DOUZIÈME LEÇON

DE L'HÉRIOTHORAX TRAURIATIQUE

(ÉTUDE MÉDICO-CHIRURGICALE

Messieurs,

Après les discussions de physiologie pathologique qui ont fait l'objet de la dernière leçon, passons aujourd'hui à Tétude clinique de Thémothorax traumatique. Laissons de côté les grands traumatismes du thorax, les grands délabrements, les larges plaies de poitrine, les blessures du cœur et des gros vaisseaux, qui sont d'emblée du domaine chirurgical, et occupons-nous des cas fréquents où Thémothorax est principalement du domaine de la médecine.

Commençons par analyser révolution d'un hémothorax exempt de complications. L'étude des complications et des infections secondaires sera faite plus tard.

Un individu vient d'ôtre blessé à la poitrine (coup de couteau, coup de fleuret, projectile d'arme à feu, etc.); que la plaie pénétrante intéresse l'ensemble des téguments, ou qu'elle ne soit pas apparente à l'extérieur (fracture des côtes), que le sang vienne d'un vaisseau de la paroi (artère intercostale, mammaire interne), ou qu'il vienne de la plaie du poumon, la cavité pleurale est dans les meilleures conditions pour attirer le sang extravasé, et l'hémothorax est constitué.

DiEULAFOTé — Clin. V. 14

Suivant rimportance de la blessure, suivant Tabondance et la rapidité de Thémorragie interne et externe, les symptômes initiaux sont quelque peu différents. Parfois le blessé pâlit, s'émotionne, se plaint de douleur et d'oppression^ s'affaisse même, et perd connaissance. Parfois aussi la blessure passe presque inaperçue, et elle ne se révèle au premier abord que par le sang qui s'écoule de la plaie.

La plaie du poumon se traduit quelquefois par une hémoptysie qui ne se fait pas attendre. Tantôt le blessé ne rend que quelques crachats sanguinolents, tantôt il a une ou plusieurs hémoptysies, à sang spumeux et rutilant, qui est expulsé au milieu de quintes de toux. Notre second malade eut, après son coup de pistolel, une hémoptysie abondante, suivie, pendant plusieurs jours, d'hémoptysies plus légères. Le malade de M. Sacquépée eut des hémoptysies qui durèrent quelques jours. Je cite, à titre exceptionnel, le cas rapporté par Connelsville, concernant un malade qui mourut d'hémoptysie en quelques minutes; à Tautopsie, on vit que le poumon avait été embroché par un fragment de côte.

Logiquement, on pourrait supposer qu'une blessure du poumon doit toujours être suivie, sinon d'une hémoptysie abondante, du moins de crachats hémoptoïques témoins de la lésion pulmonaire. Or, il n'en est rien; les hémoptysies, petites ou grandes, sont loin d'être fréquentes. Ainsi, notre premier malade, celui qui avait reçu un coup de couteau^ n'eut pas un seul crachat sanglant. Sur les quarante-quatre observations d'hémothorax traumatique qui sont réunies dans la thèse de M. Chastenet de Géry, les hémoptysies ne sont signalées que dans huit ou dix cas. Il est vrai que parfois l'hémothorax n'est pas associé à une blessure <lu poumon, le sang épanché dans la plèvre peut venir uniquement des parois thoraciques, et en pareille circonstance l'absence d'hémoptysie s'explique naturellement.

A mesure que le sang envahit la cavité pleurale, la matilé, l'abolition des vibrations thoraciques, le souffle, parfois môme l'égophonie, sont les signes qui permettent de diagnostiquer l'épanchement sanglant et l'abondance de cet ëpanchemenl. La loux, la dyspnée, la faiblesse, la pâleur des

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téguments sont des signes qui varient suivant Timportance de rhémothorax.

A ses débuts, Thémothorax n'est pas accompagné de fièvre, parfois môme on constate de l'hypothermie; mais au bout de quelque temps, d'une façon précoce ou tardive, du troisième au quinzième jour, la température peut monter à 38 degrés, à 39 degrés et môme à 40 degrés, et se maintenir élevée pendant une assez longue période *. On se demande alors si la plèvre n a pas été infectée par Tagent vulnérant, arme blanche, projectile d'arme à feu, fragments de vêtements introduits dans la plaie, etc. En face de cette fièvre, on redoute la pneumonie traumalique, on craint une pleurésie septique, une pleurésie purulente. On est d'autant plus inquiet, que le blessé se sent plus souffrant, plus oppressé, et le liquide augmente dans la plèvre.

Certes, pareille poussée fébrile et pleurale mérite d'éveiller notre attention, mais fort heureusement elle n'est pas habituellement l'indice d'une complication redoutable. Quand notre malade nous est arrivé salle Saint-Christophe avec une température qui, au quatrième jour de l'accident, atteignait 39°2, nous n'avons pas été autrement étonnés, nous avons mis en culture le liquide pleural qui est resté parfaitement stérile, et nous avons pensé que la poussée fébrile de notre malade était Tannonce de la résorption de l'hémorragie et le prélude d'une pleurésie séro-fibrineuse.

On sait, en effet, aujourd'hui, que la fièvre peut survenir et persister quelque temps, en dehors de toute infection, chez des gens atteints d'hémothorax. Notre observation vient s'ajouter à celles de Bartoli, Lorin, Tuffier et Milian, etc. On admet actuellement que la résorption pleurale des hématies extravasées peut déterminer un mouvement fébrile et une réaction pleurale qui se traduit par un appel de liquide inflammatoire séro-fibrineux.

Ce fait est comparable h ce qui arrive dans l'hémorragie sous-arachnoïdienne de l'encéphale avec pénétration du liquide sanguin dans les cavités ventriculaires du cerveau