Hartmann, in Broca, loc. cit

VAQUEZ. — PHLÉBITE DES MEMBRES

tout ailleurs, mais elle peut parfois s’étendre aux veines du bras et cela est moins rare que pour toute autre espèce de phlébite. L’inflammation veineuse apparaît assez soudainement, souvent au milieu d’un léger état fébrile; elle se caractérise tout d’abord par une douleur vive siégeant très habituellement sur une des veines saphènes. Si l’on examine le membre à ce moment, on s’aperçoit qu’il est peu ou pas œdématié et que la douleur est surtout exquise au mollet ou bien à la cuisse, vers sa partie inférieure et interne. Les douleurs s’exaspèrent spontanément la nuit, comme la goutte elle-même ; la moindre pression, les frôlements les plus légers déterminent une exacerbation vive des douleurs. Si cependant on regarde la veine de plus près, on s’apercevra qu’elle repose au milieu de tissus un peu infiltrés d’œdème, comme empâtés et d'une coloration pâle, souvent un peu livide. Cette infiltration est dure au toucher et l’on s’aperçoit vite que cette sensation de fermeté n’est pas due uniquement à l’oblitération veineuse, mais surtout à l’infiltration des tissus dans son voisinage; parfois encore on remarque quelques petites veines distendues superficiellement sous la peau, et tout cet ensemble rappelle absolument les phénomènes subjectifs et objectifs qui accompagnent la goutte articulaire. Le lendemain la maladie se sera étendue, soit à une autre portion isolée de la même veine, soit à une portion correspondante de la veine du côté opposé. « Ces phénomènes, dit fort justement Paget, témoignent d’une disposition évidente à la métastase et à la symétrie; ils me paraissent militer fortement en faveur de cette opinion, à savoir que la maladie essentielle et primitive n’est pas une coagulation du sang, mais une inflammation partielle des parois veineuses. » Dans certains autres cas, la phlébite gagne les veines profondes, elle finit par déterminer l’oblitération de la fémorale, et alors ou voit apparaître les phénomènes habituels de la phlegmatia alba dolens, avec un œdème rosé de la peau et des douleurs particulièrement vives. D’autres fois enfin, la phlébite semble courir d’une façon plus capricieuse encore, affectant tour à tour les veines du membre inférieur, celles des bras, puis les jugulaires, etc., à la façon de véritables phlébites infectieuses (Wolfncr1). Ces phlébites que l’on pourrait, par analogie, appeler

1. Wolf n eu, Bcrl. Klin. Woch., 1880. Ein Fall von multiplet' Vencnlhroinbose bel Fctllcibirjkcil , page 857.

CLINIQUE MÉDICALE DE LA Cil A DITE.

toxiques, constituent ce que I anccrcaux a désigné justement sous le nom de « phlébites ambulantes ».

Un autre caractère, sur lequel nous avons déjà appelé l’attention et que tous les auteurs mettent en relief, c’est la fréquence des récidives phlébiliques : « les veines, dit Paget, conservent vraisemblablement une grande susceptibilité ». Viccaji, puis plus tard Méheux, ont rappelé de nombreux exemples de cette récidive. Elle se lait souvent sans cause appréciable, parfois sous l’influence d’un léger traumatisme. Un malade dont notre ami le docteur Springer nous a communiqué l’observation, après avoir eu une première poussée de phlébite à la suite d’une colique néphrétique, subit une poussée nouvelle dans la même veine, à l’occasion d’une chute sur le genou. On peut dire en réalité que tout goutteux qui aura eu. au milieu d’une crise articulaire, une complication phlébitique. sera exposé à en présenter de nouvelles à l’occasion des attaques de goutte ultérieures.

On comprend, sans qu il soit utile d’y insister longuement, quelle connexion s’établit entre celte question des phlébites goutteuses récidivantes et celle de la phlébite chez les variqueux. Le même état diathésique provoque la formation des varices et l’éclosion de la goutte, et bien des observations de phlébite peuvent être rattachées indifféremment à l’une de ces deux causes, locale ou générale. C’est ce dont on se convaincra facilement en lisant le mémoire de Broca, auquel nous avons déjà fait allusion. Cet auteur laisse en suspens la question de savoir si la goutte n’a pas été par elle-même la cause première des phlébectasies, dont plus tard elle provoquera si facilement l’inflammation. Cela est possible, mais la démonstration en est difficile. 11 suffit en tous cas de savoir que souvent les phlébites spontanées récidivantes chez les variqueux, goutteux avérés ou non, constituent un des « petits accidents de la goutte ».

L’évolution de la phlébite des goutteux n'offre rien de bien spécial en dehors de la soudaineté et de la diversité de ses manifestations. Certains auteurs, Viccaji entre autres, ont trop insisté sur la complication possible par embolie : « L’embolie pulmonaire, dit Viccaji, est en quelque sorte la règle dans la phlébite goutteuse. » Lorimer ne signale d’accident mortel qu’une fois sur douze cas de phlébite goutteuse. Cette proportion est plus acceptable. 11 est évident, a priori, que la phlébite des goutteux, avec ses allures

VAQUEZ. — PHLÉBITE DES MEMBRES

capricieuses, sa tendance à la récidive, offre plus que tout autre à l’embolie l’occasion de se manifester, mais si l’on essaye d’établir la statistique de ces accidents, on arrive à coup sûr à des erreurs grossières. Les cas où la phlébite a suivi régulièrement son cours 11e sont pas l’objet d’une communication spéciale de la part de l’auteur qui les a observés, il en va tout différemment avec les cas suivis de complications emboliques. Si l’on ne tient pas compte de ce fait on arrivera à des évaluations singulièrement inexactes.

Quoi qu’il en soit, depuis les observations restées classiques de Tuckwell et de Paget, 011 a rapporté de nouveaux exemples d’embolie pulmonaire chez les goutteux (Lorimer, Para). Généralement celle-ci procède en plusieurs temps ; tout d'abord on constate quelques phénomènes dyspnéiques, avec point de côté, expectoration sanglante, puis les accidents peuvent en rester là (obs. de Para)1, ou bien à quelques jours, à quelques années même de distance, à l occasion d’une nouvelle poussée de phlébite, de nouveaux caillots se détachent, et il n’est pas rare de voir alors la mort survenir

au milieu de troubles asphyxiques déterminés par une embolie volumineuse. Certains auteurs ne sont pas éloignés de penser que l’embolie pulmonaire, causée par une phlébite souvent méconnue, pourrait constituer une des formes de la goutte rétrocédée. 11 parait bien évident, à lire la description donnée par Garrod2, que quelques-uns des accidents de cette dernière peuvent être imputables à un processus embolique.

Sur ce point et d’autres encore concernant la phlébite goutteuse, nous sommes forcés d’attendre des renseignements complémentaires que 1 anatomie pathologique ne peut que difficilement nous fournir. L’anatomo-pathologiste n’a malheureusement pas accès, en France tout au moins, dans le milieu où sévit la goutte.

1 • Para, France médicale, 25 janv. 1891. 2. Garrod, La goutte, 1870.