Baizer. La Médecine moderne^ 1893, p

la gangrène envahit la peau du pénis et le scrotum ; il est môme des formes phagédéniques, malignes, qui gagnent rapidement en surface et en profondeur, et qui peuvent atteindre les corps caverneux. Toutes ces lésions gangreneuses sont accompagnées de symptômes graves avec fièvre vive et état typhoïde.

Chez notre malade, nous n'avions aucune raison d'admettre que la gangrène de la verge fût consécutive à des végétations ou à des chancres simples avec balano-posthite; aussi ce diagnostic pathogénique fut-il laissé de côté. Mais ne pouvait-on pas invoquer la présence d'un chancre syphilitique avec complications gangreneuses? Le sphacèle de la verge consécutif au chancre syphilitique est une complication extrêmement rare. Récemment M. Griffon» a publié l'observation d'un malade chez lequel un chancre syphilitique du prépuce fut l'origine d'un sphacèle qui détruisit la verge et ravagea la région sus-pubienne à la façon d'une ulcération phagédénique ; suivant la remarque de M. Fournier, il s'agissait là de tertiarisme précoce. Chez notre homme, on ne constatait rien de pareil; encore une piste qu'il fallait abandonner.

Après avoir passé en revue toutes les causes infectieuses, traumaliques et autres, capables d'engendrer la gangrène <lo la verge, et n'en ayant trouvé aucune, nous avons fini par diagnostiquer chez notre malade la variété de gangrène que iM. Fournier a décrite sous le nom de gangrène spontanée et foudroyante de la verge; spontanée, parce que la <?ause de cette gangrène nous échappe; foudroyante, parce que le sphacèle frappe les tissus « comme par un coup de théâtre ».

Nous avons porté chez noire malade un pronostic extrêmement grave, non pas du fait de la gangrène de la verge, mais du fait de l'infection qui avait envahi l'économie, ainsi que le témoignaient les localisations multiples des doigts, de la langue et de la gorge. En cette circons-

1. Griffon. Société de deniialologic et de syphiligraphie, séance du 8 dt- -cembre 1905.

GANGHÈNR FOUnHOYANTE DE LA VERGE iH-

tance, et en face d'une pareille septicémie, le trailemcnt général et le traitement chirurgical avaient peu de chance de réussir. M. Le Dentu pratiqua au thermo-cautère de larges scarifications qui furent suivies de pansements au formol. Mais la fièvre, lagitation, le délire, l 'adynamie augmentèrent rapidement, le pouls devint filiforme, la température atteignit 40°C, et le pauvre garçon succomba dans le coma. Ci-joint la courbe de la température.

Pour vous mieux familiariser avec cette variété de gangrène foudroyante je vais vous en résumer trois aulres observations.

Observation de M. Fournier'.

— Un jeune homme, en pleine santé, éprouve à la verge une légère douleur, 11 rentre chez lui et se couche. Il vomît, la lièvre apparaît, la verge se tumélie, devient rouge et la douleur augmente. Le lendemain on constate déjà des pinques de gangrène. En trois jnurs le sphacèle envahit le fourreau de la verge et le scioluin pendant qu'une traînée de lymphangite partie de In région sphacélée aboutit à la région inguinale, où elle donne lieu ii la formation d'un abcès. Une éruption de purpura apparaît en plusieurs endroits. Néanmoins les symptômes généraux s'amendent, les escarres s'éliminent, les testicules dénudés se voient au fond de la plaie, mais en fln de compte la réparation se fait et le malade guérit.

Observation de M. Troisfontaincs '. — In jeune garçon éprouve un jour, sans cause appréciable, une douleur eu arrière du gland. Le lendemain le fourreau de la verge est

IJ

I. Fournier. Gangrène rouiIroyaDte de la verge. La Semaine vté.icale, 1884. p. 8.

S. Trois fontaines. Annalts de ta Société médica-chirurgicaU de Liège, 1B88.. p. 193.

œdématié. Les jours suivants la verge acquiert un volume considérable, la douleur est très vive, un écoulement fétide et sanguinolent se fait par Torifice préputial, les ganglions inguinaux se tuméfient, la fièvre est violente, la température atteint 40 degrés, Tétat général est mauvais et la partie intérieure du fourreau pelvien se gangrène. On pratique une large incision, et on constate que le sphacèle a envahi la couche cellulaire sous-cutanée et le fascia, il a môme creusé dans le corps caverneux une perte de substance en entonnoir. L'opérateur élimine à coups de ciseaux les débris sphacélés. A dater de ce moment les phénomènes généraux s'amendent, la lésion se limite, la réparation se fait, et le malade se rétablit, ne conservant des suites de sa gangrène qu'une légère cicatrice à la verge.

Observation de M. Brocq*. — Dans la nuit du 1" juin un jeune soldat est pris de fièvre et s'aperçoit que son prépuce est tuméfié. Le lendemain l'état g<^néral est mauvais et le délire apparaît ; l'œdème du prépuce augmente. Le surlendemain toute la verge est tuméfiée jusqu'au pubis, les téguments ont une coloration noirâtre, la gangrène est déjà constituée. On pratique une large incision. Cetle opération procure quelques soulagements, cependant le délire et l'agitation persistent, des vomissements apparaissent, la fièvre atteint 40 degrés. Le soir on pratique deux nouvelles incisions qui permettent de constater que le gland est intact. Le 4 juin le délire cesse, mais la gangrène s'étend, la puanteur est horrible. Le 5 juin le prépuce et presque toute la verge sont noirâtres et sphacélés, l'état s'aggrave de nouveau, la lésion gagne le scrotum, le pouls est mauvais, la températurc dépasse 40 degrés. Le 7 juin l'état s'améliore et la fièvre tombe. Les jours suivants les escarres commencent à se détacher, la réparation se fait lentement, et vers le milieu de juillet le malade quitte l'hôpital, conservant une cicatrice vicieuse du fourreau et le prépuce ayant été détruit par la gangrène.

1. Observation XV de la thèse de Emery : Gangrène foudroyante spontanée des organes génitaux externes de l'homme. Thèse de Paris, 1896.

Ces quelques observations vous donnent une idée de la gangrène foudroyante et spontanée de la verge, mais elles ne vous la fonl pas suffisamment connaître. Reprenons donc la question dans son ensemble et étudions-la dans ses détails.

Cette variété de gangrène génitale n'est pas rare. En 1883, époque à laquelle son histoire a pris naissance, M. Fournier, qui nous Ta fait connaître, en avait observé cinq cas, et dans sa description magistrale il en a décrit du premier coup tous les traits principaux. En 1896, M. Emery, dans son excellente thèse, en a groupé 23 cas. Puis sont venues les observations de MM. Fournier*, Danlos ', Druelle et iNicolau% Darses *, Grisel et notre cas de riIôtel-Dieu, ce qui fait un total de 30 cas sans compter ceux qui n'ont pas été publiés.

Le sexe masculin est presque exclusivement atteint; en regard des trente observations concernant la gangrène foudroyante des organes génitaux masculins, je peux vous citer une observation concernant le sexe féminin ; elle vient du service de M. Brissaud et m'a été donnée par M. Sicard. La voici : sans cause apparente, et chez une femme do trentesix ans en pleine santé, une phlyclène apparaît sur la grande lèvre droite. Le lendemain, les doux lèvres sont tuméfiées. Le surlendemain, troisième jour de la maladie, douleurs irradiées à la vulve, pas de ganglions de Taine, écoulement vulvaire sanieux, température à 38^J. Le (juatrième jour, escarre noinltro bilatérale, la gangrène est foudroyante; température à 39 degrés. Le cinquième jour, la gangrène s'étend en déterminant d'énormes perles de substance; l'odeur putride est infecte. La malade meurt le septième jour ayant 41 degrés de température. Les urines ne contenaient ni sucre ni albumine. Le sang ensemencé

1. Fournier. Gangrène spontanée de la verge. Annales de dermatologie et de syphiligraphie, 1896, p. 1275.

2. Danlos. Gangrène foudroyante de la verge. Annales de dermatologie et de syphiligraphie, 1902, p. 492.

3. Druelle et Nicolau. Gangrène foudroyante spontanée des organes génitaux externes. La Médecine moderne^ 1903, p. 155.

4. Darses. Gangrène foudroyante de la verge. Thèse de Toulouse, 1899.

4il CLI^I'i^CE &£ L'IOTEL-MEi:

k ^iTi^tm^ y.nr t '{tmeê^ ^nL'i: «mltar^ •i*^ streptoraqnes à l'état 4^ (r<ir%t^. Le* uuf^XK-^ ft'rat «ft< n!i^«Hirli«s ni dans le

M. Em>Ty «iuLr sà tiki^e^ rapp^^il-* «J^ox aotiYS cas de gan- S'^niiH't ^h-»2 La :>aiitt<t. maï^ ee< deux cas ne me pnk*^ ^ ra{pp»>rt!r exaet>>-mi»it à la variélé de gan- ^r^ne f>cidr>Tant& qae n'>a^ étudiions en ce moment En effet, l'ane de ce* ob?erTaii*>ni c«>nceme nne primipare accouchée ave»r le fôr^epî et ayant nne légère déchirure du (urinée: au quatrième j'>ar. à titre de complication, se déclareot de> ^ympt*jmes de gai^grène du vagin et de septicémie. Dan> l'antre obsfrrvatitjn. il est question d'une fillette cbétive et misérable atteinte d'une double fistule vésico et r^cif^-ysazinal^ due à une gangrène de la partie profonde du \H^\n de date ass^z éloignée.

La gan^êne génitale foudroyante a reçu la dénomination de gangrène sp«>ntanée. ce qui veut dire qu'on ne connaît pas ou qu'on connaît mal les causes qui lui donnent nair^nce.

Evidemment, il s'agit là d'un processus infectieux dont nous diTïCuterons la nature k la prochaine leçon, mais ie germe infectieux, d'où vient-il, par où pénètre-t-il, à quoi est due sa terrible virulence? .\utant de questions auxquelles il est malaisé de répondre. On a signalé, il est vrai, quelques cas où la gangrène s'est déclarée chez des sujets qui avaient une excoriation du gland ou du prépuce, ou une écorchure par gnittage au cours d'un eczéma prurigineux, ou une éruption eclhymaleuse, mais celte porte d'entrée n'existe pas toujours, il s'en faut, et du reste ces lésions insignifiant^fs existent chez une quantité de gens sans que la gangrène en soit la conséquence.

La syphilis et la blennorragie ne peuvent être incriminées. Presque toujours il s'agit de sujets jeunes. Sur les trente cas que j'ai rassemblés, je ne vois qu'un homme îîgé el trois enfants en bas âge; tous les aulres cas concernent (les hommes vigoureux, sans tare antérieure. Notre malade avait vingt-cinq ans.

Pour quelques auteurs, cette gangrène génitale serait une

GANGREiNE FOUDROYANTE DE LA VERGE 49

affection vénérienne résultant de rapports sexuels, et elle ferait partie du groupe des infections vénériennes spécifiques, la blennorragie, les chancres simples et les chancres syphilitiques. Cette opinion ne nous paraît pas admissible, et voici pourquoi. Il y a un groupe assez important de malades qui n'avaient pas accompli depuis longtemps Tacle génital; la contagion ne peut donc pas être invoquée chez eux; à côté de ce groupe prennent place les cas signalés chez de tout jeunes enfants. Quant aux observations concernant les cas où le coït avait été pratiqué assez récemment, Tenquôte, quand elle a été faite, a permis de constater que la femme était indemne ; nous savons du reste que la maladie en question est extrêmement rare chez la femme. Nous sommes donc de l'avis de M. Fournier, qui repousse avec raison Thypothèse d'après laquelle la gangrène foudroyante serait une conséquence du coït. « Pour mort compte, dit M. Fournier, je n'ai jamais vu de cas de ce genre; j'ajoute que s'il suffisait de simples excès vénériens pour déterminer une gangrène du pénis, ces gangrènes se rencontreraient à profusion dans nos salles, alors qu'au contraire elles y sont très rares. »

Donc, sans cause apparente, et dans le cours d'une bonne sanlé, le mal s'annonce par une sensalion de cuisson, de brûlure, de douleur au prépuce ou à la verge. Le prépuce prend une teinte rosée ot se tuméfie. Le patient ne s'en préoccupe pas, tout cela semble être peu de chose, et le médecin partage la quiétude de son malade. Cependant, quelques symptômes généraux surviennent; c'est la fièvre, avec ou sans frissons, céphalalgie et parfois vomissements. Ces symptômes généraux peuvent même précéder l'apparition de la lésion locale. L'extrémité de la verge est rouge, iumétiée et douloureuse, le gonflement du prépuce détermine un peu de phimosis, et il n'est pas rare de constater un léger écoulement de balano-posthile. A l'apparition de ces symptômes, on fait toutes les suppositions, on se demande s'il ne s'agit pas de blennorragie ou de chancre simple de la rainure du gland; le malade, peu rassuré, commence à s'inquiéter, toutefois il est bien loin de se douter de l'orage qui

DiBULAPOT. — Din. y. 4

va éclater. « Cest qu'en effet, il y a un singulier contraste entre la bénignité apparente du début et le caractère effroyablement malin de la lésion qui va suivre. Bm quelques heures la scène change et les événements se précipitent avec une effrayante rapidité. La verge devenue assez douloureuse se tumélie dans son ensemble, elle devient œdémateuse, elle se transforme en un gros boudin rose, puis rouge, puis livide. Souvent apparaissent des phlyctènes. Les choses restent dans cet état vingt-quatre à trente heures, et alors se manifeste tout à coup, comme par un coup de théâtre,, un symptôme nouveau qui va réveiller la gangrène. » (Fournier.)

Sur les tissus œdématiés et rougeâtres, au prépuce, à la verge, au scrotum, apparaissent des plaques jaunâtres, grisâtres, insensibles, c'est la gangrène. A ce moment, on ne sait pas encore si le sphacèle va se limiter ou s'il va s'étendre. Tantôt la morlification des tissus se cantonne,, tantôt elle se diffuse à la verge, au scrotum, au gland, aux corps caverneux, avec une étonnante rapidité. En compulsant les trente observations que j'ai pu réunir, voici les détails que j'ai relevés relalivement à la répartition des régions envahies par la gangrène.

Huit fois le sphacèle est resté cantonné au prépuce qui a été détruit en parlie ou en totalité. Ce sont là les cas les plus bénins. En pareille circonstance, les signes du début (œdème, tuméfaction, rougeur) sont limités ou à peu près au prépuce, et les symptômes généraux n'ont pas trop d'intensité. On peut alors espérer que les autres régions génitales seront respectées par l'infection gangreneuse, et que le prépuce en subira seul les atteintes.

Douze lois le sphacèle a envahi le prépuce et le fourreau de la verge avec ou sans participation du scrotum, qu'il y ait ou non continuité apparente. Ce sont là les cas les plus nombreux et c'était le cas de notre malade. D'emblée les signes du début(œdème, tuméfaction, rougeur) sont intenses et diffus, les symptômes généraux (^fièvre, température élevée, prostration, vomissements, délire) sont accentués, la gangrène apparaît en plusieurs régions ou se diffuse rapide-

ment; le prépuce, le fourreau et le scrotum sont plus ou moins détruits par le sphacèle. Dans ce groupe, je ne fais pas rentrer les observations où les corps caverneux et le gland participent à la mortification ; elles trouveront place dans une autre catégorie.

Trois fois le sphacèle est resté cantonné au gland. Le prépuce et l'extrémité de la verge paraissent participer à la poussée infectieuse, les symptômes généraux ne manquent pas d'intensité, mais la gangrène et la perle de substance se limitent à une partie du gland (Villars, Mauriac).

Cinq fois les corps caverneux et le gland ont participé h l'infection gangreneuse et la répartition du sphacèle s'est faite de la façon suivante : gangrène du prépuce et du gland (Cellier); — gangrène du fourreau de la verge et du corps caverneux (Troisfontaines) ; — gangrène du fourreau, du gland et du corps caverneux, le gland n'étant plus représenté que par un petit bourgeon (Fournier) ; — gangrène du fourreau, du scrotum et du gland, le gland étant complètement détruit (Fournier); — gangrène du fourreau, d'une partie du gland et d'une partie des corps caverneux (Darses).

Telle est la répartition de la gangrène dite spontanée et foudroyante des organes génitaux.

Mais reprenons la description de la maladie au point où nous l'avons laissée. Une fois la gangrène déclarée, elle peut s'étendre « avec une rapidité telle, que le prépuce, le fourreau, le scrotum peuvent être envahis en vingl-quatre heures. C'est à n'y pas croire, et cependant la triste réalité est là, sous nos yeux » (Fournier). Certains malades sont littéralement atterrés.

Les tissus mortifiés exhalent une horrible fétidité, ils deviennent noirs comme du charbon, et, sur la teinte noire de l'escarre se détachent parfois des rayures verdàtres et des îlots de peau saine. La présence de gaz n'est signalée dans aucune observation, les auteurs qui se sont occupés de cette affection n'y font môme aucune allusion, ce fait est à signaler, étant donnée l'importance du groupe des gangrènes foudroyantes gazeuses. Les symptômes généraux augmen-

lent d'intensitd, la température atteint 39 et 40 degrés, le visage est blême et émacié, la plupart des malades conservent leur intelligence, d'autres, comme notre jeune garçon <le la salle Saint-Christophe, ont du délire et sont plongés dans un état de prostration voisin de Tadynamie.

A ce moment de la maladie, le pronostic parait des plus graves, le patient semble devoir perdre la vie, et si, du moins, il conserve la vie, il parait destiné à perdre une partie de ses organes génitaux. Rassurez-vous, pareille supposition est habituellement erronée, les apparences sont trompeuses, car, en réalité, la gangrène foudroyante ne se termine que rarement par la mort, et la réparation des tissus mortifiés se fait si bien, qu'il n'en résulte habituellement ni difformité ni infirmité.

Ce qui fait la gravité du pronostic, ce n'est pas la gangrène elle-même, mais ce sont les complications de lymphangite, d'érysipèle et de phlegmon. C'est à la suite de ces complications que la mort est survenue dans quatre cas. Notre malade est le seul qui ait succombé à une septicémie avec foyers secondaires au doigt, h la langue et au cerveau.

Habituellement, au plus fort de la phase gangreneuse, souvent vers le huitième jour, lamélioration survient brusquement, la fièvre tombe, les forces se relèvent, le visage prend un meilleur aspect. En môme temps, Tétat local se modifie ; quelquefois un sillon d'élimination se creuse entre les parties saines et les parties gangrenées, l'escarre se rétracte et se détache, elle laisse à sa place une plaie de bon aspect qui se recouvre de bourgeons charnus, et le travail de cicatrisation s'accomplit.

A part les cas assez rares où le gland et les corps caver ncux participent au processus gangreneux, les escarres restent superficielles et ne dépassent pas les limites du derme. Le prépuce, il est vrai, est quelquefois détruit, mais le fourreau de la verge et le scrotum se reconstituent avec une étonnante rapidité. En quelques semaines, la guérison est complète. Il n'est pas jusqu'aux lésions du gland et des corps caverneux qui ne puissent se restaurer d'une façon suffisante pour que les difformités soient atténuées.

Oulre les symptômes que je viens de décrire, il en est d'autres qui sont plus rares et que je dois maintenant vous faire connaître.

Labsence ou, du moins, rinsignifiance d'adénopathies inguinales est une chose remarquable. Vous savez le rôle important que prennent les ganglions inguinaux au cas de chancre syphilitique et de chancre mou; pléiade ganglionnaire du chancre syphilitique, et bubon suppuré du chancre mou. Rien d'analogue ne se voit avec la gangrène foudroyante, les ganglions ne réagissent pas, ou du moins ils réagissent si peu, que dans la plupart des observations les adénopathies sont insignifiantes.

Les hémorragies sont signalées dans cinq observations ; trois fois elles venaient du prépuce, deux fois (Verchère, Danlos) elles venaient du canal de l'urètre. Ces hémorragies sont précoces et peu abondantes, elles ne coïncident pas avec la chute des escarres.

Le purpura est signalé dans trois observations (Fournier). Ce purpura consiste en simples pétéchies ou en larges plaques sanguines. Dans la seconde observation de M. Fournier, le purpura avait débuté par le voile du palais ; il s'est constitué par poussées successives journalières qui se sont échelonnées sur une durée de dix jours; il ne s'accusait pas seulement par pétrclnos, mais bien par de larges nappes sanguines, absolument noires, siégeant exclusivement sur la peau, les muqueuses étant respectées.

La lymphangite est notée dans quelques observations. Tantôt le réseau lymphatique infecté paraît être une émanation du foyer gangreneux, tantôt la lymphangite semble n'avoir pas de connexion avec ce foyer. Dans une observalion de M. Fournier, « en môme temps que la verge et le scrotum tombaient en gangrène, il s'établissait dans le voisinage une vaste nappe lymphangitique qui couvrait toute la région inguinale gauche, fusait vers la fosse iliaque et atteignait le flanc. Cette lymphangite s'est abcédée rapidement et nous avons dû ouvrir un abcès contenant du pus phlegmoneux ». Dans la première observation de la thèse de M. Emery, il y eut lymphangite, érythème bronzé à

:,i CLINIQUE IlE LHOTEL-DlEi;

marclie envahissante et abcès à dislance ii la ri'gion irochaatériennc. Dans trois autres ob^ervatious, il est (juestion

kd'érjtlicme, de suppuration ot d'^rysipèle.

C'est même la pri-scnce plusieurs fois sifçnali^e de lympbangïte, d'érythème, d'abcès, d'érysipèle avec conslalnlioii de streptocoques qui a permis à plusieurs auteurs de ranger la gangrène foudroyante de la verge dans le groupe des infections slreptocociques. Nous louchons Iji à uue importante question de bactt^riologie que nous au'-ons à discuter dans notre prochaine leçon.

Occupons-nous maintenant du diagnostic de lu gangrène [foudroyante g(>nitale. Faire le diagnostic quand la gangrène est déclarée est chose aisée; la teinte noire des téguments, la tuméfaction œdémateuse des tissus, la puanteur que dégage la région sphacéléo, tout indique la gangrène. Mais ce premier diagnostic étant posé, il s'agit de savoir h quelle variété de gangrène on a alTaire. Est-ce la gangrène foudroyante que nous venons d'étudier ou bien est-ce une de ces gangrènes secondaires qui sont dues à un traumatisme de la verge, h des lésions du prépuce ou de la rainure du fond, balano-posthite, chancres simples, végétations, phimosis, etc.? Je vous ai déjà parlé incidemment de ces gangrènes génitales secondaires, et pour arriver à les différencier, il suffit d'en rechercher les causes avec soin. Je vous ai parlé également de la gangrène génitale diabétique; l'analyse des urines vous révélera le diagnostic palhogénique.

Il est une gangrène génitale que je dois vous signaler, c'est une variété de gangrène urinaire, qui au premier abord simule la gangrène foudroyante spontanée. Cette variété de gangrène urinaire peut apparaître îi la suite d'une inliltration d'urine due k un rétrécissement qui est situé à l'urètre antérieur'; en pareil cas, c'est îi la verge que la gangrène apparaît tout d'abord et l'analogie est grande avec la gangrène spontanée de la verge ; le meilleur moyen de préciser le diagnostic, c'est de pratiquer le cathétérismc.

. Lejars. Fnu

'. midicnle, 1S90, p. 1*6.

y; CLINIQUE DE L*HOTEL-DIEU

immédiat suivit cette intervention: le scrotum fut préservé. Dans l'observation de MM. Lapanne, de Coussy et Crussanl. l'intervention chinirgicale donna un excellent résultai; on pratiqua sur les parties saines et sur les parties douteuses une double tranchée de circonvallation avec un cautère chauflé à blanc: cette opération arrêta net la marche du sphacèle dont les pro^s étaient eiïrayants.

Mais encore faut-il que l'intervention ne soit pas trop tardive : la gangrène a une marche si rapide que, pour bien faire, il faut arriver avant que le sphacèle soit consommé, il faut même empiéter sur la limite des tissus qui, en apparence, sont encore épargnés par l'infection.