la dyspnée est souvent intense, hors de proportion avec la lésion, mais ce symptôme ne suffit pas à mettre sur la voie du diagnostic. Les signes physiques, râles, souffle, gargouillement, sont ceux de la phtisie aiguë. La localisation des lésions, a-t-on dit, peut révéler l'existence des lésions syphilitiques, parce que la lésion syphilitique siège souvent à la partie moyenne du poumon, surtout à droite, au niveau des troisième et quatrième espaces intercostaux. Cette topographie spéciale est en efTet importante à connaître; elle peut faire pensera la syphilis, mais elle n'est pas constante, puisque dans le cas de M. Raymond et dans Tune de mes observations, la lésion était au sommet du poumon, siège habituel de la tuberculose.

Le syphilome broncho-pneumonique aigu et la bronchopneumonie tuberculeuse aiguë ont donc les plus grandes analogies. Aussi ne peut-on faire le diagnostic de syphilis pulmonaire que si le malade présente en même temps d'autres lésions syphilitiques, une ostéite ou une périostite douloureuse, une gomme ulcérée, une éruption spécifique, un testicule syphilitique. Parfois, il suffit de dépister un stigmate syphilitique, une exostose du tibia, une périostose du frontal, il suffit de la présence des cicatrices syphilitiques et de l'absence plusieurs fois constatée de bacilles de Koch dans les crachats, pour nous engager à porter le diagnostic de pneumopathie syphilitique aiguë. En un mot, s'il n'existe pas de symptômes pathognomoniques du syphilome broncho-pneumonique aigu, il faut du moins s'entourer de tous les renseignements qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Chez notre premier malade, le syphilome broncho-pneumonique a été révélé par les syphilides tertiaires de l'épaule et du dos; chez le malade que j'ai vu avec M. Fournier, c'est la syphilis du testicule qui nous a révélé la nature syphilitique de la lésion pulmonaire; chez la malade de M. Giraudeau, c'est une gomme ulcérée du vagin qui a permis de dépister la syphilis aiguë du poumon.

Après avoir étudié le syphilome broncho-pneumonique aigu simulant la pneumonie tuberculeuse aiguë, abordons

une autre forme de syphilis pulmonaire, la forme lente qui simule la tuberculose chronique vulgaire avec ou sans cavernes. Vous en avez vu tout récemment un exemple que voici. Il y a quelques semaines entrait dans notre salle Saint Christophe, n° 9, un jeune garçon de trente-deux ans, qui paraissait atteint de tuberculose pulmonaire. Cet homme, pâle et amaigri, aux traits tirés, aux yeux cernés, nous raconte qu'il tousse depuis deux ans. La toux n'a pas débuté chez lui à la façon d'une bronchite aiguë ; elle s'est installée lentement, progressivement, avec quintes suivies d'expectoration épaisse, verdâtre, parfois striée de sang, sans qu'il y ait jamais eu cependant de véritables hémoptysies. Les sueurs nocturnes, l'amaigrissement, la perte des forces vinrent plus tard, néanmoins le travail ne fut jamais interrompu. Dans le cours de cet état chronique est survenu il y a un mois un épisode aigu ; cet homme a ressenti une douleur à la partie inférieure et externe de la poitrine, du côté gauche; la toux est devenue plus fréquente, l'expectoration a augmenté, l'état général a faibli; c'est alors qu'il s'est décidé à entrer à l'hôpital. A l'examen du thorax, on ne trouve rien du côté droit, mais on constate deux foyers au poumon gauche. L'un de ces foyers, probablement le plus ancien, occupe le tiers supérieur du poumon ; cette région est mate, la respiration est rude, soufflante et entremêlée de craquements secs et humides; on dirait une lésion classique de tuberculose vulgaire.

L'autre foyer occupe la base du poumon et empiète sur la région axillaire; les râles y sont nombreux, muqueux, gros et petits, et cantonnés dans une région nettement limitée. Malgré l'apparence tuberculeuse de ces lésions, l'examen des crachats, plusieurs fois répété, a démontré l'absence de bacilles de Koch et la rareté de microorganismes; à peine y trouve-t-on quelques cocci en chaînettes et quelques bâtonnets. Quelle était donc cette double lésion pulmonaire, l'une de date récente, l'autre de date ancienne, se présentant sous forme de deux foyers au sommet et à la base du poumon, laissant indemne le reste de l'organe et provoquant un amaigrissement et un affaiblissement progressifs?

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Il est certain que, sans les circonstances que je vais vous dire, le diagnostic pathogénique eût été impossible ; peut-être même n'y aurions-nous pas pensé. Mais le timbre vocal du malade attira notre attention ; la voix était légèrement nasonnée ; de plus, au moment de la déglutition, quelques gouttes de liquide repassaient par le nez. Il était facile d'expliquer ces symptômes; le malade avait au voile du palais, en avant de la luette, une perforation de la dimension d'une tête d'épingle. Cette perforation datait d'un mois environ; elle n'avait été précédée ni de douleurs, ni de coryza chronique; elle était survenue inopinément, et le malade s'en était aperçu un jour en buvant du lait qui repassait par le nez. Une perforation de ce genre « cette lucarne, ce trou », ainsi que le dit M. Fournier, est toujours d'origine syphilitique. Ce garçon, interrogé dans ce sens, nous apprend qu'il a eu la vérole il y a huit ans; on trouve encore à la face inférieure de la racine de la verge les traces du chancre. Chancre et plaques muqueuses furent soignés à Toulon; on prescrivit des frictions mercurielles et l'iodure de potassium. Ce jeune homme sortit guéri de l'hôpital de Toulon et n'eut pas d'autres accidents syphilitiques jusqu'en 1896. A cette date, il entra à Saint-Louis dans le service de M. Fournier pour une tumeur linguale abcédée et ulcérée; il s'agissait évidemment d'une gomme de la langue ; on essaya de pratiquer des injections de calomel, mais la première fut si douloureuse qu'on dut les abandonner; on prescrivit alors l'iodure de potassium à forte dose. L'ulcération linguale se cicatrisa en six semaines, et aujourd'hui, on trouve encore sur la langue une plaque arrondie, dépapillée, grisâtre, d'une dureté fibreuse, de la dimension d'une pièce de un franc. Dans le voisinage, la langue est fendillée et légèrement ravinée; ce sont les reliquats de la glossite tertiaire.

En face de cette série d'accidents syphilitiques, il était naturel de supposer que les foyers pulmonaires avaient la même origine; cela était d'autant plus probable que h» premier épisode pulmonaire, datant de deux ans, avait coïncidé avec la lésion syphilitique linguale; notre homme nous raconta même dans son style imagé « que la maladie de la langue

lui était tombée sur la poitrine ». En conséquence, je prescrivis aussitôt le traitement spécifique, et on pratiqua tous les jours une injection de 4 milligrammes de biiodure d'hydrargyre. Le résultat obtenu par le traitement démontra qu'il s'agissait bien de lésions pulmonaires syphilitiques; l'état général s'améliora rapidement, à mesure que les signes de ramollissement pulmonaire disparaissaient sous notre oreille. Vous avez assisté à la transformation de cet état qui durait depuis deux ans, et le malade, ayant retrouvé ses forces et son appétit, ne toussant plus, ne crachant plus, se croyant définitivement guéri, nous a quittés, alors qu'il aurait dû rester encore à l'hôpital pour recommencer, après suspension momentanée, une deuxième et une troisième fois son traitement.

Voici une autre observation de syphilome pulmonaire simulant la vulgaire phtisie. En novembre 1878, M. Fournier 1 rapportait devant l'Académie de médecine l'histoire d'une femme, jeune encore, qui était venue lui demander ses soins à l'hôpital de Lourcine pour un énorme ulcère phagédénique, occupant toute l'extrémité du pied, la face plantaire, la portion antérieure du métatarse, et ayant déterminé h ce niveau des mutilations considérables. La nature syphilitique de cette altération étant attestée par des antécédents non douteux (plaques muqueuses, éruptions cutanées, ganglions cervicaux, céphalalgie nocturne, chute abondante des cheveux), M. Fournier ordonne les frictions mercurielles et l'iodure de potassium. Cette malade avait en outre un aspect cachectique; sa physionomie était celle d'une phtisique, si bien que l'on soupçonna chez elle tout d'abord une tuberculose pulmonaire.

« Cette présomption, déduite de l'habitus extérieur, dit M. Fournier, trouvait immédiatement un appoint formel dans certains troubles accusés par la malade, qui disait tousser, et tousser avec quintes intenses, depuis plusieurs

1. Fournier, Phagédénisme tertiaire du pied; phtisie syphilitique simulant la phtisie commune, traitement spécifique; guérUon. Bulletin de l'Académie de médecine, 19 novembre 1878.

mois, qui expectorait en abondance des crachats verts et purulents, qui souffrait d'oppression, d'anhélation, avec points de côté fréquents, qui, de plus, se plaignait d'accès fébriles et de sueurs nocturnes profuses, qui ne mangeait plus, qui ne digérait plus, etc., etc. L'examen physique du thorax achevait de diriger le diagnostic dans le môme sens. La percussion et l'auscultation, en effet, nous révélaient ceci : au sommet gauche (là seulement, il est vrai, le reste des poumons paraissant indemne), matité assez étendue, soit en avant, soit en arrière, et matité bien nette, bien accentuée, avec perle absolue d'élasticité sous le doigt; — au môme niveau, souffle rude, intense, et véritablement caverneux; en plus, râles caverneux, gargouillement à grosses bulles après la toux. Eu résumé, troubles généraux, troubles fonctionnels locaux, signes physiques, tout concordait à accuser la phtisie pulmonaire. »

Bien que l'idée d'une affection pulmonaire d'origine syphilitique soit venue à l'esprit de M. Fournier, bien qu'il ait discuté avec ses élèves la possibilité d'une caverne gommeuse, ce maître éminent crut devoir s'en tenir au diagnostic le plus simple et le plus probable, à celui de phtisie tuberculeuse ; le diagnostic à cette époque n'était pas éclairé par la recherche du bacille de Koch. L'évolution ultérieure ne devait pas donner raison à M. Fournier. Cette malade, « dont on eût escompté les jours à brève échéance, » se prit soudainement à mieux aller, l'appétit lui revint, ses forces se relevèrent, si bien que lorsqu'elle quitta l'hôpital après un séjour de quatre mois, elle était grosse et grasse, absolument bien portante, ayant repris toutes ses forces, toute sa santé première. Ce n'est pas tout. Les lésions locales et les troubles fonctionnels s'étaient amendés en môme temps que l'état général. L'oppression, les points de côté s'étaient dissipés et les bruits d'auscultation étaient réduits à quelques craquements ou quelques râles sous-crépitants disséminés. Lorsque M. Fournier revit la malade après plusieurs mois, « il fallait véritablement une auscultation minutieuse pour retrouver des indices minimes de la lésion, à savoir : tout au plus, un léger degré de

Dibulafoy. — Clin. H. 24

rudesse relative de la respiration avec quelques très rares craquements secs, perceptibles seulement après la toux ». A quelle intervention providentielle la malade devait-elle cette résurrection miraculeuse, si ce n'est à la médication iodurée et mercurielle instituée en raison de l'ulcère phagédénique du pied, qui, par son apparition avait sauvé la vie de cette femme? On avait fait ainsi la thérapeutique du poumon sans le savoir. La guérison simultanée de l'ulcération du pied et de la caverne pulmonaire à la suite du traitement spécifique, témoignait de la nature syphilitique de Tune et l'autre lésion; il n'est pas possible de voir un cas plus saisissant.

M. Landrieux, dans sa thèse, a rapporté une observation non moins instructive recueillie dans le service de Gùbler : lu homme de trente-cinq ans, toussant et crachant depuis un an déjà, entre à l'hôpital Beaujon, dans un état de cachexie profonde avec matité, gargouillements et souffle aux deux sommets. On s'était déjà arrêté au diagnostic de phtisie pulmonaire arrivée à la troisième période, lorsque Giïblcr, découvrant le malade, aperçut sur la crête du tibia une exostose dont le développement avait été contemporain des premiers accidents pulmonaires. Le malade, interrogé, répondit avoir contracté un chancre induré quelques années auparavant. En présence, de ces constatations et de cet aveu, (iûbler prescrivit immédiatement la liqueur de van Swieten et Tiodure de potassium. Le résultat de cette thérapeutique antisyphilitique fut le suivant : « Tous les accidents cessèrent avec une rapidité surprenante : la toux, l'expectoration diminuèrent peu à peu, puis disparurent complètement, les signes physiques s'amendèrent parallèlement; le malade reprit ses forces avec de l'embonpoint, et trois mois environ après son entrée, il quittait l'hôpital. L'amélioration ne fut pas momentanée, car six mois après, tiublcr revit le malade et put constater que sa santé ne laissait aucunement à désirer. »

J'ai été témoin d'un fait du même genre que je vais vous raconter. 11 y a quelques années, je fus mandé auprès d'un jeune homme condamné comme phtisique; il s'agissait de

SYPHILIS m: POUMON ET DE LA PLÈVRE 37*

décider s'il était en état de partir pour le Midi afin d'y passer les quelques mois qu'il lui restait à vivre. Je me rendis auprès du malade, mais dès que j'eus pénétré dans sa chambre il me regarda d'un œil significatif, il venait de me reconnaître comme je le reconnaissais moi-môme pour être venu me consulter l'année précédente pour une large syphilide ulcéreuse qui avait envahi le bras, le coude et l'avant-bras. Sur cette plaie ulcéreuse et purulente, il avait appliqué des pommades, des onguents, des emplâtres sans le moindre succès. Le traitement spécifique que je prescrivis aussitôt, frictions mercurielles et iodure de potassium à doses élevées, eut rapidement raison de cette ulcération tertiaire syphilitique qui durait depuis près d'un an. Actuellement, je retrouvais ce jeune homme ayant toutes les apparences d'un phtisique arrivé à une période avancée ; il me raconta qu'il avait eu « un rhume négligé » huit mois avant; il s'était mis à tousser, à cracher et plusieurs fois même il avait eu de légères hémoptysies. Puis il avait perdu l'appétit, des sueurs nocturnes étaient apparues, l'expectoration était devenue muco-purulente, et les différentes médications qu'on a l'habitude de prescrire contre la tuberculose pulmonaire étaient restées sans résultat.

A l'auscultation, je constatai vers l'angle inférieur de l'omoplate du côté droit, un souffle caverneux, et du gargouillement. Il y avait donc une caverne à la partie moyenne du poumon. Ce siège, insolite pour une caverne tuberculeuse, me donna déjà à réfléchir; mais avant tout, instruit du passé par l'ulcération tertiaire que j'avais soignée et guérie l'année précédente, je soupçonnai la syphilis pulmonaire avec son lieu d'élection et je prescrivis le traitement spécifique consistant en frictions mercurielles et iodure de potassium dont la dose fut élevée jusqu'à 10 grammes par jour. En quelques semaines, la métamorphose fut complète; en môme temps que le malade revenait à la vie, les signes physiques disparaissaient; ici comme chez les malades de M. Fournicr et de (iùbler, la cavité pulmonaire se comblait, l'expectoration diminuait, d'un jour à l'autre les progrès étaient sensibles. Après trois semaines de traitement, le malade en pleine con-

valescence pouvait parlir pour le midi. 11 y recommença son traitement spécifique et quand il revint deux mois plus tard à Paris, la guérison était complète. 11 était donc évident que la syphilis avait lentement creusé une caverne pulmonaire; le malade s'infectait par cette caverne et aurait succombé h la façon d'un phtisique si le traitement spécifique n'était pas intervenu. Je l'ai revu souvent depuis cette époque, les poumons sont en parfait état.

M. Panas a publié, sur la syphilis pulmonaire simulant la tuberculose, une observation du môme genre ; je vais vous en donner le résumé : « Une femme de trente-deux ans vient me consulter, dit M. Panas, pour une lésion de l'œil gauche et pour une maladie du poumon. Elle raconte que la lésion de l'œil a débuté par un petit point blanchâtre au bord interne de la cornée. Un peu plus gros qu'une tête d'épingle, ce bouton a augmenté rapidement ; l'œil est devenu rouge et la vue s'est perdue en quinze jours. Nous trouvons l'œil très augmenté de volume; la cornée, hypervascularisée et opaque, ne peut être différenciée de la con- ; onctive. Près de son bord interne, se dessine, sous un chémosis intense, un bouton jaunâtre, analogue à un tubercule. Au-dessus, à travers une perforation sclérale, le corps ciliaire fait hernie sous forme d'un champignon noirâtre. La perception lumineuse est abolie. Tel était l'état de l'œil. A l'examen du thorax, le poumon gauche est sain, mais le poumon droit est mat dans son tiers supérieur el l'auscultation y révèle, en arrière, comme en avant, de gros râles muqueux et des gargouillements, indices d'une tuberculose arrivant à la fin de sa deuxième période et marchant vers la caverne. Ajoutez à cela de petites hémoptysies, une toux continuelle avec légère expectoration et un amaigrissement de vingt kilogrammes. Malgré cet amaigrissement, la malade a gardé les apparences de la santé ; elle a de l'appétit, une mine rose et ne souffre pas. Ce ne serait pas une raison pour écarter la phtisie, mais je suis mis en éveil par l'existence d'une corona veneris que la malade porte au front. Cette femme avait eu la syphilis, il y a sept ans ; le chancre était passé inaperçu, mais deux fausses couches, deux enfants

morts on bas âge, puis une éruption généralisée de syphilides ulcéreuses qui ont laissé sur tout le corps de nombreuses cicatrices; tout cela joint aux syphilides du front affirmait suffisamment le diagnostic. On pouvait dès lors espérer que la lésion oculaire et la lésion pulmonaire étaient de nature syphilitique.

« Je donnai aussitôt l'hydrargyre en injections hypoder miques; tous les deux jours une injection de peptonate de mercure à la dose de XX gouttes, ce qui représente à peu près un centigramme de principe actif. Dès la seconde injection, l'amélioration a été remarquable et les progrès étaient sensibles à chaque nouvelle injection. Sur cet œil, qui était une coque rouge, staphylomateuse et crevée en un point, nous avons vu, peu à peu, la sclérotique, la cornée et l'iris se différencier et l'œil reprendre sa forme et son volume. En même temps, le poumon se modifiait rapidement; la matité, les râles diminuaient, puis disparaissaient 1 . » Dan6 ce cas, comme dans les cas précédents, les résultats ont été vraiment extraordinaires, et l'ulcération syphilitique du poumon a été rapidement cicatrisée.

Les observations que je viens de citer vous donnent une idée du syphilome pulmonaire à marche lente simulant la tuberculose chronique commune. Cette forme de pneumopathie syphilitique s'installe insidieusement, presque sans fièvre : dans sa première phase, elle simule une bronchite, un foyer de congestion pulmonaire, une broncho-pneumonie mal définie ; l'appétit est conservé, le malade ne maigrit pas, la toux est fréquente, l'expectoration n'a encore aucun caractère particulier; l'auscultation fait percevoir des râles muqueux dont la tendance est de se localiser à une région déterminée. Plus tard, d'autres symptômes apparaissent : douleurs, dyspnée parfois violente, augmentant surtout le soir et la nuit ; expectoration purulente, sueurs nocturnes, perte de l'appétit, amaigrissement ; plus tard enfin, fièvre hec-

1. Panas. Gommes syphilitiques de l'œil et du poumon simulant la tuberculose, Médecine moderne. 5 février 1891.

tique, gargouillement, souffle bronchique, souffle caverneux, suivant le degré de la lésion (induration, ramollissement, caverne). On a parlé d'expectoration gommeusc, de vomique syphilitique, je pense que c'est là un fait bien exceptionnel. Les hémoptysies sont rares et peu abondantes; le malade ne rend, le plus souvent, que des crachats hémoptoïqucs ; néanmoins, dans une observation de M. Lancereaux, beaucoup de sang fut expectoré, et, dans une observation personnelle, la quantité de sang rendu avait atteint la valeur de deux verres.

Les lésions pulmonaires syphilitiques chroniques occupent le plus souvent la partie moyenne du poumon droit, en dehors du hile, comme les pneumopathies syphilitiques à marche aiguë. Le foyer des bruits d'auscultation est donc localisé, soit au niveau de l'épine de l'omoplate, soit en avant, au niveau des troisième et quatrième espaces intercostaux. A cette règle, il y a de nombreuses exceptions (observations de Fournier et de Giïbler).

Si le syphilitique pulmonaire devient moins rapidement phtisique que le tuberculeux, si, tout en expectorant des fibres élastiques, voire môme des fragments de gomme, il peut conserver pendant quelque temps une bonne santé apparente, il ne faut cependant pas exagérer cette idée de Bazin, que le syphilitique est toujours un « caverneux bien portant ». Quel que soit le mode de début de cette pneumopathie syphilitique, alors même que le malade a conservé pendant un certain temps les apparences de la santé, il est rare que la guérison survienne si le traitement n'intervient pas; tôt ou tard, les troubles fonctionnels apparaissent, les crachats deviennent nummulaires, la fièvre s'allume, les sueurs nocturnes sont profuses, l'amaigrissement fait des progrès rapides, les ongles s'incurvent, et faute de traitement, le malade meurt en pleine consomption, comme meurt un phtisique tuberculeux.

Quelles sont donc les causes de cette phtisie syphilitique 1 ? Nous comprenons facilement comment des gommes pulmonaires finissent, après ramollissement, par laisser des cavernes ; nous comprenons encore que le syphilitique devienne

cachectique par le développement simultané de lésions spécifiques ou de dégénérescence amyloïde dans les autres parenchymes (foie, reins, rate, larynx); mais comment la syphilis pulmonaire peut-elle faire du malade un phtisique? 11 n'est pas dans les allures de la syphilis tertiaire des autres organes de déterminer la fièvre hectique et la consomption avec sueurs nocturnes et ongles hippocratiques. Les découvertes microbiologiques semblent simplifier le problème, et je pense que chez le syphilitique pulmonaire, la fièvre hectique n'est pas directement le fait de la syphilis ; elle est le résultat d'infections secondaires dont la genèse est facile à saisir. La syphilis crée dans le poumon des ulcérations, des cavernes, dans lesquelles pullulent des micro-organismes. Quelquesuns de ces microbes trouvent dans l'excavation pulmonaire un terrain favorable aux produits infectieux et toxiques.

Le diagnostic de la syphilis pulmonaire chronique est entouré des plus grandes difficultés, en raison de ce fait, que pas un seul signe, par sa présence ou par son absence, ne permet d'affirmer la pneumopathie syphilitique. La présence du bacille de Koch dans les crachats tranche la difficulté, mais tubercule et syphilome peuvent se développer simultanément dans le môme poumon, et alors tout conspire pour égarer le diagnostic, les troubles fonctionnels, les signes physiques et l'examen bactériologique.

Sans un hasard heureux, amenant en une région quelconque le développement d'une gomme, d'une ostéo-périostique, d'une éruption tertiaire, sans la présence de cicatrices caractéristiques, la nature de la pneumopathie passerait souvent inaperçue. Chez notre malade de la salle Saint-Christophe, c'est la perforation palatine et la glossite tertiaire qui nous ont mis sur la voie du diagnostic; chez le malade que j'ai vu avec M. Fournier, c'est l'apparition de la syphilis testiculaire qui a révélé la nature de la lésion pulmonaire ; chez le malade de (iiïbler, la nature de la lésion pulmonaire fut soupçonnée grâce à Texostose du tibia; chez le soi-disant phtisique auprès duquel je fus appelé, c'est l'ulcération tertiaire du bras qui me mit sur la voie du diagnostic; c'est la corona veneris qui fit supposer à M. Panas que la caverne

pulmonaire de sa malade était d'origine syphilitique. Malgré l'immense supériorité de fréquence de la tuberculose sur la syphilis pulmonaire, on doit toujours scruter les antécédents personnels des malades, leurs antécédents héréditaires, et si Ton dépiste quelques stigmates de syphilis, il faut, sans hésiter, instituer le traitement spécifique.

Après vous avoir décrit la syphilis pulmonaire acquise, arrivons Messieurs, à l'importante question de l'hérédosyphilis, la syphilis héréditaire pouvant se porter au poumon comme ailleurs. La syphilis héréditaire du poumon est précoce ou tardive. Précoce, elle n'est plus à démontrer aujourd'hui. On la rencontre chez les mort-nés et chez les enfants qui ont vécu pendant quelques mois : elle n'a guère qu'un intérêt anatomo-pathologique. Depaul avait déjà observé chez le fœtus syphilitique, porteur d'altérations cutanées ou viscérales, cette lésion du poumon que Virchow devait étudier plus tard sous le nom de pneumonia alba. Cette pneumonie blanche, bien décrite encore par Parrot en 1877, et plus tard, en 1879, par M. Cornil chez les enfants morts au cinquième, sixième et septième mois, caractérise la cachexie syphilitique du nouveau-né, au môme titre que le foie silex de Gùbler. Elle est bien nommée pneumonie blanche, car son tissu est blanc ou grisâtre. La lésion est tantôt disséminée, sous forme lobulaire, tantôt confluente, sous forme pseudo-lobaire 1 . Les nodules hépatisés sont lisses, durs, denses, crient sous le scapel et tombent au fond de l'eau. Les lésions histologiques peuvent se résumer en quelques mots : épaississement des parois des bronchioles et des alvéoles, lésions de pneumonie épithéliale et desquamative dans l'intérieur môme des alvéoles, dont les cellules sont tombées en dégénérescence granulo-graisscuse.

Tardive, la syphilis héréditaire du poumon est moins bien connue, mais aussi beaucoup plus intéressante. Elle est moins fréquente que Thérédo-syphilis du larynx, puisque en 1886, sur un total de deux cent douze cas relatifs à divers