DEGRÉ

, Claquement d’ouverture Nul.

Souffle »

Premier bruit Nul.

Dédoublement du second bruit .... A précession pulmonaire.

Messieurs, j’aurai terminé ce que je voulais vous dire du rythme mitral, lorsque je vous aurai signalé les diverses causes d’erreur qui peuvent faire varier le diagnostic. Elles sont nombreuses, comme vous le savez et capables d’intéresser tous les signes d auscultation que nous venons de passer en revue.

Le dédoublement du deuxième bruit peut exister à 1 état physiologique, il est même très fréquent, mais ce qui le caractérise alors c’est le rapport constant qu’il affecte avec les mouvements respiratoires. 11 apparaît avec la fin de l’inspiration, persiste pendant le début de l’expiration, puis disparaît complètement au fur et à mesure que celle-ci s’achève et que l’inspiration recommence. Il vous faudra donc toujours préciser avec soin les variations de ce dédoublement, car, suivant que vous aurez bien ou mal noté ses caractères, vous pourrez être amenés à méconnaître une légion réelle du cœur ou à conclure à une affection qui n’existe pas.

Je vous ai dit que le claquement d’ouverture de la mitrale pouvait être pris pour un des éléments constitutifs du bruit de galop. Vous savez que, sous ce nom, on entend bien des choses diverses, dont la signification diagnostique et pronostique diffère suivant les cas. Mais il ne faut pas oublier que lorsque nous prononçons ce mot de bruit de galop, nous signifions d’une façon

exacte et précise que la diastole, au lieu d’être silencieuse, présente soit vers son milieu , soit plus souvent, surtout s’il s’agit du mal de Bright, vers sa fin, un bruit sourd, dû à la distension active ou passive du ventricule et non à un claquement valvulaire. Or le claquement d’ouverture de la mitrale qui s’entend au début même de la diastole, fait déjà insolite pour un bruit de galop, est aisément reconnaissable à son caractère net, tranchant, son rythme bret, son siège exactement apexien.

L’accentuation du second bruit pulmonaire accompagne certains désordres cardiaques, dus soit à des troubles de 1 appareil gastrohépatique, soit à des affections diverses du poumon qui ont pour effet d’élever la pression du sang dans cet organe; c’est ainsi que dans le cours de la tuberculisation pulmonaire à forme fibreuse, a la suite de la sclérose pulmonaire ou de Ifmphysème, on voit ce deuxième bruit présenter une accentuation des plus nettes, qui précède parfois l’apparition des accidents cardiaques plus caractérisés. Aussi ne devrez- vous pas conclure à l'existence d’un rétrécissement mitral, par ce fait seul que vous aurez constaté l’accentuation du deuxième bruit de l’artère pulmonaire, surtout si vous trouvez dans 1 estomac, le loie ou le poumon des altérations qui peuvent l'expliquer par elles-mêmes.

Je n’insisterai pas longuement sur l’erreur qui consisterait à prendre un souffle d’insuffisance aortique pour un roulement diastolique. Je sais bien que quelquefois ce souffle peut siéger non à son lieu habituel, mais un peu plus bas, sous le sternum, vers la région moyenne du cœur. Mais il a un timbre tout différent de celui du roulement; d’autre part, il commence brusquement et s’éteint progressivement. Le roulement diastolique, au contraire, commence sourdement et se renforce à sa lin. Parfois ces différents bruits peuvent être associés, mais ce sont des curiosités sémiologiques dont nous n’avons pas à nous occuper ici.

On a signalé, et nous avons rencontré très excep lionnellement, des cas où les signes caractéristiques de l’insuffisance valvulaire aortique étaient accompagnés à la pointe d’un roulement tout à fait semblable â celui du rétrécissement mitral, sans qu’il existât aucune trace de cette dernière lésion. On a pu attribuer ce bruit spécial au conflit de la colonne sanguine qui descend de l’orilice aortique, par lequel elle ;i reflué, avec celle qui pénètre normalement par l’orilice auriculo-ventriculaire inaltéré; conflit qui se produit quand l ou-

verture anormale de l’appareil sigmoïdien affecte une direction telle qu’elle le puisse favoriser. Mais, dans ces cas-là, le roulement est seul, isolé, et tous les autres signes de la sténose faisant défaut, leur absence prend, en cette occasion, une valeur tout à fait précieuse pour le diagnostic.

J’aurais même chose à dire pour ce qui concerne le bruit cardiopulmonaire diastolique froissant, dont je vous ai signalé la possibilité au niveau de la pointe. J’ajouterai que, dans ce cas, le bruit anormal siège sur la pointe même, tandis que le roulement mitral, comme je vous l’ai dit, est ordinairement susapexien.