Comptes rendus de la Société' de Biologie

elles sont d’ordinaire transitoires, apparaissant et disparaissant aisément avec les causes qui les ont fait naître. Quant aux irrégularités dues à des lésions du cœur, leur persistance est beaucoup plus grande, leur cause étant elle-même permanente. Ce sont surtout les insuffisances valvulaires et les différentes dégénérescences myocardiques qui donnent lieu à ces irrégularités, accompagnées ou non de la sensation de palpitations. Supposez, en dernier lieu, que ces irrégularités soient périodiques, qu’elles soient rythmées pour ainsi dire, vous aurez toute une série de types d’arythmies, désignés sous des noms divers, mais relevant tous d’une même cause. Deux battements successifs suivis d’un long silence constituent le rythme couplé ou bigéminé, trois battements le rythme tri géminé, etc.

L’emploi de la digitale a souvent pour effet de provoquer l'apparition de rythmes divers. Quand le médicament ne régularise pas entièrement les battements du cœur, son action se borne à rehausser le niveau de quelques pulsations à des intervalles assez réguliers pour que l’irrégularité devienne périodique. C’est pourquoi l’apparition d’un de ces rythmes pendant le cours d’une affection cardiaque doit faire penser toujours à l’influence de la digitale.

Le nombre des bruits du cœur est sujet lui aussi à de grandes variations; je ne parle pas de la fréquence des pulsations cardiaques, dont il vient d’être question, mais bien du nombre des bruits que l’auscultation fait entendre à chacune des révolutions du cœur. Ces bruits, à l’état normal, sont au nombre de deux. Dans diverses conditions physiologiques ou pathologiques, ils peuvent devenir plus nombreux et cela peut tenir : 1° à un dédoublement de Lun ou l’autre des bruits; 2° à l’apparition d’un bruit de choc surajouté aux bruits normaux. Parfois c’est un appareil valvulaire qui produit en s’ouvrant un bruit que l’on ne doit pas entendre à l’état physiologique, comme il arrive quand il existe ce que j ai appelé le claquement d ouverture de la mitrale; ou bien le bruit surajouté est dû à un phénomène de distension ventriculaire active ou passive. Dans ce dernier cas, on a affaire aux différentes espèces de bruits de galop que nous passerons tout à l’heure en revue.

Le dédoublement des bruits du cœur est un phénomène fort habituel. Il peut porter sur le premier ou le second bruit. Dans un cas il a son maximum à la pointe, dans l’autre c’est à la base qu’il

r»4 CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ.

s’entend le mieux. Mais dans les deux cas il s’agit bien de bruits valvulaires. C’est pour cela que je vous prie de conserver ce terme de dédoublement qui correspond à quelque chose de nettement défini dans notre esprit. Il signifie (pie deux bruits, identiques dans leur cause, identiques dans leur timbre, et qui sont normalement synchrones, se disjoignent et produisent à l’oreille deux sensations auditives successives très rapprochées l’une de l’autre et de caractère identique. Écoutez attentivement le dédoublement du deuxième bruit qui accompagne le rétrécissement mitral, vous saisirez aisément ce que je veux dire et vous comprendrez bientôt pourquoi je me refuse à confondre ce phénomène avec le bruit de galop, sous la dénomination de triple bruit.

Il faut distinguer deux sortes de dédoublements : lü les dédoublements physiologiques qui ne se rattachent à aucune lésion du cœur et n’en supposent aucune. Je les ai décrits autrefois sous le nom de dédoublements normaux'; 2° les dédoublements pathologiques qui sont la conséquence d’altérations valvulaires ou pariétales et peuvent servir au diagnostic des affections qui les font naître. Vous concevez combien il est essentiel de ne pas confondre ces deux variétés.

Les dédoublements physiologiques sont caractérisés surtout par leurs rapports avec certaines phases du mouvement respiratoire. Celui du premier bruit se perçoit surtout à la pointe. Il apparaît avec la fin de l’expiration, il persiste pendant le début de l’inspiration, puis il disparaît pendant le reste de l’acte respiratoire. Celui du second bruit se produit dans des temps justement opposés, c’est-à-dire à la fin de l’inspiration et au commencement de l’expiration. Ce second dédoublement paraît beaucoup plus fréquent que le premier; on le rencontre chez un grand nombre de sujets. 11 est extrêmement difficile de faire inscrire ces sortes de

Expiration.

1er li. 2' B. lorB. 2° B.

déd. simp. déd. simp.

Inspiration.

1er B. 2" B. 1"B. 2” B.

simp. déd. simp. déd.

bruits par les appareils cardiographiques. J’y suis parvenu cependant et j’en mets un exemple sous vos yeux.

I Note sur les dédoublements normaux des bruits du cœur. Mcm. de la Soc. mcd. des 116p., 1865.

rr *•

Pour ce qui concerne les dédoublements pathologiques, je ne vous parlerai pas longuement de celui du premier bruit. Je le crois rare, si ou 11e le confond pas avec certaines formes atténuées du bruit de galop eL je ne sais s'il a une signification quelconque en physiologie ou en pathologie; en tout cas, je ne lui en connais pas jusqu’à présent de positive. La plupart des auteurs sont à cet égard du même avis. D’ailleurs, je ne saurais admettre la dissociation de la synergie ventriculaire, à l’aide de laquelle on a tenté d’expliquer ci phénomène et qu’on a décrite sous le nom de systole alternante. La clinique, l’expérimentation et meme l’anatomie s’accordent pour nous prouver que la contraction simultanée des deux ventricules est un fait absolument constant. Certaines excitations expérimentales peuvent assez facilement déterminer des systoles auriculaires ou des systoles ventriculaires isolées, mais elles ne sont jamais capables de détruire le synchronisme des deux contractions ventriculaires. Je ne pense pas que cela se produise plus aisément en pathologie.

Le dédoublement pathologique du deuxième bruit du cœur est lié soit au rétrécissement mitral, soit, mais bien plus rarement, à la symphyse cardiaque.

Au début du rétrécissement mitral, lorsque la sténose est encore peu accentuée, la première partie du bruit dédoublé s’entend mieux au loyer aortique, la deuxième au foyer pulmonaire, je dis alors que le dédoublement est à précession aortique; dans la phase moyenne ce dédoublement disparaît, il est remplacé par une accentuation marquée du deuxième bruit de l’artère pulmonaire; dans la phase plus avancée encore, lorsque le rétrécissement est très serré, le dédoublement reparaît, mais alors sa première partie a son maximum au foyer pulmonaire, sa deuxième partie au foyer aortique, je dis alors que le dédoublement est à précession pulmonaire. Les modifications que ce dédoublement présente ainsi pendant l’évolution de la maladie sont en rapport avec les modifications que la pression subit dans les deux systèmes de la petite et de la grande circulation; mais je ne veux pas insister ici sur ce sujet, auquel nous aurons à revenir ultérieurement. Je veux noter seulement que le dédoublement du second bruit, qu’il soit normal ou pathologique, reconnaît toujours pour cause certains changements dans 1 équilibration habituelle des pressions intracardiaques et vasculaires; dans le premier cas, la cause de ces changements

est passagère et variable, étant constituée par l’alternance des mouvements respiratoires; tandis (pic dans le second elle est constante comme la lésion organique à laquelle elle se rattache; et de cette différence résulte celle des caractères qui permettent la distinction si essentielle des deux variétés du phénomène. Je tenais aussi à vous faire remarquer, dans l’évolution du dédoublement lié au rétrécissement, l’exemple d’un fait d’auscultation dont I analyse et l’étude attentive suffisent pour établir non seulement le diagnostic, mais encore le degré et, dans une certaine mesure, 1 âge de la lésion dont il dépend.

Le dédoublement du deuxième bruit à la base peut se rattacher aussi à la symphyse cardiaque. Il n’y a pas longtemps que j’ose l’affirmer. Le fait m’avait pourtant frappé il y a bien des années et je l’avais relaté en 1856 dans une communication que je lis à la Société anatomique. Je l’ai observé depuis à diverses reprises; d’autres auteurs l’ont également signalé; enfin ce dédoublement était très manifeste chez un malade qui a succombé récemment dans notre service, et dont mon interne, M. Bureau, a rapporté l’observation. Ce dédoublement peut exister dans le cas d’adhérences partielles comme dans celui de symphyse totale. Lors donc que l’on a constaté ce dédoublement, lorsque l’ouest, d’autre part, certain qu’il n’est pas physiologique, avant d’affirmer l’existence d’une sténose mitrale, sa cause à vrai dire la plus habituelle, il faut rechercher avec soin s’il n'existe pas en même temps quelqu’autre signe de la symphyse cardiaque. On évitera de cette façon une erreur, rare il est vrai, mais qui n’est pas indifférente.

Vous comprendrez, Messieurs, que l’existence d’un ou de plusieurs des dédoublements dont je viens de vous entretenir, peut faire varier infiniment le nombre et le rythme des bruits du cœur. Vous vous représenterez aisément ainsi ces triples et quadruples bruits sur lesquels certains auteurs s’étendent complaisamment, et qui n’ont de valeur qu’autant qu’on en sait discerner les éléments.

Un autre bruit morbide peut venir encore se surajouter aux précédents, qui, bien que rare, a une certaine importance en sémiologie; c’est le claquement (V ouverture de la mitrale. J’ai constaté ce bruit pour la première fois en 1887; Sansom l’avait signalé dès 1880. Je suis d’accord avec cet auteur sur la valeur sémiologique de ce bruit, mais non sur l’interprétation qu’il faut lui

donner ou du moins sur le mécanisme qu’il lui attribue. Voyons d’abord ses caractères :

Lorsque le deuxième bruit du cœur s’est produit, le silence diastolique commence; pendant ce silence, la valvule mitrale s’ouvre, le sang passe de l’oreillette dans le ventricule. A l’état normal, rien n’indique la succession de ces phénomènes. S’il y a rétrécissement mitral, surtout si la sténose est moyennement prononcée, la valvule mitrale, soudée par ses bords, est arrêtée dans son mouvement d’ouverture et à ce moment elle se tend brusquement sous l’action du sang qui se précipite à travers l’orifice auriculo-vcntriculairc. Ce mouvement brusque de tension détermine alors un bruit net, bref, claquant, qui se place après le deuxième bruit du cœur et dont le maximum est à la pointe. Ces caractères permettent de le distinguer du dédoublement du second bruit, dont le maximum est à la base. C’est pour n’avoir pas fait cette distinction que certains auteurs ont pu affirmer (pie le dédoublement en question siège parfois à la pointe. 11 s’agissait évidemment, dans les cas qu’ils ont observés, d’un deuxième bruit normal suivi du claquement d’ouverture. Ces mêmes caractères permettent aussi de le distinguer du bruit de galop. Le timbre est clair, celui du galop sourd; dans le bruit de galop le bruit surajouté est le plus habituellement présystolique non protodiastolique et son foyer d’auscultation se trouve en général dans la région moyenne du cœur, non à la pointe.

Au point de vue du diagnostic, le claquement d’ouverture s’ajoute aux autres signes du rétrécissement mitral, précédant toujours un roulement diastolique plus ou moins accentué; mais il marque un degré de rétrécissement déjà assez avancé et d’autre part il établit que la mitrale n’a point acquis une rigidité très grande et qu’elle est assez souple encore pour claquer en se tendant.

L’interprétation du docteur Sansom est différente de celle que je viens de vous exposer. Ce très judicieux auteur pense que le sang qui pénètre dans le ventricule, venant se placer dans l’espace laissé libre entre les valves de la mitrale et la paroi ventriculaire, tend brusquement les premières, par une sorte de choc en retour, à la façon, dit-il, du « vent qui tend les voiles d’un navire ». Malgré la forme imagée sous laquelle cette interprétation se présente, je ne saurais pour ma part l’adopter. Si elle était exacte, le claquement ne devrait se produire qu’alors que le sang a pénétré

(U‘jà dans le ventricule, c’est-à-dire après le souffle diastolique, ou tout au moins en son milieu. Or le claquement marque toujours le début même du souffle.

Pour en finir avec les modifications des bruits normaux du cœur, il nous reste à étudier le rythme spécial appelé bruit de galop. Il semble que depuis quelque temps les cliniciens ne puissent plus s entendre sur ce sujet, et peut-être faut-il s’en prendre surtout au professeur Fraentzcl1 2, qui, voulant y être précis, l’a compliqué singulièrement. Tâchons de nous en tenir à une conception plus simple et plus exacte, s’il se peut.

Rappelez-vous d abord ce qu’est la révolution cardiaque, en oubliant, je vous prie, la division fâcheuse qu’on s’est avisé d’en taire en « temps du cœur ». La révolution normale commence par un grand silence correspondant à la diastole, c’est-à-dire à la réplétion des cavités ventriculaires ; elle se continue et s’achève par un petit silence correspondant à la systole, c’est-à-dire à leur évacuation. Au début et à la fin de ce petit silence sont deux bruits, l’un marquant le début, l’autre la fin de la systole. 11 y a donc une période diastolique silencieuse, une période systolique avec deux bruits. Sous le nom de bruit de galop nous désignerons le rythme spécial caractérisé par l’interposition d’un bruit sourd, non soufflé, dans 1 un des deux silences; car c’est ainsi qu’est constitue le bruit auquel Bouillaud a dès longtemps appliqué cette dénomination. Vous savez déjà que le claquement d’ouverture de la mitrale avec son timbre bref et claquant, que le roulement présystolique avec son timbre roulé et ronflant sont tout autre chose.

Fraentzcl, dans un livre récent1, attribue à son maître Traube la découverte de ce rythme spécial. Je crois qu’il se trompe, car, s’il s’agit de consignation écrite, la première publication où il s’agisse des idées de Traube à ce sujet, date de 1878, et le mémoire que j’ai publié sur cette question est de trois années antérieur. S’il s’agit de souvenirs d’enseignement, il peut être vrai, comme l’assure Fraentzcl, que Traube employât ce terme en 1858; mais il est non moins certain que Bouillaud s’en servait couramment, lorsque j’étais externe de son service en 1847.

1. Frakntzki.. U cher Galoppryllwnis am Herzen. [Zdtschr. fin ■ /,/. )Ial., 1881. p. 491.)