Fkaentzei., Herzkrankheitcn

Nous ne discuterons pas avec le professeur Fraentzel les caractères hippiques du bruit de galop; à savoir, s’il s’agit de galop decole, de galop de course ou de galop ordinaire. Cela importe infiniment peu. Nous ne nous demanderons pas non plus avec d’autres auteurs s’il s’agit de dactyle ou d’anapeste. La question de rythme est en elle-même ici tout à fait accessoire, comme vous verrez bientôt.

fiouillaud a désigné et nous a fait autrefois entendre sous ce nom une modalité des bruits du cœur fort analogue au bruit des chevaux que nous entendons chaque jour galoper dans les rues ou sur la promenade. A cette modalité particulière, sur laquelle il est facile de s’entendre, tout le monde s’accorde à conserver le nom imposé par le maître. En 1 etudiant attentivement nous avons constaté qu’il est constitué par un bruit sourd surajouté aux bruits normaux et précédant immédiatement le premier de ces bruits; qu’il a quelque chose d’absolument spécial et se produit manifestement par un mécanisme fort différent de celui des dédoublements on des bruits multiples par répétition des systoles. Puis, en répétant nos observations, nous avons remarqué que ce bruit sourd peut se placer diversement dans les intervalles des bruits normaux et qu’il occupe ainsi tantôt le commencement, tantôt le milieu, tantôt la fin de la diastole; que chez un même sujet il peut se déplacer de la sorte alternativement; et que ce déplacement modifie beaucoup le rythme, sans rien modifier au caractère du bruit lui-même, ni à son mécanisme et à sa signification; sans que nous soyons en droit, ni qu’il soit logique de changer son nom pour ce fait seul qu’il se déplace. Nous garderons donc le nom de bruit de galop avec la définition qui convient au genre de bruit auquel il a été imposé par Bouillaud lui-même et nous ne nous mettrons point en peine de savoir dans quelle mesure ce terme est toujours bien approprié au point de vue des analogies rythmiques. Le temps est passé d’ailleurs où, pour ne point se perdre au milieu de la multitude de bruits divers que le cœur peut faire entendre, on cherchait surtout à se repérer à l’aide de comparaisons empruntées à tous les bruits de la nature ou de 1 industrie. Une physiologie pathologique plus exacte nous permet de rapporter plus simplement les bruits anormaux que nous entendons aux causes qui les produisent. Sans doute, le nom de bruit de galop disparaîtra lui-même un jour, pour être remplacé par celui de

J'iuit de choc ou de tension diastolique, voire môme prolosvsto-

,quc\ que Ia Sloi*e de son illustre inventeur ait à en souffrir e moins du monde. Pour le moment, cetle substitution serait cert a me ment prématurée, puisqu’on s’entend si mal encore sur la cause et le mécanisme du bruit dont il s’agit. Ce que nous avons de

mieux a taire, c est de 1 étudier consciencieusement sous Je nom qu il porte.

de vous ai dit ce qu’était le bruit de galop; il me reste à en spécifier les caractères. Le bruit qui le constitue est un bruit sourd, a peine un bruit, dirais-je; plutôt un choc, un soulèvement diffus de la région du cœur, ayant surtout et le plus souvent son maximum vers la partie moyenne. Il produit pour l’oreille une sensation tactile plutôt qu’une sensation auditive, et ce qui le prouve bien, c est qu il n’est pas transmis par les stéthoscopes flexibles. Cette impulsion vague et étalée précède le plus souvent le premier bruit du cœur ; on dit alors que le bruit de galop est présystolique.

C est la forme la plus habituelle. Mais, comme je viens de le dire, il y en a d’autres où le bruit anormal se place soit au milieu, soit au début même de la diastole. Ceux-ci ont-ils une autre signification et une valeur différentes? Assurément non; car ils ne diffèrent

qn’cn raison de la fréquence plus ou moins grande des battements du cœur.

Ions vous souvenez, en effet, que l’accélération des battements du cœur raccourcit le grand silence, en rapprochant le deuxième Inuit du premier. Or, a mesure que le grand silence se raccourcit et que le premier bruit se rapproche du second bruit de la révolution pi ecedente, le bruit anormal toujours placé immédiatement avant le premier se rapproche en même temps que lui de l'autre auquel il finit par être immédiatement consécutif; de telle sorte que de présystolique il devient mésodiastolique, puis protodiastolique.

C’est ce que nous pouvons constater très distinctement en comparant entre eux les trois premiers des tracés que je mets sous vos yeux.

Mais il y a une autre forme dans laquelle le bruit anormal succède immédiatement au second bruit et se place au début de la diastole, alors même que celle-ci est assez prolongée. Il est alors primitivement protodiastolique. Vous le verrez sur le 4e et le 5e tracé de cette série. Celui-là aussi semble se déplacer dans la

diastole à mesure que cette diastole se raccourcit en raison d’une accélération des battements du cœur; mais il demeure toujours à même distance du début de la diastole, comme le précédent

restait toujours à même distance de sa terminaison. C’est ce qui se montre très évidemment sur le tracé 5, où la fréquence des battements du cœur ayant été variable et progressivement accélérée, on assiste en quelque sorte à ce déplacement.

CLINIQUE médicale de la ciiaiuté.

Il cou vieil l donc de distinguer deux variétés principales du galop de la diastole : le galop présystolique et le galop protodiastolique, le mesodiastolique n’étant qu’une transformation de 1 une ou de 1 autre de ces variétés.

l'ailui on peut et il faut, je crois, en admettre encore une autre forme qu’on désignerait par le nom de galop systolique, terme dont s est servi déjà mon collègue et ancien interne Je docteur Griffer1. Dans celui-là, qui est absolument distinct du précédent, le bruit anormal se place au début de la systole, immédiatement après le premier bruit, comme une sorte de redoublement de ce bruit. Il reconnaît un mécanisme tout à fait particulier, sur lequel je reviendrai dans un instant.

En somme, il y aurait ainsi deux espèces de bruit de galop, l’une diastolique, 1 autre systolique, et la première comprendrait deux variétés, l’une présystolique, l’autre protodiastolique, qui, dans certaines conditions de fréquence, se confondraient en un galop mésodiastolique.

Quant au galop systolique, je n’en connais qu’un et il s’observe chez des individus atteints d artério-selérose de l’aorte, chez lesquels la projection du sang dans le vaisseau détermine une dilatation subite, bruyante des parois artérielles, dont l’écho se répercute en quelque sorte jusqu’au cœur. La preuve en est que le bruit augmente d intensité lorsqu’on ausculte successivement la partie moyenne, puis la base du cœur, puis enfin l’origine de l’aorte. Ce hruit se place au début du petit silence, il a une valeur analogue a celle de l’accentuation du deuxième bruit aortique. Le bruit de galop systolique décrit par M. Guffer est-il bien celui-là? j’en doute, car ilia trouvé chez des malades affectés de fièvre tvphoïde, chez lesquels je ne 1 ai jamais rencontré. Les tracés qu’il en a donnés ne peuvent malheureusement nous renseigner suffisamment à cet égard, attendu qu ils manquent de points de repère précis à défaut desquels un tracé est toujours sans signification.

On est peu d accord sur la valeur sémiologique du bruit de galop. Pour quelques auteurs, pour le professeur Fraentzcl entre autres, elle serait nulle ou tellement vague qu’elle n’aurait aucune signification. Y qu s allez voir que c’est une erreur. Mais, pour en juger, il faut absolument considérer à part les diverses formes que nous

1. Cuffeu ET Barbiu.ox, Nouvelles recherches sur le bruit de galop cardiaque ( Arch . géii. de méd., février, mars 1887, p. 129, 501

avons établies; et c’est pour cela surtout qu’il importait de les bien préciser.

Étudions premièrement sous ce rapport la variété la plus fréquente, le galop présystolique. Sous sa iorme la plus Uanchee, la plus caractéristique, celle que Bouillaucl connaissait et qu’il taisait constater à ses élèves, sans lui attribuer aucune autre signification que celle d’un dérangement du rythme cardiaque; il accompagne d’ordinaire la néphrite interstitielle. C’est cette forme que j’étudiai (mi 1875 dans un mémoire1 où je crus pouvoir avancer que sa présence est caractéristique de la néphrite en question et peut servir à son diagnostic. Dans cette forme le bruit anormal s’entend au niveau des cavités gauches; il s’accompagne presque toujours d’une notable élévation de la pression artérielle et le plus souvent d’une hypertrophie plus ou moins considérable du ventricule gauche.

Mes affirmations relatives à la valeur sémiologique de ce bruit ont été contestées et même formellement contredites par le professeur Fraentzel1. Cet auteur conclut, d’une énumération d’ailleurs fort exacte de toutes les maladies dans le cours desquelles on peut entendre le bruit de galop, que la néphrite est celle où il est le plus rare. Conclusion fort opposée à la mienne, mais qui s’explique ainsi. Par inadvertance sans doute il a réuni en un seul groupe toutes les néphrites catarrhales et autres et il y a trouvé le galop relativement rare en effet. Or, j avais formellement spécifié que le galop dont je parlais appartient exclusivement à la néphrite interstitielle. En réalité ce bruit n’accompagne que très exceptionnellement les formes catarrhales de la néphrite, même quand celles-ci sont le plus chroniques et longues.

Le galop brightiquc, je vous l’ai lait constater mainte lois. Huant à l’absence de ce symptôme dans la néphrite catarrhale chronique, vous en avez un exemple des plus frappants au n 1 delà salle Bouillaud. Le malade qui y est actuellement couché est atïecte depuis 25 ans d’une néphrite catarrhale chronique pour laquelle i! revient incessamment se faire soigner dans mon service, sans que jamais nous ayons constaté chez lui aucune trace de galop.

Je puis donc maintenir mon affirmation première et dire, comme (mi 1875, (pie le bruit de galop est presque constant dans la ne phi i le

1. Du rythme, appelé bruit de galop. Mém. delà Soe. des llûpiL et. Un. vu (/û.\,^l87o.

». Ueber Galop pvytlvnns ani lier zen, Zeilschr . fur ! clin • Medic. Bd. III, I* L‘

intei sut telle , qu il y est souvent précoce et peut être considéré par < onsequent comme un indice précieux de celle affection.

Le bruit de galop protodiastolique peut se montrer encore dans des conditions bien différentes. Il a alors son maximum au-devant des cavités droites et accompagne certaines dilatations de ces cavités qu on observe chez des sujets atteints de troubles gastro-intestinaux, <>u d affections des voies biliaires, notamment chez certaines chlorotiques dyspeptiques. Ces faits ont été déjà relatés dans la thèse de mon élève M. Desturcaux1 et dans le travail de M. Barié2. Ils rentrent dans la classe des troubles cardiaques réflexes, que nous étudierons dans une autre leçon.

La différenciation des bruits de galop droit et gauche est plus facile qu’on ne le croit. Mais, dans la distinction qu’on a à en faire, il ne faut pas se borner aux résultats de l’auscultation.

Dès qu’on a reconnu l’existence d’un bruit de galop, il faut rechercher où est la pointe de l'organe, examiner le pouls et au besoin prendre sa tension. Si la pointe est abaissée simplement, le pouls très dur, la tension artérielle exagérée jusqu a atteindre 25 ou 50 centimètres de mercure, le galop que l’on entend est d origine brigh tique. Si, au contraire, la pointe est reportée au dehors, la matité transversale du cœur augmentée, les cavités droites dépassant à droite le bord du sternum, le pouls mpu, faible, la tension ne dépassant pas 12 à 15 centimètres de mercure, le galop est certainement un galop droit, dû aux troubles que j’ai indiqués précédemment.

Dans le cours de certaines péricardites, en dehors des bruits de frottement qui appartiennent à cette affection, on entend parlois un choc diastolique dont l’apparition constitue un véritable rythme de galop. La même chose s’observe dans celui de la fièvre typhoïde et de diverses maladies infectieuses, ou encore chez les sujets affectés d’insuffisance aortique.

Le mécanisme du bruit de galop a provoqué des discussions nom hi euscs. Bien des auteurs ont écrit à son sujet, bien des opinions ont été émises. Pour moi, je dois dire de suite que mou avis na pas changé, il est resté tel que je l’exprimais déjà eu 1875. Je serai donc bref sur cette question et je me contenterai