DES PALPITATIONS

Messieurs,

Nous ne serions pas en peine de trouver actuellement dans notre service un certain nombre de malades atteints de palpitations; si nous les comparions les uns aux autres, nous serions surpris de voir combien les causes de ces palpitations peuvent être diltérentcs. Une de nos malades, récemment atteinte de fièvre typhoïde et aujourd hui en pleine convalescence, est surtout intéressante sous ce rapport. Cette femme présente les signes indéniables d une allection cardiaque, celle-ci se caractérise par un souffle systolique de la pointe et un dédoublement constant du deuxième bruit à la base du cœur. Il s’agit donc d’une double lésion mitrale. Je vous ai fait remarquer en plus que le souffle systolique s entendait dans toute la région prècordiale, mais qu’il se composait de deux éléments d importance inégale. Lorsque la malade est couchée, le bruit que 1 on entend semble avoir son maximum à la base vers le deuxième espace intercostal gauche, il est intense, mais superficiel, il correspond bien à ce que nous connaissons des bruits dits anorganiques, mais, lorsque l’on fait asseoir la malade, ce bruit diminue considérablement et alors apparaît sous l’oreille un au h e bruit, beaucoup plus aigu, plus fixe aussi, siégeant celui-là exactement a la pointe. L élément mobile, comme je vous le disais, s’est évanoui et il ne reste plus que le petit bruit de souffle de la pointe, indice d’une lésion d’insuffisance mitrale bien constituée. La malade qui porte cette lésion se plaint de palpitations. Celles-ci sont récentes et la maladie est ancienne, car nous l’avons toujours connue depuis que la malade est dans nos salles, elle remonte à une affection antérieure. Pourquoi donc cc

leçons cliniques.

symptôme nouveau a-t-il apparu, ou du moins pou i quoi sosl-il accentué de la sorte? Vous vous l’expliquerez avec moi, lorsque vous aurez vu au cours de l’étude des palpitations, que nous allons taire ensemble, que celles-ci résultent de causes complexes dans lesquelles la maladie cardiaque n’a elle-même qu’une petite part, cl qu’elles reconnaissent comme condition déterminante beaucoup plutôt un état général héréditaire ou acquis, mélange de nervosisme et d anémie, que le simple lait dune alteiation des oiitkcs du cœur. Ici la lésion mitrale n’a pas été suffisante pour déterminer des palpitations, que l’anémie post-typhoïdique a ensuite lapidement développées. Ces mêmes données vous permettront aussi de vous expliquer pourquoi cette autre malade couchée au n° L2 de la salle Piorry, tille de nerveux avérés, ressent depuis son enfance des palpitations insupportables, alors qu’on ne trouve dans l’état de son cœur, rien qui soit en rapport avec un symptôme aussi accusé. Peut-être l’existence d’un petit bruit, net, bref, claquant qui survient au milieu du petit silence, nous autorise-t-il à croire à la possibilité d’une adhérence péricardique partielle, mais c’est tout, et le cœur n’est pas autrement malade. L’opposition de ces deux cas nous ramène à 1 idée que vous m avez entendu expiimei si souvent : qu’il n’y a aucun rapport nécessaire entre les palpitations et les lésions du cœur. Bien au contraire, l’existence prédominante de ce symptôme est souvent un indice que le cœur n’est pas atteint ou ne l’est que faiblement ; cette opinion vous paraîtra rationnelle, lorsque vous vous serez rendu compte de ce qui règle l'apparition et l’évolution clinique de ce symptôme.

Parler des palpitations, c’est parler, semble-t-il, d’un sujet connu de tous et qu’il est inutile de définir plus exactement. C’est une erreur. Les auteurs qui ont traité des palpitations, se sont exprimés à ce sujet de façons si différentes qu il importe, avant tout, de spécifier de façon précise la chose dont nous allons parler.

D’après Friedreich et mon collègue le professeur Séc les palpitations consistent dans une exagération de l’activité du cœur, donnant des mouvements à la fois plus précipités et plus appa- , rerits. Stokes parle simplement de l’excitabilité anormale du cœur et Fothergill, plus vague encore, dit que les palpitations ne sont qu’une sorte de névrose cardiaque. Avec, d’autres auteurs, le mode

d accélération des battements du cœur devient la condition primordiale; pour Schrôtter elle rend compte à elle seule de tout ce qui constitue les palpitations; pour Mérat l’accélération n’est pas suffisante pour constituer des palpitations, il faut en plus que les battements soient irréguliers. La définition donnée par Bouillaud nous parait déjà plus rationnelle, car elle comprend un élément important, celui de la sensation perçue par le malade : « Les palpitations, dit-il, sont constituées par des mouvements tumultueux, forts et fréquents du cœur sentis par le malade. » Il me semble cependant qu’il y a encore dans cette conception des éléments accessoires, comme nous le démontrerons plus loin, et le plus sage, me paraît être d’adopter la définition de Laënnec, si juste et si clinique dans sa simplicité. Avec lui, nous dirons donc que les palpitations sont « des battemente de cœqr sensibles et incommodes pour le malade »

Il y a en effet une erreur qui consiste à croire que l’accélération des battements du cœur constitue nécessairement le caractère sémiotique essentiel des palpitations. Elle en est, en réalité, absolument indépendante.

L homme en bonne santé qui vient de fournir une longue course présente toujours une exagération de la force et de la fréquence des battements du cœur, il n’a pas pour cela de palpitations; mais joignez aux signes objectifs que je viens d’énumérer la sensation pénible et incommode dont parle Laënnec et la palpitation apparaîtra.

Il nous faut donc séparer absolument ce symptôme de 1 arythmie et de la tachycardie qui peuvent évoluer isolément sans attiiei 1 attention du malade et qui de ce fait ne s’accompagnent pas nécessairement de palpitations. Sansom a relaté récemment {The Lancet 1890) 29 cas de tachycardie, et dans 17 seulement de ces cas, le malade se plaignait de palpiter.

Poui conclure, nous dirons que les palpitations consistent dans une sensation de battements du cœur exagérés et pénibles ; cette sensation s’accompagnant souvent d’augmentation de la fréquence de ces battements. Nous reconnaîtrons enfin, au point de vue de leur pathogénie, trois grandes classes de palpitations:

1 Les palpitations symptomatiques, qui sont en rapport avec une altération du liquide sanguin ou avec une lésion constituée du cœur et des vaisseaux.

go Les palpitations sympathiques, provoquées par une affection

primitive de quelque autre organe.

5» Les palpitations nerveuses, constituant à proprement parler

une névrose cardiaque. ,

1° Palpitations symptomatiques. — loutes les affections du

cœur peuvent donner lieu à des palpitations, certaines cependant

y prédisposent d’une façon plus spéciale; ce sont, avant tout, les

insuffisances valvulaires.

L’insuffisance aortique, qui détermine une augmentation si considérable du volume de l’organe, P insuffisance mitrale, qui provoque si facilement l’irrégularité du rythme des battements, constituent les lésions les plus favorables à l’apparition de ce symptôme. Dans le cours des myocardites, ce symptôme se manifeste fréquemment et nous savons qu’il peut revêtir alors un caractère angoissant avec tendance à la syncope. Souvent enfin dans le cours de certains rhumatismes, surtout dans ces formes où 1 affection prédomine sur le système musculaire, on peut voir apparaître les palpitations violentes avec douleurs diffuses de la région piecordiale. J’ai la conviction que dans ces cas, il s’agit véritablement de rhumatisme musculaire du cœur. La coïncidence de ces manifestations cardiaques avec l’envahissement de certaines masses musculaires des membres, la disparition également simultanée de ces divers accidents, prouve bien que le rhumatisme suffit à les expliquer tous.

Parmi les affections des vaisseaux, celles qui provoquent surtout les palpitations, sont les affections de l’aorte. L’aortite évolue rarement sans en faire naître, et elles sont souvent précoces lorsqu’une dilatation anévrysmatique commence à se former. Le siège de l’anévrysme importe peu. Stokes rapporte 1 histoire d un avocat qui, pendant de longues années, se plaignit uniquement de violentes palpitations dont la cause ne fut décelée qu apres la mort; l’autopsie, faite alors, révéla l’existence d’un anévrysme de l’aorte abdominale qui n’avait point été soupçonné. Les altérations du liquide sanguin sont une cause plus habituelle de palpitations, surtout lorsque cette altération consiste en une diminution de la masse totale du sang ou de sa richesse globulaire. C’est ainsi que les hémorrhagies, que les anémies esseu- 4 t ici les, comme la chlorose, ou symptomatiques, comme l anémié des tuberculeux, s’accompagnent presque constamment de -balte-

;;,'entSi;le CtEUI' s’accompagnent des vertiges, des bourdonnements

oreilles, etc On a jadis considéré h, pléthore comme capï le déterminer les mêmes accidents. Il est vrai que nous ne savons guère anjourd hui ce qu’il faut entendre par ce mot et s’il le considérer comme exprimant la richesse globulaire portée son maximum. Quoi qu’il en soit, la symptomatologie ancienne est J cet egard, mal fondée. Nous avons actuellement dans nos salles’ un malade chez lequel le chiffre des globules rouges atteint des proportions inouïes, puisqu’il dépasse S millions; or ce malade ne se plaint nullement de palpitations.

he mécanisme des palpitations que déterminent les affections du système cardio-vasculaire est divers suivant les conditions dans lesquelles elles ont lieu. Lorsqu’il s’agit de myocardite, de rhums iisme musculaire du cœur, d’insuffisance valvulaire, la cause est proche et les troubles du rythme cardiaque semblent à la fois naturels et suffisants pour déterminer le sentiment de palpitation que les malades éprouvent. S’il s’agit de lésions aortiques, il faut invoquer 1 influence nerveuse et la voie réflexe, comme le docteur 1 rançois I'ranck l’a montré avec évidence. Enfin dans le cas où I alteration du liquide sanguin est seule en cause, on peut croire que ! excès de fluidité du sang, la facilité plus grande avec laquelle ' . '.a'ei sc cs vaisscaux, 1 espèce d’affolement du système capillaire périphérique, incapable de maintenir l’équilibre dans une circulation ainsi modifiée, sont les raisons nécessaires et suffisantes des palpitations. Mais qu’il s’agisse d'affections du cœur, d'aortite ou il anémie, un facteur important intervient toujours qu’il ne faut oublier, c est la prédisposition héréditaire ou acquise et le nervosisme. Avec des lésions semblables, tel malade aura de violentes palpitations, tel autre en restera complètement indemne. Cette proposition trouvera encore mieux sa justification dans ce qui va suivre. 1

“ Palpitations sympathiques ou réflexes. — Les palpitations qui se rapportent à des troubles d’organes autres que le cœur étaient autrefois dites sympathiques; aujourd’hui, croyant être plus précis dans les termes, on les qualifie de réflexes. Le mot n’est cependant pas tout à lait juste en ce qui concerne le symptôme qui nous occupe.

Lu acte i cil exe suppose une incitation de la périphérie nerveuse

ommuniquéc à l’axe central ou aux ganglions nerveux, provo- innt UUe réaction de ces centres et s’achevant par le renvoi de (.pe incitation à un organe dont l’activité est mise en jeu ou exa- .•érée- Cette succession d’actes est loin de se retrouver toujours mand il s’agit des palpitations sympathiques; certaines d’entre dlcs sont de pures sensations exaltées. D autre part, en raison du mode spécial dont est douée l’innervation cardiaque, l’exagération l'activité de cet organe peut dépendre d une action purement inliinitoire exercée sur les origines du nerf phrénateur. On voit que la projection à la périphérie qui, par définition, doit terminer 1 acte ivtlcxc fait ici défaut. Aussi je crois qu’on a tort d introduire a ce propos en pathologie un terme physiologique qui s’adapte mal aux faits que l’on veut désigner, et qui certes vaut moins que 1 expression ancienne ; puisque, sous prétexte d’être plus exact, il introduit des idées fausses à certains égards.

Les palpitations sympathiques ont des origines diverses parmi lesquelles la plus importante est assurément celle qui se trouve dans l'appareil gastro-intestinal . Les auteurs anciens, et notamment Senac, ont dès longtemps indiqué une variété de palpitations qui répond à cette origine. Je les crois, pour ma part, excessivement fréquentes. Hirtz, de Strasbourg, disait : « Toutes les fois qu un malade se plaint du cœur, examinez les poumons ». Cela est bien, car les affections pulmonaires peuvent à leur manière influencer l’innervation cardiaque. Mais il serait encore plus juste de dii< . toutes les fois qu’un malade se plaint du cœur, recherchez l’état de son estomac et de son intestin, car les palpitations qui prennent leur origine dans quelque trouble de ces derniers organes sont

encore beaucoup plus fréquentes.

On a souvent invoqué, pour expliquer les troubles du cœur que déterminent les affections gastriques, la compression qu exerce sur cet organe, à travers le diaphragme, l’estomac distendu par des gaz. Cette théorie mécanique de l’influence gastro-intestinale me paraît peu justifiée. Voyez les malades porteurs d’une ascite considérable; l’abdomen est rempli de liquide, le jeu du diaphragme; est notablement gêné, la respiration est fréquente et courte, et cependant les palpitations chez eux sont exceptionnelles.

D’autres auteurs ont supposé une influence toxique des ferme» - 4 tâtions gastro-intestinales sur les centres d’innervation du cœur ; je ne nie pas qu’une telle influence puisse avoir lieu, mais cela n est

admissible que dans des limites restreintes et l’action toxique est incapable d’expliquer toujours les accidents. Je n’en veux pour preuve que la rapidité avec laquelle les palpitations apparaissent chez les individus qui y sont sujets, à la suite de l’ingestion du moindre aliment et dans des conditions où le volume est insignifiant, où la fermentation n’a certainement pas eu le temps de s établir. J ai observé jadis une malade qui ne pouvait ingérer un aliment solide, aussi petit qu’il fût, sans être prise immédiate ment de palpitations extrêmement violentes. C’était là certainement des accidents purement sympathiques.

Le fait est encore plus évident lorsqu’il s’agit des troubles d’origine intestinale. Vous savez combien de symptômes divers peuvent dériver de la présence de vers dans l’intestin; l’épilepsie peut en îesultei . Bien détonnant que les palpitations soient du nombre et qu’elles soient fréquentes dans ces cas-là. J’ai soigné il y a quelques années une jeune tille arrivée à un tel état de cachexie quelle inspirait des craintes réelles à sa famille. Elle avait subi un amai-

grissement considérable et se trouvait perpétuellement en proie à des troubles douloureux du cœur se manifestant principalement sous forme de palpitations. Les accidents si redoutables qu’elle éprouvait étaient dus simplement à la présence d’un tænia dans l’intestin; ils disparurent complètement à la suite de l’expulsion de ce parasite.

Les inflammations catarrhales de l’estomac ou de l’intestin, les lésions superficielles de ces organes peuvent agir à la façon des corps étrangers et produire des palpitations pénibles; et, bien qu’il semble contradictoire a priori que des irritations aussi légères puissent déterminer des toubles si considérables, le fait n’en •est pas moins exact. C’est d’ailleurs une loi très générale que les symptômes réflexes apparaissent de préférence à la suite d’une irritation légère, mais persistante, des surfaces cutanées ou muqueuses. Les gens atteints de cancer gastrique ou de lésions profondément destructives de l’intestin, éprouvent peu les effets des troubles sympathiques du cœur; ceux-ci sont très fréquents dans le simple embarras gastrique, et Stokes était sagace observateur en remarquant que parfois un vomitif suffit à faire disparaître des palpitations pénibles.

Combien de fois ne voit-on pas la dyspepsie sous toutes ses formes déterminer de pareils accidents? Tout individu qui, soin-

meillant après ses repas, se réveille avec des palpitations est un dyspeptique. Hollier nous a rapporté l’histoire d’un président de la cour de Rouen que l’on accusait d’assister aux audiences d’une oreille distraite, et qui ne put se débarrasser de cette accusation, à la fois, et de violentes palpitations, qu’en se guérissant d’une dyspepsie jusqu’alors rebelle. Dans ces cas on observe souvent des idiosyncrasies bien spéciales, et à côté de malades qui palpitent après tous les repas on en voit d’autres qui n’éprouvent de tels accidents qu’à la suite de l’ingestion de certains aliments. Ils ont alors chacun leur aliment ennemi : un malade de Sénac éprouvait de violentes palpitations toutes les fois qu’il tentait de manger des lentilles; Stokes ne put vaincre des troubles analogues chez un de ses patients qu’en lui interdisant absolument l’usage du vin.

Je n’en finirais pas si je voulais vous énumérer les façons diverses dont les troubles gastriques peuvent retentir sur l’innervation cardiaque. Mais je dois, avant d’aller plus loin, vous signaler cette remarque due à Chomel et que vous aurez plus, d’une occasion de vérifier ; c’est que les palpitations peuvent être le symptôme unique d’une dyspepsie à tous autres égards absolument latente.

Je compléterai la remarque de Chomel en ajoutant que ce que fait l’estomac, les intestins, le gros intestin surtout, ne le font pas moins. Il y a un point de cet intestin qui, plus que tout autre, jouit de la propriété fâcheuse de déterminer de vrais ou de faux troubles cardiaques, c’est l’angle qui unit le côlon transverse au côlon desendant. Combien de fois ne verrez-vous pas des malades qui viendront se plaindre d'une douleur, d'un pincement au cœur, et qui, en réalité localisent mal leur douleur, car ils éprouvent simplement une gêne dans la portion de l’intestin que je viens d’indiquer! Parfois, à cette douleur se joignent des palpitations également en rapport avec la difficulté que le bol fécal éprouve à franchir l’angle du côlon chez les gens habituellement constipés.

Ce que je vous disais tout à l’heure de la facilité avec laquelle certaines lésions superficielles déterminent des palpitations, se trouve encore justifié lorsqu’il s’agit des affections du foie.

Les gens atteints de cancer ou de dégénérescence de cet organe, n’éprouvent guère de troubles cardiaques. 11 en va tout autrement pour ceux qui souffrent de coliques hépatiques ou de cholécystite consécutive à la lithiase biliaire. Une malade de Gueneau de Mussy.

CLINIQUE DE LA. CIIAIUTÉ. 10

sujette à des coliques hépatiques bien caractérisées, vit les symptômes douloureux s’alîaiblir progressivement pendant qu’apparaissaient de violentes crises de palpitations. A la longue, les accidents de la colique ne se manifestaient plus que de cette façon, et l’apparition d’un ictère à la fin de la crise démontrait d’une manière péremptoire que le spasme des voies biliaires ne s’en était pas moins produit. Il est d’ailleurs de constatation habituelle que les coliques hépatiques un peu violentes et prolongées déterminent des réflexes cardiaques, soit sous forme de dilatation des cavités droites, connue mon élève le docteur Barié l’a démontré, soit sous forme de palpitations.

Les réflexes partis du poumon peuvent déterminer de pareils accidents, etSénac avait déjà remarqué que l’inhalation de vapeurs irritantes est capable de produire des palpitations. Au début de la tuberculose, l’excitation cardiaque est un phénomène habituel. Andral, qui connaissait ce fait, l’attribuait à une influence purement mécanique, à l’obstacle apporté à la circulation pulmonaire. La cause en est sans doute plus complexe, et il faut, surtout a cette époque de la maladie, faire une part certainement prépondérante a l’influence réflexe que inet enjeu l’irritation pulmonaire. C’est à cette excitation spéciale du cœur qu’il convient, a mon avis, de rattachei certaines modifications du rythme respiratoire signalées au début de la tuberculose pulmonaire, notamment celle que l’on désigne sous le nom de bruit respiratoire saccadé, comme je 1 ai montré il y a longtemps.

L’appareil utéro-ovarien est souvent l’origine de palpitations violentes, parfois paroxystiques. Bien des femmes s’en plaignent a l’approche de leurs règles, d’autres en souffrent vivement à 1 époque delà ménopause. Les complications inflammatoires chroniques qui surviennent du côté de l’utérus et des annexes et qui déterminent l’état nerveux spécial des femmes qui souffrent de ces sortes d’affections, provoquent aussi, d’une façon habituelle, des palpitations plus ou moins pénibles.

J’ai rapporté autrefois l’histoire de plusieurs de mes malades chez lesquels des battements violents du cœur s’étaient manifestés à la suite (le lésions du plexus brachial. Deux de ces malades, amputés du bras gauche pendant la guerre de 1870, et qui tous deux avaient souffert consécutivement de névrite du moignon, en ressentirent de douloureux accès. Chez l’un d’eux la résection du

moignon fit disparaître momentanément les accidents, qui reparurent dans la suite, et vous avez pu voir ce malade à plusieurs reprises dans nos salles. Chez l’autre, une intervention purement médicale amena la guérison définitive de ces palpitations.

Enfin, il n'est pas jusqu’aux affections cérébrales qui ne puissent provoquer ces troubles du cœur. On a supposé alors qu’il s’agissait d’une extension de la lésion au bulbe; cela n’est pas nécessaire, et Corlieu, de Montpellier, a rapporté, en 1885, trois observations de lésions cérébrales qui s’étaient accompagnées de palpitations violentes. Or, dans ces trois observations le siège des lésions était dissemblable, ainsi que ces lésions elles-mêmes.

5Ü Palpitations nerveuses. — Dans l’étude que nous venons de faire des deux premières espèces de palpitations, je n’ai pas manqué de vous signaler le rôle joué par la prédisposition nerveusè héréditaire ou acquise et par le nervosisme.

Nous abordons maintenant les cas où les palpitations apparaissent isolément, indépendamment de toute lésion organique, comme fonction pour ainsi dire d’une névrose parfois purement cardiaque, parfois plus complexe.

Le sexe a ici son influence. Chez la femme, comme on sait, le nervosisme est fréquent; quand il est en jeu, les palpitations sont très habituelles, mais souvent elles passent au second plan. Chez l'homme, au contraire, elles peuvent être et sont souvent le symptôme unique de l’état nerveux. L’âge est aussi pour quelque chose dans la tendance à palpiter. Les palpitations sont assez rares chez l’adulte et chez le vieillard, mais elles sont fréquentes chez les jeunes gens et surtout chez les jeunes filles. 11 faut d’ailleurs ajouter que dans le jeune âge la chloro-anémie n’est pas rare et qu'elle contribue pour sa part à augmenter la fréquence des battements de cœur.

On a pensé, et c’est mon collègue le Professeur Sée qui s’est fait surtout le défenseur de cette opinion, que la croissance pouvait déterminer des troubles cardiaques caractérisés d’une part par les palpitations, de l’autre par l’hypertrophie du cœur. Que des palpitations se montrent pendant la croissance, et qu’elles soient * même assez fréquentes à une certaine période de cette croissance, je n’y contredis point, mais qu’elles accompagnent ou surtout qu’elles produisent l’hypertrophie, je n’y saurais souscrire. La

croissance étant un acte physiologique n’a point raison de déterminer une augmentation anormale du volume du cœur; si celle-ci se manifeste, elle relève de causes pathologiques diverses et devient alors un phénomène morbide.

Chez l’adulte, les palpitations idiopathiques relèvent très fréquemment d’une prédisposition héréditaire. Cette prédisposition est souvent double; j’ai vu des malades atteints de battements de cœur dont un des parents était impressionnable, l’autre cardiaque; le premier avait donné l’hérédité générale nerveuse, le deuxième l’hérédité de localisation. D’autre part, cette prédisposition peut s’exercer chez tous les sujets et très indépendamment de leur impressionnabilité morbide apparente. J’ai rencontré de véritables colosses qui ressentaient des palpitations tout comme des jeunes filles chétives.

Du groupe des névroses, il nous faut extraire trois maladies bien caractérisées, qui sont plus particulièrement susceptibles de s’accompagner de palpitations : je veux dire l’hystérie, la neurasthénie et la maladie de Basedow.

Je vous ai dit que les palpitations constituaient souvent à elles seules toute Y hystérie de l’homme; chez la femme, au contraire elles sont un symptôme plus effacé, moins fréquent peut-être si l’on considère le grand nombre de femmes atteintes de cette maladie. Il y a à cela plusieurs raisons. D’abord, et j’ai déjà insisté sur ce fait, les palpitations peuvent se perdre, pour ainsi dire, dans l’ensemble des autres symptômes et n’être révélées que par un examen attentif. En second lieu, les palpitations constituent un phénomène morbide subjectif, intime, et, comme tel, incapable de naître sous l’influence initiative de la suggestion; or celle-ci, comme vous le savez, règle en grande partie l’apparition et la fréquence des accidents hystériques. Faut-il ajouter, en dernier lieu, que les palpitations ne se voient pas, qu’elles ne sont pas, par suite, un phénomène bien intéressant, et qu’à tout prendre, l’hystérique, qui a le choix, est instinctivement entraînée vers d’autres accidents plus grossiers et plus émouvants.

Parmi les types cliniques nombreux et divers que comprend la neurasthénie, il en est un qui, plus que tout autre, s’accompagne de palpitations, je veux parler de l'hypocondrie. On pourrait presque dire que tous les hypocondriaques ont des battements de cœur. Où la chose devient surtout fréquente, c’est lorsqu’il s’agit de

sujets appartenant à notre profession. Corvisart raconte que, de son temps, la plupart des étudiants en médecine se plaignaient de palpitations et se croyaient, en raison de cela, atteints d’affections graves du cœur. Lui-même en était un peu la cause, tant il avait agrandi la place qui appartient à la pathologie cardiaque. Mais il est de constatation courante que le médecin finit souvent par se croire atteint des maux qu’il observe et qu’il décrit; il y a là, comme on dirait aujourd’hui, un phénomène d’auto-suggestion. Krishaber avait créé, sous le nom de névrose cérébro-cardiaque un type spécial dans lequel les palpitations jouent un très grand rôle, mais qui contient des faits assez disparates.

Je n’insisterai pas longuement sur les palpitations que l’on rencontre dans la maladie de Bcisedow', celle-ci, comme vous le savez, s’accompagne habituellement de battements violents du cœur ; parfois même, dans les cas frustes de la maladie qui sont si fréquents, ils en constituent le symptôme primordial, parfois isolé. Les émotions violentes ont été de tout temps considérées comme capables de déterminer des battements de cœur. Corvisart les énumère tout au long, montrant que la nature des émotions n’a ellemôme que peu d’importance relativement aux troubles qu elles occasionnent. Et il importe de savoir que les palpitations peuvent persister longtemps après qu’a disparu la cause qui les avait lait naître. Une dame à laquelle j’ai donné mes soins avait été prise de battements de cœur à la suite d’une tentative de viol et d assassinat dont elle faillit être victime, et ces battements persistèrent pendant de longues années. Les émotions dépressives répétées, la tristesse, le chagrin, qui suivent les grands bouleversements de 1 âme, déterminent de pareils accidents, et Corvisart nous dit que les événements du temps de la Révolution créèrent un grand nombre d alléchons cardiaques rebelles. Tout ce qui, en un mot, est capable de causer un épuisement quelque peu persistant du système nerveux, pourra aussi provoquer les palpitations. C’est ainsi qu’agissent les fatigues intellectuelles ou physiques exagérées, l’insomnie, le surmenage sous toutes ses formes, surtout celui résultant des exces vénériens. 11 ne faut pas craindre de rechercher ces derniers, même dans le mariage, où l’on ne se croit pas d’ordinaire autorisé a les suspecter.

H est certain que diverses intoxications , agissant sur le système nerveux du cœur qu’elles affaiblissent, provoquent de la sorte des

palpitations. Les auteurs anglais rapportent de nombreux exemples des funestes effets du thé. Un médecin qui venait consulter Stokes, se croyant à la période extrême d’une affection cardiaque au point qu’il pensait non pas son dernier jour mais sa dernière heure arrivée, vit tous les symptômes morbides, les palpitations notamment, disparaître après la cessation absolue de l’usage du thé. J'ai observé un fait identique. En France, c’est plutôt le café qu’il faut incriminer; encore en abuse-t-on rarement. Il me souvient, au temps des concours, d’avoir ressenti de violentes palpitations causées par un usage immodéré de cet adjuvant des veilles; elles n’ont pas survécu à la suppression de ces excès.

Le tabac à fumer, le tabac à priser, ce dernier surtout, agissent d’une façon analogue. D’autres intoxications que nous ne soupçonnons peut-être pas sont capables d’agir de même, et c’est à coup sur de cette manière que la goutte s’accompagne parfois de palpitations en dehors de toutes lésions vraies du cœur ou des autres organes.

Les formes cliniques que revêtent les palpitations sont fort diverses. Leurs types peuvent varier à l’infini sans que ces variations aient de rapport exact avec les causes qui leur ont donné naissance. C’est ainsi que les accidents les plus futiles donnent parfois lieu à des réflexes cardiaques très prédominants. On peut dire cependant que les palpitations, quelle que soit leur origine, affectent trois types un peu dissemblables. Dans un certain nombre de cas, ce qui frappe d'abord l’attention du malade et du médecin, c’est l’intensité de l’impulsion de la pointe du cœur en môme temps que l’accélération des battements : c’est la forme hyperkynésienne des palpitations. D’autres fois l’irrégularité des battements du cœur sera le phénomène prédominant; ce qui inquiétera surtout alors le sujet qui en est atteint, ce sera le sentiment de la suspension des battements du cœur. L’une de nos malades, qui se croyait menacée de paralysie cardiaque, suivant sa propre expression, était simplement atteinte de palpitations. C’est ce que l’on pourrait appeler la forme arythmienne. Dans un dernier ordre de faits, les phénomènes sensitifs sont surtout marqués; les palpitations existent, mais elles s’accompagnent soit d’un endolorissement tout spécial et presque permanent de la région thoracique, soit d’une véritable névralgie intercostale. Cela constitue la forme liyperesthésienne des palpitations, forme assez particulière aux hystériques ou aux malades qui souffrent d'accidents gastro-coliques un peu intenses.

leçons cliniques.

Il n’y a aucun compte sérieux à tenir de l’intensité ou de la persistance des palpitations quand on cherche à préciser la cause de ces dernières. Les palpitations nerveuses sont parfois persistantes, les palpitations symptomatiques peuvent être essentiellement transitoires. La malade à propos de laquelle j ai été conduit a faire cette leçon présentait une lésion ancienne du cœur, or les troubles qu’elle ressent actuellement sont de date récente. Stokes rapporte avoir observé pendant de longues années une dame qui, antérieurement atteinte de douleurs précordiales et de palpitations violentes ducs à une lésion mitrale, avait pu se trouver soulagée cependant au point de monter à cheval et de fournir de longues courses sans ressentir aucun de ces accidents. 11 raconte aussi qu'une jeune fille de ses clientes mourut subitement, alors qu’elle semblait en santé parfaite, du fait d un rétrécissement initial qui quelques années auparavant avait donné lieu à des palpitations, accompagnées de troubles fonctionnels menaçants. La dispaiition do ce symptôme n indique donc pas nécessairement la guéiison

d'une maladie organique du cœur.

Son apparition n a souvent pas plus de valeur sémiologique, et il faut se souvenir, au contraire, que le fait que les gens se préoccupent et se plaignent de leurs palpitations est plutôt de nature a nous 1 assurer sur l’état de leur cœur. Il ne faut certes pas accepter cette assertion sans contrôle, dans son sens un peu paradoxal, mais je mets en fait, et l’opinion que j’émets ici a déjà été formulée aussi par difféients auteurs, que tout malade qui consulte pour des palpitations doit être présumé exempt de maladie du cœur. Je voudrais voir cette sentence inscrite dans nos amphithéâtres et nos salles de consultation afin de rassurer nos étudiants et tous ces malades nerveux qui se croient souvent irrémédiablement atteints par ce fait seul qu ils ressentent des palpitations. Certes, les affections cardiaques peuvent déterminer de pareils accidents, mais alors ceux-ci sont toujours au second plan; ils ne constituent pour ainsi dire jamais le symptôme primordial, celui pour lequel le malade vient nous consulter.

C’est vous dire, messieurs, que les palpitations ne sont qu un symptôme d’avertissement; elles doivent nous inciter a examiner avec soin l’état du cœur, et lorsque celui-ci aura été jugé sain, à rechercher dans les troubles des autres organes 1 origine des réflexes cardiaques dont le malade ressent le pénible effet. Ce n’est qu’en dernier lieu, et après une observation attentive de tous

les viscères, que vous serez autorisés à mettre exclusivement sur le compte de l’état nerveux des palpitations qui, souvent expliquées en partie par lui, peuvent alors, dans ces cas, ne dépendre uniquement que de lui.

Quand vous aurez à formuler un pronostic au sujet de palpitations, vous verrez à quel point il est essentiel d’apporter à l’observation et à l’examen clinique de vos malades le soin le plus minutieux ; car c’est surtout dans les résultats de cette observation que vous trouverez les éléments indispensables du jugement que vous pourrez porter sur leur avenir. Les palpitations comportent un pronostic qui se confond avec celui de l’affection qui les a fait naître et qui dépend des chances que l’on peut avoir de faire disparaître celle-ci ; quand elles sont spontanées, idiopathiques, et qu’elles ne relèvent d’aucune lésion des organes, elles n’impliquent aucune gravité. On ne meurt pas de palpitations. Je dirai plus, elles ne provoquent jamais d’altérations notables du cœur, et je suis convaincu que les palpitations à elles seules, et indépendamment de toute lésion viscérale, ne déterminent même pas d’hypertrophie du cœur. Je connais une seule exception à cette règle, c’est le cas des palpitations consécutives à une névrite du plexus brachial; mais combien n’ai-je pas vu de sujets chez lesquels le café, le thé, le tabac, avaient depuis de longues années provoqué des palpitations presque permanentes, et qui, arrivés même à un âge avancé, ne présentaient pas trace d’hypertrophie cardiaque!

Tout ce que nous venons de dire des palpitations servira, Messieurs, à régler votre thérapeutique.

Comme la plupart du temps vous trouverez que les palpitations ont leur cause dans des troubles gastriques, dans un mauvais fonctionnement de l’estomac ou de l’intestin, ou dans quelque intoxication, il vous sera possible d’instituer contre elles un traitement efficace. Mais, quand il s’agit des palpi tations dues à un usage immodéré du thé, du café, du tabac, n’oubliez pas que c’est la proscription absolue de ces agents qu’il faut prononcer. La moindre dose de ces poisons entretient les accidents chez les sujets qui en ont été une fois atteints. Lorsque les palpitations vous paraîtront résulter d’une des causes d’épuisement nerveux que je vous ai signalées, ne craignez pas d’imposer, autant qu’il vous sera possible, un repos absolu, l’éloignement de tout tracas, de toute fatigue, et

•cia pendant un temps assez long. Sansom a, de ce fait, obtenu les miérisons vraiment merveilleuses chez des individus auprès lesquels toute autre médication avait échoué.

Cependant la guérison se ferait attendre souvent de longues semaines si nous ne mettions pas en usage quelque moyen de traitement capable d’agir sur les palpitations elles-mêmes. Les influencés icrveuses ont toujours joué un rôle important dans leur pathogéme, et c’est aux médicaments nerveux que nous devons surtout nous adresser. Vous voyez que j’élimine ici la digitale. Réservez-la pour les lésions du cœur mal compensées, où, pouvant trouver son indication vraie, elle agit utilement sur les palpitations symptomatiques que ces lésions déterminent; mais gardez-vous de la prescrire contre les palpitations elles-mêmes; elle serait capable de les entretenir en exagérant les troubles digestifs. Il faudra bien plutôt vous adresser aux bromures ou a la valériane. Le bromure de sodium est alors un médicament de choix, on peut le prescrire longtemps et à petites doses; le bromure d ammonium est également précieux, mais il est d’un goût insupportable et l’on est dans la nécessité de le faire prendre par la voie rectale, ce qui ne peut guère être continué longtemps. Par contre, les lavements d’infusion de valériane à la dose de 4 grammes vous fourniront un excellent remède dans les cas où les palpitations reconnaissent pour cause des troubles utéro-ovariens. Le valérianate d ammoniaque, donné par voie buccale, est souvent également efficace.

J’ai laissé de côté l’emploi de l’éther et celui de la morphine; ce n’est pas qu’il ne soit souvent efficace, mais lorsqu il s agit d accidents qui ont grande tendance à se prolonger ou qui se reproduisent facilement, de tels médicaments sont des armes dangereuses, qui conduisent trop souvent à l’ivrognerie d’éther ou à la morphinomanie.

Je dois encore vous signaler quelques moyens souvent capables de faire cesser momentanément, quelquefois même définitivement, les palpitations ; c’est tout d’abord la compression du pneumogastrique au cou, compression momentanée s’entend, car prolongée elle serait dangereuse ; c’est ensuite l’ingestion d’eau froide à petites gorgées qui agit comme dans le traitement du hoquet; c’est, encore tune modification volontaire du rythme respiratoire. Bien des malades suspendent leurs palpitations en retenant longuement leur Baleine ou en faisant à coups répétés de profondes inspirations.

Les révulsions sur la paroi thoracique peuvent être utiles, peutêtre en agissant sur la périphérie nerveuse, peut-être aussi parsimple suggestion, car la suggestion lient naturcllernant sa place là où l’élément nerveux en occupe une si considérable. Le médecin en tire assurément parti en prescrivant telle lotion, tels bains calmants, ou lorsqu’il profite de l’ascendant qu’il peut avoir sur l’esprit de son malade pour exercer sur ses dispositions intellectuelles ou morales une influence favorable à la guérison.

endocardite rhumatismale aigue

Messieurs,

Une des malades de la salle Piorry, entrée il y a près de quinze jours pour un rhumatisme articulaire aigu, semble être aujourd'hui absolument guérie. La fièvre a disparu, les gonflements articulaires ont cédé; tous les accidents paraissent définitivement écartés; c’est à grand’peine si nous obtenons de cette femme quelle .continue à garder le lit et à demeurer soumise à la diète lactée. Elle ne comprend pas la persistance que nous mettons à la traiter comme une malade. Nous avons cependant pour cela de bonnes raisons, que vous m’avez entendu vous exposer souvent dans le cours de nos dernières visites. Notre malade a présenté tous les signes d’une endocardite aiguë ; celle-ci est en voie de guérison, mais toute ci ainto n'a pas disparu. C’est pour cela que nous veillons de si près à ci1 qu aucun écart de régime ne vienne, en provoquant une rechute, entraver une amélioration qui suit progressivement son cours.

Combien ne nous arrive-t-il pas souvent de rencontrer, chez certains de nos malades, des lésions valvulaires très caractérisées sans qu’il nous soit possible de savoir à quelle époque elles ont pu paraître sous forme d’endocardite aiguë! C’est que cette affection, si grosse souvent de conséquences, évolue d’ordinaire sourdement, ne donnant lieu en général à aucun trouble apparent, ne se révélant par aucun symptôme subjectif et ne pouvant être reconnue qu’à l’aide des signes objectifs dont elle s’accompagne et qui la décèlent. 11 importe donc que ces signes vous soient très exactement connus. C’est pour cela, c’est parce que vous y trouverez un guide indispensable à votre thérapeutique, que je veux vous parler aujourd’hui de Y endocardite rhumatismale aiguë, de ses signes et de son évolution.

Nous savons, grâce aux célèbres travaux de Bouillaud, mon

illustre maître, que le rhumatisme articulaire aigu est l'affection qui le plus facilement s’accompagne de complications eridocardiques. C’est donc dans le courant de celte affection que nous aurons surtout occasion d’assister à l’évolution de l’endocardite aiguë et d’en étudier les signes.

Bien d’autres maladies, comme la scarlatine, l’érysipèle, la

lièvre typhoïde, etc., peuvent donner lieu à des complications identiques ou à des endocardites de nature spéciale. Nous ne nous en occuperons pas aujourd’hui.

Les observateurs, avertis par la loi que Bouillaud avait formulée, n’ont pas manqué de rechercher avec soin tout ce qui leur parut de nature à faciliter et à rendre plus précis le diagnostic de l’endocardite aiguë. Les résultats auxquels ils sont arrivés sont loin d’être identiques. On s’est attaché d’abord à la symptomatologie subjective de cette affection : palpitations, douleurs précordiales, sensation de bouffées de chaleur à la face, etc. Nous verrons dans un instant ce qu’il faut penser de la valeur de ces signes. Bouillaud et Stokes avaient déjà montré combien elle est minime. On se rejeta ensuite sur l’examen de l’appareil circulatoire et du cœur, on remarqua l’accélération possible du pouls, l’apparition de certaines tachycardies ou arythmies. Puis les signes d’auscultation furent considérés comme les seuls importants. Toutefois, pour les uns, les bruits de souffle n’ont qu’une valeur secondaire pour le diagnostic, pour les autres, au contraire, ils suffisent à eux seuls. Cette dernière opinion, déjà émise par Woillez, a été reprise et soutenue par mes collègues, les Professeurs Jaccoud et Peter. Ce dernier auteur va plus loin; il n’accepte aucun des signes indiqués jusque-là comme capables de révéler une endocardite aiguë et n’admet comme décisive, que l’existence d’un souffle au premier temps cl au dessous du mamelon, caractéristique, suivant lui, de 1 insuffisance valvulaire mitrale à son début.

Enfin, on avait noté à diverses reprises les modifications que peuvent subir les bruits normaux du cœur dans le cours de l'endocardite aiguë. Cazaneuve1 parle de la diminution de sonorité du bruit des valvules; Bouillaud relate souvent le même phénomène dans ses observations, bien qu’il n’en fasse pas mention dans sa description de l’endocardite; Piorry dit aussi que les bruits du cœur peuvent

\, Mémoire sur l'endocardite aiguë [Gaz. de Médecine, 1836).

devenir « plus sourds, plus obscurs et plus tumultueux1 » ; Grisolle a constaté « l’enrouement, l’état voilé, confus, des bruits naturels ».

Mais je ne veux pas insister sur ces données historiques que vous trouverez au complet dans la thèse d’un de mes élèves, le docteur Meugy2. Je tenais seulement à vous montrer l’état actuel de la question et la diversité des opinions qui ont cours maintenant encore relativement à la sémiologie de l’endocardite aiguë. Le problème de diagnostic que nous avions à nous poser au sujet de notre malade et qui revient toutes les fois qu’on peut croire à 1 endocardite aiguë, ce problème est-il donc insoluble? Je ne le pense pas. Je le crois môme facile à résoudre. Vous vous en rendrez compte quand nous aurons étudié les divers éléments de la question.

Les modifications de l'état general du malade et les trouble s fonctionnels ne sont que des guides incertains pour le diagnostic de l’endocardite aiguë et peuvent servir tout au plus d'avertissement. car l’endocardite aiguë évolue parfois sans eux. On peut cependant établir que la persistance de l’état fébrile après que les tuméfactions articulaires ont cédé, que la précipitation des mouvements du. cœur en dehors de toute élévation de température, sont des symptômes qui invitent à examiner de très près l’état du cœur. De même les palpitations qui surviennent, des douleurs qui se foui sentir dans la région précordiale, ne manquent pas de fixer l’attention d’une façon plus spéciale sur la possibilité d’une complication cardiaque. Mais, je vous l’ai dit, ces signes sont fugaces, illusoires souvent, et si l’on attendait de les voir apparaître pour poser un diagnostic ferme, on risquerait fort de laisser évoluer la lésion cardiaque, dont on n’aurait eu que de vagues soupçons.

C’est en effet par des symptômes purement objectifs que l’endocardite aiguë se révèle habituellement à son début; mais tous ces symptômes n’ont point une égale valeur. Le changement de rythme des battements du cœur, sur lequel on insistait jadis, ne témoigne en rien qu’il existe une complication endocardique.il peut dépendre de troubles très divers survenus dans des organes fort éloignés du cœur, et l’on peut voir l’endocardite aiguë évoluer, sans que les battements du cœur soient modifiés en rien dans leur fréquence ou dans leur rythme.