Mauriac. Syphilis lerliaire, p

sentait des cordons durs, moniliformes, provenant de la thrombose de veines sous-cutanées. Les phénomènes aigus s'amendèrent au bout de huit jours; quant aux phlébites, thromboses et œdèmes, ils disparurent peu à peu et il n en restait plus trace six mois plus tard.

Une observation de M. Fournier concerne un jeune garçon entré le 2 juillet 1893 à Thôpital Saint-Louis avec une syphilide ulcéreuse superficielle généralisée. Le chancre datait du 20 mai. A la fin du mois de juin, six semaines après le chancre, le malade ressent une douleur à la partie supérieure et interne de la jambe gauche; on perçoit très nettement à cette région deux nodosités douloureuses reliées par un cordon induré et très court. A la jambe droite on sent également un cordon dur, cylindrique, moniliforme, roulant sous le doigt et correspondant à la veine saphène interne. La veine n'est pas atteinte dans tout son trajet, elle n'est indurée qu'au niveau de la malléole interne, sur un segment de 4 h 5 centimètres; puis le cordon reparaît au-dessus du genou et continue alors jusqu'à la région inguinale.

Au bras gauche, les veines médiane basilique et médiane céphalique sont également atteintes de phlébite. La première est indurée dans la région du coude, sur une longueur de 10 à 42 centimètres; elle présente sur son trajet trois petits renflements sphériques qui correspondent sans doute à des valvules. Au bras droit la veine céphalique est atteinte de phlébite. En somme, des phlébites se sont développées aux quatre membres. Quand le malade a été examiné par M. Fournier, toutes ces régions étaient douloureuses à la palpation et aux mouvements. La peau était saine, mais elle avait présenté, paraît-il, une rougeur diffuse et des traînées congestives correspondant au trajet des veines.

On prescrivit le traitement spécifique, protoiodure d'hydrargyre et iodure de potassium. Jusqu'au milieu de septembre, c'est-à-dire pendant deux mois et demi, l'état resta stationnaire ; à ce moment on sentit l'induration diminuer insensiblement et la palpation ne réveillait plus aucune douleur. Vers la fin de septembre, l'induration de la veine

médiane céphalique n'existait au bras gauche qu'au-dessous de l'articulation du coude. La phlébite avait disparu au bras droit, et on ne trouvait plus à la cuisse droite qu'une légère induration de la saphène interne. Le malade quitte Thôpital, mais il y revient bientôt avec une récidive généralisée de ses phlébites. Cette fois l'atteinte est plus sévère. Il n'y a ni rougeur, ni œdème, mais on constate à la palpation que toutes les veines superficielles des membres, sauf celles de la main, sont indurées. Aux membres inférieurs, la saphène interne depuis la malléole jusqu'à l'aine sont prises. Les saphènes externes sont transformées en cordons durs. Le membre inférieur gauche, qui avait été à peu près épargné lors de la première atteinte, est actuellement frappé au même degré que le membre inférieur droit. Ce n'est que vers le 10 novembre que Tétat revient à peu près normal.

Une observation de Breda est encore un exemple de phlébites syphilitiques multiples : Une nourrice est infectée par son nourrisson; le chancre du sein est suivi de plaques muqueuses de la langue et des lèvres. Bientôt surviennent des douleurs et un œdème notable au bras et à la jambe du côté gauche. La malade avait la fièvre et ne pouvait ni marcher ni se tenir debout. Quinze jours plus tard, l'œdème apparaît également au pied droit et à la main droite; les mouvements des deux bras sont douloureux. La veine saphène interne gauche, la basilique, la céphalique sont rigides, épaisses et douloureuses au toucher.

Même exemple de multiplicité de phlébites dans l'observation de M. Heuzard. 11 s'agit d'une malade manifestement syphilitique, ayant eu des périostites du tibia, qui est prise d'une phlébite de la veine saphène interne droite. Le long de la face interne de la jambe, jusqu'à un travers de doigt au-dessous du condyle interne, on sent un cordon douloureux, dur, moniliforme par places et roulant sous le doigt. Un léger oedème dur et brillant empâte le cou-de-pied et la partie postérieure de la jambe. La marche est impossible et l'extension de la jambe sur la cuisse est incomplète. Au bras droit la phlébite syphilitique atteint également la veine médiane céphalique et surtout la médiane basilique.

Une observation de MM. Foumier et Lœper* concerne un homme qui contracta la syphilis en septembre 1898, et qui se présenta dans le service avec les phénomènes suivants : éruption papuleuse discrète sur le tronc et sur les membres, et d autre part tuméfaction allongée à la partie interne de la cuisse gauche. Les caractères de Téruption n'étaient point douteux : c'était une syphilide secondaire typique; d'ailleurs il y avait encore sur le dos de la verge la cicatrice indurée du chancre.

Au niveau de la cuisse, la peau était légèrement rosée; on percevait un empâtement limité, un cordon induré de dix centimètres sur le trajet môme de la veine saphène interne. Ce cordon induré, gros comme un crayon environ, se continuait, en haut, jusqu'à 4 centimètres de l'arcade crurale, et en bas, jusqu'à la malléole interne, où il était plus nettement perceptible qu'à la jambe. L'idée d'une phlébite venait forcément à l'esprit. Les phénomènes généraux étaient nuls, ainsi que les phénomènes fonctionnels; pas de circulation collatérale, pas d'oedème. La lésion n'atteignait donc probablement pas les veines profondes. L'apparition de la phlébite avait précédé de deux jours l'apparition des taches papuleuses. Le lendemain de notre examen, la veine saphène interne tout entière avait l'aspect d'une grosse ficelle tendue, peu douloureuse. Elle était dure, mais non déformée. Deux jours après, tandis que la lésion précédente évoluait, la saphène externe se prit à son tour à la jambe gauche, puis à la jambe droite. Enfin la saphène interne du côté droit devint grosse et dure comme un canal déférent. En palpant le pli du coude du malade, on percevait nettement les mêmes lésions sur la médiane céphalique et sur la veine radiale, surtout du coté droit. La première présentait trois bosselures grosses comme des lentilles. Toutes ces lésions qui avaient atteint les quatre membres, évoluaient sans fièvre, sans troubles circulatoires, sans réaction phlegmasique ou douloureuse.

1. Foumier et Lœper. Deux cas de phlébite syphilitique secondaire. Annales de dermatologie et de syphiligraphie, 189U, p. 80.

Après avoir pris connaissance de toutes ces observations, abordons, dans son ensemble, Tétude de la phlébite syphilitique.

La phlébite est une dos manifestations les plus précoces de Tinfection syphilitique. Chez un des malades de M. Roussy, quatre phlébites syphilitiques apparaissent cinq mois après le chancre. Chez notre malade, la phlébite survient deux mois et demi après le chancre. M. Thibierge, chez un de ses malades, constate une double phlébite de la saphène interne et une phlébite de la veine céphalique, deux mois après le chancre. Chez un malade de M. Fournier, des phlébites de la saphène interne et des veines médiane basilique et médiane céphalique apparaissent six semaines après le chancre. Chez le malade de M. Mauriac, la phlébite fait son apparition trois semaines après le chancre.

En résumé, la phlébite syphilitique peut se montrer peu de mois, et môme peu de semaines après le chancre ; c'est une manifestation précoce; elle coïncide parfois avec la roséole et avec les plaques muqueuses, elle peut même les devancer. Ainsi, dans les observations rapportées par Le Noir et par Girdwood, il est dit que Téruption cutanée n'apparut que plusieurs jours après le début d'une phlébite superficielle. Fournier et Lœper ont constaté que, chez leur malade, la phlébile avait précédé de deux jours l'apparition des taches papuleuses. Chez quelques syphilitiques, la* phlébite peut ne paraître, il est vrai, que vers la fin de la première année, ou dans le courant de la seconde année de finfection; mais habiluellement, je le répète, elle est beaucoup plus précoce, et on Tobserve deux, trois, quatre mois après le chancre.

Cette précocité est faite pour surprendre ceux qui se figurent qu'il existe entre les accidents secondaires et les accid(»nts tertiaires une démarcation chronologique bien tranchée. A la période dite secondaire ou précoce, appartiendraient les syphilides superficielles de la peau et des muqueuses, certaines périostites, etc. ; à la période dite tertiaire, appartiendraient les manifestations tardives et profondes de la syphilis, celles qui frappent les tissus et les

organes, trois ou quatre ans, huit ans, douze ans, vingt ans, et plus encore, après Tinfection. Certes, cette division chronologique, entre accidents secondaires ou précoces, et accidents tertiaires ou tardifs, est absolument vraie d'une façon générale, mais plus on va, et plus on voit que les exceptions sont nombreuses, et telle lésion syphilitique des reins, du cerveau, des os, des vaisseaux, etc., qu'on esl habitué à considérer, avec raison, comme une lésion tertiaire, tardive, à longue portée, peut apparaître à la phase initiale et tout à fait précoce, à litre d'accident secondaire, peu de semaines ou peu de mois après le chancre.

Voyez en effet ce qui arrive pour la syphilis nécrosante et perforante de la voûte crânienne que nous avons longuement étudiée cette année*; c'est là un accident habituellement tertiaire et tardif, n'apparaissant en général que bien des années après l'infection syphilitique ; et cependant je vous ai cité des cas où la syphilis perforante des os de la voûte du crâne a débuté dès la première année de l'infection, et môme un mois et demi après le chancre, à la façon d'un accident secondaire et précoce.

Voyez encore ce qui arrive pour la syphilis du rein. A côté de néphrites syphilitiques tertiaires, tardives, survenant à longue échéance, des années après l'infection syphilitique, vous pouvez observer des formes de néphrite syphilitique très graves, h grands œdèmes, à forte albuminurie, apparaissant d'une façon tout à fait précoce, à titre d'accident secondaire, peu de mois, ou môme peu de semaines après le chancre ; vous en avez vu ici des exemples *.

Voyez ce qui arrive pour les artérites cérébrales syphilitiques, ces terribles arlérites, qui peuvent se terminer tantôt par ectasie des parois du vaisseau et par anévrisme dont la rupture provoque la mort subite; tantôt par endartérilo oblitérante qui aboutit à l'hémiplégie et au ramollissement cérébral. Ce sont là des accidents habituellement tertiaires, tardifs, apparaissant bien des années après l'infection syphi-

1. Clinique médicale de rHôtel-Dieu, 1906, t. V, deuxième leçon, p. 28.

2. Dieulafoy. Néphrite syphilitique, syphilis du rein. Clinique médicale de VHÔtel'Dieu, t. Il, treizième leçon, p. 253.

litique. Mais ces mêmes accidents, avec endartérite oblitérante, ou avec rupture d'anévrisme, peuvent survenir dès les premiers mois de Tinfection syphilitique à la façon d*un •accident secondaire*.

11 n'y a donc pas, vous le voyez, de démarcation chronologique bien marquée entre les accidents secondaires et les accidents tertiaires, et telle lésion syphilitique, organique et profonde, qui survient d'habitude aux époques éloignées du tertiarisme, peut survenir d'une façon tout à fait précoce aux premiers temps de l'infection syphilitique.

Eh bien, la phlébite syphilitique rentre dans la catégorie des localisations syphilitiques qui se montrent d'une façon précoce, à la période secondaire. J'ajouterai même qu'elle ne survient pour ainsi dire qu'aux premiers temps de l'infection syphilitique, car c'est à peine si j'aurai h vous signaler •deux ou trois cas de phlébite syphilitique tertiaire.

La phlébite syphilitique ne débute pas toujours de la la môme manière. Parfois, le membre qui va être atteint, jambe ou bras, est le siège de pesanteurs, de fourmillements, de gène fonctionnelle, de crampes musculaires; peu à peu la veine devient douloureuse et l'œdème apparaît. Parfois, au contraire, les prodromes font défaut, le début de la phlébite est pour ainsi dire subit, les douleurs sont d'emblée très vives et les œdèmes apparaissent sans tarder.

Ainsi, chez notre homme de la salle Saint-Christophe, on peut dire que la phlébite a éclaté brusquement, sans avoir été sollicitée ni par une fatigue excessive, ni par un traumatisme quelconque. Cet homme rentrait chez lui, pour se coucher, lorsqu'il éprouva une vive douleur à la cuisse gauche, sur le trajet de la veine saphène, ainsi qu'au creux poplité et à la jambe ; dès le lendemain l'œdème avait envahi tout le membre inférieur. Le malade dont M. Mauriac a publié l'observation soignait tranquillement sa syphilis dans une chambre payante de l'hôpital du Midi, quand il ressentit une assez vive douleur au mollet droit; une phlébite venait

1. Dieulafoy. Syphilis cérébrale, ortérites syphilitiques. Manuel de palho- Uogie interne, i4* édition, t. III, p. 582.

de se déclarer. Une observation de M. Charvot concerne un syphilitique qui, sans aucun prodrome, éprouva une vive douleur au côté interne de la cuisse gauche ; une phlébite venait de s'installer h la veine saphène interne.

Que le début de la phlébite soit graduel ou subit, bruyant ou insidieux, l'évolution de la lésion se fait suivant certaines modalités que je dois vous décrire. La fièvre est exceptionnelle ou insignifiante, et pendant toute la durée de la phlébite, « les symptômes, ainsi que le dit M. Fournier, sont ceux d'une phlébite de modalité initialement subaiguë, mais tournant presque aussitôt à une modalité froide, aphlegmasique, où Taffection ne consiste plus qu'en une induration plastique du cordon veineux ».

Les veines des membres inférieurs sont plus souvent atteintes que les veines des membres supérieurs, et la phlébite des veines superficielles est beaucoup plus fréquente que la phlébite des veines profondes. Par ordre de fréquence, signalons la saphène interne, la saphène externe, les basiliques et les céphaliques.

La veine n'est pas toujours atteinte, il s'en faut, dans la totalité de son trajet; il est môme assez fréquent que la phlébite soit partielle ou segmentée. Ainsi, dans une observation de M. Fournier, l'induration de la veine était manifeste au niveau de la malléole interne dans une étendue de quatre à cinq centimètres, et elle ne reparaissait qu'à un travers de doigt au-dessus du genou pour se continuer jusqu'à la région inguinale. La môme segmentalion existait aux veines du bras; la médiane céphalique et la médiane basilique étaient indurées dans la région du coude avec renflements sphériques qui correspondent sans doute aux valvules. Cette segmentation est également fréquente dans les artérites syphilitiques; il n'est pas rare de trouver un segment d'artère saine qui alterne avec un segment d'artère très malade.

Nous avons encore à signaler ia multiplicité des phlébites syphilitiques chez un môme sujet. Il est des maladies, autres que la syphilis, qui provoquent, elles aussi, des phlébites multiples, mais je crois que cette particularité n'est nulle

DiBULàPOT. — Clin. V. 16

2fâ CLINIQUE DE L'HOÏEL-DIEU

part aussi marquée que dans la syphilis. Ainsi sur les 36 observations dont je vous ai parlé, 22 malades ont eu des phlébites multiples. Chez notre homme les phlébites occupaient lesdeux membres inférieurs. Chez un des malades de M. Fournier, les phlébites existaient à la jambe gauche, à la jambe droite et au bras droit. Le malade de M. Mauriac eut des phlébites à la jambe droite, au bras droit et k la cuisse droite; le malade de MM. Foumier et Lœper eut des phlébites à la cuisse gauche, à la jambe gauche, à la jambe droite, à la cuisse droite et au bras droit. Un des malades de M. Thibierge eut des phlébites à la cuisse droite, à la cuisse gauche et au bras droit. Un des malades de M. Roussy eut quatre phlébites aux veines superficielJes des membres inférieurs.

Les phlébites syphilitiques sont assez souvent symétriques. Elles sont assez sujettes aux récidives; tel individu qui se croyait guéri de sa phlébite est repris d'une nouvelle phlébite quelques semaines ou quelques mois après la première atteinte. Ainsi, notre malade eut une seconde phlébite deux mois et demi après la première; il quitta Thôpital et il y revint quinze jours plus tard après une troisième phlébite. Un des malades de M. Fournier avait été atteint de phlébites syphilitiques multiples; il quitte Thôpital en bon état, il trouve une place de garçon de magasin et il se met à frotter le parquet. Douze jours plus tard, il revient à Thôpital avec une récidive généralisée de ses phlébites; cette fois Tatteinte est plus sévère; il n'y a ni rougeurs ni œdème, mais on peut constater à la palpation que toutes les veines superlicielles des membres, sauf celles de la main, sont indurées. Le membre inférieur gauche, qui avait été à peu près épargné lors de la première atteinte, est actuellement frappé au môme degré que le membre inférieur droit.

Au point de vue de leur siège, les phlébites syphilitiques superlicielles sont beaucoup plus communes que les phlébites profondes. Cependant Mauriac soupçonna chez son malade une phlébite profonde avec thrombose, et MM. Audry et Constantin ont constaté une phlébite syphilitique de la veine poplitée^ayant les allures d'une phlegmatia alba dolens.

Les douleurs et les œdèmes n'ont pas généralement dans la phlébite syphilitique la même intensité que dans d'autres phlébites. Parfois môme les œdèmes ne sont qu'ébauchés et semblent faire défaut. Par contre, il est des cas où ils sont intenses et généralisés. Ainsi quand notre malade nous arriva à l'Hôtel-Dieu, Tœdème s'étendait du pied à la racine de la cuisse, et le genou gauche était le siège d^hydarthrose.

Les phlébites syphilitiques guérissent assez rapidement; après une durée moyenne de trois semaines, les veines thrombosées reprennent assez vile leur élasticité et leur souplesse. C'est ce qui explique pourquoi ces phlébites ne laissent pas après elles, comme tant d'autres phlébites, des œdèmes interminables, qui reparaissent à la moindre occasion, ou qui persistent avec une ténacité qui défie tous les traitements, y compris le massage et la cure de Bagnoles.

Cependant il ne faudrait pas croire que la phlébite syphilitique soit toujours de courte durée; il est des cas où la multiplicité des lésions et les récidives donnent à l'ensemble de la maladie une durée de cinq et six mois.

Mais une différence capitale, qui suffirait à elle seule à différencier la phlébite syphilitique de toutes les autres phlébites, c'est qu'elle nest pas covipliquée d embolie. Dans ma carrière médicale, chaque fois que j'ai éléappelé adonner mes soins à des malades atteints de phlébite, phlébites puerpérale, typhoïde, pneumonique, grippale, appondiculaire, cancéreuse, tuberculeuse, goutteuse, etc., j'ai toujours redouté l'embolie avec ses infarctus et j'ai toujours eu la terreur de l'embolie avec mort subite, terrible éventualité qui survient brutalement, et que rien ne peut conjurer. Je fais surtout allusion h deux cas dont j'ai été le témoin, l'un avec le D"" Porak chez une jeune femme, l'autre avec le D*" Déhu chez un goutteux. Rien de ce genre, heureusement, n'est à redouter avec la phlébite syphilitique, pas d'embolie mortelle, pas de petites embolies à infarctus; du moins cette complication n'a encore jamais été signalée, espérons qu'elle ne le sera jamais.

Le diagnostic de la phlébite syphilitique comporte deux étapes : il faut d'abord diagnostiquer la phlébite, il faut

(phlébite nodulaire syphililique). La structure de ces nodules est celle d'un syphilome ; ils donnent lieu secondairement à une thrombo-phlébite banale. Le traitement mercuriel agit sur ces manifestations et en amène la disparition avec relour à Finlégrité des tissus, du moins en apparence.

Ce qui donnerait aux phlébites syphilitiques leur cachet de spécificité, ce serait la constatation du spirochète dans les lésions de la paroi veineuse. Une ébauche de cette constatation a été faite par Benda dans un cas d'artérite syphilitique, et une constatation complète a été faite par MM. Naltan- Larrier et Brindeau dans un cas de phlébite et d'artérite syphilitique. Voici le résumé de ces deux cas :

M. C. Benda ayant eu l'occasion de pratiquer Tautopsie d'un malade âgé de quarante-deux ans, mort dans le service de M. Frânkel, avec des symptômes de syphilis cérébrale, constata un début de ramollissement des deux hémisphères cérébraux causé par une thrombose des deux carotides à leur entrée dans le crâne. Les altérations des parois artérielles étaient si accentuées que déjà, au seul examen microscopique, on pouvait porter le diagnostic d'artérile syphilitique. Microscopiquement, les lésions de Fendarlérile proliférante étaient des plus caractéristiques; il existait de la mésartérile et de la périartérite récente se traduisant par une infiltration des deux tuniques externes par des cellules rondes. Mais ce qui est surtout intéressant à signaler, c'est la présence, dans la couche externe de la tunique artérielle moyenne, d'un foyer de spirochaetes amassés là en grand nombre, dilîérant morphologiquement du spirocha»te classique, ondulé, de Ilauffmann et Schaudinn, et ressemblant plutôt à des formes décrites par Bosc et Doutrelpont, dans les produits syphilitiques tertiaires*.

Dans un travail récent, MM. Xattan-Larrier et Brindeau* ont examiné systématiquement les lésions vasculaires de dix-huit placentas syphilitiques. Ces organes présentaient