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cœur nécessitent l'intervention des médicaments cardiaques; de la digitale, s’il s’agit surtout d’arythmie et de tachycardie; de la caféine, 5 si l’affaiblissement des battements du cœur et la dilatation aio-uë de l’organe semblent prédominer ; du strophantus peut-être, sHes phénomènes d’anxiété et d’angoisse précordiale l'emportent

sur les perturbations objectives.

Pendant toute la période aiguë des cardiopathies l'hygiène doit être des plus sévères, alors même que ni l’intensité du mouvement fébrile, ni celle des troubles fonctionnels ne sembleraient l’imposer. L'immobilisation de la partie malade si précieuse dans le traitement des maladies des membres n’est bien entendu point applicable à celui des maladies de nos viscères et surtout du cœur. Il en faut approcher cependant le plus possible en écartant minutieusement les causes d’excitation circulatoire de quelque nature quelles soient.

Le séjour au lit est obligatoire. Les malades doivent être soumis à la diète lactée rigoureuse à moins d’intolérance absolue, et le lait pris à la dose de I à 2 litres, par petites portions et à intervalles d'une ou deux heures au plus, de façon à éviter la moindre surcharge gastrique. Si le lait de vache est mal tolère, on y substitue! a le lait d anesse, ou bien on l’étendra de quelque infusion théiforme ou d’une eau minérale alcaline légère. On procurera du sommeil pendant la nuit à l’aide de quelque doux somnilère. Enfin, on écartera

du malade autant qu’il se pourra faire, les moindres causes d’excitation morale.

Quand la période aiguë de l’affection cardiaque est terminée, deux choses peuvent advenir. Ou bien toute trace d altération endopéri ou myocardique a disparu et la guérison est parfaite. Il ne reste pour le malade qu’un avertissement d’avoir à ménager les fonctions de l’organe récemment atteint et d éviter attentivement les occasions de rechute, surtout s’il s’est agi d une allection rhumatismale. Ou bien, il demeure encore des traces, des conséquences plus ou moins accentuées de l’endocardite ou de la myocardite, des déformations valvulaires, de la dilatation des cavités.

La myocardite, aussi longtemps qu’elle n’a point amené de dégénérescence profonde, est susceptible de guérir. La dilatation aussi bien que les irrégularités fonctionnelles par lesquelles elle s est manifestée et qui parfois persistent plus ou moins longtemps après la lin de la période aiguë, peuvent a la longue entièrement dispa-

mitre. Et, quand les signes en sont complètement effacés, on est en droit de considérer la maladie comme entièrement guérie ; bien <|uil y ait assurément lieu de penser avec M. Landouzy, qu’un cœm- affecté de la sorte est devenu, comme tous ceux de nos organes que la maladie a touchés, pour longtemps encore plus vulnérable qu’il n’était et moins capable de résister aux influences pathogéniques qui le peuvent atteindre.

Les déformations valvulaires qui succèdent à l’endocardite aiguë sont-elles également susceptibles de guérison et cela entraîne-t-il l’obligation d’intervenir à l’aide de moyens thérapeutiques convenables pour fournir et assurer cette guérison? La question celte lois est moins simple et plus difficile à résoudre. Un rétrécissement mitral par exemple peut-il guérir et disparaître? On le dit et cela cependant est difficilement concevable. Sans doute les accidents divers qui résultent de cette lésion peuvent s’effacer, les dilatations pai tielles auxquelles elles avaient donné lieu peuvent s’atténuer, les bruits môme par lesquels elles se manifestaient peuvent disparaître. Mais tout cela peut avoir lieu sans que la lésion ait cessé délie, sans même qu clic se soit modifiée. Pour ma part je n’ai jamais pu acquérir la certitude qu’un rétrécissement d’orifice positi\C] lient constaté ait anatomiquement guéri et je ne pense pas que dans le traitement des maladies du cœur la guérison d’un pareil rétrécissement soit un but à poursuivre.

Il en est autrement des insuffisances aortiques ou mitrales consécutives a 1 endocardite aiguë, quand elles sont récentes. Celles-là peuvent guérir; on en a rapporté d’assez nombreux exemples; j eu ai vu d incontestables. Cela se conçoit d’ailleurs, car il ne s agit plus d adhérences que rien ne saurait détruire, mais de déformations produites par des indurations, épaississements, rigidités dont 1 obseï vation nous montre la résolution possible quand on n’en est point encore a 1 époque des transformations fibreuses et des rétractions modulaires définitives. Il y a donc lieu d’aider à cette résolution et de la favoriser autant qu’il est possible à l’aide de la médication. Celle à laquelle on a ordinairement recours et qui a donné les lésultats favorables que je viens de vous dire est la médication indurée. On emploie le plus souvent les iodures alcalins et notamment ceux de potassium, de sodium ou de calcium, le dernier préconisé par le Professeur Sée. Mon maître Bouillaud employait I induré de potassium. Pour ma part j’ai depuis très longtemps

adopté celui de sodium, pour cette double raison qu’il est moins excitant et tend moins à altérer les tissus musculaires. Je lui ai dû un grand nombre de résultats heureux, je l’ai trouvé aussi activement résolutif que les autres iodures, et pour cette raison j’en coninue l’emploi.

Dans le cas particulier ce médicament doit être, à mon avis, Miiployé à doses très modérées et réfractées, dans un état de dilution suffisante pour qu'il ne soit nullement agressif pour l’estomac et ,vec une très grande persévérance. La forme sous laquelle il me parait le plus commode de l’administrer est une solution dans l’eau i 2 pour 100. Une cuillerée à café de cette solution contient 0gr,10 Liodure et donne ainsi un moyen de dosage extrêmement simple, le fais prendre trois fois par jour, un peu avant le repas, une cuillerée à café de cette solution dans une tasse d’infusiou de fleurs ou le feuilles d’orange qui en masque suffisamment le goût. Cette dose ' vst augmentée tous les deux jours d’une cuillerée à café ajoutée à Tune des précédentes et portée progressivement jusqu’à 6 ou 9 par jour suivant le cas et la tolérance du sujet. Je n’ai pour ma part jamais trouvé la nécessité de dépasser la dose journalière de Dgr,90 et quand il m’est arrivé, en raison de la persistance du mal ou pour satisfaire l’impatience du malade, de porter la dose plus naut, je n’ai point vu que les résultats en fussent sensiblement iccélérés. U est d’ailleurs d’autant plus nécessaire de maintenir ce losage modéré qu’à cette condition seulement on peut obtenir une longue tolérance et que cette longue tolérance est indispensable au uuccès du traitement. Ce n’est point en effet par une action soulaine, si intense soit-elle, qu’on peut espérer modifier le mode de nutrition et de prolifération dans des tissus à vie peu active comme oont les tissus fibro-élastiques qui constituent les valvules du cœur, i^es régressions y sont nécessairement très lentes et les réintégrations progressives. En ce qui me concerne, je n’ai jamais vu les signes de l’une des affections dont je parle s’effacer entièrement, si : e n est au bout de plusieurs mois. Aussi suis-je convaincu qu’il n’y 1 point à abandonner l’espoir d’une guérison à moins que le traitement n’ait été continué pendant tout un an ; car c’est dans ce délai seulement que j’ai vu les dernières traces de la lésion s’effacer, fiois quand une médication doit être continuée pendant un temps si 1(ftig, même à dose très modérée, il est impossible que l’intolérance 1 arrive pas un jour, ou que la patience du malade ne s’use point

a cc,,(- longue et uniforme continuité, surtout si au bout de plusieurs mois aucun résultat apparent ne se montre encore. Il faudra suspendre la médication et, si l’on attend d’y être contraint parla fatigue ou l’intolérance cela semblera un écbec qui ébranlera la conliance du patient et rendra difficile de reprendre la médication dans la suite. Il est donc de bonne politique d’établir tout d’abord une sorte de roulement régulier d’interruptions et de reprises. J’ai F habitude de prescrire trois semaines de traitement alternant chaque mois régulièrement avec huit jours de suspension.

Malgré toutes ces précautions, il est des sujets chez lesquels l’intolérance est dès l’abord presque absolue. Pour ceux-là les préparations iodo-tanniques peuvent être une ressource utile, car elles se tolèrent assurément mieux.

Les intervalles laissés libres par la suspension de la médication iodurée seront utilement employés à l’administration de préparations toniques; notamment d’arsenic à dose modérée, sous la forme de pilules de Dioscoride, et de préparations aqueuses de quinquina.

Que si l’on a affaire à un sujet goutteux, il sera manifestement indiqué d’ajouter à cet ensemble l'usage des alcalins et notamment des préparations de lithine, qu’on pourra aisément alterner avec la médication iodurée.

Traitement de la période de tolérance. — L’endocardite et la myocardite aiguës guérissent le plus souvent. C’est l’opinion exprimée par IL Faggc; c’est celle aussi que je crois pouvoir déduire de mes observations. Trop souvent aussi elles résistent aux traitements les mieux institués et les plus patiemment poursuivis et deviennent chroniques ou laissent derrière elles des lésions persistantes. Alors aux signes des affections aiguës primitives se substituent peu à peu ceux des déformations que ces lésions entraînent, et les souilles organiques prennent la place des souilles accidentels du début. Mais l’excitation cardiaque de la période phlegmasique s’effaçant peu à peu, les troubles fonctionnels qui s’y rattachaient disparaissent et, si la lésion qui persiste n’est pas trop considérable, le malade entre bientôt dans la phase que nous avons appelée période de tolérance.

A partir de cette époque il ne peut plus être question de travaillée à guérir une lésion devenue définitive et incurable, mais seulement de maintenir le plus longtemps possible l'état de tolérance et de

prévenir les aggravations qu’une atteinte nouvelle apporterait à la maladie. C’est à l’hygiène surtout qu’on en peut demander le moyen.

L’hygiène a pour but général de maintenir l’ensemble des fonctions dans un état aussi normal que possible, et ce but, il y a ici d aillant plus d’importance à l’atteindre qu’à ce prix seulement on peut espérer de maintenir la tolérance. Mais elle a pour les sujets attentés de lésions du cœur un but plus spécial à remplir; elle doit écarter toute cause de perturbation capable de compromettre la tolérance acquise et de faire naître l’asystolie en imposant au cœur un travail plus considérable que celui auquel il est apte de par sa maladie. Les uns ont recommandé pour cela le repos, la diète, les évacuations fréquentes. D’autres au contraire ont conseillé un régime tonique, le mouvement, l’exercice et même l’ascension des montagnes, dans le but de provoquer le cœur à l’action et de favoriser le développement de l’hypertrophie considérée comme moyen providentiel de compensation. L’une et l’autre méthode ont eu leurs prôneurs et leurs détracteurs ; l’une et l’autre, je crois, peuvent être utiles ou nuisibles suivant qu’elles sont bien ou mal appliquées et qu’elles le seront à propos ou hors de propos. Je n’ai point à vous entretenir de ces disputes et me bornerai à vous dire quelles sont à mon avis les règles qui doivent présider à 1 hygiène des sujets arrivés à cette période des affections cardiaques.

Avec eux on n’a point affaire, il est vrai, à des malades proprement dits, puisque nous supposons la tolérance complète et l’absence de perturbations apparentes de la santé. Cependant on ne se trouve pas non plus en présence d’un état entièrement normal; leur activité cardiaque ne peut sans trouble dépasser une certaine mesure et celte limitation impose à son tour des limites à l’activité de presque toutes les fonctions, puisqu’il n’en est aucune dont la suractivité n’entraîne une surexcitation correspondante des actes circulatoires. Aussi la tolérance dont il s’agit n’est-clle jamais que relative et l’équilibre de la santé en ce cas un équilibre instable.

Le but que l’hygiène doit ici se proposer est donc double et consiste en ceci : 1° Maintenir la tolérance par la conservation de la santé générale et l’éloignement de toute cause perturbatrice; 2" Reculer les limites de la miopragie cardiaque autant qu’il se peut faire, afin de permettre au malade une activité profitable à sa santé générale et de réduire le danger qu’il court incessamment à

no pouvoir franchir sans dommage les bornes trop étroites de l’activité permise par l’état de son cœur.

I Les moyens de conserver la santé générale ne sont point ici différents de ce qu’ils sont toujours : seulement ils sont pjus restreints et par conséquent réclament plus d’attention et de soin* Quant aux causes de perturbation qu’il faut écarter, ce sont : a) |(;s maladies susceptibles d’amener une nouvelle atteinte d’endocardite ou de myocardite; b) les mouvements musculaires énergiques qui surexcitent la circulation; c) les excès d’alimentation; d) les boissons excitantes; e) les agitations morales; f ) les stimulations vénériennes; toutes causes agissant de la meme façon. En tout cela le rôle du médecin se borne à limiter l’activité du malade et à la restreindre au degré qui peut être moins dangereux.

Parmi ces restrictions il en est une sur laquelle dans ces derniers temps le docteur Oertel a insisté beaucoup; c’est la limitation de la quantité de liquides ingérés; limitation qui, dans la pensée de ce médecin, aurait pour elïet de réduire la masse du sang et par suite le travail du cœur. Les observations précises autant qu’elles peuvent l’être à ce sujet, ne légitiment en aucune façon l’idée théorique qui a servi de base à ce précepte et il n’est point exact que la masse du sang se règle d’après la quantité des liquides ingérés. Mais le précepte est bon si l’on veut dire qu’il est particulièi cinent nuisible aux sujets allectés de maladies du cœur d ingérer aux repas de trop grandes quantités de boisson. Le travail digestif en est rendu plus long et plus laborieux, et vous savez, car j’ai eu mainte occasion de vous le montrer, combien cela agit puissamment et fâcheusement sur le cœur, soit en troublant son rythme, soit en provoquant sa dilatation.

2° Pour reculer les limites de la miopragic cardiaque on a conseillé, et c est encore du docteur Oertel que ce conseil est primitivement venu, de soumettre les malades à un exercice méthodique qui, développant davantage l’hypertrophie compensatrice, rende ainsi le cœur capable d’un travail plus considérable. Le but assigné a cette pratique me semble peu en rapport avec la logique des laits; car 1 hypertrophie en général ne manque guère aux lésions organiques des orifices du cœur et, quand elle fait défaut, c’est la plupart du temps qu’elle ne servirait à rien. D’ailleurs je me suis ellorcé de vous montrer itérativement que les accidents qu’on se propose d’éviter par là et qu’en général on englobe sous le nom

d’asystolie ne sont ordinairement imputables qu’en partie à l’insuf- 'fisance des contractions du cœur. Pourtant le conseil est sage à mon avis et je le crois bon, pourvu qu’on l’applique avec beaucoup de méthode et de précision et seulement aux cas où il convient, .levais vous expliquer de quelle façon je crois qu’il faut l’entendre.

Lorsqu’un malade sort de la période aiguë d’une affection du cœur, il se trouve dans la situation d’un convalescent chez qui toutes les aptitudes fonctionnelles sont plus ou moins atténuées et restreintes. Les digestions sont pénibles dès que la quantité des aliments dépasse une certaine mesure, le travail intellectuel est difficile et exige une tension d’esprit inaccoutumée, les membres supérieurs se soulèvent qu’avec peine le moindre poids, la marche maladroite met en jeu beaucoup plus de contraction musculaire pi’il n’est besoin, et ces efforts retentissent avec excès sur un cœur |iie la maladie a affaibli et que la lésion entrave, déshabitué d’aileurs de toutes ces excitations. Si dans ces conditions on laisse le naïade régler son hygiène à sa guise, ou bien, reculant devant les malaises que tout effort lui impose et limitant son activité au ninimum possible, il demeurera réduit à une immobilité fâcheuse oour sa santé générale et bien propre à atténuer encore la résisancc que son organisme peut opposer à la maladie. Ou bien, s’oudumt parfois, il se laissera entraîner à des efforts qu’il supporta mal, y étant mal préparé, et qui pourront, en forçant son •œur, provoquer ou hâter l’apparition de l’asystolie. Ce ne sont pas a de vaines hypothèses, car je pourrais vous en rapporter maint exemple. Il est donc sage de ne point laisser ces malades sans lirection, mais de les soumettre à un entraînement progressif et 'oigneuse- ment ménagé. Cet entrainement peut s’appliquer sans loutc a toutes les fonctions actives. Mais c’est pour l’activité musi ulaire qu’il est plus spécialement indispensable. Il doit s’opérer à aide de mouvements lents, exactement mesurés, exigeant un léger legré d effort, et toujours accompagnés de l’expiration retenue qui iait partie du mécanisme de l’effort.

Au début, et chez les sujets surtout dont le poids un peu considéable rend la marche pénible, il convient le mieux d’y employer le ’enic exercice auquel on donne le nom de gymnastique suédoise, •e les mouvements sont dirigés en divers sens par le gymnaste qui

°pp°se de sa main une résistance mesurée aux aptitudes du

naïade.

Plus lard la marche peut dire substituée à cet exercice primitif que le docteur OerLel n’admet pas, mais que je crois, d’après mes propres observations et le témoignage d’un assez grand nombre d’auteurs qui l’ont employé, propre à rendre de véritables services dans cette période et dans cette mesure.

Pour être tout à fait utile, la marche doit être ascensionnelle, c’està-dire s’opérer sur un terrain en pente modérée. Le docteur Ocrtel a beaucoup insisté sur ce point, cl je crois qu’il a raison. Il a insisté beaucoup aussi sur l’utilité de la marche en plein air, sur la nécessité de déterminer avec précision et l’inclinaison de la pente et la vitesse de la marche, et de mesurer exactement la longueur de l’espace à parcourir à l’aide de poteaux indicateurs ; toutes conditions en effet indispensables à un entrainement méthodique. Bien que je ne croie pas, ainsi que je vous Lai dit, à la nécessité d’exagérer l’hypertrophie du cœur, la marche sur les pentes me paraît cependant rationnelle. L’effort y est facile à mesurer, et pour produire le même dans une marche sur terrain plat il faudrait ou la prolonger ou l’accélérer beaucoup; dans le premier cas elle produirait plus de fatigue, dans le second, beaucoup plus d’agitation du cœur. Enfin l’habitude de la marche sur les pentes rend la marche en terrain plat, par opposition, si facile qu’elle ne provoque plus aucune réaction cardiaque.

Quant à Y expiration retenue que le docteur Oertel conseille sous le nom d 'expiration saccadée , sans en dire les motifs, vous allez voir pourquoi elle est véritablement utile et indiquée dans ces sortes d’exercices. Si l’on tente l’ascension très rapide d’une côte raide ou d’un long escalier, on peut à volonté arriver au bout de sa course avec de l’anhélation sans battements de cœur, ou au contraire sans essoufflement, mais avec des palpitations violentes. J'ai expérimenté cela maintes fois. Que l’on s’efforce, tout en montant très rapidement, d’entretenir une respiration large, profonde cl assez rapide; l’oxygénation du sang ne cessant de s’opérer très complètement, il ne se produira aucun besoin anormal de respirer, aucune anhélation. Mais un Ilot de sang énorme traverse alors 1rs muscles dans leurs alternatives de contraction et de relâchement, et les appareils valvulaires des veines hâtent encore sa progression comme autant de cœurs disséminés dans les membres. Ce flot pénétrant sans obstacle dans les cavités thoraciques se précipite avec violence vers les cavités cardiaques, les distend outre mesure et

provoque des systoles énormes. — Que l’on ferme la glotte au contraire pendant la durée de l’ascension et que l’on contracte tous les muscles expirateurs suivant le mécanisme de l’effort, la pression élevée maintenue dans le thorax arrêtera 1 afflux du sang veineux, le modérera tout au moins. De plus, le cœur étant extérieurement soutenu par la pression thoracique qui le complique cédera moins à l’affux du sang, se laissera moins distendre et, n’exerçant plus sa propulsion que sur une onde sanguine modérée, cessera d’être soumis à un travail excessif. La respiration y perd, car le sang ne traverse plus le poumon en aussi grande abondance et l’air ne se renouvelle plus que d’une façon insuffisante; aussi l’insuffisance respiratoire amène bientôt l’anhélation, mais le cœur est préservé. Chez un sujet pour qui cette préservation doit être une préoccupation dominante, il est donc bien que l’effort léger ressenti par l’ascension d’une pente douce s’accompagne d’un mode respiratoire qui se rapproche de l’expiration d’effort, c’està-dire où l’inspiration soit relativement courte, l’expiration au contraire allongée et retenue , soit par une occlusion incomplète de la glotte, soit par son ouverture intermittente produisant les saccades recommandées par Oertcl et qui ne sont autre chose, après tout, qu’une réduction du ban! instinctif des boulangers.

Jusqu’à quel degré convient-il de porter ces exercices; quelle est la mesure qu’il leur faut assigner? Cette question se pose nécessairement à nouveau à propos de chaque malade; car vous concevez bien qu’il ne puisse y avoir à ce sujet de commune mesure. Ocrtel pense que l’exercice doit aller jusqu’à produire des palpitations et il estime même que ces palpitations sont nécessaires au succès de la méthode. Je crains que la préoccupation d’exagérer l’hypertrophie du cœur n’ait été en cela son guide principal. Pour nous, qui visons autre chose, nous adopterons une règle différente. Je crois en effet qu’il ne saurait y avoir, pour le degré d’exercice utile à l’entraînement, en cette circonstance comme en toute autre, d’autre critérium que celui-ci : l’exercice est bon et convenablement mesuré lorsque le malaise ou la fatigue qu’il a causés ont entièrement disparu avant que l’exercice soit repris. Il est exagéré et doit être réduit s’il laisse encore le lendemain et -, au moment de le reprendre quelque indice de perturbation que décèlent l’examen du pouls et du cœur où la sensation du malade. C’est d’après cela, à mon avis, qu’il convient de se guider^

m CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ.

hn somme vous voyez, messieurs, que le rôle du médecin, lorsqu il applique cetlc méthode aux sujets affectés de maladie organique du cœur à la période de tolérance, consiste surtout, après avoir montré au malade les inconvénients de l’immobilité absolue, ou d’une hygiène déréglée, à limiter et régulariser l’exercice des principales fonctions, particulièrement en ce qui concerne l’activité mucsulaire et la marche. Les sarcasmes dirigés par l’illustre Molière contre les hypochondriaques qui se font imposer par le médecin le nombre de tours qu’ils ont à faire en long et en large, ne vous empêcheront pas d’entrer avec de vrais malades dans des détails d’hygiène un peu fastidieux peut-être, mais qui prennent pour les cardiaques une importance considérable. Sous prétexte que quelques-uns d’entre eux sont capables, sans dommage, d’une activité grande et parfois même excessive, vous ne vous laisserez pas aller à croire qu’il en soit de même pour tous. Vous vous persuaderez qu’il faut mettre à les diriger beaucoup de soin et de méthode. Vous les soumettrez à une règle stricte, mais logiquement adaptée à chacun d’eux et, comme vous leur aurez rendu finalement un très grand service, vous vous moquerez des quolibets.

TRAITEMENT DES MALADIES DU CŒUR (Suite.)

Traitement de la période des perturbations secondaires. Médicaments cardiaques ; la digitale.

De quelques soins qu’on entoure les malades atteints de lésions organiques du cœur, il n’est guère possible de faire durer toujours la période de tolérance et de proroger indéfiniment l’époque où surviendront, conséquences tardives de la lésion première, les troubles multiples que nous avons désignés du nom commun de cardiarchies. A partir de ce temps, l’hygiène ne peut plus suffire. Il faut que la thérapeutique intervienne à son tour, d’une part pour combattre en chacun des organes affectés les troubles qu’y produisent la stase sanguine ou l’ischémie, de l’autre pour atténuer la perturbation du cœur lui-même à l’aide des moyens agissant plus spécialement sur lui et dénommés pour cette raison médicaments cardiaques. La liste des médicaments de cet ordre s’est agrandie notablement dans ces temps derniers. Je vous parlerai seulement de ceux dont l’action est suffisamment établie. Relativement à leur degré d’efficacité, on les doit ranger, je pense, dans l’ordre suivant : digitale, strophantus, caféine, spartéine, convallarine. C’est dans cet ordre que nous les étudierons.

La digitale est, de tous, le plus actif et celui dont l’action est la plus sûre. Administrée aux sujets affectés de maladie du cœur, elle ralentit en général le pouls, elle le régularise, en égalise les puisa tions, le rend plus fort, produit en même temps une diurèse plus ou moins abondante, dissipe les œdèmes et, par suite, apporte un amendement considérable aux symptômes de l’asystolie. Mais ses .effets ne sontpoint, à beaucoup près, toujours identiques. 11 y a des

cas où elle accélère le pouls, au lieu de le ralentir, d’autres où elle supprime les urines au lieu de les augmenter; il y en a où elle exagère le désordre du pouls et le rend misérable, où elle amène des vomissements, de la diarrhée, du délire, et produit enfin une véritable intoxication sans que cela résulte toujours d’une exagération des doses. C’est donc un médicament qu’on ne doit point employer à la légère et dont il importe singulièrement, pour l’administrer avec succès et sans danger, de connaître exactement les effets et le mode d’action.

Il s’en faut, malgré les nombreuses études auxquelles il a donné lieu, que ce mode d’action soit aussi complètement connu qu’il serait désirable. Ce qu’on en sait cependant explique assez déjà les irrégularités et les contradictions dont je vous parlais tout à 1 heure pour qu’il vaille la peine de s’y arrêter un instant. Voici à peu près ce que, au résumé, on en peut dire.

La digitale administrée à des animaux soit par la voie gastrique, soit par la voie sous-cutanée, agit à la fois sur le cœur et sur les vaisseaux. Pour le cœur, son action s’exerce en partie directement sur le myocarde, en partie indirectement et par 1 intermédiaire de l’appareil nerveux qui l’anime, c’est-à-dire du grand sympathique qui est excitateur de ses mouvements et du pneumogastrique qui en est le régulateur

Que la digitale ait une action directe sur le muscle cardiaque, cela résulte avec évidence des expérimentations de F. Franck1, qui ont montré : qu’un cœur de tortue extrait de la poitrine et soumis a la circulation artificielle, éprouve encore les effets de cette substance; qu’il les éprouve même lorsque celle-ci est appliquée exclusivement sur la pointe, portion de l’organe qui ne contient aucun filet nerveux. Les observations de Schmiedeberg2 sur le cœur de la grenouille ont donné des résultats semblables. Néanmoins, c est par l’intermédiaire du système nerveux surtout que Faction de la digitale s’exerce sur le cœur. Elle porte à la fois sur les deux portions distinctes du système nerveux cardiaque qu’elle excite 1 une et l’autre. Mais l’une des deux étant beaucoup plus sensible a cette action, en manifeste les effets d’abord et d’une façon prédominante; c’est le pneumogastrique. Aussi, sous l’influence d’une dose modérée

1. François Franck, Action de la digitale sur le tissu musculaire du cœur. (Jouin-

de méd. de Bordeaux, 1881, p. 65.) ^

2. Schmikdeberg, Ueber die Digitalis Wirkung. [Beit. zur. An. un. Phys.), Leipzig,

et non toxique, le cœur ralentit ses mouvements, comme il le ferait sous l'influence d’une excitation électrique modérée de ce nerf. Ce qui prouve que ce ralentissement résulte bien d’une excitation du vague, c’est que, sur un animal dont les pneumogastriques ont été coupés ou paralysés par la chloralisation, cette substance ne produit plus de ralentissement notable, et que, si l’on opère la section alors que les effets du médicament sont déjà produits, l’accélération succède aussitôt au ralentissement.

La digitale ne se borne pas à exciter le pneumogastrique, ce qui amènerait, en même temps que le ralentissement des battements du cœur, une dilatation des cavités qui, en réalité, ne se produit pas. Son action s’étend également aux fdets du grand sympathique. Ceux-ci, quoique stimulés à un moindre degré sans doute, le sont assez cependant pour qu’il en résulte une augmentation de l’énergie systolique et une diminution du volume de l’organe très manifeste, même chez l’homme, chez qui je vous l’ai fait très souvent constater.

Si la dose du médicament est portée plus haut ou son action prolongée, à l’excitation intense du pneumogastrique qui a pu déterminer un ralentissement considérable, succède la paralysie par épuisement et, comme conséquence, une accélération parfois extrême des battements du cœur. La paralysie du vague peut être alors si accentuée, si complète même, qu’aucune excitation électrique n’est plus capable de réveiller son action et d’amener le ralentissement qu’elle produit toujours quand le nerf n’est pas sectionné ou paralysé.

Après celte période d accélération, le cœur soumis à l’action toxique de la digitale, s’arrête enfin et cesse définitivement de battre. Cet arrêt n’est pas la manifestation d’un état paralytique, car il se fait en systole et, d’autre part, il suffit de distendre ce cœur immobilisé et paralysé en apparence, en y poussant avec quelque force du sérum artificiel, pour lui voir reprendre aussitôt ses contractions rythmées interrompues.

Là ne s’arrête pas encore l’action de la digitale. Elle agit aussi sur les parois des petits vaisseaux, et d’une façon assez analogue à ce qu’elle fait sur le cœur; car elle y augmente la contractilité, pai* impression directe sur la paroi vasculaire d’une part et de l’autre par l’intermédiaire du système nerveux. Il est vrai que la rétraction digitalique des petits vaisseaux ri’est pas chose dont la

démonstration directe soit facile et que, par suite, elle a été bien souvent mise en doute. Elle est indirectement démontrée, comme nous allons voir, par les changements de la pression artérielle.

Celle-ci est manifestement influencée, par la digitale; mais elle l’est d’une façon très irrégulière et variable suivant les sujets, la dose employée et les phases diverses de l’action du médicament. Tantôt elle s’élève, tantôt elle s’abaisse, tantôt elle semble n’être modifiée en rien. Ces effets si différents paraissent se rattacher à des modifications correspondantes que subissent inégalement les systoles cardiaques d’une part et de l’autre la contraction des petits vaisseaux; modifications dont les effets peuvent se compenser dans une certaine mesuré. Ces variations de la pression artérielle se montrent d’ailleurs fort indépendantes des changements qui surviennent dans la fréquence des battements du cœur. Brunton, Mayer, Fraenkel l’ont noté dans leurs expériences sur les animaux. Je l’ai bien souvent remarqué dans mes observations chez l’homme.

Quand la digitale agit sur le cœur isolé comme dans les expérimentations de F. Franck, l’augmentation de la propulsion du sang est manifeste. Les ondes sanguines, devenues plus volumineuses parce qu’une diastole plus longue a permis aux ventricules de se distendre davantage, sont chassées avec plus de force ; les oscillations dans le système artériel prennent plus d’amplitude, et la pression maxima s’élève notablement.

Mais, cette augmentation du volume des ondes pouvant être compensée par leur moindre fréquence, il en résulte que la pression moyenne n’augmente pas toujours, comme Williams1 l’a vu sur le cœur de la grenouille, comme l’ont constaté également nombre d’expérimentateurs. Traube, administrant des doses fortes, avait trouvé : que, dans le premier stade de l’intoxication, la pression artérielle s’élève en même temps que la fréquence des battements du cœur diminue; que, dans un second stade, la pression s’abaisse bien que le cœur soit encore ralenti; et qu’elle continue à s’abaisser de plus en plus dans le troisième stade, où la fréquence va s’exagérant progressivement. Toutefois la force et la fréquence des battements du cœur ne sont pas les seuls facteurs qui contribuent aux modifications que la pression subit dans le système artériel. La

j vViu.iams, U cher die Ursach der Blittdrucksteigcrung Ici der Digital wirkung. [Arch. f. cxj)er. Palh. und Pharmak. XIII, 1881, p. 1.)

résistance des capillaires y entre aussi pour une part notable. On en trouve une première preuve dans les formes qu'affectent les tracés sphygmographiques chez les sujets soumis à l’emploi du médicament. Si l’augmentation de la pression, quand elle a lieu, dépendait exclusivement d'une propulsion cardiaque plus énergique. 1 amplitude augmentée du tracé s’accompagnerait d’une brusquerie plus grave des mouvements, c’est-à-dire d’une ascension plus droite et d’une descente plus inclinée, tandis qu’on note en général le contraire. En outre, chez les animaux dont les vasomoteurs ont été détruits ou la moelle sectionnée et la vasomotricité par la réduite, la digitale n’élève plus sensiblement la pression, bien qu elle continue d’agir sur le cœur, ainsi que Traube l’a montré. D ailleurs, quand chez ces animaux à moelle sectionnée, on vient à faradiser le bout inférieur de cette moelle, on voit se produire une élévation de la pression qui n’avait pas eu lieu d’abord.

Cependant 1 action de la digitale sur le système nerveux vasomoteur ne semble pas 1 unique raison de la résistance exagérée que les capillaires opposent au courant sanguin sous l’influence de ce médicament; car même après la destruction des centres vasomoteurs, même après la section delà moelle, l’augmentation de la résistance capillaire apparaît encore; quoique à un degré sans doute beaucoup moindre. D’où l’on peut donc induire que la digitale agit sur les vaisseaux à la fois et directement et par 1 intermédiaire du système nerveux.

^ ou s a oyez, messieurs, que les modifications de la pression artérielle déterminées par la digitale résultent de causes complexes, dans une certaine mesure indépendantes les unes des autres et agissant parfois en sens inverses. Il ne faut donc pas s’étonner qu elles soient variables, la plupart du temps très médiocres ou milles et qu elles ne concordent en aucune façon avec les autres efiels du médicament, tels que le ralentissement du pouls et la diuièsc. f raenkel 1 a noté chez les animaux que la pression peut demeurer longtemps normale, alors que le pouls est déjà fort lalenti, s élever ou au contraire très notablement sans que la fréquence des battements du cœur soit modifiée. Et c’est ce que pour ma part j ai constaté aussi dans de nombreuses observations faites

1. Fkaenkel, Uebcr experimenleUe Uniersuchungen über die Wirksamheit der versclnedenen Digitale prâparate. [Charité Ann. 1881, p. 226.)

sur l'homme à l’aide du sphygmo-manomètre. La conséquence pratique à en tirer, c’est que l’étude de la pression artérielle, indice utile à bien des égards, ne saurait être prise pour guide exclusif, ni même principal quand il s’agit des indications de la médication digitalique.

Ce qui semble pouvoir se déduire, en somme, des données expérimentales que je viens de vous exposer, c’est que, sous l’influence des doses modérées de digitale, le cœur, dont les mouvements sont ralentis et les diastoles allongées par l’excitation prédominante du pneumogastrique, reçoit plus de sang et le projette dans le système artériel avec plus de force, stimulé qu’il est sans doute par l’action activée du sympathique et par celle que la digitale exerce directement sur son myocarde; que les capillaires, s’adaptant à cette sollicitation plus énergique et provoqués d’ailleurs par l’action de la digitale sur leurs parois et leur système nerveux, entrent en lutte avec l’activité augmentée du cœur; que, dans la première phase de cette lutte, l’avantage est ordinairement à celui-ci et que, en fin décompté, la vitesse de la circulation augmente, c’est-à-dire qu’une plus grande quantité de sang traverse le système sanguin dans un temps donné. Ce dernier point a été vérifié directement dans des expériences entreprises par Kramnick1 sur les animaux à l’aide du « stromuhr » de Ludwig.

Que si les doses ont été augmentées ou accumulées, l’action du pneumogastrique s’épuisant, le cœur livré à celle du grand sym-

pathique accélère ses mouvements, mais parvient à peine, avec ses ondées réduites, à vaincre la résistance exagérée des capillaires. Enfin, si la dose est toxique, il en vient à s’arrêter brusquement dans l’état de systole, c’est-à-dire d’évacuation totale. Mais son immobilisation n’est point une paralysie, puisqu’il suffit à ce moment de le distendre par une injection de sérum pour lui voir reprendre aussitôt ses mouvements rythmés. Elle ne résulte pas non plus de l’excitation exagérée du pneumogastrique, car celle-ci arrêterait le cœur en diastole. Elle semble déterminée par la prédominance excessive de l’action du grand sympathique, peut-être aussi par l’excitation directe des parois cardiaques et vasculaires.

Si, laissant de côté les effets toxiques de la digitale, qu’il n importe de connaître que pour les éviter, nous venons à ceux qu elle

1. Kram.mch, Ueber die Geschwindigkeit des Blulstrôms bei Digit. Einwirk. (Moskaüei pharmaceut. Arb. 1876.)

a sur le cœur quand clic est administrée à dose thérapeutique, le plus remarquable et le plus intéressant que nous ayons à noter est la diminution de volume qu’elle fait subir au cœur dilaté. Cette réduction du volume se reconnaît aisément par la percussion. Je vous l'ai lait constater maintes fois. Vous en avez vu un exemple parmi les tracés de matité précordiale que je vous présentais dernièrement. Elle est quelquefois considérable et se produit rapidement, meme après une seule dose du médicament, si cette dose est suffisante. Elle tient certainement à ce que, sous l’influence de la digitale, le cœur se vide plus complètement pendant sa systole et se laisse moins distendre pendant sa diastole. Ce qu’on peut bien attribuer à l’énergie plus grande acquise par le ventricule ; mais ce qui peut résulter en môme temps, pour une part, de ce que la circulation périphérique mieux réglée ne laisse aborder au cœur qu’une quantité de sang proportionnée à son activité possible.

Enfin, outre ces effets divers par lesquels elle manifeste son action sur le cœur et les vaisseaux, la digitale possède une propriété remarquable et précieuse; c’est son influence diurétique. Elle est assurément le diurétique le plus puissant de la matière médicale. Mais elle ne l'est pas chez tous, ni en toute circonstance. Chez beaucoup de sujets bien portants ou malades, elle ne produit qu’une diurèse médiocre et momentanée, qui cesse presque aussitôt, malgré la persistance de l’emploi du médicament et même l'augmentation progressive des doses. Chez d’autres, la diurèse devient considérable et supérieure à ce que pourrait jamais déterminer aucun autre médicament. Il me souvient d’avoir vu un homme, à la suite de 1 administration d’une seule dose de digitaline, uriner pendant i8 heures à peu près incessamment; à ce point que le sommeil fut dans cet intervalle tout à fait impossible, le malade étant à peine étendu dans son lit qu’un nouveau besoin d’uriner l’en chassait aussitôt et que tous les vases et seaux de la toilette de la maison devinrent insuffisants à contenir ce flot incessant de liquide. En réalité, parmi les malades soumis à l’action de la digitale, ceux-là seuls urinent abondamment et d’une façon persistante qui ont un œdème plus ou moins considérable; et, quand l’œdème vient à s’effacer sous l’influence du médicament, aussitôt que les dernières traces en ont disparu, la diurèse cesse et la quantité de l’urine se met exactement en rapport avec celle des liquides habituellement ingérés. Ce diurétique n’augmente pas la soif. Que si on pousse plus loin les

doses, dans l’espoir de déterminer une diurèse qu’on imagine être encore utile, non seulement on ne l’obtient pas, mais parfois on provoque l’anurie ou même un pissement de sang analogue à celui qu’on voit survenir chez les animaux intoxiqués. De telle façon qu’on pourrait dire : que la diurèse digitalique est liée à la résolution des œdèmes, n’existe pas sans elle et semble en être une conséquence, au lieu d’en être la cause comme on le pense généralement. Sidney Ringer1 2 avait fait dès longtemps une remarque analogue.

Comme l’action de la digitale s’accompagne assez ordinairement, ainsi que vous l’avez vu, de quelque augmentation de la pression artérielle, et comme on sait que celle-ci, en général, tend à augmenter la diurèse, on a été par là conduit à présumer que la diurèse déterminée par la digitale était une conséquence de l’augmentation de pression. Il n’en est absolument rien. Brunton Lauder et Power* ont noté que si chez un animal on injecte dans les veines une solution digitalique, la sécrétion urinaire cesse précisément à l’instant où la pression artérielle est le plus élevée et se rétablit à mesure que celle-ci s’abaisse. Chez l’homme j’ai constaté un grand nombre de fois que le degré de la diurèse est sans rapport aucun avec les changements de la pression artérielle; que souvent elle s’établit avant que la pression ait subi aucune modification et que c’est parfois à l’époque où la diurèse diminue qu’on commence à noter une élévation légère du chiffre sphygmo-manométrique.

Il semble donc que la digitale n’est point diurétique en raison de son action ni sur le rein, ni sur la pression artérielle, mais bien à cause des modifications qu’elle apporte à la circulation périphérique. Vous avez vu que, dans la première période, c’està-dire dans la période favorable de son action, la digitale produit une accélération du courant sanguin dans les artères; secondement que cette accélération s’accompagne non pas d’une dilatation, mais au contraire d’une tendance au resserrement des plus petits vaisseaux. Il résulte nécessairement de cette double circonstance que le cours du sang est très notablement accéléré dans les capillaires. Or des expérimentations qu’il serait trop long de vous exposer ici ont montré que dans un vaisseau parcouru par le sang, toutes

1. Sidney Ringer, On the employaient of Digitalis in disease of the heart. ( Practi tionner, tome IV, 14, 1870.)

2. Brunton Lauder and Power, Diuretische Wir/c. der Digitalis Centralbl. f ■ d. med. Wissensch, 1874, p. 498.

hoses étant égales d’ailleurs, F exosmose l’emporte sur l’endosîose quand le courant est lent et l’endosmose devient au contraire prédominante quand le courant s’accélère. 11 est donc bien permis e penser que, comme la stase sanguine produite par l’obstacle ardiaque donne lieu à l’œdème, de meme l’accélération du couant sanguin déterminée par la digitale fait rentrer dans le torrent i renia toi re le liquide infiltré dans les espaces lymphatiques et le orte au rein qui, pourvu qu’il soit suffisant, l’élimine proportionnellement à ce qui lui en est livré. En sorte que la digitale peut tre considérée comme un diurétique indirect dont l’action consiste iurtout à déverser vers le rein qui doit les éliminer les matériaux u’une circulation plus active a puisés dans les tissus qui sont le iège de l’infiltration. Le malade dont je vous rapportais tout à l'heure l’étonnante histoire avait un œdème considérable et sa ; iurèse prodigieuse s’arrêta net, dès que cet œdème eut disparu.

Tous voyez, messieurs, quel puissant médicament est la digitale,

: t vous présumez combien il peut devenir redoutable quand la dose n est exagérée, ou quand l’économie répond mal et irrégulièrement à ses sollicitations.

Non seulement son action est intense, mais elle est en outre rès persistante et se continue le plus souvent longtemps encore Hprès que l’usage du médicament a été suspendu. M. Duroziez1 a rapporté des faits dans lesquels le ralentissement persistait 28 et 19 jours après la suspension du traitement. J’en ai vu où les effets subsistaient encore trois semaines après l’administration d’une ieule dose de digitaline. C’est un avantage; mais c’est aussi un langer. Car, si l’on continue l’emploi quotidien du remède, l’action le chaque dose s’ajoutant à l’action persistante des doses précédentes peut s’exalter au point de devenir toxique. Il ne paraît ooint, en ce cas, que le médicament s’accumule dans l’économie, 3ar défaut ou insuffisance d’élimination ; car si nous nous en rap- )ortons aux expérimentations de Yan der ïïeyde2, on ne trouve aucune trace de cette accumulation chez les animaux chez lesquels an a continué l’administration de la digitale jusqu’à l’intoxication

d- Ddhozikz, De la durée du valent, du pouls après la cessation de la digitale. [Un. néd. 1878, tome 26, p. 1.)

2. Van der Heydk, Ucber die cumulai. Wirh. des Digitalis. Arnslerd. pathol. Labor.

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même. Cependant, pour être le résultat d’une accumulation d’action et non de substance, les accidents produits de la sorte n’en sont pas moins dangereux, et c’est un danger dont il nous faut tenir grand compte quand nous avons à employer ce médicament. Voyons maintenant quel usage nous avons à faire du remède dans le traitement des maladies du cœur.

Dans ces maladies, l’emploi de la digitale est indiqué par la fréquence, l’inégalité, l’irrégularité et l’insuffisance des pulsations cardiaques ou par les hydropisies du tissu cellulaire et des séreuses.

La digitale est formellement contre-indiquée, quelle que soit la lésion dont le cœur est atteint, toutes les fois qu’il ne se trouve aucune des circonstances que je viens de dire; car elle est en ce cas inutile et, n’étant point utile, elle est certainement nuisible; non seulement en raison des accidents qu’à la continuer trop longtemps on peut toujours provoquer, mais aussi et surtout parce que la tolérance pour cette médication s’épuise et que son efficacité diminue à mesure qu’on la répète plus souvent. Aussi, la mettre en usage alors qu’elle n’est point nécessaire, c’est s’exposer à la trouver dangereuse ou inefficace quand viendra le temps où l'on aura le plus grand besoin de son secours. Ce n'est donc point une médication indifférente, à laquelle on puisse sans gros inconvénients recourir d’une façon banale et à tout propos. 11 importe au contraire d’en user avec une extrême discrétion et là seulement où elle est certainement indiquée.

Elle est contre-indiquée encore lorsque les voies digestives ne sont point en état d’en tolérer l’usage sans qu’on risque de voir survenir les nausées, les vomissements et la diarrhée.

Elle l’est aussi quand, malgré l’arythmie et l’œdème, indications positives, le pouls cependant est rare ou même très rare. Cette règle toutefois comporte quelques exceptions; car il est des cas où le pouls n’est rare qu’en raison de l'absence à la radiale d’un certain nombre de pulsations trop faibles pour arriver jusqu’à elle. La digitale en ce cas élève les pulsations les plus faibles, les rend quelquefois distinctes et semble ainsi accélérer le pouls tout en améliorant notablement l’état du malade, comme cela a été note par un médecin d’Erlangen, le docteur Penzoldt1.

\. Pe.vzoi.dt, U cher Bigitalis Thérapie. ( Aligna , Wien med. Ztg. 1886.)

Enfin elle est contre-indiquée quand le myocarde paraît assez Itéré pour uc devoir répondre que d’une façon tout à lait insufflante à la provocation digitalique. En ce cas, en effet, le remède y est pas seulement inefficace, il peut exagérer les accidents et revenir promptement dangereux, peut-être en raison de l’épuisement rapide de l’action du pneumogastrique, peut-être aussi parce llc le myocarde altéré répondant moins que la périphérie capillaire à l’action de la digitale, se trouve, quand celle-ci a agi, dans un tat d’infériorité plus grand qu’il n’était auparavant. Toutes les fois onc qu’on aura motif de craindre que le cœur a été profondément atteint par une myocardite grave, par une cause d’adynamie nrofonde, ou par la cachexie sénile, toutes les fois qu’une dilatation cardiaque considérable et rapide devra faire présumer une asthénie cardiaque excessive, toutes les fois qu’on pourra croire a me dégénérescence graisseuse très avancée, il faudra ou s’abstenir le la digitale, ou n’en user qu’avec une extrême circonspection. A •et égard tout le monde est d’accord.

Il n’y a d'incertitude que sur la question de savoir si dans ces •as la proscription doit être absolue, ou si, à la condition d’en user avec beaucoup de ménagement et d’en surveiller très attentivement l’emploi, la digitale peut encore rendre quelques services. .'Quelques-uns le pensent, et pour preuve M. Robin1 rapporte en ravoir obtenu de très heureux effets dans un cas où l’autopsie montra de cœur dégénéré au point d’être transformé en un véritable sac i fibreux. C’est une heureuse exception et qui n’en laisse pas moins 'persister la règle générale que je viens de dire.

On a souvent conseillé de chercher dans la nature, le siège, l’espèce de la lésion dont le cœur est atteint une source d’indication pour la médication digitalique. C’est à tort. Car, en réalité, quelle que soit la forme affectée par la lésion du cœur, les indications du traitement par la digitale restent toujours celles que je vous ai exposées. Ce qu’on pourrait tirer plutôt de ce nouvel ordre de considérations, c’est en quelque sorte le pronostic de ce traitement. Je veux dire qu’à tenir compte des lésions dont le cœur est i atteint on peut prévoir dans quelle mesure il est probable que Eemploi du remède sera ultérieurement indiqué et dans quelle mesure aussi on peut compter qu’il sera efficace.

1. Roinx, Les indications de la digitale dans les affections cardiaques. (Gaz. des hôp., 1892, n» 77.)

Oïl sait, par exemple, qu’avec un rétrécissement aortique il so passera longtemps sans doute avant que l’arythmie, l’asystolie ou œdeme contraignent d’y recourir, mais que, cela advenant, il v sera utile; qu’avec une insuffisance des sigmoïdes le délai ne sera sans doute pas moindre; mais que, le moment de l’intervention venu, il y faudra plus de ménagements. Car, l’allongement de la diastole que détermine la digitale ne laisse pas de créer des conditions circulatoires défavorables tant dans le cœur qui est plus longtemps soumis aux conséquences de la régurgitation, qu’à la périphérie où la circulation est restreinte en ce cas, ainsi que je vous l’ai précédemment montré, par une tout autre raison que l'insuffisance de la pression artérielle. Avec le rétrécissement mitral on pourra différer beaucoup l’usage du médicament; mais il y sera extrêmement utile quand le moment sera venu d’y recourir. Avec l’insuffisance, pour peu qu’elle soit accentuée, c’est dès l’abord souvent qu’il en faudra faire usage; mais dès l’abord aussi et pendant longtemps, si l’ou est suffisamment ménager de son action, le remède sera d’une merveilleuse efficacité. Sans doute parce que, en allongeant la période diastolique des révolutions cardiaques beaucoup plus que la période systolique, il diminuera d’une façon relative la phase défavorable; celle durant laquelle le sang reflue de la cavité ventriculaire vers 1 oreillette. Quant à l’insuffisance tricuspidienne qui le plus souunt est secondaire, purement fonctionnelle et consécutive à une lésion mitrale, elle s accompagne presque toujours d’autres accidents indicateurs de 1 emploi de la digitale. Elle-même d’ailleurs en indique 1 usage; car la rétraction cardiaque que ce médicament détermine, diminuant les dimensions exagérées de la cavité du ventricule droit, permet aux lames valvulaires de se rapprocher et de se joindre de laçon a faire disparaître l’insuffisance. A cette indication très précise s ajoute toutefois la nécessité d’apporter dans l’emploi du médicament, en ce cas, des ménagements particuliers; c’esta-dire de ne 1 employer qu’à doses très modérées et quotidiennes, afin d obtenir une action progressive. Car la disparition immédiate d’une telle insuffisance ne laisse pas d’apporter avec soi quelque danger. Lorsqu en effet l’insuffisance a duré quelque temps, la valvule ayant rempli son rôle de soupape de sûreté et laissé refluer vers l’oreillette à chaque systole une partie du sang contenu dans le ventricule, la pression étant demeurée pendant tout ce temps fort abaissée dans les vaisseaux pulmonaires, ceux-ci se sont adaptés à ce régime

circulatoire nouveau et leur résistance s’est détendue. Que si, sous l’influence de la digitale, l’insuffisance vient à disparaître, le ventricule droit, devenu plus énergique et trouvant de nouveau en arrière de lui un point d’appui assez résistant, projette l’ondée sanguine avec une force si grande que les vaisseaux pulmonaires, surpris et incapables de se réadapter aussitôt, se laissent distendre jusqu’à la rupture d’où résulte une apoplexie pulmonaire.

Dans la plupart des cas où l’hypertrophie simple du cœur est consécutive à un obstacle circulatoire périphérique, tel que l’athérorne artériel ou la sclérose brightique, il vient un jour où l’asystolie fait naître les principaux signes indicateurs de l’usage de la digitale : irrégularité, précipitation des battements du cœur,

• œdème des membres inférieurs. Bien des gens tiennent cependant que l’origine du mal suffit en ces cas-là pour en faire proscrire 'absolument l’emploi; par cette raison qu’il peut y avoir danger à augmenter la pression artérielle chez des sujets chez lesquels la maladie déjà l’a exagérée à l’excès. En réalité ce danger est surtout théorique et à peu près imaginaire; l’augmentation dépréssion déterminée par la digitale est absolument insignifiante relativement à celle qui résulte de la maladie; à peine même est-elle constatable; la crainte de la provoquer ne saurait donc être un motif suffisant pour empêcher de recourir à ce médicament quand l’indication s’en présente. Mais en fait cette indication se présente rarement; elle ne survient que tardivement dans le cours de la maladie et le succès qu’on s’en peut promettre est toujours des plus médiocres. — Quand, dans la maladie de Basedow et ses formes plus ou moins frustes, le cœur excité est en outre le siège de quelque lésion, il i semble que la tachycardie toujours excessive appelle en quelque sorte à grands cris la digitale. Pourtant l’expérience montre que ce médicament y est presque toujours d’une efficacité ou très insuffisante ou nulle. Il en est de même dans certaines formes idiopathiques d’hypertrophie cardio-artérielle fort voisines de la maladie exophlhalmique.

Mais où cette efficacité disparaît tout à fait pour être remplacée le plus souvent par une influence décidément nuisible, c’est lorsqu’on a affaire à la dilatation cardiaque droite d’origine gastrointestinale. Non seulement la digitale modifie peu ou ne modifie point les accidents de l’asystolie dans ces conditions; mais, trouvant des voies digestives intolérantes, elle tend plutôt à exagérer les

accidents en raison de l’influence excitante qu’elle exerce sur celles-ci et du retentissement que cette excitation ne manque point d’avoir sur le cœur.

Messieurs, quand vous aurez reconnu l’indication de faire usage de la digitale, il vous restera à faire choix de la préparation que vous devrez employer. Ce choix ri’est point du tout indifférent et ne saurait être arbitraire.

Les préparations dont surtout on peut user sont la poudre de feuilles, la macération, l’infusion, la teinture, l’extrait et enfin les différentes digitalines.

La poudre est une excellente préparation, à condition qu’elle soit bonne et administrée à propos. Cet axiome, d’une simplicité un peu excessive en apparence, a besoin d’explication. La poudre est heureusement utilisée et constitue un bon médicament quand on n'a besoin que de petites doses à continuer pendant peu de temps. Son emploi est alors simple et commode. Mais s’il faut, pour obtenir un effet assez prompt et suffisamment accentué, monter les doses davantage, l’intolérance gastrique survient trop vite; il faut recourir alors à d’autres préparations. De plus il n’est pas simple d’avoir de la poudre assurément bonne. Il faut pour cela que les feuilles aient été récoltées en temps voulu, dans un pays favorable, sur une plante saine, d’âge suffisant, poussant en terrain convenable et en bonne exposition, qu elles aient été prises à une certaine hauteur

de la tige, desséchées rapidement sans être exposées au soleil, qu’elles aient été conservées à l’abri de l’humidité et de la lumière et enfin qu’elles ne l’aient point été trop longtemps. Chacune de ces circonstances pouvant influer sur la teneur des feuilles en principe actil, vous concevez qu’il soit difficile de trouver dans les feuilles de digitale un agent toujours identique, toujours également actif. Il peut arriver par exemple que cette activité dépende exclusivement de ce que l’officine d’où elles sortent, plus ou moins spécialement achalandée, renouvelle plus ou moins fréquemment ce produit. — L’inconvénient dont je parle se retrouve nécessairement dans les préparations extemporanées faites avec lesdites feuilles à macérations ou infusions. Toutefois, si l’on a de bonnes feuilles, ces feuilles en poudre grossière, macérées pendant au moins 6 heures dans de l’eau froide, ou infusées 20 minutes dans de l’eau a -f- 70 degrés, donneront une préparation qui, convenablement filtrée ou au moins passée à travers un linge, sera tolérée facilement et

par suite heureusement utilisable toutes les fois qu on aura a rechercher des effets rapides et sûrs. — La teinture alcoolique a l'avantage de se conserver mieux que les feuilles desséchées. De plus, le pharmacien pouvant choisir pour sa préparation le moment le plus favorable et cette préparation étant faite d’après les prescriptions rigoureuses du Codex, on peut compter avec elle sur une composition assez constante et une action par conséquent assez régulière. Encore faut-il pour cela que les prescriptions dont il s’agit aient été très minutieusement observées; car il suffit que les feuilles employées à la préparation soient plus ou moins finement pulvérisées pour que l’activité du produit puisse varier dans des proportions étonnantes, qui peuvent aller du simple au double1. Au demeurant on peut obtenir de la teinture les memes effets que des infusions et macérations, et il sera avantageux d’v avoir recours quand on ne pourra guère compter sur la conservation des feuilles. Seulement, si l’on doit atteindre des doses élevées, on aura à craindre davantage l’intolérance gastrique.

L’extrait aqueux sous forme de pilules est très commodément utilisable pour l’administration des petites doses à continuer.

Quant aux digitalines, elles ont à la fois de grands avantages et de graves défauts. Les avantages sont leur conservation facile, la constance de leur action, la tolérance qu’on peut obtenir avec elles pour des doses relativement élevées et capables de produire une action très énergique. Leur défaut principal, c’est d’être diverses et de se ressembler si peu qu’il y a à peine à les comparer entre elles sous le rapport de leur degré d’activité; la digitaline de Merck, par exemple, étant estimée vingt fois moins active que celle de Nativelle. Il ne faut donc jamais en ordonner sans spécifier très précisément quelle digitaline on entend prescrire et de quelle origine.

A la condition en effet d’avoir affaire toujours au meme produit et préparé de façon identique, aucun médicament n’a une efficacité plus constante et sur laquelle on puisse mieux compter. On loi a reproché d’être difficilement dosable en raison du poids infime qu’il en faut administrer. Mais cette difficulté en réalité rfexiste pas, pourvu qu’on renonce à la forme solide et qu’on •emploie le médicament non en granules ou en pilules, mais sous

1. Ben.nefeld, JJcber Digitalis linclures. ( Dissert . Gôtting., 1881.)

la forme de solution alcoolique; seule forme sous laquelle on devrait, à mon avis, prescrire les médicaments très actifs, qui exigent un dosage très exact et dont on attend une action rapide. Avec la forme solide on est à la merci de la dissolution plus ou moins prompte et complète du granule ou de la pilule. Or, l’intensité de l’action du médicament dépend pour une grande part de la rapidité de son absorption. Quant à la précision du dosage, avec une solution au millième comme celle dont vous nous voyez faire usage dans le service, rien n’est plus simple pour administrer exactement la dose voulue que de compter le nombre de gouttes qui lui correspond.

Il importe maintenant, messieurs, que vous vous rendiez compte, aussi exactement que cela se peut faire, de l’équivalence relative des différentes préparations que je viens d’énumérer. Vous pourrez en avoir une idée en prenant par exemple pour terme de comparaison la digitaline cristallisée, comme il a été fait dans le tableau que voici :

Digitalines cristallisées rie Nativelle, Mialhe . )

Duquesnel. Digitoxine de Merck1 )

Digitaline chloroformique du Codex

Digitaline amorphe d’Homolle

Digitaline de Merck .

Feuilles de digitale

Extrait aqueux de digitale

Teinture de digitale

0B',001 milligramme

0gr,00G milligrammes 0er,0 1 6 0gr,020 0gr,400 0gr,450

2gr,400 (CXXVII gouttes)

Si vous aimez mieux prendre pour terme de comparaison une dose de 0,10 centigrammes de feuilles sèches de digitale, cela nous donnera le second tableau que voici :

Feuilles de digitale 0,10 centigrammes

Teinture de digitale 0,60 (XXXII gouttes)

Extrait aqueux 0,45 —

Digitaline Merck 0,005 milligrammes

Digitaline amorphe d’Uomolle 0,004

Digitaline chloroformique du Codex .... 0,0015

Digitaline cristallisée de Nativelle 0,00025

D’où vous voyez qu’on donne l’équivalent de 10 centigrammes de bonnes feuilles avec un quart de milligramme de digitaline cristallisée, 52 gouttes de teinture alcoolique ou 45 centigrammes d’extrait aqueux.

1. Lapon- [Ann. d'hyg. [3], XVI, p. 429) est d’avis que ces divers produits sont sensi blement identiques.

Beaucoup de médecins pensent qu’il faut tenir grand compte, dans le choix qu’on a à faire parmi ces diverses préparations, des propriétés spécifiques de chacune d’entre elles, notamment de leur action plus ou moins diurétique.

Ainsi on admet très généralement que pour obtenir la diurèse il faut recourir à la macération ou à l’infusion de digitale de préférence à toute autre préparation. En réalité toutes sont diurétiques proportionnellement à leur degré d’activité, et si on n’en obtient pas sous ce rapport les mêmes résultats, c’est qu’on en use habituellement à des doses qui sont loin d’être équivalentes et dans des conditions très différentes. Ainsi il est reçu qu’on ne donne guère à la fois plus d’un quart de milligramme de digitaline cristallisée ou de 50 a 40 gouttes de teinture de digitale; tandis qu’on administre communément une infusion de 0,25 à 0,50 centigrammes de feuilles de digitale qui correspond à 5/4 de milligramme de digitaline et près de 100 gouttes de teinture. Mais la raison principale pour laquelle certaines préparations sont réputées seules diurétiques, c est que, en raison même de leur réputation sous ce rapport, on les emploie de préférence chez les malades infiltrés qui sont précisément les seuls, comme je vous l’ai montré, chez lesquels la diurèse puisse se produire sous l’influence de la digitale; en sorte qu on pourrait dire que c’est à leur réputation même que ces préparations doivent leur vertu diurétique.

En somme, on pourra obtenir de toutes à peu près les mêmes effets et le choix sera réglé surtout par les doses qu’il faudra atteindre, le degré de tolérance dont on aura besoin et la sécurité ou la commodité du mode d’administration. S’il faut un effet énergique, prompt et sûr, on choisira la digitaline cristallisée en solution alcoolique, ou a son défaut la macération ou l’infusion, et cette dernière dans le cas seulement où l’on pourra compter sur le soin qui sera mis à les préparer. Si l’on n’a point à sa disposition une digitaline sure, si la qualité des feuilles est incertaine, on aura la ressource de la teinture en la diluant assez pour la rendre aussi tolérable que possible. Elle sera tout à fait applicable puni un emploi momentané et a doses moyennes. Si l’usage du médicament doit être continué, ou répété assez souvent à doses relativement petites, on pourra recourir aux granules de digitaline d’IIomolle ou aux pilules d’extrait de digitale.

ha préparation que vous nous voyez employer ici de préférence

est la digitaline cristallisée de Miallie préparée dans l’officine de Petit. Elle me parait d’une efficacité semblable à celle de Nativelle. Elle est très constante dans son action et presque toujours bien tolérée, à la condition d’être convenablement administrée.

Maintenant, quelles sont les doses qu’il convient d’employer et le mode d’administration qu’il faut adopter?

En général, quand il s’agit de malades chez lesquels 1 arythmie, la précipitation des battements du cœur et l’existence de l’anasarque ainsi que l’absence de toute contre-indication réclament une action assez énergique, la dose nécessaire pour apaiser ces troubles est en général d’un milligramme de digitaline cristallisée, c’est-à-dire 50 gouttes de la solution dont nous nous servons, ou son équivalent sous une autre forme.

Cette dose peut être donnée en une seule lois étendue dans un quart de verre d’eau ou de tisane, et c’est de cette façon qu on obtient le maximum d’effet. Le malade étant alité, doit garder le repos absolu pendant les 48 heures qui suivent. Au bout de ce temps la diurèse est établie, le pouls diminue de fréquence et ces effets se continuent pendant plus ou moins longtemps. Si la tolérance gastrique et surtout cardiaque n’est point à peu près assurée, mieux vaut diviser le milligramme en quatre ou cinq doses qui sont administrées en quatre ou cinq jours, la dose journalière de la solution étant réduite à 10 ou 12 gouttes.

Que le milligramme ait été administré en une ou plusieurs lois, il me paraît indispensable d’attendre ensuite, pour revenir de nouveau au médicament, que les effets de la première dose soient en grande partie épuisés. On en jugera à un commencement d accélération du pouls et à ce fait que la quantité des urines descendra à un chiffre inférieur à celui des boissons. Chez beaucoup de malades, la durée de l’intervalle qu’on peut mettre entre les interventions successives est de 10 à 15 jours, parfois de trois semaines. Grâce à cela, on est absolument assuré de n’avoir à craindre ni intolérance ni épuisement trop rapide de l’efficacité du remède. L administration intermittente de la digitale à doses suffisantes pour produire une action manifeste et assez espacées pour écarter tout danger d’accumulation est la méthode que je suis depuis longues années, toutes les fois qu’il y a lieu d’obtenir une action puissante. C'est celle à laquelle d’autres médecins ont été conduits également comme mon collègue des hôpitaux, le docteur Dujardin-Beaumetz

et le docteur Fraenkcl *, de Berlin; c’est celle que conseillait, il y a longtemps déjà, Liebermeister dans le compte rendu d’un travail où Fothergill2 recommandait au contraire l'administration continue du médicament.

Cette méthode très différente consiste à administrer la digitale par petites doses quotidiennes et à continuer sans interruption ces doses minimes jusqu’à ce qu’en s'accumulant elles arrivent à produire un effet thérapeutique suffisant. Elle a de graves inconvénients. D’abord son action est lente; puis il use et épuise peu à peu sans grand bénéfice l’impressionnabilité de l’économie au remède; enfin il se peut qu’elle n’arrive à aucun moment à donner un résultat thérapeutique appréciable, tandis que les effets nuisibles accumulés et une sorte de saturation qui en résulte finissent par donner lieu à une véritable intoxication.

Mon ami, le docteur Duroziez, a dès longtemps insisté sur cette intoxication possible et sur sa gravité. Et il ne faut pas croire que ce soit chose très rare, carM. Duroziez3 en a réuni 20 observations et, pour ma part, j'en pourrais citer quelques autres. Elle se manifeste surtout par du refroidissement général, de la pâleur, un peu d’affaissement dans la journée et du délire pendant la nuit, des tendances à la syncope, voire même des syncopes mortelles. Ce qui oblige surtout le médecin à se tenir attentif à ces sortes d’accidents, c’est qu’ils se produisent le plus souvent d’une façon insidieuse et quelquefois sans qu’on en soit prévenu par rien; pas même par une modification appréciable du pouls. Il paraissait résulter d’une véritable ischémie cérébrale, conséquence prolongée delà digitale sur les petits vaisseaux. Ce qui le rend bien vraisemblable, c’est la pâleur extrême que ces malades présentent d’ordinaire et qui, de l’avis de M. Duroziez, est le plus sûr indice du danger qui les menace.

Jusqu’ici nous avons supposé que la digitale était destinée à combattre des accidents plus ou moins graves d’arythmie, de tachycardie, d’asystolie et d’œdème. Mais elle peut être opposée aussi à des manifestations moins sérieuses et moins avancées de l'intolérance, comme la pesanteur et l’angoisse thoracique, l’op-

1. Fbaexkel, Zur Lehre von der Wirkung gross. Digital. Dosen. ( Charité Ann. VU, p. 551, 1882.) ,

2. FoTiiERGn.r,, The treatment of primary diseuses of the heart. [in Jahresbèrichtvon Virchow and llirsch , 1875, II, 242, 4.

3. Duroziez, De l'intoxication digital. [Un. méd. 1879, 991.)

pression, les palpitations et quelques accidents légers de stase sanguine, surtout de stase cérébrale. En ce cas, les doses seront plus petites et le mode d’administration dillérent. Les préparations les moins actives, comme les granules de digitaline amorphe d’Homolle, les pilules d’extrait aqueux de digitale de 0,05 centigrammes pourront suffire et seront d un emploi commode. On donnera donc un ou deux granules par jour, une ou deux pilules, et l’on en continuera l’usage pendant une ou plusieurs semaines, sauf à y revenir de loin en loin de la même façon. Le médicament sera donné de préférence le soir, immédiatement avant le sommeil, car dans ces conditions il a plus d’effets: peut-être parce qu’il n’a pas à lutter pour les produire avec 1 excitation cardiaque ou vasculaire qui résulte des agitations de la journée. A ces petites doses, le médicament ne produira pas de ralentissement notable du pouls, et ce n’est point à ce signe qu’on pourra juger qu’il y a lieu de le continuer ou de le suspendre. Suivant la remarque déjà faite par Traube et par Fraenkel, les modifications apportées aux accidents qu’on cherche à combattre et le soulagement éprouvé par le malade sont fort indépendants des changements que subit le pouls; en sorte qu’il y a quelque motif de présumer qu’employée ainsi à petites doses et d’une façon continue, la digitale agit sur la vasoinotricité périphérique d’une façon plus sensible que sur le cœur luimême. Sans doute, on pourrait obtenir des eflets semblables de la solution de digitaline cristallisée à la condition d’en réduire suffisamment les doses, ce qui serait facile. Mais il ne serait pas sans inconvénient de laisser habituellement entre les mains des malades et pour un usage constant une préparation dont l’administration imprudente pourrait entraîner d’aussi grands dangers. La digitale est un moyen thérapeutique puissant dont il importe d’user a propos, mais dont il n’importe pas moins de ménager l’action infiniment précieuse; car c’est aussi une arme qui s’émousse à un trop long et trop fréquent usage.

TRAITEMENT DES MALADIES DU CŒUR {Suite.)

Les succédanés de la digitale. Traitement des troubles secondaires.

Messieurs,

Le strophantus est une apocynée africaine dont les graines, étudiées déjà en 1877 par Hardy et Gallois1, ont une action que ces auteurs comparaient à celle de la digitale. L’usage en fut introduit dans la thérapeutique dix ans après par Fraser2. Des expérimentations de ce dernier il résulterait que ce médicament a sur le cœur une influence en effet fort semblable à celle qu’exerce la digitale ; que comme elle il en ralentit les mouvements et que, à dose toxique, comme elle il l’arrête en systole. Les recherches poursuivies à Vienne dans le laboratoire du professeur von Basch par le docteur Popper3 ont montré que ce ralentissement, comme celui produit par la digitale, résulte d’une excitation du pneumogastrique, en sorte que la section de celui-ci l’empêche ou l’atténue beaucoup; que 1 action du médicament portée plus loin paralyse ce nerf au point de le rendre insensible à toute excitation mécanique ou électrique ultérieure ; que la pression artérielle s’élève de même qu’avec la digitale, mais tardivement et seulement alors que le ralentissement est déjà très considérable; que la section de la moelle enfin n’y change rien ; mais qu’il se produit une diminution très notable de la

1. Hardy et Gallois, Sur la matière active du Strophantus hispidus (Gaz. méd. de Paris, 1877, 115).

2. Fraser, The action and uses of dirjil. and ils substitut es with spécial référence lo Strophantus ( Prit . rned. Journ., 1885), p. 004.

3. Popper, Ueber die physiolog. Wirlt. des Strophanlins ( Zeitschr . f. klin. Med.,

pression dans l’artère pulmonaire. Et ee dernier fait concorde sans doute avec celui signalé par Fraser1, (pie le strophantus agit sur I<; cœur beaucoup plus que la digitaline et sur les vaisseaux infiniment moins qu’elle.

11 y a donc assurément une étroite analogie entre les deux médicaments; avec cette différence toutefois que Faction du strophantus sur le cœur est plus vive et plus profonde, tellement que cet organe arrêté par lui en systole ne peut plus être provoqué au mouvement par une distension artificielle, comme il peut l’être quand il s’agit de digitale2; avec cette autre différence encore que l’action sur les petits vaisseaux est infiniment moindre.

Fraser, ayant administré ce médicament à des sujets atteints de maladie organique du cœur, constata qu’il atténuait ou faisait disparaître les palpitations et la dyspnée, ralentissait le pouls, augmentait la quantité des urines et dissipait les œdèmes. Et les effets obtenus furent parfois excellents, alors même que la digitale avait échoué.

Ces faits ont été confirmés par les nombreuses observations de mon collègue, le docteur Bucquoy3. Celui-ci a noté également le ralentissement et la régularisation du pouls, la diminution de la dyspnée et de l’oppression, enfin une diurèse très constante et la disparition des œdèmes. Le strophantus lui a semblé presque l’égal de la digitale; étant susceptible de réussir parfois là où la digitale échoue et présentant d’ailleurs cet avantage que son action ne s’accumule point et qu’on pourrait par conséquent en continuer sans danger l’usage presque indéfiniment. Ce serait donc un remède parfait; mieux applicable même que la digitale, de lavis de M. Dujarclin-Beaumctz, aux sujets affectés d’albuminurie. La plupart des auteurs qui ont écrit sur l’emploi du strophantus dans les maladies du cœur ont été non moins affirmatifs dans leurs appréciations favorables à ce remède. Vous avez été témoins de scs bons effets chez un certain nombre des malades de notre service. H m’a paru, comme à mon collègue Lépine de Lyon et à la plupart des observateurs qui ont expérimenté ce médicament, qu’il exerce une action particulièrement sédative sur les phénomènes de dyspnée,

1 Fjiaskr, Strophantus hispidus ils nalural history. Traits, of the Roy. Soc. of

Edinburah, 1891. . , n • .

2. Reussing, Ucber die Einwirkung des Strophanhn auf das Froschhcrz. utssen.

Wurzb.