Peyrot. Traité de chirurgie, t. VI, p

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Je dois à l'obligeance de M. Millard deux intéressantes •/huervations dont je vais vous donner le résumé: vous y

r from. \j:% ïif'AtifjTTHiiï*:^ iiOUîï-'iricLDoidieimes. TA^e de Paris. 1904.

DE L'HÉMOTHORAX TRAUMATIQUE 21J

verrez combien la fièvre a été vive, môme en Tabsence de toute complication pleurale ou pulmonaire :

Le 8 avril 1904, à six heures du soir, un garçon de trentetrois ans est blessé pendant un assaut dans une salle d'escrime ; le fleuret de son adversaire se brise et pénètre dans le 5* espace intercostal droit. La plaie saigne peu, mais le malade est dans un élat d'angoisse et de souffrance qu'on est obligé de calmer par des piqûres de morphine. Quelques crachats sanguinolents prouvent que le poumon a été atteint. La nuit se passe sans incidents, et le lendemain on ne constate ni fièvre ni oppression; de temps en temps une saccade de toux ramène Texpectoration sanguinolente. Le surlendemain, rien de nouveau à signaler, la température est normale; on trouve de la malité dans le quart inférieur de la poitrine.

Du 11 au 16 avril, la situation est des plus satisfaisantes, il n'y a ni fièvre, ni dyspnée, et les crachats hémoptoïques disparaissent peu à peu. La matité persiste dans le quart inférieur du thorax et on perçoit de Tégophonie. La plaie se ferme et le malade, qui a les apparences d'un convalescent, commence à s'alimenter.

Tout allait bien, mais voilà que le 19 avril (12' jour de Taccident) la fièvre apparaît, et cet état fébrile va persister jusqu'au vingt-cinquième jour, avec des paroxysmes vespéraux avoisinant parfois 39 degrés. En même temps, M. Millard, qui voit le malade avec M. Bazy, constate un accroissement notable du liquide pleural, et étant donnée la fièvre qui a coïncidé avec la reprise de Tépanchement on se demande si cet épanchement n'est pas en voie de purulence. On allait donc pratiquer une ponction exploratrice, quand tout s'améliore, état local et état général; la fièvre tombe, la pleurésie se résorbe et des frottements pleuraux apparaissent. A dater de ce moment la convalescence s'accentue, mais pendant quelque temps encore on perçoit des frottements dans l'aisselle et en avant de la poitrine. Ce cas est un type de pleurésie secondaire fébrile survenant au cours d'un hémothorax traumatique, et pouvant, au premier moment, faire penser à une pleurésie purulente.

La deuxième observation de M. Millard concerne un garçon de trente-cinq ans qui, le 21 mai, dans la matinée, se donne un coup de couteau au-dessous du sein droit. Aussitôt il s*a(Taisse, il pâlit, on le déshabille, et on constate qu'un flot de sang a traversé les vêtements. La plaie est petite et siège à la partie interne du 6' espace intercostal. Dans la journée, le blessé est pris de toux, d'angoisse et de vomissements. M. Millard, qui le voit dans la soirée, avec le D' Rochefort, constate de la matité et de la faiblesse du bruit respiratoire, à droite, dans les deux tiers inférieurs du thorax; on fait le diagnostic de plaie pénétrante de poitrine avec hématome pleural et probablement pleurésie consécutive. Le lendemain, Tépanchement semble avoir augmenté, la plaie est en bon état. Le surlendemain, le malade se sent bien, quoique très faible; en avant la matité remonte jusqu'au mamelon, en arrière elle est absolue en bas, et elle va en diminuant jusqu'à l'angle de l'omoplate; la fièvre est nulle, le pouls est à 80.

Les jours suivants Tépanchement semble diminuer et tout va bien, lorsque dans la nuit du 25 au 26 mai la scène change, le pouls monte à 108, la température est à 39**, le malade est oppressé et couvert de sueurs. On constate que Tépanchement a augmenté, et en face de ce nouvel état on se demande ce qui se prépare. Le 27 mai, l'aggravation est manifeste, la température atteint 39*7, Tépanchemcnt fait encore des progrès puisque la matité remonte maintenant jusqu a la clavicule. Les jours suivants la température reste fort élevée, elle oscille entre 38*5 le matin et 39^S le soir. Le 1"* juin la température atteint 39 degrés le matin et 39**8 le soir; on craint que l'épanchement soit purulent. On se décide alors à faire une ponction exploratrice qui sera suivie de thoracentèse ou de l'opération de l'empyème s'il y a lieu.

Mais une détente se produit, on constate une atténuation de tous les symptômes et l'épanchement diminue; néanmoins, la fièvre persiste encore jusqu'au 7 juin, vingtneuvième jour de la maladie. La convalescence s'établit, la résorption de la pleurésie se fait complètement, et le malade guérit sans nouveaux incidents.

DE L'HÉMOTHORAX TRAUMAÏIQUE 215

Vous voyez par tous les exemples que je viens de vous ciler, que Tapparition de la fièvre n'est pas rare au cours de rhémothorax traumatique. On se demande en pareille circonstance si cet état fébrile n'est pas dû à une complication, à une infection du poumon ou de la plèvre, à une pleurésie en voie de purulence. Mais je vous ai dit, il y a un instant, quelle est la signification habituelle de cet élat fébrile, et vous avez du reste h votre disposition un moyen bien simple de juger la question : mettez du liquide pleural en culture, assurez- vous que ce liquide est stérile, et toute idée d'infection est écartée.

Je voudrais insister sur la pleurésie séro-fibrineuse, légère ou intense, qui se déclare presque toujours à la suite de rhémothorax. Cette pleurésie a été très nette chez nos deux malades, et elle est signalée dans toutes les observations que je vous ai citées (Tuffier et Milian, Sacquépée, Millard, Gaultier et Français). Je pourrais vous en donner d'autres exemples. Ainsi, dans le cas de Trimble, il est question d'un homme qui se fracture plusieurs côtes et qui, entre autres symptômes, est atteint d'emphysème sous-cutané €t d'hémoptysics. Une douzaine de jours plus tard une pleurésie se déclare du côté lésé; le liquide remonte jusqu'à la troisième côte, comprime le poumon et refoule le cœur; la respiration est difficile, le pouls est rapide et irrégulier. On fait, le quinzième jour après l'accident, une ponction qui ramène im liquide séro-sanguinolent dû à un mélange d'hémothorax et de pleurésie. Le malade est très soulagé. On pratique encore trois autres ponctions, et h chaque ponction le liquide est de moins en moins coloré.

La pleurésie séro-fibrineuse consécutive à l'hémothorax traumatique est précoce ou tardive ; elle peut se développer dès les premiers jours, ou à une époque plus éloignée. Du reste, il est impossible de savoir exactement à quel moment elle débute, car les signes qui lui appartiennent (matilé, disparition des vibrations, souffle, égophonie), ces signes appartiennent également à rhémothorax.

Quand on n'est pas prévenu, cette pleurésie peut induire en erreur et faire croire que Tépanchement de sang continue

51* CLI5I0rE DE LHOTEL-DIEU

à s« faire dan:» la plèvre, alors que c*est répanchement sérofibrineax qoi envahit la cavité pleurale. Pour être bien renseigné «ur l'importance relative de Tépanchement de san^ et de répanchement séro-tibrineux. il suffit de retirer à deux ou trois reprises quelque? grammes de liquide qu'on met dans de petits tubes, et qui servent d'échantillons, ainsi que nous l'avons fait pour l'un de nos malades. La comparaison des échantillons, l'atténuation rapide de la teinte rouge du culot qui concorde avec la diminution du nombre des hématies contenues dans le liquide, l'apparition de la fibrine dans la sérosité qui surmonte le culot, tels sont les témoins de la pleurésie qui s'adjoint à l'hémothorax. A un moment donné, les frottements pleuraux qu'on perçoit à l'auscultation complètent le diagnostic.

Je viens de vous retracer l'évolution de l'hémothorax traumatique exempt de toute complication. Le pronostic en est presque toujours bénin et la guérison survient assez souvent eu quelques semaines. Aussi est-il extrêmement rare qu on soit obligé de recourir à l'intervention chirurgicale. Peut-être, dans quelques cas, la ponction est-elle indiquée; c'est une question qui trouvera sa place au moment où nous discuterons le traitement.

Nous allons maintenant passer en revue les complications de l'hémothorax, et je commence par vous parler du pneumothorax dont la présence constitue Thémo-pneumothorax. La pénétration de l'air dans la cavité pleurale peut se faire par la plaie de la paroi thoracique et par la plaie du poumon. Cette double voie de pénétration laisserait supposer que le pneumothorax consécutif aux plaies de poitrine doit être une fréquente complication. Je crois au contraire que c'est une complication qui ne se voit pas très souvent. Ainsi, le pneumothorax n'existait pas chez nos blessés de la salle Saint-Christophe, il n'en est pas question dans les observations de MM. Sacquépée, Tuffier et Milian, Millard, Patel et Leriche, Gaultier et Français, et il n'est signalé qu'une douzaine de fois dans les quarante-quatre observations de la thèse de M. Chastenet de Géry. Peut-être passe-

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t-il quelquefois inaperçu, parce qu on est obligé de se contenter d'une inspection un peu sommaire chez un blessé qui perd son sang, qui est pâle, affaibli, et dans un état parfois voisin de la défaillance.

Chez quelques blessés, à chaque respiration on entend Tair entrer et sortir par la plaie béanle du thorax. La présence du pneumothorax aggrave la situation et accentue les symptômes de rhémothorax; ainsi l'angoisse, la suffocation, la petitesse du pouls. Tétai lipolhymique, sont bien plus accentués quand le pneumothorax vient compliquer Thémothorax. Les ménagements qu'on doit au malade ne nous autorisent pas toujours à faire un examen complet, ils ne permettent pas de rechercher la succussion hippocratique; mais la sonorité tympanique qu'on provoque par une légère percussion à la partie supérieure de la poitrine, suffit habituellement pour déceler le pneumothorax, surtout si le souffle amphorique accompagne la sonorité tympanique.

J'ai à vous parler maintenant de Thémothorax suppuré. Dans quelques cas la plèvre s'infecte et un épanchement purulent vient s'ajouter à l'épanchement de sang. En voici quelques exemples*.

Le cas de Greenleaf concerne un homme dont la poitrine a été traversée de part en part par une balle Mauser. Un hémolhorax se déclare dans la plèvre droite. La thoracenlèse permet de retirer une petite quantité de sang liquide. Plus tard survient une pleurésie purulente, on pratique l'opération d'Estlanderet le malade finit par guérir.

L'observation de Christovitch a trait h un jeune garçon qui reçoit à bout portant un coup de revolver. On le laisse trois jours au repos absolu. Le quatrième jour on constate un épanchement pleural abondant avec fièvre et dyspnée. Le sixième jour la suffocation est devenue tellement intense que le blessé est sur le point de succomber. On décide alors l'opération. Une ponction exploratrice faite dans le 7* espace intercostal ramène un liquide sanglant qui exhale une odeur

1. Les trois observations suivantes sont consignées dans la thèse de M. Chastenet de Gér}-.

de putréfaction. On fait à ce niveau une large incision qui donne issue h un flot de sang et de pus. Les cinquième et sixième côtes sont réséquées; on incise la plèvre et le poumon, et par la plaie sort une quantité de pus et de sang. On retire la balle et trois fragments de poumon gangrené. Deux mois plus tard la guérison était complète.

Elimoff a publié le cas suivant, dont voici le résumé : un homme reçoit, au-dessous du creux axillaire, un coup de fusil chargé h plomb. Aussitôt après, il est pris de dyspnée et d'expectoration sanguinolente. Le lendemain, ces symptômes augmentent d'intensité, les crachats sanglants sont abondants, le malade est cyanose. Il est probable que la majeure partie de la charge de plomb s'est disséminée dans le tissu pulmonaire. On constate en arrière une matité absolue et du silence respiratoire jusqu'à la partie moyenne de l'omoplate; en avant et dans l'aisselle, on trouve du tympanisme et de la respiration amphorique. On a donc les signes d'un hémo-pneumothorax. A cause de la faiblesse du malade, on pense qu'il est préférable de ne pas opérer. Mais, quelques jours plus tard, à chaque quinte de toux, un liquide sanguinolent, d'ofiour fétide, s'échappe par la plaie; bientôt môme les sécrétions contiennent des débris de la bourre qui avait pénétré avec la charge de plomb. Douze jours après l'accident, une quantité de pus sort par la blessure thoracique; on propose alors l'opération de l'empyème, qui est refusée par le malade. Les jours suivants, l'amélioration se fait rapidement et, six semaines après l'accident, la guérison est définitive.

Un autre cas concerne un jeune garçon qui reçoit, dans le 6' espace intercostal gauche, une balle de revolver. On constate les signes d'un hémothorax. Vers le douzième jour, la fièvre apparaît et la dyspnée augmente. On évacue un liquide séro-sanguinolent, mais Tépanchement devient purulent et nécessite l'opération de l'empyème.

Une observation de M. Peyrot * concerne un garçon qui

1. Bergeaud. Epanchements sanguins traumaliques de la plèvre. Thèse de Paris, 1904.

DE L'HÉMOTHORAX TRAUMATIQUE 219

reçoit une balle de revolver dans le 2* espace intercostal droit. On constate un hémothorax qui ne donne lieu à aucun symptôme inquiétant. Douze jours plus tard, éclatent soudainement des phénomènes d'ordre infectieux : température à 39 degrés, pouls à 112, respiration rapide, affaissement considérable du blessé. Une ponction ramène 1.500 grammes d'un liquide rouge, d'odeur fétide. Les jours suivants, les symptômes s'aggravent. On fait d'urgence une pleurotomie avec résection costale, mais le malade succombe sur la table d'opération, bien qu'il n'ait pas été chloroformé. L'opération avait donné issue h près de 3 litres d'un liquide rougeâtre, mélangé de gaz fétides. L'examen bactériologique de ce liquide démontra la présence de streptocoques et de microbes anaérobies.

En 1871, j'ai été témoin du fait suivant. A la lin du mois de mai, aux derniers jours de la Commune, alors que l'armée de Versailles pénétrait dans Paris, une jeune fille, habitant place de la Madeleine, monta sur le balcon du quatrième étage et se mit à agiter son mouchoir en signe de joie. Un coup de feu l'atteignit en pleine poitrine; un hémolhorax se déclara et elle fut soignée par le D' Linas. Je fus appelé près de la jeune malade dont la dyspnée augmentait tous les jours, et je retirai de sa plèvre environ 200 grammes de liquide sanguinolent. La ponction ne fut pas suivie de soulagement; bientôt apparurent des frissons, avec accès de fièvre, transpiration la nuit, et affaiblissement rapide. 11 s'agissait de suppuration pleurale. Le traitement fut très long, mais la jeune fille finit par guérir.

Mon chef de clinique, M. Lœper, m'a fait part de l'observation que voici : un jeune garçon, ayant reçu un coup de couteau dans le 3*" espace intercostal gauche, est admis, sept jours après, à l'hôpital Tenon, salle Bichat, n° 4. Il respire péniblement et il se plaint de douleurs vives h gauche de la poitrine. On constate l'abolition des vibrations thoraciques dans toute la hauteur, y compris la région sousclaviculaire. La matité est absolue dans les mêmes régions; on ne trouve un peu de sonorité qu'à la fosse sus-épineuse. 11 n'y a pas d'œdème de la paroi. A l'auscultation.

on entend du souffle et de Tégophonie. L'espace de Traube est mat. Le cœur est dévié h droite.

Le malade est fort agité et la fièvre est forte. Le soir de l'entrée du malade à l'hôpital, la température est à 39**7; le lendemain soir, elle atteint 40 degrés, puis elle oscille entre 38 et 40 degrés. Les urines, peu abondantes, sont très pauvres en chlorures ; elles contiennent un peu d'albumine, beaucoup d'urobiline et du pigment brun.

Au moyen de ventouses scarifiées et par piqûre du doigt, on retire du sang qui est d'aspect normal; la coagulation en est rapide et le caillot est bien rétracté. Le sérum, assez foncé en couleur, contient de l'urobiline et un taux de chlorure qui est normal. Il congèle à 0,57 et à 0,60. La proportion des globules rouges est très abaissée; on n'en trouve que 2.650.000, avec un assez grand nombre de globules petits et déformés. Par contre, la proportion des globules blancs est très élevée; on en compte 17.500, dont 84 p. 100 de polynucléaires et 16 p. 100 de formes mononucléées.

En somme, le malade avait les signes d'un épanchement pleural gauche, mais la forte élévation de la température, l'intensité des phénomènes généraux, l'existence d'une leucocytose polynucléaire accentuée, n'étaient en faveur ni d'un simple hémothorax, ni d'un épanchement séro-fibrineux banal.

On fait une ponction exploratrice dans le 4* espace intercostal gauche et on retire 10 centimètres cubes d'un liquide qui a une teinte chocolat. Ce liquide est inodore; il congèle à 0,47; examiné au microscope, on y trouve des globules rouges intacts et un assez grand nombre de globules blancs polynucléaires, les uns normaux, les autres en voie de désintégration, indice de la suppuration de Tépanchement.

On ensemence le liquide sur gélose et sur bouillon. Au bout de vingt-quatre heures la culture sur bouillon est assez abondante; elle contient un petit bacille, légèrement mobile à Tétat de pureté, et qui parait être du colibacille. Mais quarante-huit heures plus tard, la culture se colore en vert et présente tous les caractères du pyocyanique. Les jours suivants la teinte verte tourne au brun noirâtre. Les colo-

DE L'HÉMOTHORAX TRAUMATIQUE 221

nies sur gélose sont très abondantes, elles passent par les mômes phases de coloration verte et brunâtre. M. Lœper recherche si le sérum du malade peut agglutiner le bacille contenu dans le liquide pleural; Tagglutination est positive à 1/40. D'autre part, cette agglutination ne peut être obtenue avec le sérum de deux autres individus, Tun en santé, l'autre atteint d'infection locale probablement streptococcique.

En pratiquant une ponction à la partie déclive du thorax, on retire un liquide plus épais, plus coloré, qui lient en suspension des grumeaux noirâtres qui sont des fragments de caillots. L'ensemencement de ce liquide donne les mêmes résultats que l'ensemencement du premier échantillon.

Ces recherches permettent de conclure qu'on est en présence d'un hémothorax infecté, en voie de suppuration, et on décide l'opération de la thoracotomie, qui est faite dans le service de M. Poirier. L'incision de la plèvre donne issue à un flot de liquide brunâtre, hématique, légèrement fétide, contenant une quantité de caillots. Il n'y avait pas de gaz. Les suites opératoires furent simples, la fièvre tomba aussitôt et la guérison complète fut obtenue six semaines plus tard. Le malade a été revu un mois après, il était en parfaite santé et la plaie était complètement cicatrisée. Le sérum sanguin examiné h cette époque n'était doué que d'un pouvoir agglutinant extrêmement faible.

Cette série d'observations vous prouve que l'infection pleurale est une complication assez fréquente au cours de l'hémothorax traumatique. Lorsque vous voyez survenir la fièvre chez un individu atteint d'hémothorax, lorsque la dyspnée devient plus vive, l'épanchement plus abondant, l'état général moins satisfaisant, il faut sans tarder rechercher la cause de cet incident. 11 se peut que cet état coïncide simplement avec la résorption du sang et avec l'apparition de la pleurésie séro-fibrineuse dont je vous parlais il y a un instant, mais il se peut aussi que cet état fébrile, avec son cortège de symptômes, soit dû à une infection pleurale qui deviendra fort redoutable si l'on n'intervient pas en temps

opportun. Il faut donc se hâter de préciser le diagnostic. L'examen du sang et la présence d'une polynucléose est en faveur de la purulence pleurale, mais c'est la culture du liquide pleural qui fournit les renseignements les plus précis.

Ainsi chez notre malade, la culture du liquide hémorragique fut stérile et, malgré la lièvre, nous eûmes la conviction que la plèvre n'était pas infectée. Chez le malade de M. Sacquépée tous les échantillons du liquide hémorragique prélevés dans la plèvre furent soumis à l'analyse bactériologique (culture en bouillon), et tous furent parfaitement stériles, preuve que la plèvre n'était pas infectée. Chez le malade de MM. Tuffîer et Milian, les ensemencements du liquide pleural furent pratiqués à deux reprises, sur bouillon, gélose, gélose sucrée profonde (tubes de Liborius et de Veillon pour les anaérobies), alors que le malade était en pleine période fébrile, et ils restèrent complètement stériles, preuve que la plèvre n'était pas infectée. Par contre, éhez les malades de M. Peyrot et de M. Lœper Thémothorax était infecté et les cultures mirent en évidence la présence et la nature des agents infectieux.

N'oubliez donc pas que chez un malade atteint d'hémothorax traumatique, avec ou sans pneumothorax, l'infection pleurale est à redouter. A la première alerte, et dès l'apparition des symptômes fébriles, il faut pratiquer la culture du liquide pleural afin de préciser le diagnostic et afin d'agir en conséquence si l'infection est démontrée. Ici, comme dans bon nombre de questions médico-chirurgicales, c'est à vous, médecin, qu'il appartient de renseigner le chirurgien, afin que l'opération soit faite en temps voulu, sans perdre un temps précieux. Toute plèvre infectée doit être opérée, et si tel malade a succombé malgré l'opération, c'est peul-ôtre parce qu'il a été opéré trop lard.

Je viens de vous parler des formes aigiies, rapides, parfois très redoulablcs de l'hémothorax infecté. Mais il n'en est pas toujours ainsi et la complication peut revêtir une autre allure. Parfois les symptômes initiaux s'apaisent, la fièvre tombe, le malade semble marcher vers la guérison,

DE I/HÉMOTHORAX TRAUMAÏIQUE 223

mais rinfection pleurale persiste sous une forme torpide et chronique. M. Peyrot raconte l'histoire d'un homme qui allait quitter Thôpital après guérison apparente d'une blessure reçue au sommet de l'aisselle droite. Il était complètement apyrétique, et on Taurait considéré comme guéri, s'il n'avait pas conservé en arrière de la poitrine les signes d'un épanchement encore assez notable. Une ponction aspiralrice faite dans le S*" espace intercostal démontra l'existence de pus granuleux, mal lié et peu coloré.

Dans deux cas rapportés par Ch. Nélaton, des coUeclions hémato-purulentes fétides furent expulsées sous forme de vomique, longtemps après la blessure pénéirante de poitrine. Voici le résumé du second cas rapporté par M. Peyrot : Une femme avait reçu un coup de couteau dans la poitrine. Les signes d'un épanchemcn* de sang dans la plèvre avaient été reconnus; la malade allait bien, lorsque, plusieurs mois plus tard, elle rendit tout à coup, par expectoration, une grande quantité de sang extrêmement fétide. Après cet accident (qui n'était autre qu'une vomique), tout rentra dans l'ordre. La malade se crut guérie, et sa santé paraissait excellente, lorsque, au bout de quelques semaines, le môme phénomène survint de nouveau. Il se reproduisit à plusieurs reprises pendant plus d'un an.

L'hémothorax Iraumatique est souvent accompagné d'emphysème sous-culané qui donne au toucher la sensation bien connue de crépitation neigeuse. Cet emphysème débute aux environs do la plaie, surtout si la plaie est petite et anfractueuse ; il resie habituellement limilé au voisinage et il est rare qu'il s'étende à de grandes dislances.

Quant à la pneumonie dite Iraumatique, c'est une complication qui est surtout fréquente au cas de fractures de côtes. Cette pneumonie est assez difficile à dépistçr, car les signes habituels de la pneumonie, les râles crépitants, le souffle lubaire, les crachais rouilles, sont défigurés ou en partie perdus au milieu des signes de l'hémothorax ou de l'hémopneumothorax. Cette pneumonie n'est pas une complication négligeable, elle est grave par elle-même, et, de plus, elle est parfois l'origine de l'infection de la plèvre.

Cela étant dit sur les complications qu'on pourrait presque appeler complications médicales de rhémothorax traumatique, abordons le traitement, qui emprunte ses indications à la médecine et à la chirurgie, et envisageons d'abord les cas qui peuvent guérir sans intervention chirurgicale. Nos deux blessés rentraient dans cette catégorie.

Un individu vient d'ôtre atteint à la poitrine d'une plaie pénétrante par arme blanche ou par arme à feu. Vous êtes appelé auprès du blessé. La plaie est saignante, mais l'air ne pénètre pas à travers celte plaie jusque dans la cavité pleurale. Le blessé est pâle et assez angoissé, il respire mal, il tousse et il expectore des crachats sanguinolents, pout- -ètre même a-t-il de petites hémoptysies, preuve que le poumon est atteint; la fièvre est nulle, le pouls est accéléré mais d'assez bonne qualité ; jusque-là on peut supposer que rhémorragie inlra-pleurale n'est pas fort abondante.

Ne fatiguez pas le malade par des manœuvres inutiles, gardez-vous bien de sonder et d'explorer la plaie, contentezvous de la désinfecter et d'appliquer un pansement par occlusion. Conseillez un calme et un repos absolus. Placez le malade au lit, dans la position qu'il préférera, soit incliné sur le côté, soit surélevé par des oreillers. Prenez de grands ménagements pour ausculter et percuter le thorax. Si vous ne constatez ni sonorité tympanique ni souffle à timbre amphorique, c'est qu'il n'y a pas pneumothorax. La matité dans les parties déclives vous donnera la mesure de Tépanchement de sang.

Si le malade est énervé, angoissé, et s'il se plaint de douleurs thoraciques, pratiquez une piqûre d'un demi-centigramme ou d'un centigramme de morphine, que vous répéterez au besoin; si le cœur faiblit, ayez recours aux injections de caféine à la dose de 2?) centigrammes par injection ; si l'état de faiblesse s'accentue, faites toutes les trois heures une injection de 100 grammes de sérum et donnez des boissons stimulantes, du thé avec une cuillerée de rhum, du café avec une cuillerée de cognac, de Télixir de maté à la •dose journalière de 30 grammes; contre les petites hémoptysies prescrivez une potion à l'eau de Rabel et au sirop

DE L'HÉMOTHORAX TRAUMATIQUE 225

de ratanhia; alimentez le blessé avec du lait, des laitages, des œufs, du bouillon, des viandes froides.

Il est un procédé que je vous recommande et qui vous sera utile quand il s'agit de savoir si le sang (venant du poumon ou de la paroi) continue à se déverser dans la plèvre. Dès la première visite que vous faites au blessé, ayez soin de prendre à son doigt quelques gouttes de sang et faites la numération des globules rouges. Recommencez le même examen toutes les deux ou trois heures si l'état du malade pai*ait s'aggraver, et si après deux ou trois examens vous constatez que le chiffre des hématies s'abaisse rapidement à chaque examen, c'est une raison de plus pour penser que rhémorragie continue à se faire dans la cavité pleurale. Mais votre blessé ne va pas plus mal; douze heures, vingt-quatre heures se passent, les petites hémoptysies ne sont pas encore taries mais l'état général est meilleur; en tout cas l'oppression n'a pas augmenté et le pouls ne faiblit pas. Un examen un peu plus complet permet de constater la présence d'un épanchement pleural qui peut être évalué h un demi-litre ou un litre environ. Les jours suivants la situation reste sensiblement la môme, l'expectoration sanguinolente a cessé et Thémothorax n'est pas plus abondant. En pareil cas, il n'est pas nécessaire d'évacuer le liquide par une ponction, car la résorption de l'épanchement sanglant est parfois très rapide; il n'y a qu'à attendre les événements en surveillant de près le malade. Les cas d'hémothorax traumatique aboutissant à la guérison sans que le liquide ait été évacué par ponction sont très fréquents. Les observations rapportées par MM. Millard, Sacquépée, Tuffier et Milian, neuf des cas qui sont consignés dans la thèse de M. Chastenet de Géry, plusieurs des cas qui sont rapportés dans la thèse de M. Bergeaud, ainsi que nos deux cas, rentrent dans cette catégorie; ils concernent des hémothorax traumatiques, parfois assez intenses, et complètement guéris sans que le liquide ait été retiré par la ponction.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et vous verrez des blessés qui, quelques heures ou peu de jours après leur blessure, sont dans un état inquiétant parce que l'hémor-

DiEULAFOT. — Clin. V. 15

ragie intra-pleurale a continué à se faire, soit d'une façon continue, soit d'une façon intermittente avec des temps d'arrôt. Que le malade ait ou non des hémoptysies, qu'il ait ou non un pneumothorax, il est certain que son état s'est aggravé, tantôt d'une façon rapide, en quelques heures, tantôt d'une façon plus lente, en peu de jours. 11 respire plus mal, le moindre mouvement provoque un accès d'oppression, la pâleur du visage s'accentue, le pouls s'accélère et devient misérable, les forces déclinent, la syncope est menaçante, peut-être la quantité de sang épanché dans la plèvre atteint-elle un litre et demi, deux litres et au delà, ainsi qu'on en a publié des exemples, soit après blessure du poumon, soit après blessure d'artères telle que l'artère intercostale.

Alors, en face d'un blessé qui dès les premières heures ou dès les premiers jours de son accident présente des symptômes redoutables, dus à une hémorragie intra-pleurale qui devient menaçante, quelle résolution allez-vous prendre et quelle conduite allez-vous tenir? S'il ne s'agissait que de combattre un épanchement qui menace la vie k cause de son abondance, le problème serait vile résolu, et il suffirait de pratiquer la ponction de la plèvre afin de retirer le sang épanché, ou une partie du sang épanché. Mais la situation n'est pas toujours aussi simple, la source de l'hémorragie peut n'être pas tarie, le sang du poumon ou de la paroi peut n'avoir pas cessé de couler dans la plèvre, et pendant que vous retirerez l'épanchement sanglant, le sang continuera d'autant mieux à se déverser dans la cavité pleurale. Ici je laisse la parole aux chirurgiens; à eux de décider l'opportunité de la thoracotomie avec résection des cotes, afin de faire une exploration complète de la cavité Ihoracique et de pratiquer l'hémostase de tout ce qui saigne, soit au poumon, soit h la paroi. Ceci est le côté chirurgical de la question.

Mais entre les deux exemples extrêmes que je viens de choisir pour ma description, l'un concernant un hémothorax de moyenne intensité qui ne nécessite même pas la ponction, l'autre d'apparence redoutable pour lequel l'intervention chirurgicale est nécessaire, n'y a-t-il pas des cas inter-

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médiaires où la simple ponction est indiquée sans qu'il soit urgent de recourir à Topération de la thoracotomie? Oui, il est des cas où la ponction peut rendre des services (Bouilly, Peyrot, Jaboulay, Lejars). Je pourrais vous citer des observations où la ponction a été faite au troisième, quatrième, sixième, onzième, treizième, vingt et unième jour, au bénéfice des malades.

Mais alors plusieurs questions se présentent : Quelles sont les indications de la ponction ; à quel moment faut-il la faire; doit-elle être précoce ou tardive; et enfin faut-il se contenter de retirer seulement une partie du liquide, ou peut-on impunément en relirer, d'un seul coup, une grande quantité ?

Je vous dirai d'abord que l'opportunité de la thoracentèse ne peut être basée que sur Tétat du blessé. Si l'aggravation des symptômes (dyspnée, accès d'oppression) coïncide avec des signes (matité, perte des vibrations, etc.) qui permettent de constater l'abondance de Tépanchement pleural, et si rien cependant ne justifie une intervention chirurgicale immédiate, la ponction me parait indiquée, et, pour ma part, je n'hésiterais pas h la pratiquer.

Quant à déterminer la quantité du liquide qu'il faut retirer par la ponction, les exemples que je vais citer, vous prouveront qu'entre des ponctions qu'on a limitées h 200 grammes, et des ponctions qui ont donné issue h 3 litres de liquide sanglant, il y a de la marge, et vous remarquerez, du reste, que tous les opérateurs ont été enchantés du résultat obtenu, qu'ils aient limité à quelques cents grammes la quantité du liquide retiré par la thoracentèse, ou qu'ils aient poussé l'évacuation du liquide jusqu'à 4 litre et demi et 3 litres. Voici ce qui est consigné dans les observations:

Un homme atteint d'hémothorax traumalique entre dans le service de M. Jaboulay*. Le malade étant pris de symptômes que l'on considère comme inquiétants, M. Jaboulay pratique la thoracentèse le quatrième jour et, limite l'écou-