II

Passons à une autre observation d'un grand intérêt: Le 28 juin 18*18, j'étais appelé en consultation par le l) r Grunberg, auprès d'une jeune lille de vingt-deux ans, qui était tombée malade dans les conditions suivantes : le 18 juin, dans le cours d'une très bonne santé, celte jeune fille éprouve, à quatre heures du soir, une légère syncope; elle sort néanmoins pour faire ses courses et, à huit heures du soir, elle est prise subitement du ne si violente héniaténièse qu'elle évalue à plus d'un litre la quantité de sang vomi. On la met en voilure, on la ramène chez elle, elle se couche et le lendemain dans la matinée, sans avertissements, sans douleurs gastriques, elle a de nouveau, â dix minutes d'intervalle,

EXIJLCERATIO SIMPLEX

deux terribles hématémfeses évaluées à deux par le D r Grunberg, qui a été mandé auprès confrère et le D' Siredey prescrivent la glace des injections d'éther et d'ergotinc, ainsi que de sérum en deux injections. A ce moment, était normale ; ce n'est que le lendemain soir. de la maladie, qu'elle s'est élevée à 39", ainsi vez le constater sur la courbe ci-jointe.

Dei,-.,

litres environ d'elle. Notre intus et extra, 900 grammes a température troisième jour que vous pou-

Malgré plusieurs nouvelles injections de sérum atteignant plus de deux litres, la jeune malade est prise d'une autre terrible hématémèse le 20 juin, à onze heures du soir; le sang est rendu liquide et en caillots; de plus, l'hématémèse est suivie d'un méfcena considérable. On pouvait donc affirmer, sans aucune exagération, que cette pauvre tille venait de perdre, en moins de quarante-huit heures, plus de quatre litres de sang. A ce moment, la température est à 39 degrés; le pouls à 130; le délire apparaît. On pratique de nouvelles injections d'éther et d'ergotine et une série d'injections montant a deux litres de sérum. C'est dans la journée du 21 que je vois la jenne malade ; elle est exsangue, anéantie, la voix affaiblie, incapable de faire le moindre mouvement, pouvant a peine répondre à nos questions,

La soudaineté, l'intensité de ces hématémèses quasi foudroyantes survenues d'emblée chez une jeune fille qui n'avait aucun passé gastrique (à peine avait-elle éprouvé depuis trois ou quatre jours une légère douleur stomacale), ces Diidlafot. — Clin. il. 4

différentes considérations, y compris l'élévation de température, me firent porter le diagnostic à! exulceralio simplex, diagnostic que mon confrère avait lui-même porté dès le début des accidents.

L'intervention chirurgicale ne me parut pas applicable au cas actuel, au moins pour le moment. On continua les inhalations d'oxygène par centaines de litres, les injections de sérum par centaines et milliers de grammes; on conseilla les lavements nutritifs et les glaces vanille et café par cuillerées espacées. Les jours suivants, 22, 23 et 24 juin, la situation resta sensiblement la même, avec extrême faiblesse, lipothymies, défaillances, température fébrile.

Je revois la malade le 26 juin, et je constate une tendance à l'amélioration ; le pouls est de meilleure qualité, la fièvre est presque tombée, la température se rapproche de la normale; néanmoins, la malade a encore, ce jour-là, une syncope et un léger mélaena. Le même traitement est continué, fortes inhalations d'oxygène, grandes injections de sérum, lavements nutritifs, glaces à la crème et lait glacé. Le 28 juin, l'amélioration s'accuse plus franchement ; le sommeil a succédé à l'insomnie, le lait est pris avec plus de plaisir; le pouls est à 84, la température est normale. Il faut que les hématémèses aient été bien considérables pour que la numération des globules faite à ce moment, huit jours après la dernière hématémèse, n'ait donné que 1,500,000 globules rouges. Dès lors, la jeune malade, toujours extrêmement faible et décolorée, s'achemine lentement vers la gudrison. Je la vois de nouveau le 18 juillet, et je constate une vraie tranformation dans son état : ses forces reviennent, son teint se colore, ce qui s'explique, car elle a maintenant 3,170,000 globules rouges. Elle prend toujours deux litres et demi de lait et deux parfaits glacés; on continue les lavements nutritifs, mais on cesse les injections de sérum. Les règles reparaissent le 21 juillet; l'alimentation devient plus substantielle; la guérison est assurée, mais la convalescence sera longue.

En résumé, cette jeune fille, atteinte d'exulceratio simplex, a perdu en quatre hématémèses et en quarante-huit heures

EXULCERATIO SIMPLEX 51

plus de quatre litres de sang; une grosse artériole rampant sous la tunique muqueuse de l'estomac a certainement été ouverte par le processus ulcéreux. Le traitement a été des plus intenses et j'ajouterai des mieux conduits par le D r Grunberg. En vingt-neuf jours, il a été fait quatre-vingtneuf injections correspondant à 13,380 grammes de sérum; on a donné 800 litres d'oxygène, des lavements nutritifs, des glaces et du lait glacé.

J'ai tenu, Messieurs, à vous faire connaître en détail ces deux dernières observations, afin que vous ayez sous les yeux toutes les pièces du procès au moment où nous allons discuter la valeur du traitement médical et l'opportunité du traitement chirurgical.

Placez-vous, si vous le voulez bien, dans la situation où vous seriez, dans des cas analogues à ceux que nous avons étudiés au cours de ces leçons : vous êtes appelés auprès d'un malade, qui, en pleine santé, a été pris d'une terrible hématémèse ; peut-être aurez-vous la chance que le sang ait été recueilli sur des linges ou dans un vase; le sang est là, liquide ou en caillots, la quantité en est vraiment effrayante, il y en a bien un litre ou un litre et demi rendu en un seul coup; le malade est anxieux, prêt à défaillir, extrêmement pâle, le pouls est accéléré, la température est légèrement fébrile; vous faites votre enquête, vous prenez vos renseignements et vous formulez le diagnostic suivant : le malade vient d'avoir une terrible hématémèse consécutive à une ulcération de l'estomac et tout fait supposer que cette ulcération n'est pas l'ulcus simplex mais Texulceratio simplex.

Qu'allez-vous faire; allez vous recourir sans retard à l'intervention chirurgicale? Pas encore, et bien qu'il y ait des cas véritablement foudroyants où la mort pourrait survenir à la suite de la première hématémèse, prenez toutes vos précautions dans le cas où l'intervention chirurgicale deviendrait urgente, mais essayez d'abord du traitement médical. La première condition est de mettre votre malade dans l'immobilité complète, couché sur le dos, sans le moindre mou-

vcment, un sac Je glace sur l'estomac. A mon sens, le malade Qfl doit rien prendre, pas une cuillerée de lait, pas une cuillerée d'eau, pas même un morceau de glace; son estomac doit être mis & la diète absolue ; je considère que tout ce qui pétri provoquer les mouvements de l'estomac ou la sécrétion du suc gastrique est chose nuisible. Une artériole a été ouverte, l'hémorragie est momentanément arrêtée, un caillot bienfaisant est en train d'oblitérer le vaisseau; là est le salut; par conséquent ne prescrives <■[ ne permettez quoique ce soit qui puisse compromettre ce travail curateur. Chez les malades que j'ai eu à traiter, je permettais quelques cuillerées de lait, quelques cuillerées d'eau ; aujourd'hui , réflexion faite, j'agirais autrement. Bien que ces malades aient guéri, je crois qu'il est préférable de ne rien donnez pendant les premières heures et même les premiers jours qui suivent les grandes hématéméses. Toute boisson, toute potion introduite dans l'estomac provoque les contractions de l'organe et la sécrétion du suc gastrique, conditions défavorables à la formation et a la solidité du caillot obturateur. Je vous conseille, par conséquent, de ne prescrire à vos malades, ni les préparations de gélatine, ni les potions hémostatiques, sirop de m tannin, eau de ltabel, perchlorure de fer; je pense, encore une fois, que la meilleure médication en pareille circonstance est de ne provoquer dans l'estomac, dont la plaie ne demande qu'à s'ouvrir, ni mouvements, ni sécrétions.

C'est par la peau et par le rectum que doit se faire toute la médication. Par le rectum vous alimentez le malade au moyen de lavements nutritifs, pentone, ceufs et lactose. Par la peau, vous introduisez le médicament hémostatique, ergo- Une, ergotinine, et encore même, ces médicaments si efficaces an cas d'hémorragies utérines, n'ont qu'une utilité secondaire dans le cas qui nous occupe. C'est par injections sous-cutanées que vous ferez absorber des litres de sérum. On peut se demander, théoriquement, si ces injections de sérum en élevant la tension artérielle, ne sont pus nuisibles à la solidité du caillot en voie de formation; on peut se demander également si une trop grande quantité de sérum

EXULCEIUTIO SIMPLEX 53

rapidement introduite dans l'économie n'a pas un niau- .11- effet BUT la petite quantité de sang qui y reste encore. 1. expérience prouve, que les injections de sérum bien faites, ■■-<■- par M. Hayeni au cas de grandes hémorragies, uni une action réellement efficace; il n'est pas nécessaire qu'elles soient infra-veineuse s. On peut répéter ces injec lions plusieurs fois par jour,ct injecter chaque fois 200, 300, 500 grammes de sérum; la jeune malade que j'ai vue avec le D* Gninberg a reçu plus de treize litres de sérum en vingtneuf jours. Vous pouvez employer un sérum contenant 7 grammes de chlorure de sodium par litre d'eau, suivant la formule de M. Ma lassez, ou un sérum contenant par litre, 5 grammes de chlorure de sodium et 10 grammes de nUate '!'■ soude, suivant la formule de M. Ilayem. Le sérum que vous nie voyez employer journellement, est composé de 8 grammes de chlorure de sodium et dix centigrammes de benzoate de caféine par litre; je me suis arrêté ■ cette formule qui me parait répondre à toutes les indiations. L'injection de sérum doit être faite, bien entendu, .!- une asepsie rigoureuse et très lentement; m? craignez s de mettre un quart d'heure pour injecter dans le tissu ■ellulaire sous-cutané trois ou quatre cents grammes do grain.

L'oxygène abondamment répandu autour {lu lit du malade, [es injections d'éther, au cas de syncope, rendent de réels ierviecs. Vous soumettez le malade à celte médication et vous le surveillez de prés. 11 est rare que vous réus- ■îasiex du premier coup à arrêter l'hémorragie, le caillot obturateur de l'artériote ouverte n'est pas toujours solide et Ben formé, surtout si l'artériole n'est entamée que sur une partie de su circonférence. Alors d'antres gastrorragies vont probablement reparaître, de nouveau le malade va rendre un litre, deux litres île sang et plus encore, suivi ou non de m.d.i'ii.-t. Dans ces conditions, la situation devient de plus en pfau périllense, l'anxiété redouble, le pouls s'accélère, la pâleur s'accentue, les défaillances et les syncopes se suc- ;dent. Vous n'osez plus quitter votre malade; vous redoutez avec raison un syncope ultime; vous vous demandez si une

nouvelle hématémèse, mortelle, celle-là, ne va pas survenir d'un instant à l'autre, et tout en continuant votre traitement médical, vous êtes hanté par l'idée de l'intervention chirurgicale.

C'est ici, Messieurs, que la difficulté est grande; c'est ici, j'en conviens, qu'il est grave de prendre une décision dont vous devez assumer la responsabilité. Car, je ne cesse de vous le répéter, dans toutes les questions médico-chirurgicales, c'est à nous, médecins, de préciser nettement le diagnostic, de suivre pas à pas l'évolution du mal et d'armer la main du chirurgien. C'est notre rôle et c'est notre devoir, qu'il s'agisse d'appendicite, de péritonite pneumococcique, de péritonite suraiguë consécutive à la perforation de l'ulcus simplex de l'estomac ou du duodénum ; dans toutes ces circonstances, où la médecine et la chirurgie associent leurs bienfaisants efforts, c'est à nous médecins de saisir le moment opportun.

Quel est donc ce moment opportun quand il s'agit des grandes hématémèses de l'exulceratio simplex ; il y a là une artériole ouverte; qu'attendez vous pour faire pratiquer la ligature de cette artériole? Certes, le traitement médical tel que je viens de le formuler, et notamment les injections copieuses et réitérées de sérum ont une très grande efficacité; mais cette efficacité a des limites. Mon premier malade a succombé, bien qu'il ait reçu dans la veine 1,500 grammes de sérum; la malade de M. Brault a succombé, bien qu'on ait pratiqué sur elle de grandes injections de sérum plusieurs fois répétées et une injection intraveineuse de 1,500 grammes. Le traitement médical est donc parfois impuissant. Quant au traitement chirurgical, il aura d'autant plus de chances de réussir qu'il sera fait à temps et non pas au moment où la syncope mortelle est imminente. Quelles sont donc les indications d'après lesquelles l'opération devient urgente? L'opération s'impose-t-elle lorsque le chiffre des globules rouges a subi une déperdition déterminée; peut-on dire par exemple qu'il faille opérer dès que le nombre des globules rouges s'est abaissé au taux de 1,500,000 ou 1,200,000? Je ne pense pas que ce

EXULCERATIO SIMPLEX 55

soit là Tunique critérium : le malade de MM. Lépine et Bret a succombé alors qu'il avait 1,300,600 globules; et ma malade de la salle Sainte-Jeanne a survécu alors qu'elle n'en avait que 1,200,000. Le jeune malade que j'ai fait opérer et qui a guéri, avait 1,600,000 globules le jour de son entrée dans mon service, mais il ne devait certainement n'en avoir que 1,200,000 après la nouvelle hématémèse d'un litre et un tiers qu'il eut trois jours plus tard. Voilà donc trois malades ayant chacun une moyenne de douze à treize cent mille globules rouges, l'un meurt, un second guérit grâce à l'intervention chirurgicale et un troisième guérit sans opération. C'est vous dire que la numération des globules, à elle seule, ne peut nous servir à proclamer ou à différer l'urgence de l'opération.

Je ne vois, à vrai dire, ni signes précis, ni symptômes formels qui nous permettent d'apprécier d'une façon positive le moment où l'opération s'impose. Cette appréciation ne peut résulter que de l'ensemble des faits. Il faut tenir compte de l'état du pouls, de l'état des forces du malade, de son degré de résistance ; en un mot, il faut savoir attendre, mais il faut aussi savoir se décider. Je pense, pour ma part, que la quantité de sang vomie en une fois est notre guide le plus précieux. Tout malade qui n'a que des hématémèses de moyenne intensité; tout malade qui, dans chacune de ses hématémèses, ne vomit pas plus de 100 grammes, 200 grammes de sang, n'est pas justiciable de l'opération, alors môme que ses hématémèses se répéteraient assez fréquemment (sans toutefois dépasser la mesure). Du reste, ces hématémèses de moyenne intensité concernent l'ulcus simplex beaucoup plus que l'exulceratio simplex; en pareil cas, les moyens médicaux ont presque toujours raison de l'hémorragie; l'opération ne s'impose pas. Au contraire, tout malade qui vomit d'un seul coup et d'emblée, un demi-litre, un litre de sang et plus encore, surtout si ses vomissements de sang se répètent une deuxième, une troisième fois en vingt-quatre heures, ce malade-là risque fort de succomber s'il n'est pas opéré à temps. De telles hématémèses sont presque toujours l'apanage de

CLINIQL'E HE I.HOTKL-DIEU

l'exuleeratio simples, et quand même elles aéraient dues à l'ulcus simplex, peu importe; une artère importante est ouverte, le caillot obturateur est insuffisant, la gaslrorragie paraît s'arrêter pour un temps ou se dissimule sous forme de mélfena, mais qu'on ne s'y fie pas, ecs cas-là sont presque toujours mortels si l'on n'inlervienl pas'; vous l'avez bien vu cbez sept des malades dont je vous ai rapporté l'histoire et dont l'exuleeratio a été nettement constatée à L'autopsie, ils ont succombé à leurs hémorragies, car l'exuleeratio simples, mieux encore et bien plus souvent que l'ulcus simplex, favorise ces hématémeses foudroyantes.

Donc, en face d'un malade chez lequel on a toute raison de supposer l'exuleeratio simplex, que la lésion soit avérée ou Latente, du moment que ce malade est pris de ces terribles hématémeses qui lui l'uni perdre </'emolëe, et d'un coup, un demi-litre ou un litre de sang (sans compter le méUemi) et à plus forte raison si ces grandes hématémèses se répètent une deuxième, une troisième fois à brève échéance, il n'y a pas un instant à perdre, il faut opérer. Agir autrement, tergiverser, temporiser, c'est exposer le malade à la mort ! , c'est, pardonnez-moi l'expression, jouer sa vie à pile ou face.

Telles sont, a mon avis, les indications opératoires et j'ai la conviction que l'opération pratiquée pour les hématémèses de l'exuleeratio simplex donnera d'éclatants succès, l'opéra-

1. Les hématémeses foudroyantes de l'exuleeratio simples seront mieux connue» à l'avenir. A la suite de ma communication à l'Académie de médecine, le D r Baratier (de Jeugny] m*a fait part de l'observation suivante, qui parait se rapporter de tous pointa à l'exuleeratio simplex ;

" J'ai perdu uu malade dont le cas est identique â votre premier malade. Un nomme de quarante-deux ans, cultivaleur aisé, non alcoolique, non syphilitique, est pria soudainement, le soir à nuit heures, d'une hématéméie considérable. J'arrive à dix heures, je trouve ie malade décoloré, étendu sur son Ut; sur le parquet, on voyait des Hnques de sang; dans une cuvette, on avait recueilli un litre de sang avec caillots; on peut dire que cet homme venait de perdre au moins un litre et demi de sang. Ln médication a consiste en injections d'ergutine. glace inlra et extra. nWulitti aux membres inférieurs. Le lendemain, nouvelles hé uiaté nuises de uu demi-litre h un litre, à onie heures du matin et à deux heures de l'a pré s -midi. Même traitement. Le surlendemain, sans prodromes, au milieu du calme le plus absolu, hétualémésc foudroyante et mort du malade.»

EXULCEHATtO SIMPLEX 51

ses conséquences étant infiniment plus- simples au aVexukeratio qu'au cas d'ulcus.

'iive/ i-umnu' 1rs choses se sont passées simplement chez

;■ tune garçon que j'ai fait opérer par M. Cazin; pas le

oindre incident, pas lii moindre complication; les hématé-

qui menaçaient de le tuer se sont arrêtées net; l'ali-

ntalîon a pu être reprise sans tarder. An neuvième jour

«près l'opération, ht plaie abdominale était complètement cica- Irisée ; en vingt jours, ht guérison était obtenue ; cet homme

I était mourant il y a quelques semaines, et maintenant!] est m pleine santé, les fonctions de son estomac sont irréprochables, le succès opératoire a été vraiment merveilleux. C'est quand on a suivi de près un cas de ce genre, c'est quand on a pu constater l'innocuité île celte opération et ses résul- , qu'on se demande vraiment si l'intervention chirurgiiii' devrait pas être le traitement de choix «les grandes bématémèses de l'exulceratio simplex.

Il ne m'appartient pas de m'appesantir sur le procédé opératoire; il est néanmoins quelques points que je tiens à bien mettre en relief :

Jusqu'ici, veuillez le remarquer, les opérations qui ont été pratiquées dans le luit de remédier aux grandes héma- Lémèses n'ont visé que les hématémèses consécutives à l'ulciis simplex, le seul qui fût connu. Lise/ ce qui a été publié a ce sujet, et c'est toujours à l'ulcus simplex que se sont adressé les chirurgiens. M. Marion, dans son excellente llie-i'. s pu réunir sept opérations d'hémorragies consécutives à l'ulcère simple de l'estomac pour lesquelles l'opéra- Uns a été pratiquée*. Voici comment M. Marion résume la question : Les interventions pour hémorragies sont encore trop peu nombreuses pour qu'on puisse en tirer des conclu- -ir.iis fermes et des renseignements précis au point de vue du manuel opératoire :

Gannat entreprit une opération chez un malade présentant des hématémèses, mais effrayé par les adhérences péri-sto-

i. Marion. De rintcrventji>n chirurgicale ilnr ratetre simple Je l'estomac. TMu .le Paris, 189'

s et le' suites de

macales, il referma l'abdomen sans aller plus loin. L'autopsie démontra la présence d'un ulcère simple et l'ulcération de l'artère pancréatico-duodénale.

Mikulicz est intervenu quatre fois pour des hématémèses ; la première fois, il lit une cautérisation de l'ulcère, le malade mourut de colapsus cinquante heures après l'opération. La seconde fois, il pratiqua une suture de la région qui saignait, le malade succomba par collapsus le soir môme. Chez une femme, il'curetta l'ulcère, perfora la paroi stomacale qu'il sutura, et la malade guérit. Enfin, dans le quatrième cas, il sutura l'estomac au niveau de la lésion saignante, et dans la soirée la mort survint par collapsus.

Kùster opéra une jeune fille atteinte d'hématémèses ; il cautérisa l'ulcère et compléta son opération par une gastroentérostomie pour obvier au rétrécissement ultérieur du pylore qu'aurait pu produire la cicatrice de l'ulcère voisin de l'orifice; la malade fut guérie.

Roux a pratiqué la gastrectomie partielle suivie de la suture à trois plans chez un malade atteint d'hématémèses consécutives à un ulcère simple qui avait déterminé l'érosion de l'artère coronaire stomachique. La ligature double de cette artère combinée avec l'excision de la partie ulcérée sauva le malade.

Dans les sept cas où l'opération a été pratiquée, la guérison n'a été obtenue que trois fois; mais dans ces sept cas, ainsi que je vous le faisais remarquer, il s'agissait de l'ulcère simple, or l'ulcus simplex envahit toutes les parois de l'estomac et se complique fort souvent d'adhérences et de lésions péristomacales. En pareille circonstance, l'opération est souvent très laborieuse et fort incertaine comme résultat. Chaque opérateur modifie à son gré le procédé opératoire, suivant les adhérences, les dimensions, l'étendue, la profondeur, la situation de l'ulcus simplex qui est toujours une grosse lésion.

L'opération est toute différente avec l'exulceratio simplex; il n'est pas question ici de grosse lésion stomacale, encore moins de lésions péri-stomacales, il s'agit au contraire d'une lésion superficielle et bien limitée, qui se prête admirable-

EXULCERATIO SIMPLEX 59

ment à l'opération. La lésion est môme si superficielle, et au premier abord, si peu apparente, qu'elle peut passer inaperçue quand on n*est pas prévenu. Aussi voyez ce qui est arrivé aux opérateurs tant que l'exulceratio n'a pas eu son histoire anatomique et clinique : un individu avait-il des hématémèses violentes et répétées, on diagnostiquait chez lui un ulcus simplex et on le livrait au chirurgien; l'opérateur croyait qu'il allait trouver une importante lésion stomacale, des adhérences, de l'induration des parois stomacales, un gros ulcère à larges bords ; il ouvrait l'estomac, et grande était sa surprise de ne pas trouver la lésion attendue; il croyait alors à une erreur de diagnostic, il refermait l'estomac, ou bien il pratiquait une gastro-entérostomie sans se rendre un compte exact de ce qui s'était passé. Pareille méprise est signalée dans plusieurs des observations que je vous ai relatées : M. Michaux ouvre l'estomac de sa malade, bien convaincu qu'il va trouver l'ulcus simplex qui lui a été annoncé ; il ne trouve pas cet ulcus ; l'exulceratio simplex, cause de l'hémorragie mortelle, passe inaperçue et on ne constate la méprise qu'à l'autopsie. M. Hartmann ouvre l'estomac de sa malade, croyant qu'il va trouver l'ulcus simplex qui a été diagnostiqué, il ne trouve pas cet ulcus; l'exulceratio simplex, cause de l'hémorragie mortelle, passe inaperçue et on la trouve plus tard à l'autopsie. Chez le malade que j'ai fait opérer par M. Cazin, on ouvre l'estomac, qui au premier abord paraît absolument sain, on a un moment d'hésitation; mais on cherche de parti pris l'exulceratio simplex dont j'avais annoncé l'existence probable, on ligature cette exulceratio simplex, cause de l'hémorragie et le malade guérit.

Il ne faut donc pas dire, comme on l'a avancé à tort, que X exulceratio simplex est impossible à trouver au moment de l'opération; je m'élève, preuves en main, contre pareille assertion. Jusqu'ici, on n'était pas familiarisé avec l'exulceratio simplex ; elle était pour ainsi dire ignorée ; elle n'avait suscité aucun travail d'ensemble ; elle avait si peu attiré l'attention, qu'une fois l'estomac ouvert, on ne la voyait pas parce qxCon ne savait pas la voir ; elle passait inaperçue

parce qu'on ne savait pas qu'elle existait. Ces! donc un chapitre nouveau ii ajoutera l'histoire médico-chirurgicale des ulcérations de l'estomac. A l'avenir, les médecins feront leur diagnostic h quand le chirurgien ouvrira L'estomac pour remédier h des hématémèses mises sur le compte de l'exulceratio, il saura que l'estomac peut lui paraître sain an premier abord; mais il saura également qu'il ne doit pus s'en tenir à cette première impression; il recherchera, avec un soin minutieux, l'exulceratio simplex; qu'il scrute la muqueuse stomacale en détail, qu'il la déterge avec soin, qu'il la déplisse, s'il le faut même, qu'il examine à la loupe le

li''ii suspect, et il découvrira l'exulceratio qui a la ili nsion

d'une pièce de SO centimes, d'une pièce de un ou deux franca

el plus encore. Il l;i découvrira d'autant mieux i| sette

lésion n'est pas la. caillée Cl n 11 point dans l'espace,

ainsi qu'on l'a un peu trop suggéré; l'exulcération, pour si superficielle qu'elle soit, occupe habituellement, je le répète avec intention, une assez large surface : elle n'est pas invisible, il s'en faut, elle est même parfois entourée île taches ecchvmotlques qui servent île point de repère.

Quant à la décision à prendre, sur la façon donl il faut conduire l'opération, il me semble que le procédé mis en usage par M. Cazîn chez notre malade est celui auquel il faut donner la préférence an cas d'hénialémèses l'unseentives à l'exulceratio simplex. Les succès opératoires qu'on obtiendra au cas (l'exulceratio seront bien plus grande que les succès obtenus eu cas d'nleiis. Quand il s'agit de l'ulcus, en effet, l'étendue île la lésion, l'envahissement de Imites les parois de l'estomac, les adhérences et autres lésions cxlrastomacalea son! autanl 'h' mauvaises conditions qui c cliquent l'opération et peuvent nuire à sa réus-i|e; avec l'exuleeralio, au contraire, tout eal simplifié; il s'agit en somme île Li ligature de pamis stomacales simples el solides, conditions vraiment favorables, ainsi que vous l'avez vu chez notre opéré. Voici ce jeune garçon; je l'ai fait venir à l'amphithéâtre afin que vous puissiez constater son état actuel; sa santé est florissante et de l'opération il ne reste qu'une légère cicatrice abdominale.

Je termine celle Iremi par le- <.-< nt«:-ln>ions suivantes :

P Le traitement médical peut avoir raison des hématé-

..■■■■• de I i'miI" ■!■ ratio simples. Pour cela, le malade doit

tfe soumis à un repos complet et à une diète rigoureuse-

ul absolue pendant plusieurs jours. On ne permettra

ii'-nic pas. t'iri.-i'-linri de quelques cuillerées d'eau ou de

lait, car il faut supprimer totalement les fonctions de l'estomac, ses mouvements et ses sécrétions. Toute la médication doit se faire par le rectum et par la peau. Par le rectum, on fait absorber des lavements nutritifs, peptone, œufs, lactose. Par la peau, on pratique des injections de sérum, abondantes et répétées que j'ai l'habitude de faire additionner de dix centigrammes de benzoate de caféine par litre.

2° Si le traitement médical ne suffit pas, si les grandes hématémèses se répètent coup sur coup, si les syncopes deviennent menaçantes, il faut d'urgence et sans tarder pratiquer l'opération dont les suites et les conséquences sont presque sans danger.

3° L'opérateur devra se rappeler que l'estomac incriminé peut présenter, au premier abord, les apparences d'un estomac sain, bien que l'exulceratio simplex ait entamé quelque part sa muqueuse. D'où le précepte d'examiner minutieusement la muqueuse stomacale et de contrôler au besoin, à l'aide d'une loupe, la présence de l'exulceratio simplex, à laquelle s'associent parfois des taches d'apparence ecchymotique qui servent de points de repère.

4° A moins d'indications spéciales, on se contentera, au cas d'exulceratio simplex, de pratiquer la suture du territoire saignant, en empiétant un peu sur les parties voisines. Les succès opératoires seront bien plus certains et bien plus nombreux au cas d'exulceratio simplex qu'au cas d'ulcus, car la lésion est si minime, si limitée, qu'elle favorise singulièrement l'intervention chirurgicale.