PLANCHES VIII ET IX

Ces planches représentent les crânes précédents photographies par leur face interne. On y voit que la perte de substance est plus accentuée à la table interne qu'à la table externe.

Toutes les considérations que je viens de développer peuvent servir au diagnostic anatomique quand on a la pièce en mains. Mais comment arriver au diagnostic clinique quand on est en face d'un malade qui porte au crâne une tumeur ulcérée et purulente avec ostéite, nécrose et séquestre; la lésion est-elle syphilitique ou est-elle tuberculeuse?

La céphalée avec oxacerbation nocturne se voit dans les i deux cas, elle n'est donc pas un signe distinctif ; une malade l opérée par M. Segond d'un ostéotuberculome de la voûte crânienne, éprouvait surtout la nuit des douleurs atroces qui empêchaient tout sommeil*. La tuberculose pulmonaire est un indice en faveur de rostéotuberculome, mais cette tuberculose pulmonaire fait défaut dans la plupart des observations. On inclinera vers Tosléosyphilome, si le sujet, syphilitique avéré, a présenté récemment d'aulres manifestations syphilitiques. Le pus grumeleux et les fongosités .plaident en faveur de la lésion tuberculeuse. Mais en réalité, dans les cas douteux et difficiles c'est aux recherches de laboratoire qu'on doit s'adresser; il faut rechercher le bacille de Koch et pratiquer des inoculations au cobaye. D'autre part les injections de biiodure d'hydrargyre jugeront assez vite le diagnostic, car si la lésion est syphilitique il est presque certain qu'une réelle amélioration ne se fera pas altendre.

L'ostéosyphilome crânien ne sera pas confondu avec l'ostéomyélite des os de la voûte du crâne. L'ostéomyélite atteint surtout les jeunes sujets; elle est accompagnée d'une forte fièvre avec température à 39 et 40 degrés ; sa marche est très rapide; en quelques jours la peau rougit et s'ulcère, la plaie suppure et l'os est vite atteint de nécrose. Ce processus fébrile qui peut conduire rapidement au délire et au coma diffère totalement de révolution de l'ostéosyphilome.

Il est ime maladie qui n'est pas sans analogie avec l'ostéosyphilome crânien, c'est le kyste hydatique des os du crâne. Keate rapporte l'observation* d'une jeune fille de dix-

1. Boulé. Tuberculose des os de la voûte crânienne. Thèse de Paris, 1901. ObservaUon I.

2. Obser\'ation rapportée dans le travail de M. Dévé, Des récidives hydaliques post-ope raloireSf Rouen» 1906.

OiEULAFor. — Clin. v. 3

huit ans, qui portait sur le front une tumeur qui avait acquis le volume d*une petite orange ; Topération fut pratiquée et permit de découvrir une hydatide; la cavité osseuse vidée présentait de toutes parts une surface raboteuse; la jeune fille Gnit par guérir.

Les cas de ce genre sont rares chez nous, ils sont plus fréquents en d*autres pays, notamment dans la République Argentine. L'hydatidc se développe soit dans le sinus frontal, soit entre la dure-mère et les os temporal et pariétal, ou en d'autres points de la voûte du crâne. Dans son développement, le kyste hydatique retentit sur les os du crâne et sur le cer\'eau.

L os qui est en rapport avec le kyste est rugueux, aminci, privé de sa table interne, réduit à un feuillet rappelant le parchemin; Vegas et Cranwell y ont même constaté de petites perforations*. On a également signalé des proéminences osseuses. Dans le cas d'Antoniu*, le pariétal droit, à l'insertion de la tumeur kystique, présentait une forte crête de forme circulaire; à Tintérieur de la circonférence, il y avait des saillies osseuses comme des petites stalactites, et, entre ces saillies, Tos était réduit à la table externe. L'hémisphère cérébral droit était tassé, déformé, et présentait, au niveau de la scissure de Rolando, une dépression produite par la compression de la tumeur; les circonvolutions cérébrales étaient élargies et aplaties, mais la substance cérébrale n'était ramollie en aucun point.

Quels sont les symptômes de ces kystes hydatiques crâniens et comment peut-on les différencier de Tostéosyphilome? Après une période latente, parfois assez longue, la maladie s'annonce par quelques symptômes peu caractéristiques, tels que la céphalée, inappétence, amaigrissement; puis surviennent une déformation crânienne et des symptômes d'origine cérébrale. La saillie qui se fait à la région frontale, ou pariétale, ou ailleurs, indique qu'une lésion cra-

1. Vegas y Cranwell. Los quislos hiddlicos en la Repûblica Argenlina. Buenos Ayres, 1901.

2. Antoniii. Les kystes hydatiques des os du crâne. La Presse médicale^ 28 juin 1905.

nienne ou intracranienne est en voie d'évolution, mais elle ne nous renseigne pas sur la nature de la tumeur. Les symplômes d'origine cérébrale, tels que contractures, paralysie, convulsions épileptiformes, prouvent que le cerveau •est en cause, mais ils ne nous renseignent pas davantage sur la naUire de la lésion. Muni de ces renseignements, insuffisants, le diagnostic de kyste hydatique crânien est très difficile, <îar les mômes symptômes peuvent exister également au cas d'ostéosyphilome. Je no vois donc que deux moyens d'arriver au diagnostic : le premier, c'est de pratiquer des injections <le biiodure d'hydrargyre, qui, au cas de syphilis, vont déterminer une rapide amélioration qui révélera la nature du mal; le second moyen, c'est l'exploration chirurgicale, qui, pratiquée à temps, au cas d'hydatide, peut donner un résultat favorable.

Je n'en ai pas encore fini avec le diagnostic dillérentiol de l'ostéosyphilome crânien. Il y a une autre maladie qui, à l'inslar de l'ostéosyphilome, peut se traduire par une tumeur ai par une perforation du crâne, je veux parler du fongus <le la dure-mère. Quelle que soit la dénomination qu'on adopte, fongus ou néoplasme perforant des os du crâne {Pousson), il s'agit en somme de cancer, au sons clinique du mot. Le cancer prend naissance le plus souvent dans la dure-mère; l'os correspondant à la tuni(Mir se résorbe lentement, s'amincit au point d'être réduit à une simple lame <ît finit par se perforer. *

Lorsque l'os est perforé, « le fongus soulève la peau sous forme d'une tumeur arrondie ou bosselée, d'abord assez dure, ei qui se ramollit plus tard » (Delagenière). Dans la suite, la paroi cutanée s'ulcère et se perfore à son tour, et la tumeur s'étale au dehors comme un champignon. A ce moment, le diagnostic n'offre aucune difficulté, mais h une phase moins avancée, alors que la tumeur est recouverte par les téguments, le diagnostic est plus délicat et on pourrait penser, à la rigueur, à un ostéosyphilome, d'autant plus que des symptômes analogues, tels que céphalalgie, vertiges, vomissements, etc., peuvent exister de part et d'autre. Au cas d'hésitation le traitement mercuriel lèverait les doules.

Les planches ci-joinles représentent la destruction des os du crâne consécutive au fongus.

Occupons-nous maintenant du traitement de Tostéosyphilome crânien. Ce traitement est essentiellement médical , cependant l'intervention chirurgicale est parfois nécessaire. Règle générale, que la lésion soit petite ou grande, limitée ou étendue, avec ou sans perte de substance osseuse, avec ou sans complication méningée et cérébrale, ce qui s'impose, c'est le traitement mercuriel. Depuis des années je ne donne pour ainsi dire plus Tiodure de potassium ; je ne dis pas qu^en quelques circonstances il ne puisse rendre des services, mais si je Tai à peu près délaissé, c'est que le mercure m*a paru être le médicament suffisant et souverain.

En fait de préparations mercurielles je donne sans hésitation la préférence aux injections de biiodure d'hydrargyre en solution aqueuse *. Pendant des années, j'ai fait usage des

i. Sur ma demande, M. Michel a eu Textrt'me obligeance de me donner la formule et le mode de préparation de la solution aqueuse :

Le biiodure de mercure, sel contenant 44,10 p. 100 de mercure, est presque insoluble dans Teau, qui n'en dissout guère que 4 centigrammes par litre à la température ordinaire.

C'est pour le rendre soluble qu'on l'associe aux iodures alcalins (potassium ou sodium); avec l'iodure de sodium il forme un iodomercurate de sodium très soluble dans l'eau : 221 grammes de biiodure de mercure s'unissent ainsi à 150 grammes d'iodure de sodium. Mais, dans la pratique, il n'est pas nécessaire de respecter ces proportions théo^ues difficiles à retenir; il suffit d'associer le biiodure }\ poids égal d'iodure de sodium pur et sec. Dès lors la solution injectable la plus usitée sera prescrite comme suit :

Biiodure de mercure gr. 50

lodure de sodium pur et sec gr. 50

Eau distillée 50 gr. »

Chaque centimètre cube de cette solution renferme 1 centigramme de biiodure de mercure.

On peut dans certains cas avoir besoin de solutions plus concentrées contenant 2, 3, 4 et 5 centigrammes et même plus de biiodure, et prescrire par exemple :

Biiodure d'hydrargyre ë^r. 30

lodure de sodium gr. 30

Eau distillée iO gr. •»

Chaque centimètre cube contient 3 centigrammes de biiodure.

La préparation de ces solutions s'effectue très facilement ; il suffit de mettre les deux sels en présence d'une petite quantité d'eau pour voir le biiodure (rouge) disparaître en fournissant une solution presque incolore.

PUNCHE X

CH*NE OU MUSÉE DUPUYTREN (N- 30Bi

Vas le perfiimtii Sur les bords est perforolions.

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