INDIVIDUALITÉ DU RÉTRÉCISSEMENT MITRAL PUR

Des distinctions à établir entre le rétrécissement mitral pur et les autres variétés de rétrécissement mitral. — Arguments cliniques, anatomiques venant à l’appui de ces distinctions.

Le titre de ce mémoire montre que nous avons en vue de déterminer surtout les conditions qui président au développement du rétrécissement mitral pur, isolé, c’est-à-dire de cette affection du cœur distincte des autres endocardites, tant par son évolution et son étiologie que par ses lésions.

Laissant de côté dès lors les rétrécissements déterminés par une tumeur insérée sur les bords de la valvule mitrale ou venue de l’oreillette gauche et contribuant dans les deux cas par un mécanisme différent à diminuer la grandeur de l’orifice, les obstructions passagères dues à des concrétions ou des végétations polypeuses, nous éliminerons de même, à l’exemple de Potain, Hardy, Drcyfus- Brissac, etc., etc., tous les rétrécissements accompagnés plus ou moins d’insuffisance, toutes les lésions mitrales doubles dont la pathogénie est essentiellement subordonnée au rhumatisme.

Nous considérerons comme appartenant au rétrécissement mitral pur, toute sténose progressive de l’orifice mitral survenant lentement, caractérisée au 'point de vue anatomique parmi infundibulum dù à l'union intime des deux valves restées lisses et polies , au point de vue clinique par le schème de Duroziez.

Cette distinction, dont n’ont pas tenu suffisamment compte un . certain nombre d’auteurs est à notre avis, des plus importantes;

' (die explique jusqu’à un certain point la diversité des opinions exprimées sur Pétiologie du rétrécissement mitral pur. Sans passer on revue tous les travaux qui nous paraissent avoir fait celte

confusion, il nous sera permis de reconnaître avec .Magé que les 500 observations réunies dans la thèse de Mlle Marshall Hall1, ne répondent pas toutes à des faits de rétrécissement mitral pur, et que Duroziez lui-mème a compris quelquefois dans les statistiques qu’il a dressées de cette meme lésion des observations de lésion mitrale double.

Cette différenciation nous parait suffisamment légitimée par les raisons que nous exposons ci-après.

Le rétrécissement mitral dit rhumatismal, rarement lixe et isolé du fait môme du mode inflammatoire propre au rhumatisme, dont les crises, en général successives et de variable intensité, créent des lésions plus ou moins aiguës et profondes, a des symptômes moins nets, des complications essentiellement différentes de celles du rétrécissement mitral pur. Le malade qui, après plusieurs atteintes de fièvre rhumatismale polyarticulaire, a un rétrécissement mitral, est dès le début un cardiaque; il n’est ni le chlorotique ni le scrofuleux que nous retrouvons dans l’évolution première du rétrécissement mitral pur. Les lésions que l’on trouve à l’autopsie sont caractéristiques, elles rappellent l’aspect des altérations que l’on est habitué à rencontrer dans le cas d’endocardite aiguë répétée. C’est en effet dans la variété rhumatismale du rétrécissement mitral que les valvules incrustées, inégales, hypertrophiées en certains points, érodées et parfois môme ulcérées sur d’autres, délimitent un orifice irrégulier linéaire ou en croissant.

Magé, dans une thèse très intéressante et très consciencieuse sur le rétrécissement mitral pur, insiste à dessein sur ces différences.

Il oppose nettement au rétrécissement mitral rhumatismal ( maladie du cœur) la sténose pure qui constitue et souvent restera durant toute son évolution une infirmité, ou une lésion, comme le dit R. Tripier.

Tout est spécial dans l’histoire de ce rétrécissement mitral; aussi bien les conditions dans lesquelles il se développe, que le terrain •sur lequel il va évoluer, que ses complications môme, qui ne cadrent nullement avec les symptômes de l’asystolie vulgaire.

Il est spécial par la façon dont il évolue. Sans y insister longuement dès maintenant, nous savons que durant de longues années il peut exister sans incommoder le malade, rester latent, au point que

1. Mlle Marshall Hall, Rétrécissement mitral pur, Thèse doctorat, Paris, 1879.

souvent il devient difficile de remonter à l’époque réelle du début,

alors que le rétrécissement mitral rhumatismal, déterminant des

congestions viscérales, se complique et se modifie sous l’influence

des attaques répétés de rhumatisme pour aboutir assez rapidement

à l'asvstolie.

Il est spécial par ses lésions, qui présentent dès le début le caractère des phlegmasies chroniques d'emblée. Nous ne voyons pas

en effet ici ces poussées inflammatoires successives, ces endocardites végétantes aiguës, aggravant peu à peu les désordres anatomiques et produisant de nouvelles infiltrations qui déforment, légalisent, incrustent les replis valvulaires.il s’agit d’une altération lente, progressive, surtout marginale ou juxta-marginale, se constituant peu à peu, silencieusement, comme dans le rhumatisme

chronique par exemple, selon la comparaison de certains auteurs. Aussi ne trouvera-t-on pas dans les antécédents de ces malades le souvenir d’accidents aigus, ou de maladies fébriles, permettant de supposer l’existence antérieure d’une endocardite aiguë.

Cette absence de phénomènes inflammatoires avait du reste attiré l’attention de Grisolle, qui dans son Traité de pathologie interne écrivait les lignes suivantes : « Dans la grande majorité des cas, le rétrécissement se développe sourdement sans qu’il soit possible de démontrer à aucun moment l’existence d’une inflammation de la membrane du cœur. »

Cette tuméfaction, cette déformation chronique, ont été on ne peut mieux décrites par Bouillaud, rapprochant le mécanisme d’accolement et de rétraction des valves du rétrécissement de l’ouverture palpébrale, dans le cours de l’inflammation chronique des paupières. Dans cette comparaison devenue classique, il y a peutêtre plus qu’une simple vue de l’esprit; il semble que la sténose palpébrale présente avec la sténose mitrale certaines ressemblances. Toutes deux succèdent à un processus anatomique, dont Dévolution est identique, et dont la nature nous parait commandée par le terrain sur lequel nous avons coutume de voir se développer le plus souvent ces deux manifestations: le terrain scrofuleux ou lymphatique.

Dans son type le plus simple, dit Bouillaud, le rétrécissement mitral est constitué par l’union du bord libre de deux valves au voisinage de leur insertion à la zone fibreuse. Pour peu que cette union soit ancienne, elle tend, comme toutes les adhérences cicatricielles, à se rétracter de plus en plus, si bien que 1 ensemble de