DE LA CHOLÉCYSTITE ET DE L'APPENDICITE

(ÉTUDE MÉDICO-CHIRURGICALE

Messieurs,

L'étude que je vais entreprendre aujourd'hui a pour but de bien mettre en relief l'association de Tappendicite et de la cholécystite. Il ne s'agit pas ici de coexistence fortuite livrée au hasard, mais il s'agit de deux infections associées. On peut dire que l'appendicite et la cholécystite s'appellent, se combinent, s'accouplent, et de cet accouplement, dont l'apparition est tantôt brusque et aiguë, tantôt lente et progressive, naît un état complexe que nous appellerons, si v-ous voulez bien, Vappendiculo-cholécysiite.

J'ai déjà eu l'occasion d'en parler en 1903 à l'Académie de ixiédecine*. A cette époque on n'avait encore fait en France «aucun travail d'ensemble sur cette question, mais quelques ïxiois avant, avait paru en Allemagne l'important travail de liecker ». Depuis lors, de nouveaux documents ont été

1. Dieulafoy. Étude sur rassociation de l'appendicite et de la cholécystite rec ou sans péritonite. Bulletin de V Académie de médecine,, n^ 24, séance

<iu 16 juin 1903.

2. Adolf Beclter. Deutsche Ztitschrift fUr Chirurgie, janvier 1903. Traduction de M. MaXf stagiaire à la clinique de THôtel-Dieu.

publiés, en sorte que nous pouvons mettre en ligne, actuellement, une cinquantaine d'observations, ce qui, vous le voyez, est un chiffre fort respectable.

Suivant mon habitude je vais d'abord vous faire part des faits que j'ai observés, auxquels je joindrai un certain nombre d'observations publiées par différents auteurs, et, munis de ces matériaux^ il nous sera possible, je l'espère d'esquisser dans son ensemble la question de Tappendiculocholécyslite. Du reste, cette étude a une importance pratique de premier ordre, puisqu'elle a pour corollaire immédiat d'arriver au diagnostic, et de là, au seul traitement rationnel, c'est-à-dire à l'intervention chirurgicale.

Voici d'abord l'exposé des faits:

Le 23 septembre 1902, je fus appelé par M. Âchard auprès d'une vieille dame de soixante-dix-huit ans qui, deux jours avant, le 21 septembre, avait été prise de douleurs abdominales avec état nauséeux et fièvre légère. A l'examen de sa malade, M. Achard avait constaté un point douloureux sous le bord inférieur du foie dans les parages de la vésicule biliaire. Il n'y avait pas de défense musculaire, le ventre n'était pas ballonné. Bien qu'on ne retrouvât dans le passé de cette dame, ni symptômes de lithiase biliaire, ni coliques hépatiques, la localisation de la douleur évoqua dans l'esprit de noire collègue l'idée de cholécystite. Il prescrivit des applications calmantes et l'opium.

Le lendemain, la douleur s'était diffusée et avait augmenté d'intensité, la fièvre était plus forte.

Quand nous examinâmes la malade, le surlendemain^ 23 septembre, le 'tableau clinique avait évolué ; la température était élevée, le ventre était tendu, la localisation ini-^ tiale de la douleur semblait s'être déplacée et on constatait actuellement une douleur très vive avec hyperesthésie et défense musculaire à la région de l'appendice. Nous portons alors le diagnostic d'appendicite aiguë et, l'état de la malade empirant d'heure en heure, nous conseillons l'opération et nous demandons qu'elle soit pratiquée le jour même.

Notre décision trouve d'abord peu d'écho dans la famille, on redoute l'âge avancé de la patiente, on redoute aussi

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« Topération à chaud », car on est imbu dans cette famille de certaines idées diamétralement opposées à celles que je ne cesse de préconiser. Néanmoins, après discussion prolongée, on finit par se rendre à nos bonnes raisons et on fait appeler M. Segond. Lui aussi porte le diagnostic d'appendicite aiguë ; comme nous il considère que l'opération est urgente et sans perdre do temps il la pratique à onze heures du soir.

Avant Tanesthésie, l'intensité de la douleur et Fétendue de la défense musculaire n'avaient pas permis de préciser certains détails ; mais aussitôt la malade endormie et la paroi abdominale relâchée. M. Segond perçoit d'une part un empâtement au niveau de Tappendice et d'autre part une tumeur dans la région de la vésicule biliaire. En conséquence, il a soin de faire remonter un peu haut son incision iliaque, et au cours de l'opération, il constate qu'il existe en réalité deux lésions : l'appendicite et la cholécystite qui avait été constatée deux jours avant par M. Achard. Une traînée dVxsudats agglutinaient entre eux la vésicule, le côlon, le caecum et l'appendice. La vésicule était abaissée et formait une tumeur violacée et distendue ; elle contenait un liquide louche et bilieux ainsi que bon nombre de calculs. La cholécystostomie fut pratiquée. L'appendice, à type remontant, était adhérent, volumineux et turgescent. On en fit l'ablation, il ne contenait pas de calcul.

L'opération fut suivie d'une détente complète elles suites opératoires furent des plus simples, pas de fièvre, pas de vomissements. Les jours suivants, la fistule biliaire donna issue à de la bile et à deux calculs. Deux mois plus tard cette dame partait pour Nice en excellent état de santé, n'ayant qu'une petite fistule biliaire qui a fini par se cicatriser.

Ce fait prouve que nous fûmes bien inspirés, mes collègues et moi, d'insister pour que l'opération fût pratiquée sans retard, puisque la détente immédiate succéda à l'intervention chirurgicale « faite à chaud », tandis qu'abandonnée à elle-même et livrée à la temporisation, la double infection de l'appendice et de la vésicule, dont la marche était

rapide et menaçante, eût très problablement abouti à une catastrophe.

Je reviendrai plus loin sur la pathogénie de cette double infection, et je passe à une seconde observation qui me parait instructive à tous égards.

En décembre 1902, nous fûmes mandés avec M. Segond dans le quartier de la Muette, auprès d'un homme d'une trentaine d'années. Arrivés auprès du malade à 7 heures du soir, le médecin nous mil au courant de la situation. L'avantveille, ce jeune homme s'était senti indisposé. Les symptômes avaient été tout d'abord assez mal caractérisés : état gastrique, inappétence, malaise, fièvre légère ; mais le lendemain, les symptômes abdominaux s'étaient dessinés franchement, la douleur s'était accentuée, et noire confrère avait constaté une localisation douloureuse sous le bord du loie, dans la région de la vésicule biliaire ; il avait môme senti à ce niveau une saillie douloureuse, et il avait porté le diagnostic de cholécyslite. La fièvre était vive, et par deux fois étaient survenus des accès violents et des paroxysmes pendant lesquels la température avait atteint le chiffre très élevé de 40» 2 et de 40H.

Le surlendemain, quand à mon tour j'examinai le malade h 7 heures du soir, le tableau clinique s'était modifié. La fièvre persistait, et ce qui dominait en ce moment, à la palpation et à la pression, ce n'était plus la douleur dans la région de la vésicule biliaire, mais c'était une douleur vive et caractéristique avec défense musculaire dans la fosse iliaque à la région de l'appendice. Le point maximum de celte douleur était môme un peu plus haut que le point de Mac Burney, comme cela se voit dans les appendicites à type remontant. Par un examen méthodique on constatait que la douleur provoquée par la pression décroissait à mesure qu'on remontait vers le foie. On ne percevait aucune saillie dans la région de la vésicule. A ce moment, on n'avait donc plus sous la main les signes de la cholécystite constatés antérieurement par notre confrère, mais on percevait des signes qui ne laissaient aucun doute sur l'existence de l'appendicite.

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L'examen méticuleux que pratiqua mon collègue M. Segond le conduisit au même diagnostic. Ajoutons que les urines du malade étaient aibumineuses.

Nous étions donc en face d'une appendicite dont les symptômes, pour le moment, primaient ceux de la cholécystite. Etant donnée la marche rapide du mal, la violence de la fièvre, les poussées fébriles à 40°2 et à 40^4, la présence de Talbumine, la situation nous parut fort redoutable. Tout était possible ; n'étions-nous pas à la veille d'accidents appendiculaires toxiques au moins aussi terribles que les accidents infectieux? n'allait-on pas voir éclater d'un moment à l'autre une perforation de l'appendice avec toutes ses conséquences?

C'est en pareille circonstance qu'il faut savoir prendre une décision. Nous fûmes d'avis, M. Segond et moi, que le seul moyen de parer à de telles éventualités était d'intervenir sans retard afin de eo'uper court à une toxi-infeclion menaçante. Mais telle n'était pas l'opinion de notre confrère qui défendait sa cause avec conviction; il n'était pas partisan de l'intervention chirurgicale; de plus, il redoutait l'opération faite « à chaud » ; toutes nos bonnes raisons ne parvenaient pas à le convaincre; et devant notre décision, il prévint qu'il dégageait sa responsabilité.

Or, ainsi qu'on va le voir, l'opération était d'autant plus indiquée qu'elle mit à découvert une triple infection : péritonite, appendicite et cholécystite.

L'opération fut faite à 10 heures du soir. M. Segond s'occupa d'abord de l'appendicite. A l'ouverture du péritoine, il trouva une certaine quantité de sérosité trouble, librement répandue dans la séreuse de la région, ce qui était déjà un indice d'appendicite ; une plus grande quantité de liquide trouble avait fusé dans le petit bassin, d'où elle fut retirée plus lard.

L'appendice, recouvert d'arborisations inflammatoires, remontait derrière le cœcum. On l'excise au thermocautère. Je prends aussitôt la pièce anatomique, que j'examine sans l'ouvrir en la plaçant au devant d'une lampe électrique et j'aperçois par transparence, et par places, un tel amincis-

sèment des parois que j'annonce séance tenante la présence de grandes ulcérations à Tintérieur de l'appendice. Et, en effet, à l'ouverture de l'appendice examiné avec un de mes chefs de laboratoire, M. Nattan-Larrier, nous avons trouvé des lésions grossières A' appendicite ulcéreuse que j'ai fait reproduire à l'aquarelle par le D' Bonnier. Au-dessous d'un bouchon de matières fécaloïdes étaient deux grandes ulcérations, l'une allongée, l'autre ovalaire. Au niveau de ces ulcérations, les tissus étaient tellement détruits qu'on voyait le jour par transparence; la paroi de l'appendice semblait réduite à un mince feuillet. En d'autres points, la muqueuse était tomenteuse ; ailleurs existait un piqueté hémorragique.

Après l'opération de l'appendicite, M. Segond s'occupe de la vésicule biliaire. Il prolonge en haut l'incision de la paroi abdominale et, par l'exploration digitale, il atteint la vésicule profondément située; il constate qu'elle est distendue, ses parois sont rouges et épaisses. Il pratique la cholécystostomie. L'incision donne issue à un liquide jaunâtre, puis à du pus crémeux, et enfin h. du pus teinté. Le col vésiculaire paraît oblitéré.

Les résultats de l'opération furent remarquables, doublions pas que nous avions affaire à une triple infection : péritonite avec liquide louche dans la fosse iliaque et dans le petit bassin, appendicite à forme ulcéreuse peut-être voisine de la perforation, et cholécystite suppurée, le tout accompagné d'albuminurie, de fièvre et de violents paroxysmes, à 40°2 et à 40H.

Eh bien, tous ces accidents furent arrêtés net ; deux heures après l'opération la température était tombée à 37 degrés, la nuit était bonne, le lendemain matin la température était à SG^'G, la partie était gagnée, et l'intervention « à chaud » était triomphante.

Voici un autre cas, au contraire, où Tappendicite et la cholécystite coexistantes ont abouti l'une et l'autre à la perforation et à la mort. Ce cas, publié par M. Grant*, concerne un homme de cinquante-trois ans qui aurait eu antérieu-

1. Grant. The Journal of the american médical Association y 1903, 18 Ih April.

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rement des coliques hépatiques. Une nuit, éclatent soudain des douleurs violentes localisées dans la région de la vésicule biliaire. Granl diagnostique une cholécystite et prescrit la morphine et Tatropine, qui procurent quelque soulagement. Deux heures plus tard survient une nouvelle et terrible crise avec vomissements. On diagnostique une ruplure de la vésicule. A ces symptômes s'ajoute le lendemain une douleur intense dans la région de Tappendice. M. L. Frecman appelé en consultation admet la cholécystite, mais il pense que les accidents actuels dépendent d'une appendicite. L'opération est faite, et on constate une appendicite et une cholécystite ayant abouti Tune et l'autre k la perforation. Le malade succomba quatre jours plus tard à sa péritonite généralisée.

Je ne peux pas donner ici en détail toutes les observations concernant la double infection de l'appendicite et de la cholécystite; il est néanmoins nécessaire que je vous en fasse connaître un cerlain nombre, afin d'étayer l'élude pathogénique et clinique que nous poursuivons.

Cas de Michel et Bichat*. — Une femme âgée de quarante ans a plusieurs crises d'appendicite aiguo. Depuis le mois de mai, elle ressentait constamment des douleurs sourdes à \htjpocoiidre droil\ à la môme région survenaient par moments des crises douloureuses accompagnées de vomissements; on aurait dit une cholécystite. Le 1" août, c'est à !a fosse iliaque droite qu'éclatent des douleurs extrêmement vives, accompagnées de vomissements bilieux. Le 2 août, les douleurs reparaissent, plus violentes que jamais, et la malade se décide à entrer à l'hôpital. A ce moment, la fièvre est nulle, le pouls est à 100, l'abdomen n'est pas ballonné, mais la palpation est des plus difficiles, car elle détermine à la fosse iliaque droite des douleurs intenses et une contracture extrême des muscles de la paroi. La malade a une teinte subictérique. On pose le diagnostic d*appendicite aiguë à forme toxique. Le 3 août, la situation