IIuchari), Maladies du cœur et des vaisseaux

5. Tiiiébaut, Des lésions veineuses chez les arterio-seléreux. Thèse de Nancy, 1890.

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des différences de degrés entre la phlébite chronique cl la phlébosclérose; mais, comme nous l’avons dit, toute conclusion au sujet de la nature de cette dernière affection serait aujourd’hui prématurée1.

L’histoire des phlébites récidivantes est également mal élucidée, mais nous croyons qu’il est possible, dans l’état actuel de la science, de formuler à leur égard des conclusions assez positives.

Et d’abord, que faut-il entendre par phlébites récidivantes? C’est, à notre sens, la réapparition à plus ou moins longue échéance d’un processus inflammatoire au niveau d’une veine antérieurement atteinte et pouvant être considérée comme guérie. Cette définition nous permettra d’éliminer : 1° Les cas dans lesquels, à la suite d’une phlébite ayant atteint, soit la totalité d’une veine, soit un segment, les phénomènes douloureux seuls ont réapparu et ont pu s’expliquer par des troubles nerveux consécutifs, analogues à ceux (pie nous avons étudiés précédemment. Comme nous le savons, on a pu parfois faire des errreurs de diagnostic, d’ailleurs excusables, et admettre l'existence d’une récidive de phlébite alors qu’il s’agissait de simples troubles névralgiques. Nous avons soigné, à la Charité, une malade qui, sous l’influence d’une infection grippale, souffrit cruellement d’un membre atteint antérieurement de phlébite puerpérale. Rien n’indiquait cependant que le processus phlébitique eut récidivé. !2° il faut exclure aussi de notre définition les cas où, sous l’influence d’une maladie infectieuse quelconque, la phlébite a paru renaître avec son cortège de douleurs le long du trajet de la veine, d’œdème, etc., et où il ne s’agissait purement et simplement que de manifestations périphlébi tiques. Nous en avons eu un exemple des plus nets, en 1889, à l’hôpital de la Charité. Une femme, atteinte, quelques années auparavant à la suite d’un accouchement, de phlébite totale du membre inférieur droit, était entrée dans le service portant des lésions tuberculeuses avancées. La circulation complémentaire, dont le membre était le siège, la facilité de la réapparition de l’œdème à la moindre fatigue, après un aussi long espace de temps, tout indiquait une oblitération ancienne et totale de la veine. Or, un jour, sous l’in-

1. Tout récemment MM. Datil et Lamy ont rapporté un cas d’artérite oblitérante progressive, caractérisée par des lésions chroniques de l’artère tibiale qui déterminèrent une gangrène du membre. Les veines collatérales des artères offraient également des altérations à marche subaiguë ou chronique que nous rapporterons en traitant des lésions de la phlébite chronique.

Iluonce des accidents pyohémiques de Ja tuberculose, nous vîmes la malade se plaindre tout à coup de douleurs très violentes dans le membre antérieurement atteint, tandis qu’il se développait un œdeine très marqué et très persistant. On aurait bien pu penser à une récidive de phlébite dans une veine restée libre, tant les symptômes étaient accusés, mais, la malade ayant succombé quelque temps après, nous pûmes constater que la veine fémorale avait bien été oblitérée à la première atteinte, qu’elle formait un ventable cordon fibreux, incapable de se réenflammer sous l’influence de nouvelles infections; par contre on pouvait voir, à différents points de la hauteur de la veine, dans le tissu cellulaire qui 1 entourait et surtout aux confins de sa tunique externe, des poussées nouvelles de périphlébite qui suffisaient amplement à cxpliquci les accidents que nous avions constatés -pendant la vie. 5 Enfin, nous ne pouvons pas non plus comprendre parmi les récidives de phlébite ces phlébites multiples dues à des ruptures successives de veines variqueuses distendues à l’excès, comme cela se rencontre parfois chez les femmes enceintes. 11 s’agit ici, comme nous 1 avons vu, de simples phlébites aseptiques, d’origine mécanique; ce sont, pour ainsi dire, des phlébites de hasard dont lien ne règle 1 apparition et dont l’étude ne doit pas rentrer dans ce chapitre1.

Les véritables phlébites récidivantes se bornent dès lors à deux oi di es de faits : 1° ceux dans lesquels une phlébite ayant guéri plus ou moins complètement, à la suite d’une maladie infectieuse, a

1. Nous avons observé en 1889 un autre fait également très curieux, et que nous 1 apporterons a cause des conditions insolites dans lesquelles il s’est présenté à nous. Une femme vint, à la consultation de la Charité se plaignant de ressentir de temps a autre, au niveau du pli du coude, ou bien vers la face interne des bras et des jambes, des douleurs sourdes s accompagnant d’une sensibilité extrême de la région en même temps qu il apparaissait au point atteint une tuméfaction cylindroïde, étendue verticalement et occupant o à 4 cent, environ. Au bout de 5 à 4 jours, la douleur s’évanouissait assez subitement, la tuméfaction disparaissait et on voyait apparaître une tache ecchymotique, de forme elliptique, de coloration d’abord noirâtre, puis jaunâtre, indice en un mot, d un rapt us hémorrhagique sous-cutané. Cette femme avait été atteinte de xarices très généralisées lors d un accouchement, quatre ans auparavant. C’est, depuis ce temps que les accidents étaient apparus, et ils coïncidaient très fréquemment avec le retour des époques menstruelles. On ne pouvait guère s’empêcher dépenser qu’il s’agissait ici de petites phlébites circonscrites évoluant à la façon des phlébites des femmes enceintes. Ce cas est certainement curieux, car il établit un trait d’union entre certaines phlébites des petites veines et des hémorrhagies spontanées que l’on voit parfois survenir chez des névropathes, chez des hystériques surtout. Je dois ajouter que nous suivîmes la malade pendant quelques mois, que nous vîmes les accidents évoluer sous nos yeux et que la malade, bien que nerveuse, ne semblait présenter aucun des stigmates de l’hystérie.

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réapparu clans le cours d’une maladie infectieuse analogue à la première ou différente d’elle; 2° les cas dans lesquels la phlébite apparaît comme complication réitérante, dans le cours d’une maladie générale de l’organisme ou locale du système veineux, suivant en cela ses périodes d’aggravation ou de rémission (phlébite septique-variqueuse, phlébite goutteuse, etc.)

A. — Les récidives de phlébite dans le cours des maladies infectieuses sont moins fréquentes qu’on ne le croit. Cela tient, pour une bonne part, à ce fait que la phlébite ayant, dans un grand nombre de cas, supprimé, pour ainsi dire, la veine, celle-ci n’a plus de raison de s’enflammer à nouveau lorsque surviendront de nouvelles infections. C’est pour cela que les phlébites récidivantes s’observent surtout dans les cas où une première atteinte n’a affecté qu’un segment localisé d’une veine. Déjà Ollivier1, en 1851 , avait remarqué que lorsqu’on pratiquait la saignée sur une veine antérieurement atteinte de phlébite, et qu’une nouvelle phlegmasie reparaissait, celle-ci se développait, non pas au niveau de la nouvelle piqûre, mais plus haut.

Mais passons en revue les différents cas dans lesquels des phlébites récidivantes ont été observées.

La phlébite puerpérale récidive rarement et cela tient, en grande partie, aux précautions antiseptiques que l’on prend aujourd’hui. Mac-Neven a observé une femme chez laquelle une phlébite crurale reparut à quatre reprises et du même côté, à l’occasion de chaque accouchement. White et Stanley pensaient que la récidive n’était pas possible dans un membre qui avait été une fois atteint, mais ils ont admis et observé la récidive du côté opposé. Gaffé2, dans sa thèse, signale également des cas de phlébites puerpérales récidivantes. Dans le traité de M. Charpentier, on trouve l’observation d une femme qui, après avoir eu de la phlébite à un premier accouchement et s’en être guérie, en eut une nouvelle attaque légère à son second et une plus sérieuse à son troisième. On comprend que cette étude de la récidive de la phlébite puerpérale puisse paraître aujourd’hui rétrospective, et l’on évaluera le chemin parcouru, si l’on songe qu’en 1857, Randon du Landrc parlait de la récidive comme d’une complication très fréquente de la phlébite

1. Ou.ivjeb, Thèse de Paris. 1851, Phlébite aiguë survenant à la suite de la Baignée.

2. Gaffé, Considérations sur la phlcgmatia puerpérale, Thèse, Paris, 1875.

puerpérale, tandis que M. le professeur Pinard1 n’a pu en observer depuis JcS7o que trois cas, tant à l’hôpital que dans sa clientèle privée; il dit en propres termes : « Un peut comparer en fréquence, tout en donnant la priorité aux dernières, les récidives de phlébite infectieuse puerpérale aux récidives d’albuminurie de l’accouchée. Il est certain qu’autrefois, oh l’infection n’était pas combattue avec les memes armes, la phlegmatia récidivante, de même que la phlegmatia simple, était beaucoup plus fréquente. Maintenant, et c’est l’ordinaire, la femme qui a eu une phlébite à son premier accouchement, échappera à l’infection dans ses accom chements suivants, grâce à l’antisepsie. Cependant, si j’accepte la semence, c’est-à-dire l’origine infectieuse de l’affection, je veux aussi tenir compte du terrain. La prédisposition existe, et j’ai constaté une récidive de phlegmatia chez une personne soignée dans les conditions voulues d’hygiène et d’antisepsie. Ses sœurs, à leurs accouchements, avaient eu une phlegmatia. »

Les maladies infectieuses, comme nous le savons, récidivent rarement. Aussi ne trouvons-nous dans la science que peu de cas de phlébites récidivant avec la maladie qui leur adonné une première lois naissance. Cependant il est une maladie infectieuse à point de départ local et dont les récidives sont loin de faire défaut, c’est le rhumatisme blennorrhagique. Or, il n’est pas exceptionnel de voir la réapparition d’une blennorrhagie s’accompagner d’une poussée nouvelle de phlébite. Nous trouvons dans la thèse de Martel2 une observation d’IIamonic qui ne laisse aucun doute à ce sujet. Lue phlébite totale du membre inférieur droit apparut dans le cours d une blennorrhagie, puis disparut et reparut avec elle. II n’y a rien là qui doive nous surprendre et nous savons que la blennorrhagie s’accompagne facilement, dans scs récidives, de complications identiques à celles qu’elle a déterminées une première fois.

Ce qui est plus fréquent, c’est de voir apparaître, à l’occasion d’une maladie infectieuse quelconque, une poussée de phlébite dans des veines antérieurement enflammées, soit à l’occasion d'une autre infection, soit à la suite d’un accouchement. Les observations de cette nature ne manquent pas et nous en trouvons quelquesunes relatées dans une thèse faite avec nos conseils par M. le

1 . Pinard, Communication orale inThèse de Méheux. Paris, 1893, Des récidives dephlébi le.

2- Martel, Phlébite dans le rhumatisme blennorrhagique. Th. de Paris, 1887.

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docteur Méheux1. On voit, par exemple, des malades présenter à l’occasion de la grippe, ou bien à la période ultime d’une tuberculose, d'une cachexie cancéreuse, des manifestations symptomatiques absolument caractéristiques d’une poussée de phlébite au niveau d’un membre antérieurement atteint de la même façon. Mais, chose importante, il est rare que la récidive atteigne alors la veine principale du membre ; ce que l’on voit plus souvent, c’est la phlébite d’une veine superficielle, de la saphène par exemple, et cela s’explique aisément : lorsque la première phlébite a déterminé l’oblitération de la veine principatc du membre, elle a, du même coup, rendu celle-ci incapable de se réenflammer sous l’effet d’une autre affection. C’est pour cela que la phlébite, lorsqu’elle récidive, atteint presque exclusivement soit les segments veineux restés libres, soit les veines secondaires ou collatérales. On en a la démonstration très nette lorsque, la première phlébite avant déterminé l’apparition de varices du membre atteint, on voit la récidive affecter les veines devenues variqueuses. Nous en trouvons une observation démonstrative dans la thèse de Girardot2. Une femme, atteinte de varices consécutives à une phlegmatia puerpérale, souffrit, par la suite, de phlébites à rechutes siégeant en différents points des varices. Nous avons vu, en 1890, à la Charité, un jeune garçon, atteint quatre ans auparavant d’une phlébite totale du membre inférieur gauche au cours d’un rhumatisme articulaire aigu, qui présenta, à l’occasion d’une grippe infectieuse, une phlébite des veines superficielles du mollet, devenues consécutivement variqueuses.

B. — 11 est beaucoup plus fréquent de voir les phlébites récidiver sous l’influence de lésions locales et persistantes des veines, ou bien par l’effet de l’évolution d’une maladie générale, infectieuse ou non, mais de longue évolution. C’est ainsi que les phlébites variqueuses récidivent avec la plus grande facilité et que la goutte, dans ses manifestations multiples et variées, frappe fréquemment le système veineux. Un malade, porteur de varices plus ou moins anciennes, qui a été atteint une fois de phlébites variqueuses, présentera une disposition extrême aux récidives; il en est de même du goutteux.

Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit à propos de la