Dickinson

don, 1887.)

Remaries on lhe presyslolie Murmur, falsely so called. — ( Lancet , Lon

Sur le premier point, je suis parfaitement d’accord avec Dickinsou. Il est bien vrai que le roulement présystolique coïncide avec le soulèvement de la pointe. Les tracés que nous avons recueillis ici et que je mets sous vos yeux, après y avoir marqué la place occu-

Tracé n° 1. — Rétrécissement, mitral. (Charité, 1892.)

pée parle souffle, sont absolument semblables à ceux de cet auteur. Mais la conclusion qu’il en tire est-elle exacte? Non, assurément. Elle ne l’est pas, parce que le fait physiologique sur lequel il se fonde ne l’est pas lui-mème. 11 résulte, en effet, des très nombreuses

Tracé n° 2. — Rétrécissement mitral. (Charité. 1802.)

observations que j'ai pu faire à cet égard et dont je vous ai entretenus déjà (voy. Leç. Il), que le soulèvement de la pointe n’est pas toujours produit par la systole ventriculaire, mais résulte souvent en totalité ou pour une grande part de la systole auriculaire el de a distension des ventricules que celle-ci détermine. Vous en pourlcz vo'r encore ici la preuve sur un des tracés recueillis par Marey

ISO

CL IM OUi MÛ 1)1 CA LE DE LA CIIAIIITI

sur ranimai (voy. Tracé III) cl sur un autre encore (voy. Tracé IV) pris par mon ami François Franck sur une femme qui présentait une eclopie cardiaque extra-thoracique. Ta systole auriculaire prend sur le premier tracé une certaine pari au relèvement de la pointe.

Tracé n° 5.

a Impulsions flo l'oroillcll.o. — b Impulsions du ventricule (F. Franck. Dans un cas d’eelopie cardiaque).

et, sur le dernier, elle le produit en entier, si bien que le claquement de la clôture auriculoventriculaire ne survient qu’au fastigium de la ligne d’ascension.

Ta preuve lirée du synchronisme du claquement mitral el du

Tracé n" 4.

a Pressions dans la cavité du ventricule. — b Signaux des bruits (Marey).

pouls carotidien n’a pas la valeur que Dicki tison lui attribue, attendu que, à l’état normal, le retard des pulsations de; cette artère est trop court pour être aisément appréciable. Reynolds a fait observer que, d’après un calcul théorique, il ne doit pas dépasser 1/27 de seconde, et j’ai, pour ma part, déduit d’observations faites sur l’homme qu’il devait être de 0"04, ce qui est identiquement la même chose.

Quant à l’explication que donne le Docteur Dickinson de l’insuffisance mitrale transitoire qu’il admet, elle ne me parait pas davantage acceptable. Car il est à remarquer que, dans les cas de rétrécissement mitral pur dont il s’agit, la partie moyenne de la valvule conserve longtemps sa souplesse, qu’elle ne prend aucune rigidité, et ne doit pas résistera l’impulsion du sang sensiblement plus qu’à l’état normal. C’est dans les cas où la valvule a subi nu épaississement et une induration considérables, avec une rétraction qui entraîne l’insuffisance définitive, c’est dans ces cas, dis-je, que ce retard devrait surtout se produire. Or, dans ces cas-là, il y a bien un souffle d’insuffisance; mais le claquement valvulaire, tant qu’il reste distinct, ne retarde en aucune façon sur le souffle dont il

marque exactement le début. Et, s’il n’y a pas de rétrécissement concomitant notable, on n’entend aucun bruit de roulement avant le premier bruit dur.

Puisque j’en suis à ce sujet, de la non-valeur du choc de la pointe du cœur comme point de repère de la systole ventriculaire, j’ajouterai que la fausse interprétation des tracés a produit d’autres erreurs très excusables d’ailleurs, mais qu’il ne faut pas laisser persister. M Perret, de Lyon1 a fait remarquer que dans le rétrécissement mitral il y avait un retard notable du pouls radial sur le tracé de la pointe du cœur; il a pensé que la constatation de ce retard pouvait être d’un grand secours dans le diagnostic de P affection qui nous occupe. Vous avez déjà deviné, messieurs, la cause de l’erreur de M. Perret : cet auteur a également pris comme point de repère le choc du cœur, .l’ai mesuré, de mon coté, le retard du pouls radial, par rapport au début vrai de la systole et non à son début apparent, en tenant compte de ce que je vous ai <lit précédemment, et j’ai trouvé ce retard normal.

J’ai retenu longtemps votre attention, messieurs, sur ces discussions, parce que j’ai jugé utile de régler une bonne fois cette question de la valeur sémiologique du roulement présystolique et de sa physiologie pathologique. Espérons (pie ces controverses ne renaîtront pas et qu’en tout cas votre opinion sera définitivement fixée à ce sujet.

Mais si l’étude attentive des phénomènes morbides, si l’explication des tracés ne suffisaient pas, nous n’aurions qu’à revenir à la

1. Du diagnostic périphérique du rétrécisse nient mitral. [Lyon Médical. nJ ‘27, 1889).

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CIIA1UTÉ.

clinique pour être tout à fait convaincus, car nous ne pourrions pas lairc autrement que d’admettre que ce bruit présystolique exactement situé à la pointe, si spécial par son timbre soufflant, par sa propagation, est bien la continuation du roulement diastolique dont personne ne conteste la valeur et dont les caractères sont si semblables. Cette analogie de timbre, de tonalité, de propagation, ne s’expliquerait pas si les deux bruits étaient produits par des courants marchant alternativement en sens opposés.

Le rétrécissement mitral ne se manifeste pas toujours par l’apparition simultanée de tous les signes d'auscultation que je viens d’énumérer, et c’est justement la variété extrême des caractères sémiologiques qui donnent un cachet clinique si spécial à l'affection que nous étudions en ce moment, il nous faut donc reprendre en détail l’étude des différents signes du rétrécissement mitral, connaître leur évolution et leur valeur sémiologique.

Parmi les différents bruits d’auscultation qui caractérisent le rétrécissement mitral, il en est qui n’ont qu’une valeur secondaire, leur présence n’étant nullement nécessaire ni fixe.

Le claquement d’ouverture est un signe important lorsqu’il existe, mais on peut ne pas le percevoir pendant toute la durée de l'évolution d’une sténose mitrale; d’autre part, il peut se confondre à un tel. point avec le dédoublement du deuxième bruit que l’auscultation la plus appliquée ne permet pas’ toujours de le reconnaître.

Le roulement diastolique est un phénomène beaucoup plus habituel, il se manifeste surtout lorsque la diastole est courte et que les battements du cœur sont fréquents, car alors l’accélération du mouvement de l’onde sanguine favorise la production des vibrations sonores. Par contre, lorsque la circulation est très ralentie, quand le grand silence s’allonge outre mesure, les vibrations déterminées par le passage du sang sont tellement rares qu’elles ne produisent plus de bruit appréciable à l’oreille, ni même à la main; parfois même dans ces derniers cas, le renforcement présystolique peut disparaître.

C’est alors que la dureté excessive du premier bruit, le dédoublement du second sont des signes précieux, à la condition de les bien interpréter.

Comme je vous l’ai dit chemin faisant, la dureté du premier

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bruit est un signe habituel dans le rétrécissement mitral, mais il faut distinguer avec soin cet excès de dureté du bruit du simple excès d’intensité. D’ailleurs cette dureté n’est pas toujours également marquée, ni proportionnée au degré du rétrécissement.

Il n’en est pas de meme du dédoublement du deuxième bruit. Celui-ci est presque constant, et, en outre, absolument pathognomonique du rétrécissement, pourvu qu’on le distingue du dédoublement normal; car c'est à peine s’il y a à tenir compte de celui de la symphyse cardiaque qui est une véritable rareté. Mais, de plus, ses modalités diverses peuvent servir à déterminer, dans une certaine mesure, le degré de la lésion, la précession aortique indiquant le premier degré et la précession pulmonaire le degré le plus avancé.

Quant à l’accentuation du second bruit, elle existe dans un si grand nombre d’affections, que c’est seulement lorsqu’on parvient à les éliminer toutes qu’elle devient caractéristique. Mais, associée aux autres signes de la maladie, elle en désigne le degré moyen.

En somme, dans la pratique, on trouve très ordinairement le rythme mitral complet, qui ne permet aucune hésitation. Quand les roulements n’existent pas, il reste le dédoublement du second bruit, qui est à lui seul caractéristique. Enfin, lorsque ce signe lait défaut, on peut encore, d’après le caractère seul du premier bruit, introduire le diagnostic avec une grande vraisemblance.

Ce que je viens de vous exposer vous indique qu’il est possible de se rendre compte dans une certaine mesure, de par les phénomènes d’auscultation, du degré d’un rétrécissement mitral, -le ne dis pas de la gravité, car, à lésion égale, les accidents peuvent être différents; cela dépend de conditions que nous n’avons pas à examiner aujourd’hui.

De celle façon, nous pouvons établir une sorte de tableau dans lequel seront inscrits les différents bruits d’auscultation aux différentes phases de la maladie. Vous y verrez l’importance des renseignements que peut nous fournir le rythme du dédoublement; vous y verrez, d’autre part, que la dureté du premier bruit est un phénomène du début, car cette dureté disparaît lorsque la mitrale, au lieu d’être simplement indurée, est modifiée au point de ne plus former qu’un infundibulurn rigide; de même le roulement diastolique, qui au début est grave au point d’être pcrcep-

tible au loucher plus qu’à l’oreille, s’accuse cl prend une tonalité plus élevée à mesure que la lésion progresse.

Signes diagnostiques des différents degrés du rétrécissement mitral.

lor DEGRÉ.

Claquement d’ouverture Nul.

Roulement Grave.

Premier bruit Éclatant.

Dédoublement du second bruit A précession aortique.