Tuhnkii, Lancet

dénomination de temps du cœur trop malheureusement usitée en clinique où elle ne sert guère qu’à introduire la confusion et voyons comment se constitue une révolution cardiaque, hile se divise en deux périodes, l'une systolique, l’autre diastolique. La période systolique présente un bruit à son début, c’est le premier bruit du cœur, un autre à sa fin, c’est le deuxième bruit. La période diastolique est la période habituellement silencieuse qui s’étend du deuxième bruit au premier. Pour pousser plus loin cette étude, prenons le phénomène au moment où, le ventricule venant de se vider, le sang a passé en totalité dans 1 aorte et 1 artère pulmonaiie, à ce moment les valvules sigmoïdes se sont abaissées et la cavité ventriculaire est vide; une nouvelle révolution cardiaque va commencer, et nous sommes au début de la diastole du ventricule. Le sang, accumulé dans l’oreillette pendant la durée de la systole du ventricule, ouvre la valvule auriculo-ventriculaire et passe dans le ventricule, en raison de la pression qu’il a acquise dans l’oreillette, en raison aussi de l’aspiration ventriculaire. C’est ce qui résulte d’une façon indéniable de l’examen des tracés recueillis par Marey, Chauveau et François Franck. N ers la lin de la période diastolique, quand le ventricule est déjà distendu, l’oreillette en se contractant achève de remplir et de distendre le ventricule. A ce moment enfin, la systole auriculaire étant terminée, la période diastolique est à sa fin et la systole ventriculaire commence. Celle-ci a pour premier effet de produire la clôture des valvules auriculo ventriculaires, en même temps qu’elle chasse le contenu des ventricules dans les troncs artériels; enfin la systole ventriculaire s’achève avec la fermeture des valvules sigmoïdes. Vous voyez que les deux bruits du cœur limitent la période systolique ventriculaire

Encore une fois ayez tout cela présent à l’esprit et laissez de côté la détermination des prétendus temps du cœur qui ne peut que vous créer des difficultés ; souvenez-vous seulement que la période diastolique correspond au grand silence, tandis que la période systolique répond au petit silence, précédé et suivi des deux bruits du cœur.

Quant à la durée des diverses phases de la révolution cardiaque, il résulte des concluantes expériences de Marey sur le cheval, comme aussi de ce que vous apprend chaque jour l’auscultation

du cœur normal, que la systole ventriculaire occupe un tiers du temps de la révolution cardiaque et la diastole ventriculaire le reste, c’est-à-dire les deux tiers environ. Mais la diastole se compose de deux parties : la première correspondant au passage du sang dans le ventricule sans participation active de l’oreillette, la deuxième correspondant à la contraction auriculaire. La svstole auriculaire est brève, elle semble ne dépasser généralement guère 18 centièmes de seconde, c’est-à-dire 1/4 ou 1/5 de la révolution cardiaque.

Ceci dit, il vous sera facile de concevoir tout ce qui se passe chez un sujet affecté de rétrécissement mitral et de comprendre les bruits anormaux très divers que le cœur fait alors entendre.

Vous savez que ce rétrécissement résulte presque toujours de l’adhérence réciproque des bords libres des deux lames valvulaires dans une étendue plus ou moins considérable au voisinage des commissures, et qu’il peut être porté au point de n’admettre plus qu’une plume à écrire. Cherchons dans ces conditions à nous représenter ce qui se passe pendant les différentes phases d’une révolution cardiaque. Dès le début de la diastole ventriculaire, le sang pénétre de l’oreillette dans le ventricule et comme il ne trouve plus, au lieu d’une porte largement ouverte, qu’un orifice plus ou moins rétréci, il se forme une veine fluide qui entre en vibration; comme d’ailleurs cel te veine fluide est relativement encore volumineuse et que la force qui la pousse est faible, vous concevez que les vibrations déterminées par elle sont rares et que le bruit qui en résulte a une tonalité basse. Du fait qu’elles sont rares, elles produisent pour la main une sensation distincte qu’on appelle frémissement, tandis que la sensation auditive peut être atténuée à ce point qu’elle disparaisse. C’est à ce bruit grave qu’on a donné le nom de roulement diastolique. 11 commence aussitôt après le deuxième bruit du cœur, ou bien en même temps que lui, et il s’entend à la pointe, surtout dans la région susapexienne, car c’est de ce côté que la veine fluide vibrante se dirige. Au moment de la systole de l’oreillette, c’est-à-dire de ce que nous appelons la présystole, la veine fluide subit une poussée nouvelle et l'accélération de mouvement du sang provoque un renforcement présystolique du bruit en élevant sa tonalité et en accentuant aussi le frémissement perceptible à la main.

Tel est le type habituel et complet du bruit de souffle qui fait

partie de ce que nous étudions sous le nom de rythme mitral. Il en peut exister deux autres. L’un dans lequel la partie diastolique seule se fait entendre et s’arrête plus ou moins longtemps avant le début de la systole ventriculaire sans qu’il se produise aucun bruit présystolique, si cen est parfois une sorte de galop. L autie qui est constituée par la partie présystolique seule et où la poi lion diastolique lait complètement défaut. — Le premier de ces types paiait répondre aux cas dans lesquels le ventricule étant distendu et se vidant très imparfaitement dans sa systole, le sang qui y pénètre en ronflant aussitôt la diastole commencée, 1 a bientôt rempli de telle sorte que la systole auriculaire, quand elle intervient, ne trouve plus à y faire pénétrer que trop peu de sang pour déterminer un bruit appréciable. — Le second parait se rapporter aux cas, ou avec un rétrécissement et une stase modères, la pression constante de l’oreillette est assez médiocre pour que le sang pénètre sans bruit dans la cavité ventriculaire jusqu’à l’instant où la systole auriculaire entrant en jeu accélère le mouvement du sang au point de lui faire produire un bruit notable.

Au moment même où la diastole ventriculaire s’achève, la systole commence, et dès son début détermine l’occlusion de la mitrale. Or cette valvule n’a plus sa structure normale, son bord libre est épaissi, la partie moyenne de ses valves est elle-même moins souple que de coutume, son élasticité enfin a considérablement diminué. Aussi, le premier bruit, ceiui qui dans le cas présent survient à la fin du renforcement présystolique, prend-il une dureté, un éclat inaccoutumés. Et ce signe, la dureté du premier bruit . est quelquefois si frappant, qu’il suffit à lui seul pour assurer le diagnostic.

Après le premier bruit la systole ventriculaire se poursuit sans aucun bruit anormal si le rétrécissement est pur comme nous le supposons et si, par conséquent, la mitrale est close. Mais, à la tin de la systole ventriculaire, les valvules sigmoïdes aortiques et pulmonaires retombent pour clore les orifices artériels en produisant le deuxième bruit du cœur. Il survient de ce fait un nouveau phénomène anormal, résultat et signe du rétrécissement. C’est le dédoublement du second bruit .

A l’état normal, la chute des sigmoïdes aortiques et pulmonaires étant synchrone, les deux appareils valvulaires produisent un bruit unique. Avec le rétrécissement mitral ce synchronisme disparait,

l’un des deux appareils produit son claquement un peu avant l autre et le bruit se dédouble, c’est-à-dire se partage en deux bruits distincts qui se succèdent à un très court intervalle. Mais lequel des deux anticipe sur l’autre? Est-ce l’aortique ou le pulmonaire? La question a été discutée et résolue en sens opposés. J'ai trouvé, pour ma part, que c’est tantôt l’un et tantôt l’autre, suivant les cas; que la précession est aortique dans les premières phases de la maladie, pulmonaire au contraire dans les phases plus avancées et que le dédoublement manque souvent dans les phases intermédiaires.

Si l’on cherche à se rendre compte, d’après les faits d’observation clinique, du mécanisme de ces dissociations diverses du second bruit dans le rétrécissement mitral, je crois qu’on peut en donner les raisons suivantes. Au début, lorsque le rétrécissement encore peu serré est néanmoins suffisant pour entraver d’une façon notable la pénétration du sang dans le ventricule gauche, l’aspiration ventriculaire se trouve augmentée par le fait même qu’elle est moins aisément satisfaite et les sigmoïdes, attirées avec plus de force que de coutume, retombent plus tôt : il y a donc précession aortique. — Quand, au contraire, l’obstacle créé à l’orifice mitral a déterminé la stase sanguine et entravé notablement la circulation dans le poumon, quand le ventricule droit d’autre part s’est hypertrophié, la tension s’élève dans l’artère pulmonaire de façon à chasser les sigmoïdes de cette artère au début de la diastole et plus fort et plus vite. De là résulte une accentuation et une anticipation plus ou moins notables de la partie pulmonaire du second bruit. C’est la précession pulmonaire. — Dans les phases intermédiaires, les deux influences parfois se compensent de telle façon que le dédoublement disparaît, laissant persister seulement l’accentuation du second bruit pulmonaire, comme une sorte de témoignage du mécanisme que je viens de vous indiquer.

Le dédoublement du second bruit n’existe donc pas d’une façon absolument constante dans le rétrécissement mitral et fait défaut à certaines phases de la maladie. Pour cette raison on lui a dénié la qualité de signe pathognomonique. Mais c’est à tort, car pour ne se montrer pas toujours, il n’en est pas un signe moins valable quand il existe. J’aurai même à vous indiquer comment on peut tirer parti de son inconstance pour fixer certains points du diagnostic.

Mais il faut le distinguer avant tout du dédoublement normal

qui se caractérise comme vous le savez par scs alternances régulières liées aux mouvements respiratoires.

Avec le dédoublement du deuxième bruit, apparaît quelquefois encore un bruit très spécial à la maladie dont nous parlons, qui se surajoute aux bruits normaux du cœur et sur lequel Sansorn a le premier attiré l’attention : je veux parler du claquement, d'ouverture de la mitrale. Après cet auteur, j’aide mon côté remarqué ce bruit et l’ai fait décrire dans la tbèse d’un de mes élèves : M. Rouchès1. 11 consiste en un véritable bruit de claquement habituellement assez dur, qui a son maximum vers la pointe, succède au second bruit simple ou double avec un intervalle toujours un peu supérieur à celui qui sépare les deux parties du bruit dédoublé et marque le début d’un roulement diastolique en général très accentué. Or, comme le roulement de la sténose mitrale peut être simulé, notamment dans certains cas d’insuffisance aortique, et que dans ces cas-là il ne saurait y avoir rien de semblable au claquement dont il s’agit, celui-ci, quand il existe, rend au roulement sa valeur pathognomonique. Il s’explique, à mon avis, de la façon suivante : L’ouverture de la mitrale est d'ordinaire silencieuse et ses valves s’abaissent sans produire aucune sorte de bruit. Mais chez les malades atteints de rétrécissement mitral, les lames valvulaires, au moment où elles s’ouvrent en s’écartant, chassées par le Ilot qui pénètre dans le ventricule, sont brusquement arrêtées par les adhérences réciproques de leur bord libre, et la tension subite qui en résulte produit un bruit de claquement d’autant plus dur quelles ont perdu de leur élasticité. Ce bruit se place immédiatement après le second bruit du cœur, retardant légèrement sur lui pour cette double raison : que l’appel dans le ventricule ne peut avoir lieu qu’après que les sigmoïdes sont fermées, et que la pression intra-auriculaire qui chasse la mitrale est extrêmement inférieure à celle de l’aorte qui abaisse et fait claquer les sigmoïdes. Son maximum est nécessairement au voisinage de la pointe, puisqu il s’agit d’un bruit mitral. Si vous n’y preniez point garde, vous le confondriez avec le dédoublement du deuxième bruit du cœur, comme cela a été fait souvent ; s’il retarde un peu davantage, il peut simuler un bruit de galop et par là vous conduire à une erreur de diagnostic, non sans importance. Son siège à la pointe, son timbre

I. Rouchès, Du claquement d' ouverture de la mitrale. Th. Paris, 1888.

net, claquant, sa brièveté vous permettront de le reconnaître facilement.

En résumé, quand le rythme mitral est au complet, on entend un roulement diastolique, suivi d’un renforcement présystolique, un premier bruit du cœur dur, sec, enfin un dédoublement du deuxième bruit du cœur, suivi ou non fl un claquement d ouvei ture de la mitrale. Mon ami M. Duroziez a depuis longtemps déjà réuni la plupart de ces signes dans une onomatopée que vous avez tous présente à la mémoire.

Messieurs, les discussions ont toujours porté principalement sur la valeur diagnostique du bruit présystolique. Je ne veux m’occuper, pour le moment, que de celle récemment soulevée par Dickinson 1 et Barclay, qui voudraient rattacher à la systole le renforcement présystolique du roulement dont je vous ai parlé, et je m \ ai trierai, car cette controverse soulève une question importante de physiologie cardiaque.

Le docteur Dickinson, observateur attentif et consciencieux, a été frappé surtout de ce fait absolument exact que le roulement présystolique coïncide avec le soulèvement de la pointe qu on désigne sous le nom de choc. Ce choc étant universellement considéré comme produit par la systole des ventricules, il en a conclu, avec une logique irréprochable, que le roulement est lui-même systolique; et, comme un rétrécissement de la mitrale ne peut évidemment produire par lui-même aucun bruit de souffle pendant la systole, il est arrivé à cette seconde conclusion que le souffle dit présystolique résulte d’une insuffisance transitoire de cette valvule. Dickinson donne pour autre preuve que le pouls carotidien est synchrone avec le claquement qui termine le souffle, ce qui indiquerait, d’après lui, que la systole ventriculaire a déjà commencé quand le souffle se fait entendre, car le pouls carotidien retarde nécessairement un peu sur le début de cette systole. — Quant a l’insuffisance mitrale transitoire qui serait la raison des souffles, il l’explique par la rigidité de la valvule, qui, en raison de cette rigidité même, n’obéirait que lentement à l’impulsion du sang, et, se^ fermant en retard, laisserait passer celui-ci pendant un instant entre ses bords imparfaitement rapprochés.