THÉORIE PULMONAIRE

Messieurs,

L(îs moilvements du cœur peuvent déterminer dans le poumon des bruits qui ont le caractère de souffles et qui prennent le rythme cardiaque. L’origine cardiopulmonaire de la grande majorité des souffles dits anorganiques est pour moi de toute évidence, elle repose a la lois sur les observations cliniques et anatomiques et sur l’expérimentation.

Larmier a le premier signalé les bruits anorganiques et, le premier aussi, il a émis 1 hypothèse qu’ils pouvaient se produire dans le poumon, mais cela lui paraissait tout à fait exceptionnel et il croyait qu il était toujours possible et meme facile de distinguer us suites de bruits. Or, nous savons que cette distinction est la source de très grandes difficultés.

Richardson en 1860, Skoda en 1863, Kriesner en 1875, Gerhardt en 1884, Nixon en 1886, Prince Morton en 1889, ont tour à tour signalé les bruits cardiopulmonaires; pour ces auteurs, ces bruits ne pouvaient être que de rares curiosités. Mon collègue, le professeur Sée, n’en parle même pas, et M. Huchard les considère comme une hypothèse que l’on peut admettre, à moins que l’on n’en préfère une autre !

J'ai commencé à m’occuper de ces faits eu 1861, au moment où

leçons cliniques.

•-tais médecin de l’IIospice des Ménages. J’avais déjà été frappé ‘lie voir que, nombre de fois, l’examen minutieux du cœur sur le cadavre ne rendait pas compte des bruits de souffle entendus pendant la vie; je cherchai, à m’expliquer ces faits si contraires aux idées habituellement acceptées. J ai poursuivi mes recherches depuis cette époque jusqu’à aujourd’hui; j ai dirigé plusieurs de mes élèves vers l’étude de ce problème, etM. Choyau en 1809, M. Mezbourian en 1874, M. Cuffer enfin en 1878, ont apporté une contribution importante à sa solution. Je le crois actuellement, tout au moins en grande partie, élucidé.

L 'existence des souffles cardiopulmonaires est, dans certains cas, facile à prouver. Supposez qu’un bruit respiratoire se transforme sous votre oreille en un bruit de souffle cardiaque ou inversement, vous ne manquerez pas d’être convaincus que ces deux soi tes de bruits ont une même origine et qu’ils se sont transformés sous des influences qu’il resterait à déterminer. Cette supposition n’est pas gratuite. 11 est venu à plusieurs reprises à notre consultation un grand jeune homme de 18 ans que l’on considérait comme atteint d’une affection cardiaque, parce qu’il présentait à l’auscultation du cœur un souffle systolique intense de la région de la pointe. 11 pouvait bien y avoir du doute, car ce malade se plaignait d essoufflement et de palpitations, et l'idée d’une affection du cœur paraissait plausible. D’après certains caractères, sur lesquels j’attirai alors votre attention, le souffle me parut d’origine cardiopulmonaire. La démonstration en fut complète le jour où, à l’auscultation, nous n’entendimes plus le bruit du souffle, mais à sa place une respiration saccadée. L’inspiration se faisait en plusieurs temps et le murmure vésiculaire prenait alors le caractère soufflant habituel en pareil cas. Je tentai la contre-épreuve, et après avoir fait marcher et courir notre malade, nous vîmes, sous 1 influence de l’accélération des battements du cœur, le souffle .cardiaque reparaître avec les caractères qu’il offrait primitivement. Ce cas me parut instructif à un autre point de vue. Vous savez que bien des auteurs ont accordé à la respiration saccadée une grande importance dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à son début. Je pense, pour ma part, que c’est sous l’influence des battements du cœur que la respiration prend ce rythme spécial Je ne nie pas que cela ne soit plus fréquent dans la période de début

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L, tiare u 1 est le trace normal donné par la pointe du cœur il nous servira de terme de comparaison.

Le tracé n« 2 a été pris sur un malade qui présentait un souille

mososystolique anorganiquc du 5e espace. Or à ce sou Hic correspond un affaissement synchrone de la paroi.

Charité, juillet. 1891.

Région

sus-apcxicnnc.

^5 / Pointe.

Pools radial.

Souffle

mésosystolique.

Charité, 9 avril 1890.

Les tracés 5 et 4 sont relatifs à des bruits anorganiques du milieu et de la fin de la svstole, ils indiquent un retrait maniieste de la

P.^01 LlloracicIue au moment de la production du souffle, Us nous o rent en meme temps un superbe exemple de ces battements que

i'Iarey a appelés battements négatifs; je me suis déjà expliqué à leur sujet. 1

; ^0,ls Couverons enfin une démonstration tout à fait caractéristique dans le cas d'un malade qui fut observé en 1888 à la salle ouiUaud- Cet homme présentait un superbe souffle diastolique de la pointe, qui se changeait immédiatement en un souffle du milieu de la systole, ou mésosystolique, lorsqu’on plaçait le malade dans le décubitus latéral gauche. Or les tracés 5 et 6 indiquent

Charité, 10 Décembre 1888.

O 1 5e esp. Décubit..

10 \ dorsal

£ 15° esp. Décubit..

latéral gauche

rouis radial..

d une façon manifeste les modifications corrélatives des mouvements de la paroi. Dans les deux cas, il existe un retrait de celleci, mais ce retrait coïncide avec la diastole dans le premier tracé, avec la mésosystole dans le second exactement comme les souffles auxquels ils correspondaient.

Pour achever cette démonstration, il ne me reste plus qu’à passer en revue les différents souffles cardiopulmonaires que l'on peut entendre à la surface du cœur, et à vous montrer qu'ils cori espondent bien a un retrait du cœur dont vous venez de voir la

preuve, mais dont il me reste à vous indiquer le mécanisme et les causes.

A. Siège et rythme des bruits anorgamques.

Comme vous le voyez sur le tracé que je mets sous vos yeux, nous partagerons la surface du cœur en trois zones, l’une basilaire, la

deuxième mésocardiaque, la troisième apexienric. Les dénominations indiquent suffisamment leurs sièges.

La zone basilaire doit être subdivisée en deux régions, l’une droite, correspondant à l’origine de l’aorte et que nous nommerons

Zones et régions correspondant aux foyers des souffles cardiaques.

préaortique ; l’autre, correspondant à l’infundibulum de 1 artère pulmonaire, et qui sera dite prèinfundibulaire.

La zone mésocardiaque comprendra une région préventriculaire gauche , une région sternale, une région xiphoïdienne.

La zone apexienne enfin sera subdivisée en une région susapexienne , une région apexienne proprement dite, une région parapexienne et une région end apexienne .

Il est très rare d’entendre des sou fil es cardiopulmonaires dans les régions aortique, sternale et xiphoïdienne; on en entend très fréquemment dans la région prèinfundibulaire, dans la région préventriculaire gauche et dans les différentes parties de la zone apexienne. Enfin, il y a une dernière région où l’on n’entend jamais de souffles anorganiqUcs, où il ne peut pas y en avoir, c est la région médiane, celle qui correspond à la matité vraie du cœur, la où il n’y a pas de poumon interposé.

Le rythme des bruits cardiopulmonaires est variable suivant la région où ils se produisent. Rarement ils sont diastoliques et alors ils siègent presque toujours dans la zone de la base, au devant de l’arc aortique. Nous reviendrons d’ailleurs ultérieurement sur les bruits cardiopulmonaires de la diastole.

IjO plus souvent <le beaucoup les bruits anorganiques corres-

ponderit à la période systo 1 i() i le ventriculaire de la révolution cardiaque. Mais, fait essentiel, dans la grosse majorité des cas les bruits anorganiques n’occupent qu’un moment très limité, qu’une portion de la systole. Ils ont ce caractère commun d’être, comme je dis, mévo s y s folique s (pipcç, portion). C’est ainsi qu’ils peuvent naître au début de la systole, pour mourir tout aussitôt (s. protosystol/ques) ; c’est ce que l’on observe pour les souffles de la région préin fundibulaire; d’autres fois ils débutent au milieu de la systole, (s. mésosystoliques), tels sont les souffles, très fréquents, de la zone préventriculaire gauche et de la région parapexienne. Enfin, dans la région de la pointe dite endapexienne, les souffles anorganiques apparaissent surtout à la fin de la systole (s. télésystoliques).

I>. Mouvements de la surface du cœur.

Cette partie de la physiologie cardiaque a été laissée de côté par Presque tous les expérimentateurs. On s’en préoccupa cependant pendant quelque temps, à la suite de la découverte d’IIarvcy, et vous ne serez pas peu surpris d’apprendre que c’est ce merveilleux observateur qui nous a donné sur ce sujet les renseignements les plus exacts. Mais les moyens d’investigation étaient à son époque bien imparfaits, et les observateurs furent vite rebutés par la difficulté du sujet. On se contentait de noter approximativement le degré du raccourcissement et de l’allongement du cœur, et c’était tout. Plus tard, lorsque l’on posséda des moyens d’exploration plus pai faits, on se piéoccupa surtout de ce qui se passait dans les cavitcs ou a la pointe du cœur. Or 1 impulsion de la pointe est, de tous les mouvements du cœur, celui qui nous intéresse le moins en ce moment; les souffles cardiopulmonaires à ce niveau sont exceptionnels.

Dans une période plus rapprochée de nous, les belles études de Maicy, de Sibson nous ont appris que le mouvement systolique amenait tous les points de la surface antérieure du cœur vers un point immobile, « point moit », qui correspondrait à peu près au centie de la figuie du cœui , ou mieux encore à l’extrémité du pilier anténeui du ventiicule gauche; de sorte que, dans ce mouvement de systole, la pointe du cœui marche vers la base, la base descend

vers la pointe, en même teni])s (pic tout l’organe est entraîné vers la droite, par un léger mouvement de rotation. Cela ne donne lieu encore qu’à un glissement de surface (pii, au point de vue actuel, ne nous intéresse que médiocrement.

Ces renseignements sont d’ailleurs beaucoup trop vagues pour éclairer la question de l’influence des mouvements de la surface du cœur sur le poumon placé au-devant de lui, et pour expliquer la diversité des bruits produits par ces mouvements dans les différents points de la surface du cœur.

J’ai donc repris à nouveau ces expériences, dans un double but. Il s’agissait d’abord de déterminer le déplacement subi par chacun des points de la surface du cœur où l’on peut entendre des bruits anormaux, tant dans la systole que dans la diastole. En second lieu, comme ces déplacements se produisent à la fois dans des directions diverses, il me fallait en établir la trajectoire.

Je n’entrerai pas dans tout le détail de ces expériences très délicates, je vous dirai simplement comment j’ai procédé et quelles sont les conclusions auxquelles je suis arrivé. Vous trouverez dans une étude plus complète de la question, publiée d’autre part, les renseignements complémentaires qui pourraient vous intéresser1.

J’ai du construire un appareil spécial, propre à me renseigner sur le triple mouvement qui anime le cœur dans sa contraction, l’appareil jadis employé par Marey ne suffisant point pour ces

diverses constatations.

Les éléments constitutifs de ce triple mouvement sont représentés : 1° par un déplacement dans le sens longitudinal; 2° par un retrait vers la profondeur ; 5° par une translation vers la droite.

Je dirai, tout d’abord, que le mouvement dans le sens longitudinal peut être éliminé sans inconvénient, parce qu’il est faible et n’a aucune part aux déplacements qui peuvent agir sur le poumon. Nous resterons donc en face des deux autres éléments du problème. Pour étudier leur rôle, j’ai porté mon appareil sur les différents points du cœur où l’on peut entendre les souffles anorganiques. Les résultats de mes expériences m’ont conduit à me rendre compte de l’étendue des mouvements en ces différents points, de leur direction, de leur forme.

L'étendue (les mouvements est surtout appréciable dans la

région préinfundibulaire, où,clioz un chien, elle atteignait 15 millimètres; elle est très marquée encore dans la région préventriculaire, dans la région apexienne et parapexienne; elle est minime dans la région sternale et préventriculaire droite. Remarquez de suite que cette échelle de l’étendue des mouvements est directement proportionnelle à la fréquence des bruits anorganiques que l'on entend dans les différentes régions.

La direction des mouvements explique non moins bien la prédominance des souffles en certains points. Dans la région sternale qui correspond à la base du ventricule droit et où il ne produit guère de souffle pendant la systole, le mouvement est à peu près parallèle à la paroi, c’est un mouvement de glissement, peu favorable à la production des bruits de souffles cardiopulmonaires, à moins qu’il u’v ait des adhérences établissant une intimité absolue entre le péricarde et la lame pulmonaire; j’en ai eu une fois la démonstration très évidente.

Les régions préinfundibulaire et préventriculaire gauche présentent surtout un mouvement de retrait relativement considérable qui se trouve perpendiculaire à la face profonde du poumon qu’il entraîne et qu’il oblige à se distendre brusquement en ce point. Or c’est en ces endroi ts que les souffles sont les plus habituels et les plus marqués. A la pointe, le retrait est également marqué; cependant les souffles y sont rares, parce que la pointe est très habituellement à découvert. Mais la pointe subit aussi un mouvement rapide de translation vers la droite, et cela peut déterminer un bruit très spécial, le souffle parapexien, situé en dehors de la pointe, sur le bord de la lame pulmonaire que la pointe entraîne en dedans, dans son retrait vers la droite.

Il ne nous reste plus à étudier que la forme du mouvement, c’est-à-dire son rapport avec les phases successives de la révolution cardiaque. Vous allez voir qu’il n’est pas moins démonstratif au point de vue qui nous occupe. Dans la région préinfundibulaire, où le retrait vers la profondeur est si marqué et où son étendue est si grande, le mouvement débute avec la systole, le retrait est exactement systolique et le bruit lest aussi assez souvent; dans la région préventriculaire gauche le mouvement, encore très ample, débute un peu après la systole, il est mésosystolique; or les souffles de cette région sont presque toujours mésosystoliques. Au niveau de la pointe, le tracé du mouvement présente un plateau

accentué, ce qui veut dire que cette partie du cœur reste soulevée et s’applique contre la paroi du thorax pendant la durée presque entière de la systole, opérant vers la fin seulement son mouvement de retrait. Comme il n’y a ordinairement pas de poumon interposé en ce point, il n’en résulte, pour notre oreille, aucun bruit appréciable. Mais parfois le poumon s’avance davantage; alors il se produit un souffle. Or ce souffle n’est plus seulement mésosystolique, il est télésystolique; c’est-à-dire qu’il se fait entendre dans la dernière partie seulement de la systole, précisément à l’instant où se produit le retrait. Je vous en ai cité un exemple à propos du tracé cardiographique n° 4 (page 79).

Il reste une dernière variété de bruit qui est exceptionnelle parce qu’elle suppose une disposition inaccoutumée : l’interposition du poumon entre la pointe et la paroi ; c’est le froissement présystolique dont je vous ai parlé et qui trouve ici aussi son explication. Il est présystolique parce qu’il correspond au soulèvement de la pointe, lequel a lieu, comme je vous l’ai exposé, et comme vous pouvez le voir ici, dans la présystole. Il est froissant et non soufflant comme tous les autres parce qu’il résulte, non d’une aspiration pulmonaire, mais d'une compression, d’un véritable froissement de cet organe.

Nos conclusions sont faciles à formuler, je les énoncerai de la façon suivante :

1° Les points de la région précordiale où les souffles anorganiques se produisent le plus souvent et avec le plus d’intensité sont ceux où l’amplitude et la direction du mouvement de la surface du cœur sont telles qu’elles provoquent de plus grandes et plus brusques ampliations dans la partie correspondante de la lame de poumon qui recouvre le cœur ;

2Ü Le rythme de ces souffles est en rapport exact avec celui de ces mouvements et avec la forme qu’ils affectent.

Des rapports si exacts sont ceux précisément, Messieurs, qui, d’ordinaire, nous permettent de rattacher un effet à sa cause. Peulon douter que les mouvements du cœur soient la cause des souffles qui les accompagnent d’une façon si précise et que ces mouvements les produisent en provoquant l’ampliation du parenchyme pulmonaire, puisque ceux-là seuls s’en accompagnent qui déterminent cette ampliation, et qu’ils les produisent avec d’autant plus d’intensité que cette ampliation est plus rapide et plus grande?

On peut faire à I interprétation des souffles anorganiques que je viens de vous exposer diverses objections .

Premièrement, peut-on dire, si les souffles anorganiques sont des bruits cardiopulmonaires, c’est-à-dire s’ils consistent en un bruit respiratoire localisé et modifié ou provoqué par les mouvements du cœur, d’où vient que le timbre et la tonalité de ces souffles diffèrent presque toujours, quelquefois considérablement, de ceux du murmure vésiculaire entendu dans le môme point? Ces différences s’expliquent par les conditions memes dans lesquelles le bruit se produit et par la vitesse du mouvement de l’air qui le détermine.

Il y a 16 ou 18 respirations environ par minute et, dans le même temps, 76 battements du cœur; l’inspiration occupe en moyenne les 2/5èmes de l’acte respiratoire, la systole ventriculaire n’occupe qu’un tiers de la révolution cardiaque; l’inspiration dure à peu près 1 "55, et la systole cardiaque 0"26 seulement: c’est-à-dire que la systole cardiaque est ordinairement cinq fois plus rapide que l’inspiration. Mais, d’autre part, chaque inspiration n’introduit dans le poumon qu’un 1/2 litre d’air, c’est-à-dire 1/7 environ de la capacité pulmonaire. Or, si l’on considère l’amplitude des mouvements de la surface du cœur, on peut bien estimer que les vésicules se vident à peu près entièrement dans les points du poumon que le cœur comprime dans sa diastole; la systole qui vient ensuite les distend au maximum là au moins où le mouvement d’aspiration est le plus marqué, c’est-à-dire là où les souffles cardiopulmonaires sont surtout fréquents. La quantité d’air qui y pénétrera alors sera donc 7 fois plus considérable que celle qui y entre dans une inspiration normale et, comme cette pénétration aura lieu dans un temps 5 fois moindre, il est évident que la vitesse de l’air à l’entrée des vésicules sera 55 fois plus grande. Vous savez que l’intensité, la tonalité et meme le timbre du bruit que produit l’air en mouvement dans un tuyau dépendent, pour une grande part, de la vitesse du courant. Il n’y a donc rien que de très naturel à ce que le bruit déterminé par l’aspiration cardiaque soit, à ces différents égards, fort différent du bruit respiratoire qui se produit dans des conditions où la vitesse est 55 fois moindre.

La seconde objection qu’on pourrait faire est celle-ci : puisque le cœur a toujours devant lui un poumon qu’il agite de ses mouvements, pourquoi des souffles cardiopulmonaires ne se produisent-

ils pas toujours et chez tous les sujets également? Ils ne se produisent pas chez tous, parce que les conditions ne sont pas chez tous également favorables, et ces conditions relèvent de certaines influences dont beaucoup nous sont connues, dont d autres sont encore à déterminer.

V influence cV origine pulmonaire est la première à considérer; elle dépend de conditions multiples et on comprend qu elle soil variable à l’excès, quand on songe combien la disposition anatomique des lames pulmonaires est variable elle-même. L existence iY adhérences pleurales favorise la production des Inuits caidiopulmonaires. Vous en trouverez des exemples dans la thèse de Choyau; vous vous rappellerez en outre la disposition remarquable de la lame pulmonaire au devant de l’aorte, chez ce sujet qui mourut dans notre service après avoir présenté un supeibe exemple de souffle cardiopulmonaire de la région préaortique. Mais toutes les adhérences de la plèvre qui fixent le poumon audevant du cœur, ne déterminent pas latalement la pioduction de bruits anorganiques ; il faut que le poumon ait consei\é sa peiméabilité et sa souplesse; il faut que 1 air puisse y pénétrer libicment. D’ailleurs, les adhérences pleurales sont une rareté sur laquelle il n’y a pas lieu d’insister beaucoup.

L épaisseur de la lame pulmonaire en rapport a \ ec le cœui a plus d’importance; elle varie notablement suivant les sujets. Si le poumon est dilaté par l’emphysème, s’il forme au-devant du cœur une sorte de matelas épais et habituellement dilaté, il est clair (jue l’influence cardiaque répartie sur une plus grande masse, n’aura pas une action suffisante pour y déterminer la production de bruits anorganiques. Le souffle se produit d autant plus lacilcment que la lame pulmonaire est plus mince. Je n en veux pom preuve que la fréquence des souffles dans la région pré\cntriculaire gauche, aux confins de la grande et de la petite matité du cœur et notamment dans la région angulaire où se réunissent les

bords amincis des deux poumons.

Le degré de Y activité respiratoire , très différent suivant les sujets et les circonstances, a également son rôle. Lorsque la respiiation est ample et rapide, les souffles anorganiques ont peu de tendance à se produire et l’on peut admettre que 1 influence caidiaqiu est d’autant plus prédominante que l’influence respiratoire est plus faible. J’ai fait, il y a quelques années, une série de recherches dans

le but de déterminer l’influence que peuvent avoir la course et les exercices violents sur l'apparition des bruits anorganiques chez les sujets sains. Le résultat a été que celte influence est nulle. Ce qui se comprend d’ailleurs. Les exercices augmentent, il est vrai, la fréquence des battements du cœur, mais ils augmentent aussi d’une façon parallèle l’amplitude et la rapidité des mouvements respiratoires. L’influence cardiaque n’acquiert aucune prédominance, les souffles anorganiques n’apparaissent pas. Dans les circonstances, au

contraire, où les battements du cœur s’accélèrent, le rythme respiratoire restant le même, les conditions deviennent meilleures pour 1 apparition des souffles cardiopulmonaires. C’est ce qui se produit surtout sous l’influence de l’émotion, et c’est pour cela sans doute que la consultation de 1 hôpital, le cabinet du médecin, le conseil de révision sont les endroits où l’on rencontre le plus souvent ces bruits anormaux chez des gens en santé. C’est pour cela sans doute aussi que Prince et Collom les ont trouvés si souvent chez des gens qu’ils examinaient en vue de contrats d’assurance. En ce sens, on pourrait dire que les souffles cardiopulmonaires sont fréquemment des souffles de consultation.

Je vous ai déjà indiqué, chemin faisant, la part qui revient à 1 influence cardiaque dans la production des bruits anorganiques.

l a fréquence des battements du cœur joue un rôle assez considérable et c’est pour cela que les souffles cardiopulmonaires sont

si habituels toutes les fois qu’intervient quelque cause d’excitation cardiaque. Ce que fait 1 émotion, la fièvre le fait de même; aussi les souffles cardiopulmonaires ne sont-ils pas rares au début de la plupart des affections fébriles; à moins que la respiration ne soit du même coup accélérée, comme il arrive dans la pneumonie, où les souffles sont rares.

Le volume du cœur a aussi son importance. Cliez les chlorotiques, ces souffles sont fréquents, mais non constants, et il dépend surtout du volume du cœur qu ils existent ou fassent défaut. En général

les petits cœurs soufflent et les gros restent silencieux. Les sujets à cœur volumineux, comme ceux qui sont alfectés du mal de Bright, par exemple, présentent rarement des souffles cardiopulmonaires. Et, lorsque le cœur passe par des alternatives d’augmentation ou de diminution de son volume, le souffle, de même, s’efface ou réparait. Vous vous rappelez celte chlorotique couchée au n° 4 de la salle Piorry, chez laquelle, par avance, la percussion pouvait nous

faire prévoir le souille ou son absence. Quand le cœur était gros, dilaté, on entendait un bruit de galop symptomatique des troubles gastriques à réflexes cardiaques dont souffrait la malade; quand le cœur était petit, le galop disparaissait, on entendait à sa place un superbe souffle systolique de la base, et souvent ces modifications se produisaient du jour au lendemain. 11 y a plus, le passage de la position horizontale à la position verticale, qui diminue parfois rapidement le volume du cœur, fait naître quelquefois immédiatement un souffle qui n’existait pas quand le malade était horizontalement placé et qui disparait dès qu il se recouche.

Je n’insiste pas; c’en est assez pour vous montrer que la disposition variable des lames pulmonaires, les modifications de 1 acte respiratoire et les différences que le cœur peut offrir sous le rapport de son volume ou de la forme et de 1 activité de ses mouvements suffisent bien à expliquer pourquoi les souffles cardiopulmonaircs sont chose non constante, individuelle et variable. J en conclus donc que les deux principales objections laites a la théorie cardiopulmonaire sont en réalité sans fondement.

Messieurs, je vous ai fait voir que, parmi les souffles qui se font entendre dans la région du cœur, beaucoup sont anorganiques, et que, au nombre de ces derniers, il en est dont le siège pulmonaiie est incontestablement prouvé par leur transformation possible en bruit respiratoire saccadé ou non. Il me reste a vous montrer que ceux des souffles anorganiques qui n’apportent pas avec eux ce genre de preuve, ont, à tous autres égards, des caractèies si identiques qu’il n’y a point à douter que leur siège ne soit le même et qu’ils ne se produisent par un mécanisme semblable. 11 me reste aussi à vous faire connaître les caractères à l’aide desquels on peut distinguer tous les bruits cardiopulmonaires des souffles qui sont symptomatiques des lésions organiques du cœur.

SÉMIOLOGI E CARDIAQUE

Auscultation.