Vaquez, Soc. anal

CL inique médicale de la charité.

y a bien des œdèmes douloureux qui ne dépendent pas exclusive menl de complications phlébitiques; d’autre part, certaines phi*. )ltes oblltei‘ailtes ne déterminent que des douleurs très modérées et parfois môme un œdème très peu marqué. Nous étudierons sue cessivement la phlébite oblitérante des petites veines, puis la phlébite oblitérante des grosses veines, sous son nom de phlegmalm alba dolens.

Phlébite oblitérante (les petites veines.

La phlébite oblitérante des petites veines revêt deux types cliniques absolument différents, et cette différence relève de la dissemblance des conditions étiologiques.

Dans un premier groupe de faits, se rangent certaines phlébites résultant d un traumatisme ou d’une rupture spontanée de la veine, etc. (saignée ; phleb. variqueuses aseptiques des femmes enceintes, etc.). La phlébite est et reste un accident local, qui tend

de lui-même a se limiter et ne révèle aucune complication d’ordre général .

Dans d autres cas, c est sous l’influence d’une maladie infectieuse (puerpérale, chirurgicale ou médicale) que la phlébite évolue; celle-ci se caractérisera alors par une tendance beaucoup plus marquée it s’étendre au loin et à multiplier ses localisations en mémo temps qu’évolueront les symptômes propres à l’affection

générale.

Le tableau clinique est, on le voit, tout à fait différent dans les deux cas: étudions-en les diverses parties.

Nous avons tout d’abord parlé des phlébites traumatiques ou par rupture, de nature aseptique, voici à quels cas nous faisons allusion . chez les lemmes enceintes les varices sont fréquentes et les Phlébites variqueuses sont loin d’être exceptionnelles. Ces phlébites sont le plus habituellement aseptiques et leur évolution est piesque toujouis a peu près identique : à l’occasion d’un effort un peu violent, d une marche exagérée, ou parfois d’un mouvement intempestif, une douleur subite, analogue à un coup de fouet, apparaît en un point où les veines se montrent distendues à 1 excès. Parfois cela se manifeste seulement dans les périodes ultimes de la grossesse; d’autres fois c’est déjà vers le troisième ou quatrième mois que de pareils accidents peuvent apparailrc.

7 So

VAQUEZ. — PHLÉBITE DES MEMBRES

L’endroit où siège cette douleur subite présente dès lors une sensibilité toute spéciale. On ne peut y appuyer légèrement le tloi"t sans que la malade manifeste une vive souffrance, mais, chose bien spéciale, celte douleur ne se diffuse pas loin de son lieu de production, ni sur le trajet des cordons nerveux, comme cela se voit lorsque la phlébite, de nature infectieuse, tend à gagner les différents segments du système veineux. Ici, au contraire, la maladie reste locale, à moins qu’une répétition de la même cause ne vienne affecter en d’autres points les veines variqueuses. A la vue, on s’aperçoit que la varice atteinte de phlébite présente une coloration un peu lie de vin, violacée ou noirâtre. Au bout de quelques jours, la tache ainsi formée peut prendre un aspect ecchymotique et alors elle représente une plaque elliptique dont le grand axe répond au trajet du vaisseau. Au toucher, on sent une induration superficielle répondant, elle aussi, à la veine variqueuse. Cette sensation de nouure ne remonte en général pas bien haut, c’est à peine si elle dépasse quelques centimètres mais, lorsqu’elle est très manifeste, il est rare qu’elle disparaisse complètement. Plus souvent, elle se réduit de plus en plus, pour ne persister qu’en un point très limité du vaisseau, mais là, elle acquiert souvent une dureté insolite, et peut persister éternellement en donnant lieu à une sorte de petit tubercule d’une consistance pierreuse, résultant de la présence d’un phlébolithe. Parfois même, ces phlébolithes, dans des cas heureusement rares, restent, chez les sujets prédisposés, le siège d’une sensibilité telle que les frottements, même minimes, provoquent de violentes douleurs. Il se forme comme un tubercule sous-cutané douloureux, d’une nature spéciale. Quant à la tache ecchymotique, elle a habituellement disparu dans le premier ou le deuxième septénaire qui a suivi l’accident.

Les mêmes phlébites aseptiques peuvent apparaître chez les variqueux, mais cela est plus rare et s’explique facilement : c’est qu’il s’agit ici de phlébites par rupture partielle des tuniques veineuses, or, les veines variqueuses ne présentent pas toujours une structure et un mode de résistance uniformes. Chez les variqueux, la lenteur du processus qui aboutit à la dilatation de la veine permet au tissu musculaire de celle-ci de s’hypertrophier considérablement et de résister au traumatisme. Lorsque malgré tout la rupture se produit, comme c’est généralement sous l’inlluence d’un effort violent, cette rupture ouvre la veine dans

7<Si CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ.

(.ouïes scs tunifues et. sur une plus longue étendue. Ces considéra-

tions expliquent à la fois la rareté et la gravité des ruptures des veines chez les variqueux. Chez les femmes enceintes, au contraire, la rapidité du processus variqueux ne permet pas au tissu musculaire de la veine de s’hypertrophier; les ruptures sont plus fréquentes, mais incomplètes et peu étendues. Nous savons, d’ailleurs, qu’elles peuvent affecter les membres inférieurs ou même les membres supérieurs ; on les a vues siéger jusque sur les veines mammaires. Dans tous les cas, elles ne s’accompagnent que d’un oedème très modéré, en rapport avec la gêne mécanique de la circulation antérieure aux complications phlébitiques, plutôt qu’avec ces complications elles-mêmes.

Les phlébites oblitérantes des petites veines, dues à des processus infectieux ont, contrairement aux précédentes, tendance à se multiplier et à infecter les veines les plus diverses, soit du membre inférieur, soit du membre supérieur.

Nous n’insisterons pas ici sur les symptômes généraux qui accompagnent ces phlébites, car ils dépendent le plus souvent de la maladie qui leur a donné naissance, nous dirons seulement que d’ordinaire les poussées nouvelles de phlébite sont accompagnées ou précédées d’aggravation dans l’état général et souvent aussi d’élévation nouvelle de température. Ces phlébites sont habituellement désignées par les auteurs sous le nom de phlébites multiples; ce sont elles que l’on a tendance à mettre sur le compte de la goutte, dans les cas où une autre étiologie ne peut être invoquée avec vraisemblance. Mais nous savons que certaines infections, la septicémie, l’infection puerpérale, la grippe, etc., peuvent déterminer aussi des phlébites à poussées multiples. Il est vrai que la goutte est la cause qui, par excellence, provoque ces phlébites multiples; nous étudierons cela, d’ailleurs, plus en détail dans un des chapitres qui suivront. Si l’on consulte la thèse de Schmidt ‘ ou celle de Yiccaji, on verra rapporté un nombre assez considérable de ces phlébites et l’on constatera que le plus souvent elles atteignent d’abord les veines du membre inférieur, la veine saphène interne, notamment, puis, quelques jours après, les veines du bras, médiane céphalique ou médiane basilique; parfois elles peuvent remonter jusque dans les veines jugulaires. Dans tous les

i. Schmidt, De la phlébite rhumatismale. Th. Paris. 1884.

VAQUEZ. — PHLÉBITE DES MEMBRES

cas, la manifestalion nouvelle de la phlébite s’annonce par une douleur plus ou moins marquée au point atteint; bientôt on constate, à ce niveau, la présence d’un cordon veineux dur; en même temps, il se manifeste un œdème plus ou moins étendu, mais rarement bien considérable. C’est dans ces cas aussi que la veine atteinte peut présenter une certaine rougeur qui, d’ailleurs, ne larde pas à disparaître.

Dans un des chapitres précédents, nous avons fait allusion à ces phlébites multiples des petites veines et nous avons dit que très fréquemment elles n’aboutissaient pas à l’oblitération complète du vaisseau. Les observations de Monneret, Trousseau, Lelulle, etc., en font foi. Mais cela n’est pas une règle absolue. La preuve en est dans une note publiée en 1887 par M. Kelsch1. MM. Kelsch et Vallin ont en effet relaté un cas de thrombose multiple des petites veines des membres inférieurs et des membres supérieurs, avec phlébite de la jugulaire, chez un sujet atteint de cancer de l’estomac. L’affection cancéreuse donnait lieu à peu de symptômes, les phlébites seules attiraient l’attention. L’autopsie montre que les vaisseaux présentaient de nombreuses oblitérations.

Pour en terminer avec ce sujet, nous devons cependant nous demander s'il ne pourrait pas exister des phlébites spontanées, ou du moins des accidents infectieux à déterminations exclusivement veineuses. Cette hypothèse a été admise par certains auteurs, et MM. Muselier et Nourrie 2 ont consacré un chapitre spécial à l’étude de ces phlébites spontanées. Un de ces auteurs dit avoir observé, en 1882, dans le service du professeur Lasègue, un malade qui, pendant cinq mois, présenta des poussées de phlébite dont la cause resta absolument inconnue. Nous avons vu de môme une malade chez laquelle des phlébites multiples évoluèrent en Lespacc de deux mois, atteignant tour à tour les veines superficielles du pied et la veine saphène interne du côté droit, puis les veines superficielles à gauche et enfin la veine saphène interne du même côté. Ces poussées phlébitiques s’accompagnaient de douleurs intenses, avec un œdème augmentant et diminuant tour à tour jusqu’au jour où, la coagulation ayant remonté du côté

L Kelsch, Noie sur deux cas de thrombose veineuse. (Soc. Med. des Hôpit .), 9 décembre 1887, p. 408.

% Muselier et Nourric, Art. Phlébite. Dicl. encyclopédique.